ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. S
. : Faktor resiko : Risiko ketidakefektifan
- Keluarga pasien mengatakan Tumor otak : perfusi jaringan otak
anaknya mengalami kejang Encephalitis
- Keluarga mengatakan anaknya
kejang kurang lebih 2 kali/hari,
durasi kejang kurang lebih 10
menit
- Kejang ditandai dengan kaku
seluruh badan dan mata
melotot
- Pada saat pengkajian, keluarga
mengatakan anaknya kejang
kurang lebih 4 kali dalam satu
hari
- Keluarga mengatakan anaknya
tidak sadarkan diri, dan
badanya selalu demam
- Keluarga mengatakan khawatir
terkait keadaan anaknya saat
ini
O:
- Pasien tampak tidak sadarkan
diri, Glascow Coma Scale :
111
- Pasien merupakan pasien
dengan diagnosa medis
encephalitis
- Pada pasien terpasng ETT dan
Jackson Reese dengan bantuan
oksigen 15 lpm
- Pada pemeriksaan CT scan
didapatkan kesimpulan :
penyangatan leptomeningeal
patologi pada region
frontotemporoparietooccipital
bilateral disertai mild
communicating hydrocephalus
measih mungkin ec meningitis
- Tanda Vital
- GCS : 111
- Tingkat kesadaran :
Coma
- TD : 128/72 mmhg
- HR : 164 x/mnt
- T : 38,3 oC
- RR : 24 x/mnt
- pH : 7,22
 - PO2 : 267,4 mmhg
- pCO2 : 56,7 mmhg
- HCO3 : 23,5 mmol/L

2. S:
- Keluarga pasien mengatakan Obstruksi jalan napas : Ketidakefektifan
anaknya tidak sadarkan diri mukus berlebihan bersihan jalan nafas
- Kelurga pasien juga
mengatakan terkadang pasien
kejang dan terdapat bunyi
grok-grok dari tenggorokan
pasien
O:
- GCS : 111, tingkat kesadaran :
Coma
- Pada pasien terdengar bunyi
grok-grok
- Pada pemeriksaan auskultasi
didapatkan bunyi ronchi

3. S:
- Keluarga mengatakan anaknya Faktor risiko : Risiko infeksi
sering mengalami kejag, - Pertahan tubuh
kejang ± 4 kali dalam sehari sekunder tidak adekuat
- Keluarga mengatakan anaknya : peningkatan Leukosit
selalu demam dan panas

O:
- Pasien tampak demam, Suhu :
38,3 oC
- Terjadi peningkatan leukosit
(WBC) : 19,56 103/µL (4,7-
11,3)
- Terjadi peningkatan Monosit :
6,7% (2-5)
-
 INTERVENSI NIC NOC

No Dx. Keperawatan NOC NIC

1. Risiko Setelah dilakukan intervensi 3 x Pencegahan Kejang
ketidakefektifan 8 jam diharapkan Perfusi  Jaga penghalang tempat tidur
perfusi jaringan Jaringan : Serebral adekuat tetap dinaikkan
otak dengan kriteria :  Singkirkan obyek potensial
b/d Faktor resiko : NO. NOC Skor yang membahayakan yang
Tumor otak : 1. Tekanan 5 ada di lingkungan
Encephalitis darah sistolik  Monitor penegelolaan obat
2. Tekanan 5  Monitor tingkat pengobatan
darah antiepileptik, dengan tepat
diastolik  Jaga ambu bag berada di sisi
3. Demam 5 tempat tidur
Manajemen Edema Serebral
4. Penurunan 5  Monitor status pernafasan :
tingkat Frekuensi, irama, kedalaman
kesadaran pernapasan, PaO2, PCO2, ph,
bikarbonat
 Berikan anti kejang, sesuai
kebutuhan
 Dorong keluarga/orang yang
penting untuk bicara pada
pasien
 Lakukan latihan ROM pasif
 Monitor intake dan output
Pengajaran : Proses Penyakit
 Jelaskan mengenai proses
penyakit, sesuai kebutuhan
 Jelaskan alasan dibalik
manajemen/terapi/penanganan
yang direkomendasikan

Setelah dilakukan intervensi 3 x Monitor pernafasan

2. Ketidakefektifan 8 jam diharapkan pasien dapat  Monitor kecepatan, irama,
bersihan jalan menjukkan Status Pernafasan :
nafas b/d kedalaman dan kesulitan
Kepatenan Jalan nafas yang bernafas
Obstruksi jalan adekuat dengan kriteria hasil: :
napas : mukus  Catat pergerakan dada, catat
NO. NOC Skor ketidaksimetrisan,
berlebihan
1. Frekuensi 5 penggunaan otot-otot bantu
pernafasan nafas, dan retraksi otot
. supraclavikulas dan
2. Irama pernafasan 5 interkosta
 Monitor suara nafas
3. Kedalaman 5 tambahan seperti ngorok atau
inspirasi mengi
 Auskultasi suara nafas, catat
 4 Kemampuan 5 area dimana terjadi
untuk penurunaan atau tidak adanya
mengeluarkan ventilasi dan keberadaan
suara nafas tambahan
sekret
 Kaji perlunya penyedotan
pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki
di paru
Manajemen jalan nafas
 Masukan alat nasopharyngeal
airway (NPA) atau
oropharyngeal airway
(OPA), sebagaimana
mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonik,
sebagaimana mestinya
 Monitor status pernafasan
dan oksigenasi, sebagaimana
mestinya
 Lakukan penyedotan melaui
endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya

