I.

Pengkajian
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Ny. H
Usia : 53 tahun
Pendidikan Terakhir: SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Alamat : Ngaliyan
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. J
Umur : 60 tahun
Pendidikan Terakhir: SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Suami
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ngaliyan
c) Tanggal masuk :14 September 2017

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badannya lemas.

2. Riwayat Kesehatan saat ini

Pasien datang ke Poli penyakit dalam RSJD Tugurejo tanggal 14 September 2017 dengan keluhan badan lemas dan tidak dapat
beraktivitas seperti biasa sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai mual, kepala pusing dan sulit tidur. Terdapat luka abses di kakikiri
diameter 2 cm dan keluar nanahnya. Luka awalnya muncul karena tergores kayu satu bulan yang lalu namun selama sebulan luka
tidak kunjung sembuh justru bertambah lebar dan mengeluarkan nanah. Keluhan adanya penglihatan kabur disangkal.Dilakukan
pemeriksaan gula darah pada pasien, yang ternyata didapatkan hasil GDS = 320 g/dl. Oleh dokter yang memeriksa, pasien dianjurkan
untuk dirawat.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Dua tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air
kecil sering terutama pada malam hari ± 5 kali. Buang air besar tidak ada keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada
kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku jarang berolahraga. Satu tahun yang lalu pasien berobat ke RS dan
dinyatakan kencing manis dengan gula darah puasa 200 g/dl. Walaupun sudah diberi obat, namun pasien tidak rutin meminumnya dan
jarang kontrol ke rumah sakit atau puskesmas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita Diabetes Melitus.
5. Genogram
C. Pengkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum :lemah
Tingkat kesadaran : composmentis
Glascow Coma Scale : E 4 M 6V 5 = 15
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 42 kg
TTV
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 37,8 C
 Pernafasan : 23 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.
Data Objektif :
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada lesi, tidak ada tarikan
otot intercosta, irama nafas teratur.
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan, fremitus kanan=kiri,
pengembangan paru simetris.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru.
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti nyeri dada.
Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 130/80 mmHg
b. Denyut nadi/pulsasi
Radialis : 112 x/menit
c. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictuscordis teraba pada ic V midclavicula sinistra.
Perkusi : redup.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal lup-dup
d. Ekstremitas
Suhu : 37,8 C, akral hangat
Pengisian kapiler/capillary refille time: kembali dalam 3 detik
 Varises : tidak ada
Plebitis : tidak ada
e. Membran mukosa bibir : lembab
Kongjutiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
3. Sistem Persarafan dan Musculoskeletal
a. Fungsi saraf cranial
 Olfaktorius : fungsi penciuman baik
 Optikus : fungsi visual dan lapang pandang baik
 Okulomotor : respon pupil normal, isokor
 Trochlear, trigeminus, abdusen berfungsi dengan baik
 Fasialis : bibir simetris
 Akustikus : pendengaran baik
 Glosofaringeal dan vagus : tidak ada gangguan menelan, fungsi kecap lidah baik
 Asesorius : mampu menoleh ke arah samping kiri dan kanan,
 Hipoglosus : fungsi mengunyah baik
b. Fungsi saraf sensorik : mampu merespon terhadap nyeri, kecuali pada bagian pedis sinistra yang luka.
c. Fungsi motorik
mampu berjalan Kekuatan otot : baik
ekstremitas kiri dan kanan = 5
Kemampuan koordinasi: baik , mobilisasi secara mandiri
Tremor : tidak ada Deformitas : tidak ada
Kemampuan pergerakan Sendi tidak ada
sendi: sendi di esktremitas pembengkakan
kanan dan kiri tidak
mengalami kelemahan
 5 5 kekuatan otot
5 5
Ekstremitas kanan atas : kekuatan otot baik, kukupendek bersih, tidak terdapat udema, akral hangat, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri atas : kekuatan otot baik, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada sianosis, terpasang infus RL 20 TPM.
Ekstremitas kanan bawah : kekuatan otot baik, kuku pendek
bersih, tidak terdapat udema, akraldingin, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri bawah : kekuatan otot baik, terdapat luka di pedis dengan diamter 2 cm dengan nanah tidak terasa nyeri, tidak ada
pembengkakan sendi, akral hangat, tidak ada sianosis.
4. Sistem Integumen
Data Objektif:
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, membran mukosa bibir lembab. Ada luka pada pedis sinistra diameter 2 cm bernanah
bagian pinggir kehitaman dan tidak terasa nyeri.
5. Sistem Eliminasi
pasien belum BAB sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing.
No Kegiatan Sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit
1. Eliminasi
BAK :
Frekuensi 5 – 7 x/sehari 4 – 5 x/sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah ± 800-1000 cc/hari ± 800-1000 cc/hari
2. BAB :
Frekuensi 1 x/hari -
Warna Kuning -
Konsistensi Lunak -
Jumlah ± 200-400 cc/hari -
6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif:
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat dirumah sakit
hari
1 Nutrisi :
Jenis makanan nasi + lauk pauk + sayur Diit rendah gula
teratur
Pola makan 3 x sehari teratur
Frekuensi 1 piring dihabiskan 3 x sehari
Porsi Menghabiskan setengah
Baik porsi
Nafsu makan tidak Menurun
Mual tidak tidak
Muntah tidak tidak
Nyeri telan tidak tidak
Nyeri ulu hati pasien tidak memiliki diit tidak
Diit khusus khusus seperti diit rendah
gula atau kalori. Klien
memakan semua jenis
makanan meski punya
diabetes.
2 Minum :
Frekuensi Sering Jarang
Jenis minum Air putih Air putih
Jumlah minuman 800 cc – 1000 cc 600 cc – 800 cc

