ORTOPEDIA PEDIATRICA

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CODO

MAESTROS: DR. JOSE FERNANDO DE LA GARZA SALAZAR

DR. AURELIO G. MARTINEZ LOZANO
DR. JOSE ALBERTO MORENO GONZALEZ
DR. GUILLERMO SALINAS GALINDO

DR. JORGE GARZA MENDOZA RII ORTOPEDIA

 INTRODUCCION

Finales siglo XIX

Sir Robert – Jones

Dificultad Dx
Errores Px y Tx
Perdida de movilidad
 INCIDENCIA
65% - 75 % miembro superior

Codo: 86% húmero distal

Humero distal: 79.8% supracondíleas

16.9 % cóndilo lateral
12.5 % epicóndilo medial
 INCIDENCIA
5 y 10 años

Varones

Verano

Lesiones fisarias 10 y 13 años

 ANATOMÍA
Osificación

Humero distal

niñas /niños 1 año

simétrico
Cóndilo lateral

Núcleo cóndilo lat. 12

meses

24 meses
Núcleo secundario
Epicóndilo medial

5- 6 años

Núcleo cabeza del radio

Tróclea

9-10 años

Epicóndilo lat.
10 años
Olécranon

6.8 años niñas

8.8 años niños

Núcleo articular
Núcleo de tracción
 Proceso de fusión

Cóndilo
Epicóndilo lat núcleo epifisiario
Tróclea

metáfisis distal húmero

Epicóndilo medial final de adolescecia

APORTE SANGUINEO
Extraóseo
 Intraóseo
Vasos terminales
posteriores
región posterior del
cóndilo y cresta lat.

Vasos trocleares

- fisis
- vasos independientes
lesión por fx de fisis
 Cápsula

-Engrosamiento anterior

-Transmisión de fuerza
olécranon – supracondílea

-Fibras longitudinales
 RADIOLOGÍA
Lateral: 90° flexión,
antebrazo neutro
AP
Proyección de Jones:
axial
Oblicuas interna y
externa
Rx Comparativos
Marcadores Antero posteriores
Angulo de Baumann
75°

línea fisiaria

eje longitudinal

Desviación humero
distal
Angulo humerocubital

-dos líneas
longitudinales

-ángulo de soporte
del codo
7-10°
Angulo
metafisiario- diafisiario

-diáfisis del húmero

-puntos más anchos

metáfisis
 Marcadores laterales
Lagrima

-Sobre cóndilo
-línea anterior
-línea posterior
-Inferior núcleo
de osificación
 Angulo diafisiario-
condíleo

40°
Eje longitudinal húmero
Eje cóndilo lateral
 Línea humeral
anterior

Borde anterior diáfisis

1/3 medio (normal)
Núcleo de osificación
Fx ocultas
desplazamiento
 Línea Coronoides

Borde anterior apófisis

Roza cóndilo lat.
Medir desplazamiento
del cóndilo
Almohadilla grasa
Facturas Supracondíleas Húmero Distal

Incidencia
5 – 7 años
niños 3:2 niñas
predominio izquierdo o no dominante
2/3 de niños hospitalizados por lesión en codo
lesión neurológica < 7 % ( nervio mediano)
lesión nervio cubital: yatrogénica
 Fracturas Supraintercondíleas Húmero Distal

Caídas altura 70%

< 3 años caída cama
>3 caída columpios
< 15 meses probable: maltrato
Fx radio distal asociada
Contractura isquémica de Volkmann 0.5%
Fractura Supracondílea en Extensión

Mecanismo de lesión

Caída con mano

extendida

Codo en extensión
completa
 Fx Supracondíleas
en extensión: Posteromedial y Posterolateral

Medial 75%
Causada Bíceps
Caída con brazo en
pronación
Desplazamiento
medial: n. radial
Desplazamiento
lateral: n. mediano a.
braquial
 Clasificación de Gartland

Gartland I Gartland II Gartland III

 Clínica
Dolor
Limitación funcional
Pronación dolorosa
Dolor a la palpación (tipo I )
Derrame del codo ( tipo I )
Hematomas
Deformidad
Fracturas supracondíleas del codo

