SURVEILANS PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS

(PREVALENSI)

Tahun : 2017
Propinsi : Aceh Bulan : : Januari
Kabupaten : Kota Sabang Jumlah Kunjungan : 371
15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Sub Total
NO Nama Penyakit Kode ICD X Baru Lama Total
L P L P L P L P L P L P L P
1 Kanker Payudara C50
2 Kanker Serviks C53
3 Retinoblastoma C69
4 Leukemia C91-C95
5 Kanker Kolorektal D12
6 Hipertensi I10 1 1 1 2 1 1 1 3 5 1 7 8
7 Stroke I64
8 Jantung Koroner I24.0
9 Gagal Jantung I50
10 Hipotiroid E03
11 Hipertiroid E05
12 Thalasemia D56
13 Tiroid E00
14 Diabetes Militus tipe 1 E10
15 Diabetes Militus tipe 2 E11 1 1 1 0 3 0 3 3
16 Diabetes Militus Gestasional O24
17 Obesitas E66
18 Asma bronchiale J45 2 0 2 0 2 2
19 PPOK J44
20 Lupus/SLE M32
21 Oesteoporosis M81
22 Ginjal Kronik N00-N19
23 Hipertropi Prostat
24 Cidera Akibat KLL V01-V99 1 2 1 1
25 Cidera Akibat Kekerasan X60-Y09
26 Cidera Akibat Jatuh W00-X59
27 Cidera Akibat Terbakar X00-X19
28 Cidera Akibat Tenggelam W65-W74
29 Cidera Akibat Keracunan X40-X49
30 Cidera Akibat Digigit Ular X20-X29

Mengetahui : 09 Februari 2017

Ka. UPTD Puskesmas Iboih Pengelola Program PTM

AIYUB Mardiana, Amd. Kep

NIP. 19771229 200112 1 004
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Januari 2017

Puskesmas : Iboih
Kecamatan : Sukakarya

Vaksin Campak Tgl Diambil

Tgl Timbul
No Epid Alamat Lengkap Umur / Sex seblm sakit Spesimen
Nama Anak Nama Org Tua
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) Tidak /
Brp Tdk Demam Rash Darah
L P
Kali Tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NIHIL
Priode KLB : Tgl………….s/d……………….
Penjelasan : Kolom 15 : Pemberian Vit A saat sakit campak
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
 FORMAT : C-1
PORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Januari 2017

Kabupaten : Kota Sabang

Propinsi : Aceh

Tgl Diambil
Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
Spesimen Diberi Keadaan
Vit A Akhir Campak Rubela Bukan
Urin Darah Urin Y/T (H/M) Lab Lab Camp
Epid Klinis
(+) (+) / Rub
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL
 Sabang, 09 Februari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Iboih

AIYUB
NIP. 19771229 200112 1 004
 REKAPITULASI PENDERITA DIARE MENURUT GOLONGAN UMUR
BULAN : Januari TAHUN : 2017
KABUPATEN/KOTA : SABANG

SARANA KESEHATAN KADER PEMERIKSAAN LAB

JUMLAH 0 - < 1 Tahun 1 - 4 Tahun > 5 Tahun JUMLAH PENDERITA DIBERI JUMLAH PEMAKAIAN 0 - < 1 1 - 4 >5 JUMLAH TOTAL
NO PUSKESMAS PENDUDUK Tahun Tahun Tahun JUMLAH PEMAKAIA PENDERITA JUMLAH TARGET %
P M P M P M P M POS
ORALIT ZINC RL ORALIT ZINC RL SPECIMEN
N ORALIT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 IBOIH 1 3 2 1 3 4 7

Mengetahui : Sabang, 09 Februari 2017

Kepala Puskesmas Pengelola Program
PKM IBOIH

AIYUB Mardiana, Amd Kep

NIP. 19771229 200112 1 004
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS LAMA/KASUS BARU)

PROVINSI : ACEH STP.PUS.KAB

KABUPATEN/KOTA : SABANG Tahun : 2017
Bulan : Januari
Jumlah Kunjung
: 371
GOLONGAN UMUR (TAHUN) Total Total
No Jenis Penyakit >15 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Sub Laki Perp Kunjungan
Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama Kasus Baru Kasus Lama Kasus baru Kasus Lama Kasus Baru Total
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Hipertensi 2 2 1 1 2 8 3 5 8
2 Diabetes mellitus 1 1 1 3 0 3 3
3 Penyakit jantung koroner
4 Angina pektoris
5 Stroke haemorraghic
6 Stroke non haemorraghic
7 Kanker leher rahim
8 Kanker payudara
9 Paru obstruksi kronis
10 Kecelakaan lalu lintas 1 3 1 5 4 1 5
Jumlah

Laporan awal/Perbaikan (lingkari pilihan) Sabang, 09 Februari 2017

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan Pengelola
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan
Jumlah Puskesmas Pembantu Melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan Mardiana, Amd. Kep
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
 LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES
TAHUN 2017

Puskesmas : Iboih
Bulan : Januari
Identitas Riwayat Pengobatan Riwayat Pengobatan Specimen
Puskesmas Kondisi HPR
Merawat Luka

