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PROBLEMA 01 – INFLAMAÇÃO PÓS-TRAUMA

1) Compreender o processo inflamatório abordando as células e mediadores


químicos envolvidos.
A inflamação é uma resposta protetora do organismo, onde o objetivo final e
livrar o organismo da causa inicial da lesão celular. Sem a inflamação, as infecções
prosseguiriam desimpedidas, as feridas jamais cicatrizariam e os órgãos continuariam
danificados.
Ocorre aumento vasodilatação, aumentando o fluxo sanguíneo e, em
consequência disso, o aumento do calor. Com o aumento do fluxo sanguíneo há o
aumento do extravasamento de liquido para o meio devido à vasodilatação, gerando o
edema (inchaço / aumento do extravasamento de liquido para o meio) e,
consequentemente, o eritema (vermelhidão).

Estágios do processo inflamatório:


 Dor: Ocasionada pela liberação de substâncias álgicas e/ou pela compressão
tecidual (pelas raízes nervosas). Dois processos: (1) impacto/martelada/perfuração
que segue pela raiz nervosa até o cérebro sendo codificada como lesão e retornará
ao local agredido como estímulo de dor; (2) pela vasodilatação há a liberação de
substâncias álgicas (neurotransmissores álgicos) que vão gerar dor no tecido;
 Calor: Diferença brusca de temperatura comparada com outro tecido adjacente;
 Edema: Aumento do volume articular ou tecidual;
 Vermelhidão: Aumento da circulação sanguínea;
 Crepitação: Não é trazida na literatura como estágio do processo inflamatório.
Produzida por movimento articulares, caracterizando o desgaste.
A resposta inflamatória está ligada ao processo de controle e eliminação do
agente lesivo. Ela ocorre no tecido conjuntivo vascularizado, incluindo plasma,
células circulantes, vasos sanguíneos e constituintes extracelulares do tecido
conjuntivo. As células circulantes incluem os neutrófilos, monócitos, eosinófilos,
linfócitos, basófilos e plaquetas. As células do tecido conjuntivo são os mastócitos,
os fibroblastos, os macrófagos residentes e os eventuais linfócitos. A matriz
extracelular consiste de proteínas fibrosas estruturais (compostas por colágeno e
elastina), as glicoproteínas aderentes (fibronectinas, lamininas, colágeno não fibrilar,
tenascinas e outras) e os proteoglicanos.
A resposta vascular e celular da inflamação aguda e crônica é mediada por
fatores químicos e desencadeada por estímulos inflamatórios. As células ou tecidos
necróticos podem desencadear a elaboração de mediadores inflamatórios; e esses
atuando de maneira isolada, em combinações ou em sequência, amplificam a resposta
inflamatória e influenciam sua evolução.
A inflamação aguda é a principal resposta da imunidade inata, ela é
geralmente rápida, atuando durante horas a dias e envolve alterações vasculares com
exsudação de fluidos e proteínas plasmáticas e migração de elementos celulares como
os polimorfonucleares, principalmente os neutrófilos. (neutrófilos, basófilos,
eosinófilos e mastócitos).
A fase crônica ocorre quando o processo estender-se por mais de três meses.
Neste as células mais proeminentes são as mononucleares, entre elas os linfócitos,
macrófagos e plasmócitos. Os eventos principais desta etapa são a angiogênese e a
fibrose com formação de granulomas com ou sem células gigantes. (Plasmócito,
linfócitos, monócitos e macrófagos).

Alterações vasculares na inflamação aguda

A inflamação aguda é a primeira resposta a um agente nocivo. Assim, as


alterações do calibre vascular têm por objetivo causar um aumento do fluxo sanguíneo
para o local onde o dano se encontra, possibilitando a chegada rápida de anticorpos e
leucócitos ao local. Na proximidade da área acometida ocorrem alterações estruturais
na microvasculatura, e estas permitem que as proteínas plasmáticas e leucócitos
deixem a circulação e emigrem para o foco da lesão.
Assim, a vasodilatação é responsável pelos sinais cardinais de calor e eritema,
a sua duração dependerá da força do estímulo. Com a vasodilatação instalada deve
ocorrer o alentecimento (tornar lento) da circulação no local e, então, o aumento da
permeabilidade da microvasculatura. Estes eventos culminarão no extravasamento de
líquido rico em proteína para dentro dos tecidos extravasculares e no advento de mais
um sinal cardinal da inflamação: edema (acúmulo de líquido no tecido subcutâneo que
ocorre quando os fluidos dentro dos vasos sanguíneos ou linfáticos extravasam).
A perda de líquido para o extravascular causa um aumento na viscosidade
sanguínea, a qual é refletida na estase das hemácias no intravascular. A estase também
é responsável pela orientação dos neutrófilos ao longo do endotélio vascular. Estes,
então, irão aderir-se ao endotélio, primeiro de maneira transitória (rolagem) e depois
de forma mais ávida e, então, eles migram através da parede vascular.
O extravasamento de exsudato para o interstício é a marca da inflamação
aguda. E isto ocorre pela perda de proteínas para o plasma, o que irá reduzir a pressão
osmótica intravascular e elevar a pressão osmótica do líquido intersticial. Juntamente
com a pressão osmótica hidrostática elevada devido à vasodilatação, isso acarreta no
efluxo acentuado de líquido e seu acúmulo no tecido intersticial causando edema.