Data Objektif :
a. BB sekarang : 42 kg TB: 152 cm
BB sebelum sakit : 42 kg
IMT sekarang : 18,2
 Interpretasi IMT : agak kurus
b. Kondisi mulut : gigi, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil
c. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi, tidak
ada striae.
Auskultasi : bising usus 9 kali/menit.
Perkusi : timpani.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan di epigastrium.
7. Sistem Penginderaan
Data Objektif
Pemeriksaan mata :
a. Lapang pandang : normal
b. Gerakan mata : normal
c. Pemeriksaan fisik mata : normal
d. Konjungtiva : tidak tidak anemis
e. Sklera : tidak ikterik
f. Pupil : normal
g. Kesimetrisan : simetris
Pemeriksaan hidung :
a. Inspeksi hidung : simetris, bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan telinga :
a. Inspeksi telinga luar : bersih
b. Inspeksi telinga dalam : bersih, tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri, tidak ada massa
8. Sistem Cairan dan Elektrolit
Input cairan
Makanan dan Minuman : 1000 cc
Infus : 600 cc
Injeksi obat : 30 cc
Total Intake cairan : 1000 + 600= 1600 cc
Output Cairan
Urin : 1000 cc
IWL (24 jam) : 15 x BB = 15 x 42 = 630 cc
Total Output Cairan : 1000 + 630= 1630
Balance cairan : Input – Output : 1630 – 1630 =0 cc

9. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidakmempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

10. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfusi darah : pasien belum pernah mendapat tranfusi darah sebelumnya.
b. Konjungtiva : tidak anemis.
Kulit dan kuku tampak pucat.
D. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif:
 Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia sering tidur pukul 21.00 WIB dan terbangun pada pagi harinya pukul 05.30 WIB. Pasien
dapat tidur dengan nyenyak dan bangun dengan badan yang segar. Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tidur siang.
Pasien mengatakan bahwa selama di rumah sakit tidurnya tidak begitu nyenyak,tidur pada pukul 21.00 WIB dan tidak bisa tidur
nyenyak karena ruangan terasa panas. Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada siang hari karena banyak anggota keluarga dan
tetangga yang menjenguknya.
2. Activity Daily Living
Data Subjektif
Pasien mengatakan sebelum sakit, semua aktifitas sehari-hari biasa dilakukan dengan mandiri, selama sakit aktifitas pasien seperti
makan, berpakaian, kebersihan diri dibantu oleh suaminya.Pasien merasa lemah untuk beraktivitas. Tidak ada perubahan tanda-tanda
vital yang signifikan sebelum dan setelah beraktivitas.
Data Objektif
a. Penampilan umum : cukup rapi
b. Bau badan : tidak ada
c. Kebersihan badan : bersih

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Ambulasi 
Makan 
Skor
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
 2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
3. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hatinya dan merasa mual sehingga tidak nafsu makan.