Jumlah Yang Digigit

Umur Jenis HPR Gigitan Kondisi

Gejala Yang Timbul

Tidak Diprediksi
HPR Yang Sama
Penderi
Cuci Luka VAR (tgl) ta

Pekerjaan

Negatif
Alamat

Positif
No Nama Lokasi Type Riwayat

Observasi
Dibunuh
Rabies Center Satelit Perempuan

Hilang
Laki-Laki

Kucing
Anjing

Provokasi
Kera

Cakaran
Tembus
Sayatan
Pinggul
Tangan

Kepala

Hidup
Tiba2
Bahu

Mati
Kaki
Nihil

Jumlah

Mengetahui Sabang,09 Februari 2017

Kepala Puskesmas Pengelola P2 Rabies

AIYUB Mardiana, Amd. Kep

NIP. 19771229 200112 1 004
 REGISTER PENDERITA MALARIA TINGKAT PUSKESMAS
TAHAP PEMBERATASAN DAN PRA-ELIMINASI

PROVINSI : Aceh TAHUN : 2017 Sasaran Ibu Hamil : Orang

KABUPATEN/KOTA : Kota Sabang BULAN : Januari Sasaran Anak Usia < 1 Tahun : Orang
Kecamatan : Sukakarya JUMLAH PENDUDUK : 1027 Orang
PUSKESMAS : UPTD Puskesmas Iboih

NAMA OBAT JUMLAH DITERIMA JUMLAH DITERIMA

JUMLAH NAMA OBAT
(Satuan Butir, dll) (Satuan Butir, dll)

Seluruh kasus demam/malaria klinis ACT 0 Primaquin 0

Pelacakan
Puskesmas Pustu/Polinde Praktek PE/survei kasus
RS demam Follow up MBS/MFS Kina Kina injeksi
Kasus demam/malaria klinis s/Poskesdes swasta kontak pengobatan
(ACD)

Tetrasiklin 0 Artesunat injeksi 0

Pelacakan
Puskesmas Pustu/Polinde Praktek PE/survei kasus
RS demam Follow up MBS/MFS Doksisiclin Artesunat injeksi
Sediaan darah yang diperiksa laboratorium malaria s/Poskesdes swasta kontak pengobatan
(ACD)

13
RDT PCR Mikroskop
Sediaan darah negatif diperiksa dengan :
0 0 13
Ibu hamil yang di skrining Pos : 0 Neg : 0
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui ANC 0
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui imunisasi
Kelambu berinsektisida yang dibagikan kepada balita positif
Kelambu berinsektisida yang dibagikan melalui kegiatan lainnya

Mengetahui : Sabang, 09 Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Iboih Pengelola
Kota Sabang Surveilands UPTD Puskesmas Iboih

AIYUB Mardiana, Amd. Kep

NIP. 19771229 200112 1 004
 REKAPITULASI PROGRAM ISPA
KOTA SABANG
TAHUN 2017

Puskesmas : IBOIH
Bulan : Januari
REALISASI PENEMUAN PENDERITA Jumlah Kematian Balita ISPA > 5 Thn
Jml. Pddk Perkiraan Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia Karena Pneumonia
Jml Pnddk Usia Balita Pneumonia
No Desa Bukan Pneumonia Pneumonia
(10 % < 1 Thn 1 - 4 Thn < 1 Thn 1 - 4 Thn < 1 Thn 1 - 4 Thn Sub Total % < 1 Thn 1 - 4 Thn < 1 Thn 1 - 4 Thn Total
Balita
Pddk) Total Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P T L P T L P L P T L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 Ie Meulee
2 Ujung Kareung
3 Anoi Itam
4 Balohan
5 Cot Ba'U
6 Cot Abeuk
7 Kuta Atas
8 Kuta Timu
9 Kuta Barat
10 Aneuk Laot
11 Krueng Raya
12 Paya Seunara
13 Jaboi
14 Beurawang
15 Kenekai
16 Paya Kenekai
17 Batee Shok
18 Iboih 1 7 4 12 17 10 27
Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sabang, 09 Februari 2017
Kota Sabang Petugas P2 ISPA

AIYUB Mardiana, Amd. Kep

NIP. 19771229 200112 1 004
 form 7
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU) STP.PUS.KAB
Tahun : 2017
Propinsi : Aceh Bulan : Januari
Kabupaten : Kota Sabang Jumlah Kunjun : 371
Golongan Umur (tahun) Total Total
NO Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 Th Sub. Total 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70 + Sub. Total Laki Perp Kunjungan
1 2 3 4 5 6 < 5 th 7 8 9 10 11 12 13 14 >_ 5th 15 16 17
1 Kolera
2 Diare 1 3 4 3 3 3 4 7
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 TBC Paru BTA(+)
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis 13
15 Malaria Vivax
16 Malaria Falsifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 1 11 12 5 1 2 12 5 1 1 27 25 14 39
4 Hipertensi 2 3 1 2 8 3 5 8
27 Diabetes Mellitus 1 1 1 3 0 3 3
28 Penyakit Jantung Koroner
29 Angina Pektoris
30 Stroke Haemorraghic
31 Stroke Non Haemorraghic
32 Kanker Leher Rahim
33 Kanker Payudara
34 Paru Obstruksi Kronis
35 Kecelakaan Lalu Lintas 1 3 1 5 4 1 5
Jumlah
Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Iboih
 AIYUB
NIP. 19771229 200112 1 004
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader
Total
0-< 6 BLN >6 BLN - < 1 Thn 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 Thn 15-19 Thn > 20 Thn Jumlah Penderita Diare < 5 Th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Penderita
6 Bln - 1-4 5 - 9 10 - 14 15-19 >20 Fasyankes
Jumlah Diare > 5 Th 0-6 Bln < 1 thn Thn Jumlah Jumlah
No Desa Thn Thn Thn Thn dan Kader
Penduduk P M P M p M P M P M p M P M P M Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit 0-<6 RL Oralit 0-<6 > 6 RL Oralit
>6 1-4 1-4
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit RL L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Bln Bln Thn Bln Bln Thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
1 IBOIH 1027