PRESENTASI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA KLIEN NY. “H”

DENGANPERSALINAN NORMAL (SPONTAN)DI RUANG BERSALIN
RSUD WATES KABUPATEN KULON PROGO
TAHUN 2018

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

1. Andhi Priharmanto 3217011

2. Mutia Sanda Aprilasari 3217081
3. Sartika 3217101

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

FAKULTASKESEHATANUNIVRESITAS
JENDERALACHMADYANI
YOGYAKARTA
2018

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA KLIEN NY. “H”

DENGAN PERSALINAN NORMAL (SPONTAN)DI RUANG BERSALIN
RSUD WATES KABUPATEN KULON PROGO
TAHUN 2018

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) (KELOMPOK)
 BAB I
PENDAHULUAN

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)

yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan atau kekuatan sendiri
(Manuaba, 2004). Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia
kehamilan cukup bulan letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentasi
belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta
tenaga ibu. (Saifuddin, 2006).Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006). Persalinan dan kelahiran
merupakan proses fisiologis, akan tetapi pada umumnya enakutkan bagi para ibu,
karena disertai rasa nyeri bahkan terkadang menimbulkan kondisi fisik dan mental
yang mengancam jiwa. Nyeri persalinan adalah nyeri akibat kontraksi
myometrium disertai mekanisme perubahan fisiologis dan biokimia. Disamping
itu faktor psikologis, emosi dan motivasi juga memengaruhi timbulnya persalinan
(Yanti, 2010).
Menurut Arifin (2008), upaya-upaya untuk mengatasi nyeri pada
persalinan bisa dilakukan dengan cara terapi farmakologi maupun terapi non
farmakologi. Metode farmakologi yang bisa dilakukan antara lain yaitu distraksi,
biofeed back, hipnosis diri, mengurangi persepsi nyeri dengan aromaterapi jeruk
masam, serta stimulasi kutaneus (masase, andi air hangat, kompres panas atau
dingin, dan stimulasi saraf elektrik transkutan).
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

PERSALINAN NORMAL

A. DEFINISI
Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia
kehamilan cukup bulan letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu,
presentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul
ibu, serta tenaga ibu. (Saifuddin, 2006).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke duania luar ( Hanifa Wiknjosastro,
2009).
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
(10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks
membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3
cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif.
2. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama
postpartum.
B. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011).
1. Teori penurunan hormone
Minggu ke-1 hingga ke-2 sebelum partus dimulai, terjadi penurunan
hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai
penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.

C. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang
dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot
rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan
prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka
terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan
pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap
antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal,
ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala
bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat
menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri.
Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan
berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah
kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap.
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea
dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang
dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta
maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan,
sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.
D. PATHWAY
Kehamilan ( 37 – 42 minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus Partus Pelepasan Plasenta Post partum

Nyeri Kerja Jantung Resiko PedarahanResiko Pedarahan

Keletihan (O2 ) Defisit vol. Cairan Resiko Infeksi

Cemas Keletihan

Episiotomi/ laserasi jalan lahir Defisit perawatan diri

Kerusakan integritas jaringan

E. TANDA DAN GEJALA
Tanda-tanda Persalinan akan terjadi, maka menunjukkan tanda khusus bahwa
persalinan sudah dekat yaitu:
1. Terjadi lightening
Menjelang kehamilan 36 minggu pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi mulai masuk PAP yang disebabkan oleh:
a. Adanya kontraksi uterus Braxton Hick
b. Ketegangan dinding perut
c. Ketegangan ligamen rotundum
d. Gaya berat janin dimana kepala ada di bawah
Semua ini dirasakan oleh ibu dengan rasa sesak berkurang, bagian bawah
rasa berat, terjadi kesulitan berjalan dan sering kencing.
2. Terjadi his pendahuluan
Makin tuanya kehamilan pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga menimbulkan kontraksi lebih sering yang disebut his
palsu, sifatnya :
a. Pasien nyeri ringan di perut bagian bawah
b. Datangnya tidak teratur dan durasinya lebih pendek
c. Tidak bertambah bila beraktivitas
3. Adanya his (kontraksi rahim)
Sering dan teratur dengan frekuensi yang makin pendek dan sifatnya
hilang timbul, his dirasakan dari perut bagian bawah menjalar ke pinggang
dan berpengaruh terhadap pembukaan servik.
4. Pengeluaran lendir dan darah
Adanya his terjadi perubahan servik berupa pendataran, penipisan dan
pembukaan sehingga timbul perdarahan akibat kapiler yang pecah, tanda
ini disebut Bloody Show.

5. Adanya ketuban pecah

Pecahnya ketuban diharapkan persalinan terjadi dalam 24 jam.
6. Adanya perubahan servik
 Servik makin lunak dan terjadi penipisan serta pembukaan.

F. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PERSALINAN

Faktor yang mempengaruhi persalinan (Rustam mochtar, 2008) antara lain
adalah sebagai berikut:
1. Power: His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang
bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat
dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat
menimbulkan kontraksi.
Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya :
a. His pendahuluan
His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “show“.
b. His pembukaan (kala I)
1) His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
2) Mulai kuat, teratur dan sakit.
c. His pengeluaran (His mengedan) kala II
1) Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.
2) His untuk pengeluaran janin.
3) Koordinasi bersama antara: his kontraksi otot perut, diafragma dan
ligamen
d. His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e. His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam
atau hari. (Mochtar 2005 )
2. Passege (Jalan Lahir)
Jalan lahir ini adalah :
a. Tulang punggung.
b. Dasar panggul.
c. Uterus dan vagina.
 Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut
harus normal.
a. Tulang panggul
1) PAP (Pintu Atas Panggul): Promontorium/Conjugata diagonalis
(normal - 12,5 cm Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran).
2) RTP (Ruang tengah panggul): Spina ischiadica (normal tidak
menonjol) lengkung sacrum (normal cukup).
3) PBP (Pintu Bawah Panggul): Arcus pubis (normal 90o) mobilitas
os cocygeus (normal cukup).
b. Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui
anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal
ini akan menjadi robek atau ruptur.
c. Uterus dan vagina
1) Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa
adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.
2) Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui
anak.

3. Passanger (Janin)
Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta.
Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus
normal.

4) PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
 c. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.

