PEMERINTAHAN KOTA SABANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS IBOIH
Jalan Kilometer Nol, Gampong Iboih Kec. Sukakarya Kota Sabang Kode Pos : 23518
Email : uptdpuskesmasiboih@gmail.com No. HP 082160641219

Sabang, 06 Desember 2017

Nomor : 445/ /IB/2017
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Pengajuan Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
Di
Banda Aceh
Bersama ini kami mengajukan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) di Puskesmas Iboih Kecamatan
Sukakarya Kota Sabang, bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, Atas Nama Pasien Ibrahim P,dkk dengan
rincian :
No. Bulan/ Tahun Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Hari Jumlah Biaya Yang Diajukan
Rawat
1. November/ 2017 2 Kasus 5 hari Rp 600.000
2. Kasus hari Rp.
3. Kasus hari Rp.
4. Kasus hari Rp.
5. Kasus hari Rp.
6. Kasus hari Rp.
Total 2 Kasus 5 hari Rp 600.000

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 4 (Empat).
2. Asli Rekapitulasi Pelayanan RITP, rangkap 4 (Empat).
3. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri dari :
a. Asli Formulir Pernyataan Peserta terhadap persetujuan pemanfaatan medical Rekord.
b. Asli Surat perintah rawat inap dari Dokter.
c. Asli Resume Medik/ Ringkasan Medik.
d. Asli Bukti pelayanan yang sudah ditanda tangani oleh peserta atau anggota keluarganya.
e. Fotocopi kartu identitas Peserta BPJS (KTP/KKS/Kartu JKN).
f. Fotocopi Medical Rekord.
Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Sabang.
Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1 (satu)
berkas kepada kami melalui :
Email : meutiadinata@yahoo.com
Kontak Person : Meutia Municadinata
No. HP. : 081269233770
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Iboih

Kota Sabang

HASBALLAH, SKM
NIP. 19750403 199702 1 001