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14 September 2017
No Nama Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 11,5 g/dl 12,0-16,0
2 Hematokrit 31,8 % 36,0 – 46,0
3 Eritrosit 4,9 juta / mmk 4,0 – 5,2
4 MCH 26,8 pg 26,0 – 34,0
5 MCV 83,0 fL 70,0 – 107,0
6 MCHC 32,3 g/dl 31,0 – 36,0
7 Leukosit 13,6 ribu/ mmk 4,1 – 10,9
8 Trombosit 179 ribu/ mmk 150,0 – 450,0
9. Gula Darah sewaktu 320 mg/dl 72 – 126 mg/dl
10. Ureum 50 mg/dl 18 – 55
11. Kreatinin 1,1 mg/dl 0,9 – 1,30

2. Terapi
 Infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Actrapid 3 x 10 u
Cefriaxone 1 gram2 x 1
Terapi Dosis Kandungan Fungsi
Infus RL 20 tetes/menit Kandungan : Rehidrasi cairan
Calcium chloride,
potassium chloride,
sodium chloride,
sodium lactate
Inj. Actrapid 3x10 unit (sub insulin Mensekresi
cutan) glukosa dalam
darah
Inj. Cefriaxone 2x1000mg ceftriaxon Mencegah dan
(intravena) mengobati
infeksi patogen

F. Analisa Data
No. Hari Data Kemungkinan Masalah
Tanggal Penyebab Keperawatan
1. Senin DS : Defisiensi insulin kelemahan
18/09/2017 Pasien mengatakan
09.00 badannya terasa lemas.
DO:
- Aktivitas sehari-hari hiperglikemi
sebagian dibantu
- GDS : 320 mg/dl
- Klien mendapat Inj.
Actrapid 3 x 10 U
asidosis metabolik
 kelemahan

2. Senin DS : Hiperglikemi Kerusakan intregitas

18/09/2017 Pasien mengatakan ada jaringan
09.00 luka di kaki kiri dan
keluar nanahnya. Luka
awalnya muncul karena Neuropati sensori perifer
tergores kayu namun
selama sebulan luka
tidak kunjung sembuh
justru bertambah lebar
Adanya luka diabetikum
dan mengeluarkan
nanah.
DO:
Terdapat luka di kaki
kiri dengan diameter ± 2
cm berwarna kehitaman
Nekrosis
di area tepi luar dan
keluar nanah.
Lekosit : 13,6 ribu/mmk

G. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Kelemahan berhubungan dengan penurunan energy metabolik
 2. Kerusakan intregitas jaringan berhubungan dengan luka diabetikum

H. Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Kelemahan berhubungan Setelah dilakukan askep selama 2x24 jam diharapkan Energy Management (1400)
pasien tidak mengalami keletihan dengan KH: 1. Diskusikan dengan pasien kebutuhan aka
dengan penurunan energy
1. Domain II, Kelas AA 2. Berikan aktivitas alternatif dengan pe
metabolik Blodd Clucose Level (2300) cukup
a. Gula darah dalam rentang normal 3. Pantau TTV sebelum dan sesudah aktivi
4. Tingkatkan partisipasi pasien dalam mel
2. Domain I, Kelas A 5. Koloborasikan pemberian insulin atau O
Activity Tolerance(0005)
a. Pemenuhan ADL
b. Kemampuan untuk melakukan aktovitas fisik