5) PROSES PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
1) Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten :
1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secar bertahap.
2) Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm.
3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif :
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap
( kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih
dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10
cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara
 atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
Terjadi penurunan bagian terbawa janin.
2) Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan
pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan
karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda
anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin
akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2
jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan:
a. Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Multipara terjadi permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada
PAP-Flexi Ringan
b. Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
a. Tekanan cairan ketuban
b. Tekanan langsung oleh fundus uteri
c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c. Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau
dasar panggul, Flexi (dagu lebih mendekati dada).
d. Rotation Internal
1) Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
(Bidang tengah dan PBP).
 3) Terjadinya bersama dengan majunya kepala.
4) Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
e. Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
f. Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak
untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam. Ukuran
bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.
g. Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion, lahir bahu
belakang, bahu depan, badan seluruhnya
5) Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara
spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri,
seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
6) Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-
menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

6) PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk
penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
 3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus
masih premature

7) KOMPLIKASI
1. Ketuban pecah dini
2. Persalinan prematur
3. Tidak adanya kemajuan dalam persalinan
4. Kelainan posisi janin
5. Distosia bahu
6. Prolapsus korda umbilikalis

8) ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I
1. Fase laten
a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
 1) Ansietas/ cemas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan tidak
terpenuhi.
2) Risiko tinggi terhadap infeksi (maternal) berhubungan dengan
pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.
2. Fase aktif
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/
jam pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
 3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian
presentasi.
2. Kerusakan integritas jaringanberhubungan denganfaktor mekanik.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan robekan jalan lahir / trauma
jaringan.

KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 c) Nadi melambat
3. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas.
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kurang masukan oral,
muntah.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir (luka episiotomi).

KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina.
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
 Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan efek hormone, trauma,edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam.
3. Fatigue/ kelelahan berhubungan dengan Proses persalinan.
4. Defisit perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting,
berpakaian b.d kelemahan fisik
5. Resiko Perdarahan
6. Resiko infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut Pain Level Pain Management
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
agen injuri fisik keperawatan selama 3 x 8 komprehensif termasuk lokasi,
jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
berkurang dengan kriteria kualitas dan faktor presipitasi
hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1. Mampu mengontrol ketidaknyamanan
 nyeri (tahu penyebab 3. Gunakan teknik komunikasi
nyeri, mampu terapeutik untuk mengetahui
menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi untuk 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
mengurangi nyeri, respon nyeri
mencari bantuan) 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
2. Melaporkan bahwa lampau
nyeri berkurang dengan 6. Kontrol lingkungan yang dapat
menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu
manajemen nyeri ruangan, pencahayaan dan
3. Mampu mengenali kebisingan
nyeri (skala, intensitas, 7. Kurangi faktor presipitasi nyeri
frekuensi dan tanda 8. Ajarkan tentang teknik non
nyeri) farmakologi
4. Menyatakan rasa 9. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyaman setelah nyeri nyeri
berkurang 10. Tingkatkan istirahat
5. Tanda vital dalam 11. Kolaborasikan dengan dokter jika
rentang normal ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

2 Kerusakan integritas Tissue Integrity : Skin Wound Care

jaringan berhubungan and Mucous Membranes 1. Catat karakteristik luka, drainase,
denganfaktor mekanik warna, ukuran dan keadaan.
Setelah dilakukan asuhan
(misal: tekanan, 2. Berikan pewatan daerah luka
keperawatan selama 3 x 8
koyakan, robekan) 3. Pertahankan tehnik aseptik dalam
jam diharapkan integritas
perawatan luka
jaringan baik dengan
4. Laporkan adanya perubahan dalam
kriteria hasil:
luka
1. Integritas jaringan
5. Ajarkan klien dan keluarga prosedur
yang baik bisa
perawatan luka
dipertahankan
 (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, Pressure Management
pigmentasi) 1. Anjurkan pasien untuk
2. Tidak ada luka/lesi menggunakan pakaian yang longgar
pada kulit 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Perfusi jaringan baik 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
4. Menunjukkan bersih dan kering
pemahaman dalam 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
proses perbaikan pasien) setiap dua jam sekali
jaringan dan 5. Monitor kulit akan adanya
mencegah terjadinya kemerahan
cedera berulang 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
5. Mampu melindungi pada derah yang tertekan
jaringan dan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan 8. Monitor status nutrisi pasien
perawatan alami
3 Defisit Volume Fluid balance Fluid Management
Cairanberhubungan 1. Pertahankan catatan intake dan
Setelah dilakukan asuhan
dengan Kehilangan output yang akurat
keperawatan selama 3 x 8
volume cairan secara 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
jam diharapkan volume
aktif membran mukosa, nadi adekuat,
cairan normal dengan
tekanan darah ortostatik ), jika
kriteria hasil:
diperlukan
1. Mempertahankan urine
3. Monitor vital sign
output sesuai dengan
4. Monitor masukan makanan / cairan
usia dan BB, BJ urine
dan hitung intake kalori harian
normal, HT normal
5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
2. Tekanan darah, nadi,
6. Monitor status nutrisi
suhu tubuh dalam batas
7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
normal
 3. Tidak ada tanda tanda 8. Dorong masukan oral
dehidrasi, Elastisitas 9. Berikan penggantian nesogatrik
turgor kulit baik, sesuai output
membran mukosa 10. Dorong keluarga untuk membantu
lembab, tidak ada rasa pasien makan
haus yang berlebihan 11. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk

4. Defisit perawatan diri Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
berhubungan dengan Daily Living (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien untuk
kelemahan fisik Setelah dilakukan asuhan perawatan diri yang mandiri.
keperawatan selama 3 x 8 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-
jam diharapkan klien alat bantu untuk kebersihan diri,
dapat melakukan berpakaian, berhias, toileting dan
perawatan diri dengan makan.
kriteria hasil: 3. Sediakan bantuan sampai klien
1. Klien terbebas dari mampu secara utuh untuk melakukan
bau badan self-care.
2. Menyatakan 4. Dorong klien untuk melakukan
kenyamanan terhadap aktivitas sehari-hari yang normal
kemampuan untuk sesuai kemampuan yang dimiliki.
melakukan ADLs 5. Dorong untuk melakukan secara
3. Dapat melakukan mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
ADLS dengan bantuan tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
5. Fatigue/ Kelelahan Fatigue Level Energy Enhancement
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan penyebab kelelahan
faktor Physiological : keperawatan selama 3 x 8 misalnya nyeri
Peningkatan jam diharapkan klien tidak 2. Tentukan apa saja dan berapa banyak
penggunaaan aktifitas mengaami kelelahan aktivitas yang dibutuhkan untuk
fisik dengan kriteria hasil: membangun ketahanan
c) 1. Klien melaporkan tidak 3. Batasi aktivitas yang berlebih
adanya kelelahan dan 4. Dukung alternatif periode istirahat
kelesuan dan aktivitas
2. Klien melaporkan 5. Instruksikan pasien atau orang lain
tidak adanya nyeri otot yang penting untuK mengenalai tanda
3. Klien memlaporkan dan gejala dari kelelahan yang
tidak adakanya membutuhkan pengurangan aktivitas
peningkatan stress 6. Bantu klien untuk mengidentifikasi
4. Klien mampu tugas-tugas yang dapat dilakukan
meningkatkan kualitas keluarga di rumah untuk mencegah
tidur dan istirahatnya atau mengurangi kelelahan
5. Klien mampu 7. Ajarkan pengaturan aktivitas dan
menyeimbangkan teknik manajemen waktu untuk
antara aktivitas dan mencegah kelelahan
istirahat 8. Bantu klien dalam menentukan
prioritas aktivitas untuk menyimpan
energi yang dimiliki
6. Resiko terjadinya Blood Loss Severity Bleeding Precautions
perdarahan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV
keperawatan selama 3 x 8 2. Monitor jumlah trombosit setiap hari
jam diharapkan 3. Anjurkan klien menggunakan sikat
 perdarahan tidak terjadi gigi berbulu halus saat mengosok
dengan kriteria hasil: gigi
1. TTV dalam rentan 4. Kaji adanya tanda-tanda pedarahan
normal 5. Cegah terjadinya trauma
2. Tidak terjadi 6. Hindaribenda-benda yang dapat
pedarahan spontan menyebabkan trauma
7. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemeriksaan labolatorium darah
Hb,Ht,trombosit.
7. Cemas berhubungan Anxiety control Anxiety Reduction
dengan perubahan Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan yang
status peran. keperawatan selama 3 x 8 menenangkan
jam diharapkan cemas 2. Nyatakan dengan jelas harapan
hilang dengan kriteria terhadap pelaku pasien
hasil: 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
1. Klien mampu yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan 4. Pahami prespektif pasien terhdap
mengungkapkan gejala situasi stres
cemas 5. Temani pasien untuk memberikan
2. Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut
mengungkapkan dan 6. Berikan informasi faktual mengenai
menunjukkan tehnik diagnosis, tindakan prognosis
untuk mengontol cemas 7. Dorong keluarga untuk menemani
3. Vital sign dalam batas anak
normal 8. Lakukan back / neck rub
4. Postur tubuh, ekspresi 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
wajah, bahasa tubuh 10. Identifikasi tingkat kecemasan
dan tingkat aktivitas 11. Bantu pasien mengenal situasi yang
menunjukkan menimbulkan kecemasan
berkurangnya 12. Dorong pasien untuk
 kecemasan mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
14. Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
8 Resiko infeksi Risk Control Infection Control
Setelah dilakukan asuhan 1. Bersihkan lingkungan setelah
keperawatan selama 3 x 8 dipakai pasien lain
jam diharapkan infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi
tidak terjadi dengan 3. Batasi pengunjung bila perlu
kriteria hasil: 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
1. Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan
tanda dan gejala setelah berkunjung meninggalkan
infeksi pasien
2. Mendeskripsikan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
proses penularan cuci tangan
penyakit, factor 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
yang sesudah tindakan kperawtan
mempengaruhi 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
penularan serta alat pelindung
penatalaksanaannya 8. Pertahankan lingkungan aseptik
, selama pemasangan alat
3. Menunjukkan 9. Ganti letak IV perifer dan line
kemampuan untuk central dan dressing sesuai dengan
mencegah petunjuk umum
timbulnya infeksi 10. Gunakan kateter intermiten untuk
4. Jumlah leukosit menurunkan infeksi kandung
dalam batas normal kencing
5. Menunjukkan 11. Tingktkan intake nutrisi
perilaku hidup sehat 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

Perineal Care
1. Membantu dengan kebersihan
2. Memelihara kekeringan perinium
3. Menyediakan bantal untuk duduk
misalnya bantal lingkaran yang
sesuai
4. Memeriksa kondisi luka korekan
atau sobekan, misalnya episiotomi
5. Membersihkan perineum terus
menerus pada interval / selang waktu
yang teratur
6. Mempertahankan posisi yang
nyaman bagi pasien
7. Menggunakan bantahan empuk
penyerap drainase untuk menyerap
aliran secara tepat
8. Mencatat karakteristik drainase
9. Menyediakan dukungan skrotal
secara tepat
10. Menyediakan obat-obatan nyeri yang
sesuai
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PERIODE

INTRANATAL

Nama Mahasiswa :Kelompok Tempat Praktek :RSUD Wates

Tanggal Praktek :7 Mei 2018 Tanggal Pengkajian :7 Mei 2018

DATA UMUM
Nama Klien : Ny. H
Usia : 27 th
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir :perguruan tinggi
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Nama Suami : Tn. A
Alamat : Kokap
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Perguruan Tinggi
Tanggal Masuk RS : 06 Mei 2018 / Pukul 06.46
Tanggal Persalinan : 08 Mei 2018 / Pukul 15.31

DATA UMUM KESEHATAN

TB : 158 cm BB : 70 kg
BB sebelum hamil : 55 kg
Masalah-masalah khusus selama hamil :
Klien mengatakan selama hamil mengalami mual muntah pada saat trimester
pertama.
Alergi obat-obatan/ makanan/ bahan tertentu :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan ataupun bahan
tertentu.
Diet khusus :
Klien mengatakan tidak melakukan diet khusus.

DATA UMUM KEHAMILAN

Kehamilan sekarang direncanakan atau tidak :
Klien mengatakan kehamilan sekarang direncanakan.
Status Obstetrikus : G1P0A0
Usia Kehamilan : 40+3
HPHT : 27 Juli 2017
Tafsiran hari kelahiran : 03 Mei 2018

Jumlah Anak Di rumah

No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
Kelamin Lahir persalinan Lahir Selama saat ini
persalinan
Hamil ini

Mengikuti kelas prenatal : Tidak

Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : : Klien mengatakan selalu

memeriksaakan kandungan ke bidan setiap bulannya.