Eventos celulares na inflamação aguda

Extravasamento: Esta etapa de resposta inflamatória também ocorre por uma


sequência de eventos:
1. Na luz do vaso: marginação, rolagem e aderência. Quando o fluxo sanguíneo
alentece durante os eventos vasculares da inflamação, os leucócitos passam a assumir
uma posição periférica ao longo da superfície endotelial. Durante a rolagem, os
leucócitos estão aderidos de forma fraca ao endotélio, essa força de adesão aumenta
com o evoluir do processo;
2. Transmigração através do endotélio: diapedese;
3. Migração nos tecidos intersticiais em direção a um estímulo quimiotático.
O extravasamento vascular ocorrerá através da formação de lacunas endoteliais nas
vênulas. Essa etapa é dependente de mediadores químicos: histamina,
leucotrienos, bradicinina, substância P etc.

Aderência e transmigração: São eventos que envolvem moléculas de aderência nas


superfícies leucocitárias e endoteliais. Mediadores químicos afetam esses processos
modulando a expressão superficial ou avidez. As moléculas de adesão são
representadas por quatro famílias: selectinas E, P e L; imunoglobulinas, integrinas e
glicoproteínas. As selectinas participam do processo de rolagem, as integrinas do
processo de aderência firme. E a transmigração depende de imunoglobulinas como a
PECAM-1.
Quimiotaxia: A quimiotaxia é definida como a locomoção orientada ao longo de um
gradiente químico. Substâncias endógenas e exógenas podem atuar como
quimiotratores. Agentes exógenos: produtos bacterianos; agentes endógenos:
componentes do sistema complemento (C5a), produtos da via da lipo-oxigenase
(leucotrieno B4) e citocinas (IL-8). Esses agentes quimiotáticos também ativam os
leucócitos: produção de metabólitos do ácido araquidônico, desgranulação e secreção
de enzimas lisossômicas, ativação do surto oxidativo e modulação de moléculas de
aderência leucocitária.
A locomoção é feita através de pseudópodes, que são filamentos de
actina/miosina contráteis.

Fagocitose: A fagocitose e a liberação de enzimas por neutrófilos e macrófagos


constituem dois dos principais benefícios oriundos do acúmulo de leucócitos no foco
inflamatório. A fagocitose envolve três etapas inter-relacionadas:
1. Reconhecimento e fixação da partícula a ser ingerida;
2. Engolfamento e formação do vacúolo fagocítico;
3. Destruição do material ingerido.
Para garantir que todos os microrganismos estranhos sejam reconhecidos e
fagocitados estes devem primeiro ser opsonizados (processo que consiste em fixar
opsoninas, e.g. imunoglobulinas, em epítopes do antígeno, permitindo a fagocitose).
Dessa forma, as opsoninas são responsáveis pela maior eficiência do processo. As
principais opsoninas são o fragmento Fc da IgG, C3b e lectinas.
Por fim, a ligação da partícula opsonizada ao receptor leucocitário FcgR é
suficiente para desencadear o engolfamento, que ocorre por pseudópodes. Dando
início à etapa de destruição bacteriana que ocorre principalmente por mecanismos
dependentes de oxigênio.

Mediadores químicos da inflamação: São substâncias provenientes do plasma ou


das células que desencadeiam, amplificam e controlam a evolução da inflamação.
Podem agir em um ou alguns tipos celulares, ter vários alvos ou mesmo apresentar
efeitos diferentes em tipos celulares diferentes.
Aminas vasoativas: A importância das duas aminas vasoativas está no fato delas
estarem disponíveis em reservas pré-formadas, o que faz com que sua liberação no
local da inflamação seja muito rápida.

Histamina: Amplamente distribuída pelos tecidos; Causa dilatação das arteríolas e


aumento da permeabilidade vascular das vênulas (porém, constringe as grandes
artérias); Principal mediador da fase imediata. Atua sobre receptores H1.

Serotonina: Presente nas plaquetas e liberada após agregação plaquetária; Ação


semelhante à histamina.

Sistema complemento: Atua na imunidade inata e adaptativa para defesa contra


agentes microbianos, culminando na lise pelo complexo de ataque à membrana
(MAC) ou completo terminal do complemento (TCC). A etapa fundamental na
elaboração das funções biológicas do complemento é a ativação de C3. A clivagem de
C3 pode ocorrer pela via clássica, que é desencadeada por fixação de C1 a anticorpos
(IgM ou IgG) combinados com antígenos ou através da via alternativa, que pode ser
desencadeada por superfícies microbianas, imunoglobulinas agregadas,
polissacarídeos complexos etc.
Todos os produtos derivados deste sistema têm funções biológicas que atuam
na otimização do processo inflamatório. Entre as ações estão: aumento da
permeabilidade vascular, vasodilatação, estímulo à produção de metabólitos do ácido
araquidônico, adesão leucocitária, quimiotaxia, opsonização.

