Meninges

• O sistema nervoso central é envolvido por

membranas conjuntivas denominadas meninges e
que são classicamente três: dura-máter, aracnoide e
pia-máter.
• A dura-máter constitui a paquimeninge e a aracnoide
juntamente com a pia-máter constituem a
leptomeninge. Essa divisão ocorre porque são
derivações de dois folhetos primordiais.
• A função primordial das meninges é a proteção óssea
do sistema nervoso central.
Dura-máter
• É a meninge mais resistente, espessa e superficia, e é
aderida ao crânio (pelo seu folheto externo, quase que
como um periósteo).
• A dura-máter do encéfalo (ou cranial) difere da dura-
máter espinhal por ser formada por dois folhetos,
externo e interno, dos quais apenas o interno continua
com a dura-máter espinhal. Esses folhetos são
intimamente aderidos um ao outro.
• Espaço extradural ou epidural só existem no
descolamento dos folhetos. Na coluna é fisiológico,
definido pelos espaços intervertebrais.
• A dura-máter, e em particular seu folheto externo, é
muito vascularizada. No encéfalo, a principal artéria que
irriga a dura-máter é a artéria meníngea média, ramo da
artéria maxilar (que por sua vez, é ramo da carótida
externa).
• A dura-máter, ao contrario das outras meninges, é
ricamente inervada. Como o encéfalo não possui
terminações nervosas sensitivas (o parênquima é
insensível), toda a sensibilidade intracraniana se localiza
na dura-máter, responsável assim pela maioria das dores
de cabeça.
Pregas da dura-máter
• A dura-máter possui pregas que dividem a dura-máter
em compartimentos
• Foice do cérebro: septo vertical mediano em forma de
foice e separa o cérebro em dois hemisférios cerebrais.
• Tenda do cerebelo ou tentório: septo transversal entre os
lobos occipitais e o cerebelo. A tenda do cerebelo separa
a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a
cavidade craniana em um compartimento superior ou
supratentorial e outro inferior ou infratentorial. A borda
anterior livre da tenda do cerebelo ajusta-se ao
mesencéfalo. Possui a incisura da tenda, por onde passa
o mesencéfalo.
• Foice do cerebelo: pequeno septo vertical mediano,
situado abaixo da tenda do cerebelo entre os dois
hemisférios cerebelares.
• Diafragma da sela: pequena lamina horizontal que fecha
superiormente a sela túrcica, deixando apenas um
pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária.
Onde ela fica, temos osso esfenoide anterior e
posteriormente, e seios cavernosos nas laterais.
Seios da dura-máter
• São canais venosos revestidos de endotélio e situados
entre os dois folhetos que compõe a dura-máter
encefálica.
• A maioria dos seios tem secção triangular e suas paredes,
embora finas, são mais rígidas que a das veias e
geralmente não se colabam quando seccionadas.
• O sangue proveniente das veias do encéfalo e do bulbo
ocular é drenado para os seios da dura-máter. Eles
permitem a drenagem de líquor e terminam na veia
jugular interna.
• A veia cerebral média superior vai para a veia
anastomótica superior, ou de Trolard, que cai na
confluência dos seios (não me perguntem porque saber
disso).
• Do seio cavernoso, saem os seios petrosos superior e
inferior. O superior drena para o sigmoide que drena para
a veia jugular interna. Porém, o superior também drena
para o inferior, que drena diretamente para a veia jugular
interna. Do seio cavernoso por ele passam a artéria
carótida interna e o nervo abducente. O plexo basilar
integra isso e está no clivus.
Aracnoide
• A aracnoide é uma membrana muito delicada, justaposta à
dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço
subdural, contendo pequena quantidade de liquido necessário
à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas.
• É formada por dois folhetos separados pelas trabéculas
aracnoides (colunas de sustentação). Esses folhetos criam o
espaço subaracnoide, que contém grandes vasos (polígono de
Willis) e líquor (mais importante). Possui pouca resistência
física.
• Das granulações, o líquor vai para os seios durais.
• Granulações aracnoides: pequenos tufos que penetram do
interior da dura-máter, mais abundantes no seio sagital
superior . Levam pequenos prolongamentos do espaço
subaracnoideo, colocando o líquor em contato próximo com o
sangue, separados apenas por um endotélio. Nesses locais
ocorre a absorção do líquor, que, neste ponto cai no sangue.
• Rigidez de nuca: percebemos que o paciente possui esse
sintoma ao fazermos a flexão cervical passiva. Se ocorrer
também uma flexão de membros inferiores, temos o chamado
sinal de Brudzinski. Podemos também fazer o teste de Kernig:
quando fazemos a flexão da coxa e a extensão da perna, se o
paciente sentir dor ou impossibilidade confirmamos essa
rigidez de nuca.
Cisternas subaracnoideas
• Formadas pelo aumento do espaço subaracnóide: a
pia-máter adere-se intimamente à superfície que
acompanha todos os giros, sulcos e depressões do
encéfalo, o que não ocorre com a aracnoide. Deste
modo, a distancia entre as duas membranas, ou seja,
a profundidade do espaço subaracnoideo é variável.
Essas dilatações são denominadas cisternas
subaracnoideas e contêm grande quantidade de
líquor. As principais cisternas são:
• Cisterna magna
• Cisterna pontina
• Cisterna interpenduncular
• Cisterna quiasmática
• Cisterna colicular
• 1 - cisterna colicular
• 2 - cisterna quiasmática
• 3 - cisterna interpeduncular
• 4 - cisterna pontina
• 5 - cisterna magna
Pia-máter
• É a mais interna das meninges, aderindo intimamente à
superfície do encéfalo e da medula, cujos relevos e
depressões acompanha, descendo até o fundo dos sulco
cerebrais.