Masalah kehamilan

 Trimester 1 : Klien mengatakan selama hamil mengalami mual muntah

pada saat trimester pertama.
 Trimester 2 : Klien mengatakan tidak ada masalah selama trimester ke
2.
  Trimester 3 : Klien mengatakan selama trimester ke 3 aktifitasnya
sedikit terganggu karena perut membesar dan mudah lelah.
Kontrasepsi yang pernah digunakan :
Klien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
Masalah yang dialami :
Klien mengatakan masalah yang dialami adalah mual muntah pada trimester
pertama.
Pendidikan kesehatan yang pernah didapat :
Klien mengatakan belum pernah mendapat pendidikan kesehatan tentang
menyusui.
Masalah persalinan yang lalu : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam
persalinan.
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi :
Klien mengatakan setelah bayi lahir yang diharapkan membantu dalam perawatan
bayi adalah suami dan keluarganya.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam):
Klien mengatakan air ketuban mrembes
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin 128x/menit
Pemeriksaan Fisik:
Kenaikan BB selama hamil : 15 kg
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg, N: 96x/mnt, R: 24x/mnt, suhu: 36,40C
Kepala 1. Bentuk Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam pendek,
tidak ada lesi, tidak ada ketombe dan tidak kotor, tidak ada masa
atau benjolan
2. Konjungtiva ananemis, sclera tidak ikterik,
3. Hidung simetris, tidak ada kotoran/ secret, tidak ada sianosis.
4. Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis
Leher Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena Pressure,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris, tidak nampak lesi, warna
kulit merata sawo matang
Dada Pa = tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Pe = suara paru sonor
A = suara nafas vesikuler
Jantung :
I = tidak tampak iktus cordis
P= teraba iktus cordis
P = suara jantung redup
A = suara jantung S1 dan S2, tidak ada suara tambahan S3
Mamae Tidak ada tumor, puting susu menonjol, belum keluar kolostrum
Abdomen 1. Striae gravidarumada
2. janin tunggal
3. TFU 30 cm
4. punggung kananDJJ: 140x/menit
5. Leopold I: teraba bulat lunak (bokong)
6. Leopold II: sebelah kanan teraba keras memanjang seperti papan
(punggung)
7. Leopold III: teraba keras,bulat (kepala)
8. Leopold IV: bokong masuk panggul (divergen)
Genetalia Vagina tidak oedema, tidak ada varises, terdapat lendir darah
6/5/2018 02.30
Ekstremitas Kekuatan otot =
5555 5555
5555 5555
Edema =
- -
 - -
Integumen Kulit lembab, nampak bintik-bintik kemerahan diselutuh tubuh
karena alergi cuaca panas

Jam Pemeriksaan Oleh Hasil

7/5/2018 19.00 Bidan 1. Dinding vagina licin
2. Servik tipis dan lunak
3. Belum ada pembukaan
4. presentasi kepala
8/5/2018 15.00 Bidan 1. Dinding vagina licin
2. pembukaan lengkap 10 cm
3. presentasi kepala
4. HIS (+)
5. DJJ (+)

Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.2 g/dL 12.0-16.0 Rendah
Hematokrit 34.5 % 37.0-47.0 Rendah
Leukosit 13.24 ^3
10 /uL 4.0-10.0 Tinggi
Trombosit 238 10^3/uL 150-450 Normal
Eritrosit 4.04 10^6/uL 3,90-5,50 Normal
MPV 9.4 fL 6.5-12.00 Normal
RDW 50.7 g/dL 35,0-56,0 Normal
INDEX
MCV 85.3 fL 80.0-97.0 Normal
MCH 27.8 fL 27.0-32.0 Tinggi
MCHC 32.6 g/dL 32.0-38.0 Normal
HITUNG JENIS
Neutrofil 76.3 % 50.0-70.0 Tinggi
Limfosit 12.7 % 25.0-40.0 Rendah
Monosit 5.0 % 3.0-9.0 Normal
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
Eosinofil 5.5 % 0.5-5.0 Tinggi
Basofil 0.5 % 0.0-1.0 Normal
Golongan Darah A - - -
PROTHROMBIN
TIME
Hasil PT 12.7 Detik 11-15 Normal
INR 0.99 0.8-1.2 Normal
Control Normal PT 14.9 Detik 11.5-15.5 Normal
Hasil APTT 33.6 Detik 25.0-40.0 Normal
Control Normal APTT 31.7 25.0-37.0 Normal
KIMIA
GULA DARAH
GDS 87 mg/dL 50-200 Normal

Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
8/5/2018 Mesoprazole IV 25 mg obat yang mampu menurunkan kadar asam
yang diproduksi di dalam lambung
Cefotaxim IV 1 gr antibiotik yang digunakan untuk
mengobati infeksi akibat bakteri, terutama
untuk mengobati infeksi
persendian, radang
panggul, meningitis, pneumonia, infeksi
saluran kemih, sepsis, gonorhea,
dan selulitis.

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan Keluarga :Klien mengatakan penghasilan keluarganya + Rp.
2.500.000,-
Perasaan Terhadap Kelahiran:Klien mengatakan senang terhadap kelahiran
anak pertamanya.
Perasaan pasangan terhadap kehamilan:Suami klien mengatakan senang karena
anaknya lahir dengan sehat dan selamat, dan ini menjadi pertama kalinya
menjadi seorang ayah
LAPORAN PERSALINAN
KALA 1
Tanggal Jam Hasil Observasi
7/5/2018 19.00 1. His (+)
2. TFU: 30cm,
3. kekuatan: sedang
4. DJJ : 140x/mnt
5. Pasien terlihat tenang
6. dinding vagina licin
7. presentasi kepala
8. Leopold 1 : Teraba bulat lunak (bokong)
9. Leopold 2: Sebelah kanan terba keras memanjang seperti
papan (punggung)
10. Leopold 3: Teraba keras,bulat (kepala)
11. Leopold 4: divergen