Signo de fruncido

Valorar sensitivo
N. radial
N. mediano
N. cubital
Motor, vascular
Tumefacción codo
Estudio radiológico
 Tratamiento
Ferulización 20 – 30°
(inicial)
Tipo I
Férula posterior 90°
Rx control a los 7 días
Desplazada: hiperflexión
120° + agujas
Inmovilización 3 semanas
 Tx. Fractura Tipo II
Reducción cerrada
tracción
corrección de rotación
Proyección de Jones
(en Hiperflexión 120°)
2 agujas Kirschner
laterales
4 semanas
Inmovilización con
yeso
forma de ocho
 Fx. supracondíleas tipo III
Desgarro del periostio
Insuficiencia vascular
Síndrome
compatimental
Reducción inmediata
 Inmovilización con yeso
Hadlow: uso selectivo
61% tipo III 77% tipo II es eficaz
Yeso en ocho a 120°
3-4 semanas
 Fijación con agujas
Tx standard

Mayor rigidez con agujas cruzadas

Agujas laterales menor lesión n. cubital

de 0% al 5%
 Agujas laterales
Menor estabilidad
No exponen n. cubital
Paralelas
1er aguja centro del cóndilo
2da. Epífisis distal húmero
3ra. Poco incremento de estabilidad
Colocar férula debajo de los 90°
No utilizar yeso circular
 METODO DE TRATAMIENTO

Fx tipo II y III
Reducción cerrada y fijación con agujas
Fx estable
agujas laterales
Fx muy inestable
agujas cruzadas ( incisión n. cubital)
Abordaje anterior
 Abordaje anterior directo

Incisión transversa
(fosa antecubital)
M. braquial
seccionado
Acceso al paquete
neurovascular
Agujas 3-4 semanas
 Síndrome compartimental
Isquemia muscular edema

muerte fibrosis necrosis

1% Fx. Supracondíleas
Resistencia movimiento de dedos y dolor
30mm Hg. > diastólica fasciotomía
Retirar vendajes
Extender codo
Estabilizar fx con clavos de Kirschner
Isquemia caliente ( 6 hrs.) Sx compartimetal secundario
 Rigidez de codo
Abierta - 6.5° flexión
contractura 5°

Niños pequeños
> remodelación

Poca remodelación:
angulación posterior
 Miositis osificante
Muy rara
Por manipulación /
fisioterapia

Resolución
espontánea

No se indica
resección precoz
 Seudoartrosis
Poco frecuente

Wilkins: describe 1 caso

Mayor riesgo: infección / desvitalización

Necrosis avascular

Síntomas en meses
Dolor moderado /
bloqueos
Deformidad en cola
de pez
Funcional
Deformidad angular
Poco frecuente por
RME + FP
Causa debilidad
Riesgo de Fx cóndilo
lat.
Angulo de Baumann
horizontalizado
Wilkins: cierre lateral
en cuña
Fx Supracondíleas Humeral
Comparación de Tres Formas de
Enclavado Percutáneo

Hospital Universitario
“Dr. José E. González”
Universidad Autónoma de Nuevo León
Febrero, 2004
 Diseño del estudio

Estudio prospectivo
Comparativo
Marzo 02- Diciembre 03
Valoración a corto plazo
 Material y Métodos
Se dividieron en tres grupos, aleatorios:
- A: clavos cruzados
- B: dos laterales
- C: tres laterales
Anestesia general balanceada, Reducción
cerrada y/o abierta y enclavamiento percutáneo
Clavos Kirschner 0.062
 Material y Métodos

Criterios de inclusión:
- edad 2-13 años
- tipo III de Gartland
- en extensión
- menos de 24 horas de evolución
- sin lesión vascular y/o neurológica
 Material y Métodos

Total de 93 pacientes:
- Masculinos 69
- Femeninos 24

Valoración de ángulo de Baumann y línea

humeral anterior
Valoraciones a la semana, 3er y 5ta semana
(lesión nerviosa, infección, rayos X)
Retiro de clavos a 3er semana
 Pacientes
27