2. Kerusakan intregitas Setelah dilakukan askep selama 2x24 jam diharapkan Tissue intergrity, impaired (0046)
gangguan inregitas jaringan teratasi dengan KH 1. Manajemen luka
jaringan berhubungan
Tissue intergrity, impaired (0046) 2. Manajemen infeksi
dengan luka diabetikum Tujuan 3. Manajemen nutrisi
Untuk mengetahui perubahan epidermis dan dermis
Indicator :
1. Penyembuhan luka
2. Respon medikasi
3. Status nutrisi
4. Bebas tanda infeksi

I. Implementasi Keperawatan
No Hari/ Tindakan Respon
DP Tanggal
/Waktu
1. Senin 1. Melakukan pengukuran GDS S: pasien mengatakan makan terakhir 2 jam yang lalu.
18/09/2017
O: GDS 2 jam setelah makan = 289 mg/dl
08.00 2. Mengukur tanda-tanda vital
08.30 S:pasien merasa kelelahan
3. Memberikan insulin sesuai program O: TD : 130/80 mmHg, Nadi: 95 x/menit, RR: 23 x/menit. Suhu:37,8 C

10.00 S: -
1. Mengukur tanda-tanda vital
O: Insulin diberikan 10 unit (SC)

2. Membantu pemenuhan ADL pasien S:pasien mengatakan lemas

Selasa (makan & ambulasi ke toilet)
O: TD : 120/80 mmHg, Nadi: 85 x/menit, RR: 22 x/menit. Suhu:37,6 C
4. Memberikan insulin sesuai program
19/09/2017
S : pasien mengataka terbantu
08.00 O : pasien nampak senang
08.05
S: -
O: Insulin diberikan 10 unit (SC)

10.00
2. Senin 1. Mengkaji kondisi luka S:Pasien mengatakan ada luka di kaki kiri dan keluar nanahnya, tidak
18/09/2017
terasa sakit.
08.00
O:Terdapat luka di kaki kiri dengan diameter ± 2 cm berwarna kehitaman di
luar dan keluar nanah
2. Melakukan perawatan luka (ganti balut)

3. Menganjurkan klien untuk diit rendah

08.30 gula dan tinggi protein S : klien mengatakan luka tidak terasa sakit
O : luka tertutup kasa bersih
4. Menganjurkan klien untuk menjaga
10.00 kebersihan badan dan lingkungan
terutama kaki
S : klien mengatakan akan mematuhi diit
1. Mengkaji kondisi luka
O : klien nampak mengerti akan penjelasan yang diberikan

2. Melakukan perawatan luka (ganti balut)

11.00 S : klien mengatakan akan menjaga kebersihan kaki
3. Memotivasi klien untuk senantiasa
mematuhi ddi dan menjaga kebersihanO : klien nampak mengerti akan penjelasan yang diberikan
kaki

Selasa
19/09/2017 S:Pasien mengatakan luka terasa lebih nyaman
17/03/2016 O:luka di kaki kiri tertutup balut, agak rembes bau khas.
08.00 S : klien mengatakan luka tidak terasa sakit
08.20 O : luka tertutup kasa bersih
 10.00

S : klien mengatakan akan mematuhi diit

O : klien nampak mengerti akan penjelasan yang diberikan

J. Evaluasi Keperawatan
No.DP Hari/ Evaluasi TTD
Tanggal/
Waktu

1. Rabu S:Pasien mengatakan badannya masih terasa lemas. Aldy

20/09/2017 O:GDS 2 jam setelah makan = 237 mg/dl.
14.00 TD:120/80mmHg,S:37,5°C,N:880x/menit, RR:23x/menit
Sebagian ADL masih dibantu suami
A:Masalah kelelahan belum teratasi
P:Lanjutkanintervensi
1. Pantau tanda-tanda vital.
2. Monitor GDS
3. Tingkatkan latihan aktivitas
4. Berikan terapi insulin sesuai program.

2. Rabu S:Pasien mengatakan luka terasa lebih nyaman

20/09/2017O:luka di pedis kiri terutup kasa, granulasi mulai terlihat, gangren berkurang, bau khas, kasa tidak
rembas
14.00
A:Masalah kerusakan intregitas jaringan belum teratasi
P:Lanjutkanintervensi
1. Manajemen luka
2. Manajemen infeksi
3. Manajemen nutrisi