1. kesadaran composmentis
8/5/2018 15.00 2. klien tampak merintih kesakitan
3. klien tampak ingin mengejan
4. dinding vagina licin
5. pembukaan lengkap 10 cm
6. presentasi kepala
7. air ketuban (+)5/5/2018 02.30
8. His (+) Frekuensi : 5 x/10 menit, Lamanya 20-40 detik.
Kekuatan: kuat
9. DJJ : 145 x/mnt
10. Klien di pimpin untuk mengejan
 KALA 1
DATA FOKUS NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DS: Setelah dilakukan Pain Management 1. 14.00 Mengobservasi keadaan Evaluasi pukul 19.00 WIB Kelompok
1. Klien mengeluh tindakan keperawatan 1. Observasi keadaan umum dan vital sign. S:
nyeri pada bagian selama kala 1 nyeri umum dan vital sign 2. 14.05 Melakukan pengkajian 1. Klien mengatakan nyeri
pinggang, punggung dapat teratasi dengan 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif berkurang sedikit.
dan pada perut kriteria hasil : nyeri secara termasuk lokasi, karakteristik, O:
bagian bawah. Pain Level komprehensif durasi, frekuensi, kualitas dan 1. Kesadaran Compos mentis
1. Mampu mengontrol termasuk lokasi, faktor presipitasi. 2. TD: 130/70 mmHg
nyeri. karakteristik, durasi, 3. 14.30 Mengobservasi reaksi 3. N : 82 x/menit
DO: 2. Melaporkanbahwa frekuensi, kualitas nonverbal dari 4. RR: 22 x/ menit
nyeri berkurang dan faktor presipitasi ketidaknyamanan. 5. Pengkajian nyeri:
1. Kesadaran:
dengan menggunakan 3. Observasi reaksi 4. 15.00 Mengajarkan tentang a. P:kontraksi
Composmentis.
manajemen nyeri nonverbal dari teknik non farmakologi tarik b. Q:Seperti ditusuk-tusuk
Klien tampak
3. Menyatakan rasa ketidaknyamanan nafas dalam dan mencium c. R: Dipinggang menjalar
meringis kesakitan
nyaman setelah nyeri 4. Ajarkan tentang aroma jeruk masam sampai punggung
dan keluar keringat.
berkurang teknik non d. S:6 (skala 1-10) setelah
2. Pengkajian Nyeri:
4. Tanda vital dalam farmakologi diberikan intervensi non
a. P:Proses
rentang normal 5. Kolaborasi pemberian farmakologi.
kontraksi
a. TD:120/80 mmHg analgetik untuk e. T:Rasanya hilang timbul.
b. Q:Seperti
b. N:60-100x/menit mengurangi nyeri 6. Pembukaan lengkap 10cm
ditusuk-tusuk.
c. RR: 12- 7. His (+) Frekuensi: 5 x/10
c. R:Dipinggang
24x/menit. menit, Lamanya 20-40 detik.
menjalar sampai
Kekuatan : kuat .
punggung.
8. DJJ : 145 x/mnt
d. S:7 (skala 1-10).
9. Ketuban (+)
e. T:Rasanya hilang
10. Klien tampak
timbul.
 Pasien tampak meringiskesakitan
ingin mengejan. 11. Klien tampak ingin mengejan
3. Pembukaan 12. Terlihat vulva membuka dan
lengkap.His (+) perineum menonjol
Frekuensi: 5 13. Klien tampak
x/10menit, lamanya mempraktekkan nafas dalam
20- menghirup aroma jeruk
40detik.Kekuatan: masam
kuat. A: Masalah nyeri persalinan
4. DJJ : 145 x/mnt belum teratasi ditandai dengan
5. Ketuban (+) Skala nyeri turun dari 7
6. TD: 120/70 mmHg, menjadi 6.
7. N: 80 x/mnt,
8. RR: 20 x/mnt P : Lanjutkan Intervensi
9. Pasien dipimpin 1. Observasi keadaan umum
melahirkan dan vital sign.
2. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
Nyeri persalinan faktor presipitasi.termasuk
berhubungan dengan lokasi, karakteristik,
dilatasi serviks 00256 durasi, frekuensi, kualitas
Pengalaman sensorik dan faktor presipitasi.
dan emosional yang
bervariasi dari
menyenangkan sampai
tidak menyenangkan
yang dikaitkan dengan
persalinan dan
melahirkan
Domain 12 kenyamanan
Kelas 1 kenyamanan
fisik

DS: Setelah dilakukan Anxiety Reduction 1. 14.00 Mengidentifikasi tingkat Evaluasi pukul 19.00 WIB Kelompok
1. Klien mengatakan tindakan keperawatan 1. Identifikasi tingkat kecemasan. S:
khawatir karena selama kala 1 nyeri kecemasan 2. 14.05 Memonitor vital sign. 1. Klien mengatakan setelah
lama pembukaannya dapat teratasi dengan 2. Dorong keluarga 3. 15.00 Mendorong keluarga tarik nafas dalam perasaan
2. Klien mengatakan kriteria hasil : untuk menemani untuk menemani. menjadi lebih tenang
baru pertama ini Anxiety Control 3. Monitor vital sign 4. 15.00 Memberikan rasa aman O :
mengalami 1. Klien mampu 4. Berikan rasa aman dan nyaman pada klien. 1. TD: 130/70 mmHg
persalinan karena mengidentifikasi dan dan nyaman pada 5. 15.00 Meginstruksikan pasien 2. N : 82 x/menit
baru anak peertama mengungkapkan klien menggunakan teknik relaksasi 3. RR: 22 x/ menit
gejala cemas 5. Instruksikan pasien tarik nafas dalam dan aroma 4. Klien tampak kooperatif.
DO: 2. Mengidentifikasi, menggunakan teknik jeruk masam. 5. Klien tampak lebih tenang.
1. Klien tampak cemas mengungkapkan dan relaksasi 6. Klien mampu melakukan
2. Nampak peningkatan menunjukkan tehnik tarik nafas dalam dan
produksi keringat untuk mengontol menghirup aroma jeruk
3. Wajah nampak cemas masam
tegang 3. Vital sign dalam batas A:Masalah cemas belum
4. Pembukaan 10 cm normal teratasiditandai dengan Klien
5. His (+) a. TD:120/80 mmHg tampak lebih tenang dari
6. TD: 120/70 mmHg, b. N:60-100x/menit sebelumnya.
7. N: 80 x/mnt, c. RR: 12- P: Lanjutkan intervensi
8. RR: 20 x/mnt 24x/menit) 1. Instruksikan pasien untuk
9. Suhu:360C 4. Postur tubuh, ekspresi tetap menggunakan teknik
wajah, bahasa tubuh relaksasi nafas dalam.
Ansietas berhubungan dan tingkat aktivitas 2. Dorong keluarga untuk
dengan stressor 00146 menunjukkan menemai dan jangan
Perasaan tidak nyaman berkurangnya meninggalkan sendirian
atau kekhawatiran yang kecemasan
samar disertai respon
otonom
Domain 9 koping/
toleransi stress
Kelas 2 respons koping
KALA II
Tanggal Jam Hasil observasi
8/5/2018 15.30 1. Telah lahir dengan spontan bayi laki-laki
2. APGAR 8/9
3. BB: 3070 gr
4. PB : 45 cm
5. lingkar kepala : 30 cm
6. lingkar dada : 33 cm
7. LLA : 10 cm
8. lingkar perut: 29 cm
9. Perdarahan ± 200 cc.
10. TD: 120/80 mmHg
11. RR24 x/menit
12. Nadi 90 x/menit
13. Suhu 360C.
14. Klem tali pusat, potong 2 cm dari pusat.
15. Bersihkan bayi