Cruzados
Dos Laterales
Tres Laterales
27

39
 Resultados

No diferencias en estabilidad
Todas consolidaron a las 3 semanas
Cuatro pacientes del grupo A, presentaron lesión
nerviosa (Cubital)
No se presentaron diferencias en funcionalidad
Se presentaron dos lesiones de Nervio Radial
 Recomendaciones

Colocar clavos laterales en abanico o

paralelos
No aplicar clavo medial con hiperflexión
de codo
Edema de codo importante, realizar
incisión medial
Fx Supracondílea en flexión
2 % de fx húmero

Inestable en flexión

Caída directa sobre

codo

Lesión n. cubital
 Radiología
Gartland
I no desplazado

II Tallo verde, mínimamente anguladas

III No contacto de corticales, desplazada,

inestable
AP Lateral
 Tratamiento
Tipo I yeso braquial
flexionado

Tipo II yeso en extensión completa

3 sem –reducción- 3 semanas
 Tratamiento

Tipo II inestables
tipo III
FP en flexión 30° o
extensión completa
 Tratamiento

1. Clavo lateral: cóndilo lateral

2. Clavo medial: epicóndilo medial
3. Incisión medial: valorar nervio cubital
4. Yeso en flexión / extensión máxima
 Tratamiento

RA abordaje anteromedial
Replegar m. braquial
Identificar n. cubital fuera de foco fx
Reducción bajo visión directa
Fracturas fisarias húmero distal
2°- más frecuentes
Máxima incidencia: previa pubertad
Epicondílea medial: 11 - 15 a.
Cóndilo lateral: 6 a.
Cóndilo medial: 8-12 a.
Lesión total fisis humeral: 2-3 años
Fracturas fisarias cóndilo lateral
16.9% del húmero distal

Se asocian a: lux codo y fx cúpula radial

Causan desvalance articular

Fracturas fisarias cóndilo lateral
Milch I: metáfisis, núcleo de osificación cóndilo,
surco trócleocapitelar
Milch II: metáfisis, interior de la fisis y a tróclea
Fracturas fisarias cóndilo lateral

Desplazamiento

Badelon: estadio I < 2

mm
Fracturas fisarias cóndilo lateral

Estabilidad: Milch II
traslación lateral
(reconstrucción
tardía)

Milch I: estable,
rotación coronal
Fracturas fisarias cóndilo lateral

Mecanismo de lesión:
codo en varo

Avulsión
 Fracturas fisarias cóndilo lateral

Signos y síntomas
Tumefacción tisular
Dolor: flexión forzada de muñeca
Crepitación: desplazamiento II o III
Retardo en solicitar atención “lesión
benigna”
 Fracturas fisarias cóndilo lateral
Radiología
Relación núcleo
osificación - radio
Ap: relación cubito-
humero
Lateral: desplazamiento

Oblicuas: grado I
desplazamiento

IRMN: de cortes finos,

mínimos
desplazamientos
(FP clavos Kirschner)
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Tratamiento
Inmovilización
Tipo I (<2mm)
férula posterior 90°
Rx 3er. día en extensión
repetir 3er. día, yeso ABP 3 semanas
Tipo II (>2mm) sobrecarga en varo, bajo
anestesia gral.
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Tratamiento

FP con clavos

Tipo II 2-4mm
estables con
sobrecarga en varo
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Reducción abierta
Tipo III

Abordaje lat. Kocher:

entre braquiorradial y
tríceps, posterior
fragmento, vaso
epífisis condílea
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Reducción abierta
Abordaje posterolateral: mejor exposición,
clavos posteriores a incisión