Sistema das cininas: O sistema de cininas gera peptídeos vasoativos a partir dos
cininogênios por proteases específicas chamadas calicreínas. Algumas das ações da
bradicinina são: contração de músculo liso, dilatação dos vasos sanguíneos e dor.

Cascata de coagulação: Divide-se em duas vias convergentes, que culminam na


ativação da trombina e na formação de fibrina. A via intrínseca pode ser ativada pelo
fator de Hageman (XIIa).
A ativação do sistema de coagulação resulta na ativação da trombina (IIa) a
partir do precursor protrombina (II), que, por sua vez, cliva o fibrinogênio solúvel
circulante, gerando um coágulo de fibrina insolúvel. Durante essa conversão,
fibrinopeptídeos são formados, induzindo aumento da permeabilidade vascular e
quimiotaxia para leucócitos.
As vias extrínsecas e intrínsecas da coagulação convergem para o ponto onde o
fator X é convertido em Xa, que também age aumentando a permeabilidade vascular e
na exsudação de leucócitos. Elo coagulação e inflamação: trombina e Xa.

Quimiocinas e citocinas: As citocinas são proteínas produzidas por diferentes tipos


celulares do sistema imune e atuam na comunicação entre as células: indução ou
regulação da resposta imune. Existem diferentes tipos de citocinas, dependendo das
células que as produziram: as monocinas são produzidas por células mononucleares,
as linfocinas são produzidas por linfócitos ativados; os macrófagos produzem
citocinas como os fatores estimuladores de colônias; as interleucinas são citocinas
produzidas por células hematopoiéticas e atuam primariamente sobre os leucócitos.
Na inflamação as citocinas mais importantes são: TNF-a, IL-1 e IL-6. Existem
ainda citocinas anti-inflamatórias, sendo que a IL-10 é a principal representante desta
família. Outras citocinas anti-inflamatórias: IL-19, IL-20, IL-22, IL-24 e IL-26.
As quimiocinas são produzidas principalmente por linfócitos e macrófagos
ativados, células do endotélio, epitélio e tecido conjuntivo. Elas controlam a adesão,
quimiotaxia e ativação de vários tipos de leucócitos.

Óxido nítrico: Gás solúvel produzido por células endoteliais, macrófagos e neurônios
específicos. Atua de forma parácrina sobre células-alvo através da indução do
monofosfato de guanosina (GMP), que, por sua vez, desencadeia uma série de eventos
celulares produzindo como resposta o relaxamento do músculo liso vascular.
Ações principais:
· Relaxamento do endotélio (vasodilatação);
· Reduz a agregação e aderência plaquetária;
· Degradação de micro-organismos.

Constituintes lisossômicos dos leucócitos: Os neutrófilos e monócitos contêm


grânulos lisossômicos que, quando liberados, podem contribuir para a resposta
inflamatória.
Os neutrófilos apresentam grânulos específicos e azurófilos, que podem ser
esvaziados em vacúolos fagocíticos potencializando a quimiotaxia e lesão tecidual. Os
grânulos específicos contêm lisozima, colagenase, histaminase, gelatinase, ativador de
plasminogênio, lactoferrina e fosfatase alcalina. Os grânulos azurófilos contêm
mieloperoxidase, fatores bactericidas, hidrolases ácidas e proteases neutras.

Radicais livres de oxigênio: São produzidos por neutrófilos diante da exposição a


agentes quimiotáticos, imunocomplexos e ação de macrófagos. Seus principais
representantes: superóxido, peróxido de hidrogênio e ânion hidroxila. Podem
desencadear inúmeras reações dependendo da sua concentração local:

· Baixas concentrações: aumentam a expressão da quimiocina, citocina e das


moléculas de adesão;
· Altas concentrações: causam dano epitelial, ativação de proteases e lesão de outros
tipos de células causando lesão tissular.

Neuropeptídeos: São substâncias semelhantes às aminas vasoativas e aos


eicosanoides (moléculas derivadas de ácidos graxos) e o seu principal representante é
a substância P. Entre as suas diversas funções se destacam: aumento da
permeabilidade vascular, transmissão dos sinais de dor, regulação da pressão
sanguínea e estímulo da atividade secretória de células endoteliais e imunológicas.

 -ite: inflamação;
 -ose: desgaste:
 -algia: dor;
 Luxação: Lesão em qualquer articulação;
 Distensões: Lesões no ligamento;
 Contusão: Lesão no músculo;
 Contratura: É uma contração muscular duradoura que causa dor. Está
relacionada a vários fatores como a fadiga muscular;
 Câimbra: Contração (in)voluntária do músculo;
 Estiramento: Dores que ocorrem após o movimento ativo e brusco;
 Laceração: Associação do esmagamento com ruptura de fibras;
 Avulsão: Quando o tendão se separa do osso;
 Tendinite: Inflamação no tendão;
 Miosite: Inflamação no músculo;
 Ruptura: Quando rompe as fibras, podendo ser parcial ou completa.

2) Entender o processo inflamatório pós-trauma mecânico.