Tanggal Karakteristik 1 menit 5 menit

8/5/2018 Denyut jantung 2 2
Pernafasan 1 2
Reflek 1 2
Tonus otot 2 1
Warna kulit 2 2
Total 8 9
 KALA II
DATA FOKUS NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DS : Setelah dilakukan Pain Management 1. 14.00 Mengobservasi keadaan Evaluasi pukul 19.00 WIB
1. Pasien mengatakan tindakan 1. Observasi keadaan umum dan vital sign. S:
Kelompok
nyeri bertambah keperawatan selama umum dan vital sign 2. 14.05 Melakukan pengkajian 1. Klien mengatakan nyeri
saat persalinan. kala 1 nyeri dapat 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif berkurang sedikit.
DO : teratasi dengan nyeri secara termasuk lokasi, karakteristik, O:
1. Kesadaran: kriteria hasil : komprehensif termasuk durasi, frekuensi, kualitas dan 1. Kesadaran Compos mentis
Composmentis Pain Level lokasi, karakteristik, faktor presipitasi. 2. TD: 130/90 mmHg
2. Klien terlihat 1. Mampu durasi, frekuensi, 3. 14.30 Mengobservasi reaksi 3. N : 90 x/menit
merintih kesakitan mengontrol kualitas dan faktor nonverbal dari 4. RR: 24 x/ menit
3. Pengkajian nyeri : nyeri. presipitasi ketidaknyamanan. 5. Pengkajian nyeri:
a. P:Proses 2. Melaporkanbah 3. Observasi reaksi 4. 15.00 Mengajarkan tentang a. P:persalinan
persalinan wa nyeri nonverbal dari teknik non farmakologi tarik b. Q:Seperti ditusuk-tusuk
b. Q: seperti berkurang ketidaknyamanan nafas dalam dan mencium c. R: area genetalia
ditusuk-tusuk. dengan 4. Ajarkan tentang teknik aroma jeruk masam d. S:8 (skala 1-10) setelah
c. R: Pinggang menggunakan non farmakologi diberikan intervensi
menjalarsampai manajemen 5. Kolaborasi pemberian non farmakologi.
punggung. nyeri analgetik untuk e. T:Rasanya hilang
d. S:8 (skala 1-10). 3. Menyatakan mengurangi nyeri timbul.
e. T:Terus menerus. rasa nyaman 6. Bayi lahir laki-laki 15.31
4. RR24 x/menit, TD setelah nyeri WIB
130/80 mmHg, berkurang A: Masalah nyeri persalinan belum
Nadi90 x/menit, 4. Tanda vital teratasi ditandai dengan Skala
Suhu 360C. dalam rentang nyeri masih tetap 8.
normal P : Lanjutkan Intervensi
a. TD:120/80 1. Observasi keadaan umum
Nyeri persalinan
berhubungan dengan mmHg dan vital sign.
Ekspulsi fetal 00256 b. N:60- 2. Melakukan pengkajian
Pengalaman sensorik 100x/menit nyeri secara komprehensif
dan emosional yang c. RR: 12- faktor presipitasi.termasuk
bervariasi dari lokasi, karakteristik, durasi,
24x/menit.
menyenangkan sampai frekuensi, kualitas dan
tidak menyenangkan faktor presipitasi.
yang dikaitkan dengan
persalinan dan
melahirkan
Domain 12
kenyamanan
Kelas 1 kenyamanan
fisik
DS: klien Setelah dilakukan Wound Care 1. 15.40 Mencatat karakteristik Evaluasi pukul 19.00 WIB
mengatakankelahiran tindakan 6. Catat karakteristik luka, luka, drainase, warna, ukuran
S: Kelompok
anak pertama keperawatan selama drainase, warna, ukuran dan keadaan.
kala II diharapkan dan keadaan. 2. 16.00 Melaporkan adanya
- Klien dan keluarga
DO: kerusakan integritas 7. Berikan pewatan daerah perubahan dalam luka.
mengatakan paham dengan
1. Terdapat laserasi jaringan dapat luka. 3. 17.00 Mengajarkan klien dan
prosedur perawatan luka
perineum grade 2. dikontrol dengan kh: 8. Pertahankan tehnik keluarga prosedur perawatan
O:
2. Terdapat jahitan Tissue Integrity: aseptik dalam luka.
di dalam dan luar Skinand Mucous perawatan luka. - Terdapat laserasi perineum
perineum masing- Membranes 9. Laporkan adanya grade 2.
masing2jahitan 6. Integritas perubahan dalam luka. - Terdapat jahitan di dalam
jaringan yang 10. Ajarkan klien dan dan luar perineum masing-
Kerusakan integritas baik bisa keluarga prosedur masing 4 cm.
jaringan dipertahankan perawatan luka. - Tidak ada perubahan dalam
berhubungan dengan (sensasi, luka
factor mekanik 00044 elastisitas, - Klien dan keluarga tampak
Cedera pada membrane temperatur, kooperatif
mukosa, kornea, hidrasi, A: Masalah kerusakan integritas
saluran integument, pigmentasi). jaringan teratasi sebagian yaitu
fascia, muscular, otot, 7. Perfusi jaringan ditandai dengan:
tendon, tulang, baik.
kartilago, kapsul, sendi 8. Menunjukkan 1. Klien dan keluarga paham
fan ligament. pemahaman dengan prosedur perawatan
Domain 12 keamanan/ dalam proses luka.
perlindungan perbaikan P: Lanjutkan intervensi
Kelas 2 cedera fisik jaringan dan
2. Vulva hygiene
mencegah
terjadinya cedera
berulang.
9. Mampu
melindungi
jaringan dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami.
 KALA III
Tanggal Jam Hasil observasi
8/5/2018 15.41 1. Setelah bayi lahir diberikan injeksi oxytosin
1A: 10 ui pada paha kiri.
2. Peregangan pada tali pusat.
3. Tali pusat bertambah panjang klem mulai
dipindahkan 3 cm didepan perineum.
4. Uterus globuler dan mengeras.
5. Message pada bagian uterus.
6. Plasenta lahir spontan dan utuh.
7. Berat : 830 gr
8. panjang tali pusat ± 50 cm
9. Jumlah pembuluh darah ada 3 (2 arteri dan 1
vena).
10. Pengeluaran darah ±200 cc
11. dilakukan eksplorasi: kesan bersih
12. kontraksi uterus keras/baik.
13. Terdapat perineum rupture ± drajat 2,
dilakukan heacting luar dan dalam masing-
masing 2 jahitan
14. TTV: TD120/80 mmHg, Nadi86 x/menit,
Suhu36oC, RR 22 x/menit.
 KALA III
DATA NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DS : - Setelah dilakukan Bleding Precaution 1. 15.35 Mengobservasi keadaan Evaluasi pukul 19.00 WIB
DO : tindakan 1. Monitor keadaan umum dan memonitor vital S: -
Kelompok
1. Peregangan pada keperawatan selama umum dan vital sign. sign. O:
tali pusat. kala III diharapkan 2. Monitor perdarahan 2. 15.40 Memonitor tanda-tanda
1. Kondisi umum lemah.
2. Tali pusat perdarahan dapat dari suatu tempat. perdarahan.
2. Kesadaran Compos mentis.
bertambah panjang terkontrol dengan 3. Mencatat dan hitung 3. 15.45 Mencatat dan
3. Darah keluar ± 200cc.
klem mulai Kriteria Hasil : perdarahan menghitung perdarahan.
4. Tidak ada tanda-tanda
dipindahkan 3 cm Blood Loss 4. Kolaborasi dengan
perdarahan.
didepan perineum. Severity dokter jika ada
5. TTV: TD120/80 mmHg,
3. Uterus globuler dan 1. Darah yang perdarahan hebat
Nadi86 x/menit, Suhu36oC,
mengeras. keluar kurang
RR 22 x/menit.
4. Message pada lebih 200-300cc.
A: Masalah risiko perdarahan
bagian uterus. 2. Tanda vital
5. Plasenta lahir dalam rentang belum teratasi ditandai dengan
spontan dan utuh. normal(TD:120/ Perdarahan < 300cc
6. Berat: 830 gr 80 mmHg, N:60- P : Lanjutkan Intervensi
7. panjang tali pusat ± 100x/menit, RR: 1. Observasi klien di kala IV
50 cm. 12-24x/menit,
8. Jumlah pembuluh Suhu 360C).
darah ada 3 (2 arteri
dan 1 vena).
9. Pengeluaran darah
±200 cc.
10. Dilakukan
eksplorasi: kesan
 bersih
11. kontraksi uterus
keras/baik.
12. Terdapat perineum
rupturederajat 2.
13. Terdapat heacting
luar dan dalam
masing-masing2
jahitan
14. TTV: TD120/80
mmHg, Nadi86
x/menit, Suhu36oC,
RR 22 x/menit.