Yeso braquial 90° 3 semanas

Retrasar agujas 2 semanas niños

mayores
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Retardo de consolidación
En fragmento reducido
Circulación , líquido
articular, fuerzas
En manejo conservador
Limitación funcional
Reducción abierta y poca
disección
Riesgo: osteonecrosis
Fracturas fisarias cóndilo lateral
Seudoartrosis
12 semanas
Debilidad
Estadio II y II
Cúbito en valgo y
parálisis n. cubital
Tx tornillo lat + injerto
autólogo 4 sem.
Transposición n.
cubital
osteonecrosis
Fractura fisaria cóndilo lateral
Complicaciones
Deformidad en cola de pez
Parálisis tardía n. cubital
Cierre fisario
Consolidación defectuosa
Osteonecrosis
Miositis osificante
Lesiones ipsilaterales: lux.,fx diáfisis
cubital y epicóndilo medial.
 Fracturas cóndilo humeral
Afectan solo
superficie articular
Adolescentes
mayores
Mecanismo de Lesión:
cizallamiento por la
cabeza del radio
 Fracturas cóndilo humeral
Diagnóstico

Tumefacción mínima
Flexión restringida
Rx: lat y oblicuos
IRMN, TC
Asociada a fx. de
cabeza y cuello del
radio
 Fracturas cóndilo humero
Tratamiento
Tornillos de Herbert:
de posterior a anterior
en abordaje lat.
Fx. antigua resecar
fragmento y
movilización precoz

Complicaciones
-Osteonecrosis
-Artrosis postraumática
-Desvalance articular
Fracturas fisarias cóndilo medial

1% fx de codo en niños
< 2 años de edad

Patología
Intra y extraarticular
Salter-Harris IV
Rotación del fragmento
Aporte vascular
extraarticular
Trazo surco de tróclea:
causa varo
Fracturas fisarias cóndilo medial
Mecanismo de lesión
Fuerza sobre codo,
olécranon actúa como
cuña sobre cóndilo
medial
Avulsión cóndilo
medial
Fracturas fisarias cóndilo medial
Clasificación de Kifoyle
Tipo I: metáfisis a fisis
Tipo II: intraarticular
Tipo III: rotación y desplazamiento
Fracturas fisarias cóndilo medial
Diagnóstico
Tumefacción
Inestabilidad en varo
( intraarticular)
Asociadas a lux. de
codo
Radiológico
Dudosa localización:
IRMN
Fracturas fisarias cóndilo medial
Tratamiento
Tipo I: observación y
férula posterior
Rx semanales

Tipo II y III: reducción

abierta, abordaje medial,
2 clavos paralelos
Tornillos de esponjosa en
adolescentes
Fracturas fisarias cóndilo medial
Complicaciones

Pseudoartrosis
Osteonecrosis
Deformidad en valgo por hipercrecimiento
Cúbito varo: alteración vascular tróclea
Neuropatía cubital parcial
 Fracturas de tróclea
Osteocondrales
Articulares
Extremadamente raras
Fijación, agujas
Niño mayor con lux de codo y
ensanchamiento post reducción: valora
IRMN o TC
 Fracturas fisis humero distal

Infrecuente
6-7 años edad

Mecanismo de lesión
Fuerzas de rotación sobre codo por
maltrato infantil
 Fracturas fisis húmero distal
Clasificación

Grupo A: hasta 12 m, Salter – Harris I

Grupo B: 12 m – 3a, Salter – Harris I
Grupo C: 3-7 a. gran fragmento Salter –
Harris IV
 Fracturas fisis húmero distal
Signos y síntomas

< 18 meses: codo tumefacto y ligera

crepitación

Niños mayores: tumefacción impide

exploración
 Fracturas fisis húmero distal
Radiología
Relación radio-cubital
Rx comparativos
IRMN
Recién nacidos:
ecografía
comparativa
 Fracturas fisis húmero distal
Tratamiento
Neonatos: inmovilizar
110° a 120° (hiperflexión)

Niños mayores:
anestesia, flexión y brazo
pronado, 2 clavos
laterales con incisión en
epicóndilo medial

3 semanas
 Fracturas fisis húmero distal

Tratamiento

Retraso en tx de 3-5 días: férula

Deformidad resultante: osteotomía

Supracondílea
 Fracturas fisis húmero distal
Complicaciones

Maltrato infantil: a menos que ocurra al

nacimiento
Lesiones neurovasculares: poco frecuentes,
realiza RA + clavos
Seudoartrosis: solo 1caso ( vascularización
regional)
Consolidación defectuosa: causa cubito varo
Osteonecrosis:rara, de tróclea con defecto en
cola de pez.