Setelah dilakukan intervensi 3 x Kontrol Infeksi

3. Risiko Infeksi 8 jam Keparahan Infeksi dapat
terkontrol dengan kriteria hasil :  Ajarkan paien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
Keparahan Infeksi infeksi dan kapan harus
Kemerahan melaporkannya kepada
Ketidakstabilan suhu penyedia perawatan
Demam kesehatan
Peningkatan jumlah sel darah  Ajarkan pasien dan anggota
putih keluarga mengenai
Malaise bagaimana menghindari
infeksi
 Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
NO. NOC Skor Perlindungan Infeksi
1. Ketidakstabilan 5
suhu  Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor hitung mutlak
2. Demam 5
granulosit, WBC dan hasil-
hasil diferensial
3. Peningkatan 5
jumlah sel darah  Dapatkan kultur yang
diperlukan
putih
 Batasi pengunjung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Dx. Tgl / Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Risiko 02-04/07/2018
 Menjaga penghalang tempat tidur S:
ketidakefektifan tetap dinaikkan -Keluarga mengatakan dapat
perfusi jaringan  menyingkirkan obyek potensial memahami mengenai
otak yang membahayakan yang ada di penyakit yang diderita
lingkungan anaknya
 Memonitor penegelolaan obat -Keluarga mengatakan akan
 Memonitor tingkat pengobatan selalu mengajak bicara
antiepileptik, dengan tepat pasien
 Menjaga ambu bag berada di sisi
tempat tidur O:
 Memonitor status pernafasan : - GCS = 111, tingkat
Frekuensi, irama, kedalaman kesadaran : Coma
pernapasan, PaO2, PCO2, ph, - pH : 7,22
bikarbonat - PO2 : 267,4 mmhg
- pCO2 : 56,7 mmhg
 Memberikan anti kejang, sesuai
- HCO3 : 23,5 mmol/L
kebutuhan
- Pasien mendapat
 Mendorong keluarga/orang yang
Manitol 3x9 gr
penting untuk bicara pada pasien
- Pasien mendapat
 Melakukan latihan ROM pasif Diazepam 1 vial
 Memonitor intake dan output - TTV:
 Menjelaskan mengenai proses - TD : 128/72 mmhg
penyakit, sesuai kebutuhan - HR : 164 x/mnt
- T : 38,3 oC
- RR : 24 x/mnt

A: Masalah teratasi sebagian

NO. NOC Skor
1. Tekanan 5
darah sistolik
2. Tekanan 5
darah
diastolik
3. Demam 3

4. Penurunan 2
tingkat
kesadaran

P:Lanjutkan Intervensi

Ketidakefektifan
02-04/07/2018
 Memonitor kecepatan, irama, S:
bersihan jalan kedalaman dan kesulitan bernafas - Keluarga mengatakan
nafas  Mencatat pergerakan dada, catat bahwa anaknya terkadang
ketidaksimetrisan, penggunaan
 otot-otot bantu nafas, dan retraksi mengeluarkan suara grok-
otot supraclavikulas dan interkosta grok
 Memonitor suara nafas tambahan O:
seperti ngorok atau mengi - GCS = 111, tingkat
 Mengauskultasi suara nafas, catat kesadaran : Coma
area dimana terjadi penurunaan - RR : 24 x/menit
atau tidak adanya ventilasi dan - Terdengar suara Ronchi
keberadaan suara nafas tambahan yang menandakan adanya
 Mengkaji perlunya penyedotan penumpukan sekret
pada jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki di paru A:
 Mengelola nebulizer ultrasonik, - Dilakukan pemberian Obat
sebagaimana mestinya Ns 3% melalui Nebulizer
 Memonitor status pernafasan dan untuk mengencerkan
oksigenasi, sebagaimana mestinya dahak pasien
 Lakukan penyedotan melaui - Dilakukan suctioning
endotrakea atau nasotrakea, untuk mengeluarkan secret
sebagaimana mestinya pada pasien
- Terpasang Oropharyngeal
tub e dan jackson reese
namun pada hari kedua
implementasi (03/07/18)
terpasang T-piece dan
jackson reese dilepas
NO. NOC Skor
1. Frekuensi 5
pernafasan
.
2. Irama 4
pernafasan
3. Kedalaman 5
inspirasi

4 Kemampuan 1
untuk
mengeluarkan
sekret

Masalah teratasi sebagian

P:Hentikan Intervensi

S:
Risiko Infeksi  Mengajarkan pasien dan keluarga - Keluarga mengatakan dapat
02-04/07/2018
mengenai tanda dan gejala infeksi memahami tanda infeksi
dan kapan harus melaporkannya dan memahami terkait
kepada penyedia perawatan demam yang dialami
kesehatan anaknya
 Mengajarkan pasien dan anggota O:
keluarga mengenai bagaimana - Pasien tampak demam,
 menghindari infeksi Suhu : 38,3 oC
 Memberikan terapi antibiotik yang - Terjadi peningkatan leukosit
sesuai (WBC) : 19,56 103/µL (4,7-
 Memonitor adanya tanda dan 11,3)
gejala infeksi sistemik dan lokal - Terjadi peningkatan
 Memonitor hitung mutlak Monosit : 6,7% (2-5)
granulosit, WBC dan hasil-hasil
diferensial A : Masalah teratasi sebagian
 Membatasi pengunjung NO. NOC Skor

§1. Klien bebas 1

dari tanda dan
gejala infeksi

2. Menunjukkan 2
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
3. Jumlah 3
leukosit dalam
batas normal

P: Hentikan Intervensi