Risiko perdarahan
dengan factor risiko
komplikasi kehamilan
(ketuban pecah dini)
00206
Rentan mengalami
penurunan volume
darah, yang dapat
mengganggu kesehatan
Domain 11 keamanan/
perlindungan
Kelas 2 cedera fisik
 KALA IV
DATA NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DS:klien mengatakan Setelah dilakukan Infection Protection 1. 15.40 Memonitor tanda dan Evaluasi pukul 19.00 WIB Kelompok
gatal-gatal diseluruh tindakan 19. Monitor tanda dan gejala gejala infeksi sistemik dan S:
tubuh karena alergi keperawatan selama infeksi sistemik dan lokal. 1. Keluarga dan klien
dengan udara panas kala IV diharapkan lokal 2. 15.45 Menginspeksi kulit dan mengatakan paham cara
DO: lelah pasien 20. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap mencegah infeksi.
1. Terdapat laserasi berkurang dengan membran mukosa kemerahan, panas, dan 2. Klien mengatakan akan
perineum grade 2. Kriteria Hasil : terhadap kemerahan, drainase. lebih banyak makan
2. Terdapat jahitan di Risk Control panas, drainase 3. 15.45 Mengajarkan cara makanan yang mengandung
dalam dan di luar 6. Klien bebas dari 21. Ajarkan cara menghindari infeksi. protein.
perineum masing- tanda dan gejala menghindari infeksi 4. 15.45 Mendorong masukkan O:
masing2 jahitan infeksi 22. Dorong masukkan nutrisi yang adekuat. 1. Tidak ada tanda-tanda
3. HB 11.2 (12-16) 7. Menunjukkan nutrisi yang cukup infeksi sistemik maupun
kemampuan 23. Berikan terapi antibiotik lokal.
Risiko infeksi ditandai untuk mencegah bila perlu 2. Diit RS TKTP habis 1 porsi
dengan penurunan timbulnya 3. Inspeksi kulit:
HB, KPD, gangguan infeksi a. K: Tidak terasa panas.
integritas kulit 8. Jumlah leukosit b. D: Tidak ada nyeri.
Rentan mengalami dalam batas c. R: Tidak adakemerahan.
invasi dan multiplikasi normal d. T: Tidak ada
organisme patogenik 9. Menunjukkan pembengkakan.
yang dapat menggangu perilaku hidup A: Masalah risiko infeksi belum
kesehatan sehat teratasi ditandai dengan:Tidak
Domain 11 keamanan/ ada tanda-gejala infeksi yang
perlindungan serius.
Kelas 1 infeksi P:Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi.
2. Perawatan vulva hygiene.
3. Pindahkan pasien kebangsal
(postpartum).
KALA IV
Tanggal Jam Hasil observasi
8 mei 2018 15.46 KU: lemah
Kesadaran: CM
TTV:
1. TD: 120/70 mmHg
2. Nadi: 84 x/menit
3. Suhu: 36,10C
4. RR : 24 x/menit
Jumlah darah yang keluar: ± 100 cc
TFU: 1 jari di bawah pusat.
kontraksi pada uterus: keras. Kandung kemih: kosong.
16.01 KU: lemah
Kesadaran: CM
TTV:
1. TD: 110/70 mmHg
2. Nadi : 82 x/menit
3. Suhu: 360C
4. RR: 22 x/menit
Jumlah darah yang keluar: ± 50cc
TFU: 1 jari dibawah pusat.
Kontraksi Uterus keras. Kandung kemih: kosong, ruptur
jalan lahir telah diheacting
16.31 KU: sedang
Kesadaran: CM
TTV:
1. TD: 120/80 mmHg
2. N: 84 x/menit
3. RR: 20 x/menit
4. Suhu: 360C
Jumlah darah yang keluar: ± 10cc
TFU: 1 jari dibawah pusat.
Kontraksi Uterus keras. Kandung kemih : kosong.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pengkajian merupakan suatu proses tahap awal dan sebagai dasar utama
dari proses keperawatan yang terdiri dari pengumpulan dan perumusan kebutuhan
atau masalah pasien. Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data subjektif dan
data objektif (Ambarwati & Nasution, 2012). Data subjektif merupakan data yang
didapatkan secara nyata melalui observasi atau pemeriksaan langsung perawat,
sedangkan data objektif merupakan data yang disampaikan secara lisan oleh
pasien maupun keluarga melalui proses wawancara (Damaiyanti & Iskandar,
2014).
Sebuah studi yang dilakukan oleh Lee&Ming Ho (2004) di 87 rumah
bersalin di New Zealand bahwa sebanyak 60% dari rumah bersalin yang diteliti
menggunakan aromaterapi untuk mengurangi rasa nyeri selama persalinan. Hal ini
diperkuat oleh Moeslay (2005) bahwa penggunaan aromaterapi di unit maternitas
dapat menambah kepuasan ibu saat melahirkan dan proses persalinan menjadi
lebih efektif. Sebuah studi mengungkapkan bahwa keuntungan penggunaan
aromaterapi secara psikologis adalah menurunkan tingkat nyeri dan kecemasan
(Kuriyama, 2005).
Berdasarkan hasil kelolaan pada Ny. “H” dengan G1P0A0 di Ruang
Bersalin RSUD Wates Kabupaten Kulon Progo yang sudah dilakukan pengkajian
