A importância do exame radiográfico digital no diagnóstico e

tratamento da periodontite
The significance of digital radiographic examination and diagnosis of periodontitis
treatment

Maria Cecília Fonsêca AZOUBEL1, Eduardo AZOUBEL2, Rafael Carvalho Freire D’AGUIAR3, Alexandre ACTIS3

RESUMO
A periodontite é caracterizada como uma patologia
imunoinflamatória capaz de promover a reabsorção tecidual
e óssea, tendo como fator etiológico primário o biofi lme
dental. O exame radiográfi co é um tipo de avaliação
complementar que permite a análise do tecido ósseo através
das alterações sofridas pelo mesmo, possibilitando, por sua
vez, a investigação sobre a evolução da periodontite ou o
acompanhamento de terapias instituídas. O objetivo deste
trabalho é r ealizar uma r evisão de literatura, destacando os
diferentes métodos radiográfi cos existentes para a detecção
da per da óssea alveolar e enfatizando a importância de
recursos mais sensíveis do que as radiografias convencionais,
a exemplo da subtração radiográfi ca digital. É possível
sugerir que há benefícios no empr ego de métodos digitais
que permitem a avaliação e intervenções pr ecoces visando
prevenir a perda óssea futura.
ABSTRACT
The periodontitis is characterized as a imunoinfl ammatory
pathology capable of promote bone and tissue resorption,
presented as principal responsible the dental plaque. The
radiographic examination is one kind of complementar y
evaluation that allows the investigation of the bone
tissue throughout suffered changes by itself, making
possible, by its time, the investigation about the evolution
of periodontitis or the maintenance of set up therapy .
O purpose of this paper is to realize a literature review ,
outstanding several existent radiographic methods which
detect alveolar bone loss emphasizing the importance of
more sensible resources than conventional radiographies,
as an example the digital radiographic subtraction. It is
possible to suggest there are benefits on the application of
digital methods that allows the premature evaluation and
mediation, seeking future bone loss.

Palavras-chave: Doenças periodontais. Per da óssea Key wor ds: Periodontal diseases. Alveolar bone loss.
alveolar. Radiografia dentária digital. Radiography, dental, digital.

Endereço para correspondência:

Maria Cecília Fonsêca Azoubel
Rua dos Prazeres, 238
42700-000 – Lauro de Freitas – Bahia – Brasil
E-mail: mcfazoubel@terra.com.br

Recebido: 26/02/2009
Aceito: 24/03/2009

1. Doutora em Ciências Médicas. Professora da Disciplina de Farmacologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.
2. Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor da Disciplina de Cirurgia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.
3. Graduando em Odontologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.