pada tanggal 08Mei2018. Dari hasil pengkajian, didapatkan data pengkajian
KALA I fase aktif klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang, punggung dan
pada perut bagian bawah dengan skala intensitas nyeri 7 (sedang), dan kualitas
nyeri seperti ditusuk-tusuk serta waktu terjadinya nyeri berlangsung secara terus-
menerus.Menurut Potter & Perry (2006), nyeri yang dirasakan ibu melahirkan
terjadi karena adanya mekanise persalinan dimana implus saraf yang dihasilkan
oleh stimulus nyeri menyebar disepanjang serabut saraf aferen sampai transmisi
tersebut berakhir dibagian kornus dorsalis medulla spinalis.
Jeruk Masam mempunyai efek menenangkan. Aromaterapi Jeruk Masam
dapat memberikan ketenangan, keseimbangan, rasa nyaman. Aromaterapi
mempunyai molekul-molekul yang dilepaskan udara sebagai uap air. Ketika uap
air mengandung komponen kimia tersebut dihirup kemudian diserap oleh tubuh
melalui hidung dan paru-paru yang kemudian masuk ke aliran darah. Bersamaan
saat dihirup uap air akan berjalan melalui sistem limbik otak yang bertugas
bertanggung jawab dalam dalam sistem integrasi, belajar, ingatan, ekspresi
perasaan, emosi dan rangsangan fisik. Aromaterapi Jeruk Masam efektif dan
bermanfaat pada bagian luar saat dihirup. Saat aroma Jeruk Masam ini dihirup,
tubuh akan memberikan respon psikologis (Carvalho etal. 2002)
Kami menetapkan rencana tindakan keperawatan untuk mengurangi atau
mengatasi masalah yang dihadapi klien dari diagnosa prioritas yang ditegakkan
pada kala I yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (penurunan
kepala ke panggul).Intervensi pemberian terapi non farmakologi digunakan untuk
mengatasi nyeri klien di kala I, yaitu dengan menerapkan terapi aroma jeruk
masam pada Ny.H. setelah dilakukan penerapan aroma jeruk masam nyeri klien
berkurang dari skala 7 menjadi 5 (sedang) hal ini sesuai dengan peneletian Astuti,
2015 bahwa Terapi aroma jeruk masamdapatberpengaruh dala penanganan nyeri
fase aktif kala I.
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Ny. Hdengan persalinan
spontan yang dilakukan pada tanggal 08Mei 2018 maka dari asuhan
keperawatan yang penulis kaji, penulis menyimpulkan:
1. Dapat disimpulkan bahwa proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin.
2. Pengkajian yang dilakukan pada klien menggunakan teknik wawancara
pada klien, keluarga, pemeriksaan fisik, observasi dan status klien.
Pengkajian dilakukan secara komprehensif yang meliputi bio-psiko-social
dan spiritual.
3. Penulis hanya mengangkat diagnosa-diagnosa yang prioritas dari kala I-IV
4. Intervensi dan implementasi yang dilakukan TIM yaitu menerapkan terapi
aroma jeruk masam pada Ny.H yang mengalami nyeri pada kala I fase
aktif.
5. Pada tahap evaluasi, terapi aroma jeruk masam dapat diterapkan untuk
menurunkan intensitas nyeri pasien bersalin kala I.

B. SARAN
1. Kepada Pelayanan Kesehatan
Agar dapat meningkatkan pelayanan ibu hamil dan bersalin di Ruang
Bersalin RSUD Wates Kabupaten Kulon Progo.
2. Klien dan keluarga
Terhadap klien dan keluarga diharapkan dapat mengikuti dan bekerjasama
dalam proses keperawatan sehingga terapi dan pengobatan pada klien
dapat dilaksanakan dengan baik sehingga kesembuhan klien tercapai.
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID

Gary dkk. 2006.Obstetri Williams,Edisi 21. EGC; Jakarta.

Halminton 2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

NANDA, 2015, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia,

USA.

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2012. Nursing Out Comes (NOC),
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri
Ginekologi Dan KB. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 2005. Sinopsis Obstetri : Obstetri fisiologi, obstetri patologi.

Ed 2. EGC. Jakarta

Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan

Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad
Yani. Yogyakarta

Wiknjosastro, Dr Gulardi. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan

Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.

Wiknjosastro, Hanifah. 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiharjo. Jakarta: PT

Bina Pustaka.