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INTRODUÇÃO
A periodontite é uma doença de natureza imunoinflamatória
que apresenta como car acterísticas clínicas a presença de
sinais infl amatórios, bolsas periodontais e perda de inserção
tecidual, as quais podem ser confirmadas pela perda óssea vista
radiograficamente22.
Na avaliação radiográfica convencional é realizada análise
visual de imagens bidimensionais e, embora tenha grande
aplicabilidade na Odontologia, apresenta algumas limitações
como a reduzida sensibilidade, e a impossibilidade de mensurar
alterações na densidade óssea7.
Recursos digitais têm sido apontados como métodos mais
acurados par a av aliação r adiográfica, com promissor uso em
Periodontia. Dentre estes , incluem-se a av aliação dos níveis
de cinza19, a mensuração da distância linear20 e a subtração
radiográfica digital14.
O objetivo deste tr abalho é revisar a liter atura disponível,
apresentando diferentes métodos r adiográficos possíveis de
serem aplicados para a detecção da reabsorção óssea alveolar ,
bem como enfatizar a importância de recursos que fornecem
uma imagem mais precisa do que as radiografias convencionais.
REVISÃO DE LITERATURA
Quanto à importância do exame r adiográfico, as alter ações
ósseas alveolares são o resultado da progressão da doença
periodontal e sua cicatrização após ter apia2; por isso os autores
reconheceram o diagnóstico de mínimas mudanças no osso
alveolar como sendo relevantes no tratamento e manutenção de
pacientes portadores de periodontite. Adicionalmente, salientaram
que a obtenção e av aliação de radiografias intraorais periapicais
e/ou interproximais servem como métodos diagnósticos par a as
alterações ósseas consequentes das periodontopatias.
Em relação às r adiografias convencionais , os objetos
tridimensionais podem ser av aliados atr avés de imagens em
duas dimensões atr avés das r adiografias convencionais e que
tais imagens refl etem a anatomia do osso naquele instante 7. O
exame convencional apresenta a vantagem da grande viabilidade
clínica, mas não permite o diagnóstico de pequenas alter ações
ósseas; dessa forma, o autor afi rmou que par a uma judiciosa
avaliação da progressão da perda óssea, medidas replicadas
precisam ser realizadas a partir de r adiografias padronizadas;
ainda referindo-se a afi rmações do mesmo autor, as radiografias
convencionais limitam muito a habilidade do clínico na percepção
de sutis alter ações, uma vez que não se consider am v ariações
em geometria, contraste e nitidez das radiografias, assim como a
superposição de estruturas inalteradas, como raízes dentais, sobre
a área em estudo11.
Mais recentemente, um estudo 4 reiterou que o diagnóstico
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precoce das doenças periodontais é essencial par a evitar que
uma extensa destruição óssea e perda de inserção ocorr am, e
neste contexto, o emprego mais recente de métodos radiográficos
digitais destaca-se como recurso par a a detecção dessa
progressão. Dessa forma, a compar ação sequencial de exames
radiográficos realizados em interv alos muito menores do que
os convencionalmente empregados proporciona medidas mais
precisas da evolução da doença periodontal, e a introdução de
métodos mais acur ados evidencia que muito se tem evoluído
quanto a esse recurso diagnóstico.
A partir da introdução de métodos r adiográficos digitais ,
programas informatizados específi cos for am implementados e
estes permitem, por exemplo, a detecção de discretas alter ações
ósseas a partir da realização de medidas lineares digitais .O
volume ósseo também passou a ser quantifi cado por esses
sistemas20 e, ainda, buscando outras possibilidades, a correção do
brilho e contraste entre pares de radiografias para possibilitar a
execução da subtração radiográfica digital que, segundo diversos
autores12-14,24, pode apresentar 95% de sensibilidade e 97%
de especificidade na detecção de mínimas alterações ósseas
periodontais, além de ser capaz de mensur ar até 0,12 mm de
mudança na espessura da cortical óssea, enquanto que o exame
visual da r adiografia convencional somente aponta diferenças
acima de 0,85 mm8.
A subtr ação r adiográfica digital consiste em uma técnica
que compar a pares de r adiografias realizadas em diferentes
períodos2,4. Um estudo 19 apresentou detalhadamente a técnica,
informando, que par a sua execução , as duas r adiografias
padronizadas são alinhadas, corrigidas por variações em contraste,
nitidez, geometria plana e, então, subtraídas. Dessa forma, todas
as estruturas como dente ou osso inalterado são canceladas,
deixando a área de alteração prontamente visível contra um fundo
neutro. Por se tratar de um exame de grande acurácia, consistentes
trabalhos respaldam o seu uso na monitorização de pacientes
com periodontite, bem como na avaliação dos resultados de novas
terapias instituídas sobre a progressão da doença periodontal 10 e
seus possíveis níveis de reparação tecidual1.
Visto que a simples detecção da presença ou ausência de
alteração óssea por vezes não preenche todas as necessidades
clínicas, a mensuração quantitativa também vem sendo
empregada, explorando a informação do nível de cinza contido na
imagem radiográfica, o que permite comparar os níveis de cinza
da lesão a partir da imagem de um material de referência, que
geralmente é incorporado ao posicionador do filme ou de alguma
estrutura anatômica que não tenha sofrido alter ação ao longo
do período de av aliação; sendo assim, a massa ou densidade da
lesão pode ser calculada a partir da média e desvio-padrão dos
níveis de cinza19.
Uma série de estudos vem sendo desenvolvida buscando
analisar o emprego dos métodos r adiográficos digitais em
Periodontia. P esquisadores2,9 av aliaram o resultado da ter apia
periodontal atr avés da subtr ação r adiográfica e for am capazes
de identificar precisamente lesões em que menos de 5% do osso
tinha sido perdido , em mais de 90% das vezes . No campo da
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pesquisa, este recurso foi igualmente utilizado par a demonstrar uma perda inicial de conteúdo ósseo , objeto da instrumentação
o potencial de fármacos como o napro xeno, empregado como per si, os resultados das análises r adiográficas mostr aram um
coadjuvante no tratamento da periodontite agressiva13 e também aumento estatisticamente signifi cante do volume ósseo nos
em pesquisa que av aliou a relação da enzima elastase com a pontos categorizados como superfi ciais e profundos dos septos
perda óssea vista na periodontite em humanos 17. Estudiosos 23, interdentários. De forma ger al, a massa óssea superfi cial média
por sua vez, relataram que a subtração radiográfica digital é uma estava 13% maior aos seis meses e 16% maior no período de um
técnica importante par a detectar e monitorizar pequenas lesões ano, quando comparada às medidas logo após o fi nal da terapia.
de furca bem como defeitos ósseos localizados lateralmente ou As reduções observadas nos parâmetros clínicos (profundidade de
apicalmente à superfície r adicular e ainda localizados na crista sondagem e nível de inserção clínica), aos dois e seis meses após
alveolar. O mencionado recurso é 95% sensível e específi co a instrumentação periodontal subgengival, foram correlacionadas
na detecção de alter ações ósseas com menos de 10 mg 18. de forma retumbante com o ganho de massa óssea superfi cial
Adicionalmente, o método de subtração vem sendo similarmente observada na aferição de um ano . Mais ainda, o ganho de
empregado para avaliar alterações de defeitos periodontais após inserção observado aos seis meses mostrou correlação de igual
regeneração tecidual guiada3,6,15. intensidade com o aumento da massa óssea mensur ada no
Especificamente em relação à av aliação do efeito do período de um ano, tanto para a camada óssea superfi cial, como
tratamento periodontal não cirúrgico sobre a reminer alização da para a considerada profunda.
crista óssea alveolar . Em uma pesquisa for am analisados vinte Mais recentemente , foi realizado um estudo 4 com vinte e
e quatro pacientes submetidos a esta ter apia, cujas r adiografias um pacientes portadores de periodontite crônica, objetiv ando
padronizadas for am efetuadas antes do tr atamento e após comparar o efeito da instrumentação pela técnica manual com
três, quatorze e vinte e seis meses 21. Dos cento e seis pares de a instrumentação ultra-sônica sobre os parâmetros radiográficos.
radiografias, noventa e cinco deles (89%) for am av aliados por Para tanto, utilizou as análises convencional e digital de medidas
subtração r adiográfica digital e os autores concluíram que a lineares, média dos níveis de cinza e subtração radiográfica digital.
maior parte das áreas ósseas envolvidas (67%) não apresentou Os resultados mostraram que trinta dias após a raspagem manual
alterações após o tr atamento; ganho ósseo foi observ ado em já foi possível observ ar redução média da distância da junção
12% dos sítios avaliados, enquanto perda óssea foi detectada em cemento-esmalte ao defeito ósseo de 6,37 mm par a 5,42 mm,
21% após 3 meses. tendo sido estas diferenças estatisticamente significantes.
Seguindo esta mesma linha de pesquisa, em 1990 foi
realizado um estudo 16 envolvendo cinquenta sítios de cinco
pacientes, os quais foram submetidos à terapia periodontal não
cirúrgica (r aspagem e alisamento r adicular) e av aliados atr avés CONCLUSÃO
da obtenção de r adiografias padronizadas no exame inicial e
com um, três e seis meses após o tr atamento. Os resultados da
subtração radiográfica digital mostr aram que for am encontradas A partir da presente revisão de literatura, foi possível observar
alterações estatisticamente signifi cantes um mês após a ter apia a importância do exame r adiográfico digital na P eriodontia,
periodontal e que tais alter ações fi caram mais evidentes nos bem como a relevância da utilização de métodos com maior
tempos subsequentes . Adicionalmente, os autores concluír am sensibilidade para o diagnóstico precoce e realização de
que a subtr ação radicular digital pode ser um método efi caz na intervenções preventivas.
avaliação do tratamento periodontal.
Ainda em 1990 5, for am selecionados dez pacientes com
periodontite, que apresentassem pelo menos um sítio com
profundidade de sondagem maior ou igual a 5 mm. Todos foram
tratados por meio de raspagem e alisamento radicular, e orientação
de higiene or al. Previamente à instituição da ter apia e dois , seis
e doze meses após, foram aferidos o índice de sangramento
gengival, índice de placa, profundidade de sondagem, nível
de inserção clínica e mobilidade , ao passo que for am também
realizadas r adiografias interpro ximais padronizadas dos sítios
instrumentados. A densidade óssea dos dez sítios consider ados
foi mensurada a partir dos pontos referenciais em três diferentes
níveis do septo interdentário: o mais superfi cial ou oclusal, o
imediatamente inferior , localizado a 1,5 mm do anterior e o
controle, situado bem mais profundamente , no sentido apical.
Foi constatada a melhor a dos parâmetros clínicos , a qual foi
evidenciada ao longo do ano de acompanhamento. Posterior a

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