• A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, pois o
tecido nervoso é de consistência muito mole. Se
rompermos ela, temos lesão no parênquima. Ela é
aquele brilhinho que vemos nas peças.
• Ela acompanha os vasos que penetram no tecido nervos
a partir do espaço subaracnoideo, formando a parede
externa dos espaços perivasculares.
• Hematomas
• Hematoma extradural: o hematoma está fora da dura-
máter, entre essa meninge e o osso. Se operado a tempo,
o prognóstico é bom. Conhecido como "talk and die“: a
pessoa está ótima, e do nada morre. Por isso temos que
investigar acidentes de carro, etc.
• Hematoma subdural: o sangue fica abaixo da dura-máter.
O hematoma empurra o cérebro de forma muito mais
violenta. O prognóstico é muito pior.
Líquor
• O líquor ou líquido cérebro-espinhal é um fluido aquoso e incolor
que ocupa o espaço subaracnoideo e as cavidades ventriculares. A
composição do líquor se parece com a do plasma.
• A função primordial do líquor é de proteção mecânica do sistema
nervoso central, formando um verdadeiro coxim liquido entre este e
o estojo ósseo.
• O líquor é formado principalmente pelos plexos corióides (tecido
ependimário, epitelial cuboide) localizados no teto do III ventrículo e
no assoalho dos ventrículos laterais). Uma pequena parte também é
formada a partir do epêndima das paredes ventriculares e dos vasos
da leptomeninge. Ele é ativamente secretado por essas estruturas e
sua composição é determinadas por mecanismos de transporte
específicos.
• O volume total do líquor é de 100 a 150 cm3, renovando-se
completamente a cada oito horas. A circulação do líquor é
extremamente lenta. A produção do líquor em um local diferente de
sua absorção é um dos fatores que causam essa movimentação. Um
outro fator é a pulsação das artérias intracranianas.
• O líquor exerce uma pressão intracraniana. Essa pressão deve ser
menor do que a pressão arterial, para que o sangue possa entrar no
SNC.
• Saída: espaço subaracnoide, absorvido pelas granulações aranoideas
(conjunto de vilosidades). Vilosidades: invaginações nos seios durais
como o sagital superior. Existe um pouco na dura mater dos nervos
espinhais.
• Ventrículos são cavidades cheias de líquor dentro do parênquima
encefálico.
Ventrículos laterais
• Envolvem o tálamo.
• São os maiores ventrículos.
• Divididos em direito e esquerdo
• Se comunicam com o III ventrículo pelo forame intraventricular - exceto por esse
forame, cada ventrículo lateral é uma cavidade completamente fechada e apresenta
uma parte central e três cornos: anterior, posterior e inferior.
• Limites
• Corno frontal ou anterior
• Se localiza adiante do forame interventricular.
• Limite medial: septo pelúcido (membrana do corpo caloso ao fórnix que separa os
ventrículos. Entre ele, temos o cavum do septo pelúcido).
• Teto ou limite anterossuperior: corpo caloso
• Assoalho ou limite inferolateral: núcleo caudado
• Corpo ou parte central
• Medial: septo pelúcido
• Lateral: Corpo do núcleo caudado
• Superior: corpo caloso
• Inferior: tálamo e fórnix
• Corno temporal ou inferior
• Margem medial: cauda do núcleo caudado.
• Assoalho: hipocampo e eminência colateral
• Anterior: corpo amigdaloide
• Superior: substância branca
• Corno occiptal ou posterior
• Estende-se para dentro do lobo occipital e suas paredes são formadas por fibras do corpo
caloso.
• Medial: calcar alvis
• Superior: corpo caloso
• É por ele que passam as fibras da radiação óptica
III ventrículo
• Estreita fenda ímpar e mediana que forma a cavidade do diencéfalo
• Se comunica com o IV ventrículo pelo aqueduto cerebral e com os ventrículos laterais
pelos respectivos forames interventriculares (ou de Monro).
• Unindo os dois tálamos e, por conseguinte, atravessando em ponte a cavidade
ventricular, observa-se frequentemente uma trave de substância cinzenta, a
aderência intertalâmica.
• No assoalho do III ventrículo dispõe-se de diante para trás as seguintes formações:
quiasma óptico, infundíbulo, túber cinéreo e corpos mamilares.
• A parede posterior deste ventrículo, muito pequena, é formada pelo epitálamo.
• O tecto do III ventrículo é formada pela tela corióide.
• A luz do III ventrículo se evagina para formar quatro recessos:
• recesso do infundíbulo, na região do infundíbulo
• recesso óptico, acima do quiasma óptico
• recesso pineal, na haste da glândula pineal
• recesso suprapineal, acima do corpo pineal
• Limites
• Terceiro ventrículo
• Lateral: tálamo e hipotálamo
• Anterior: lâmina terminal
• Teto: fórnix, tela e plexo coroide
• Assoalho: recesso óptico, túber cinéreo e corpos mamilares
• Posterior: epitálamo
• Forame interventricular
• É onde há um alargamento da fissura coroide. Preenchido por plexo coroide.
• Posterior: tálamo
• Anterior: coluna do fórnix
IV ventrículo
• Cavidade do rombencéfalo (fossa romboide) de forma losângica
• Situado entre o bulbo e a ponte ventralmente, e o cerebelo
dorsalmente.
• Continua caudalmente com o canal central do bulbo e cranialmente
com o aqueduto do mesencéfalo, cavidade do mesencéfalo, através
da qual se comunica com o III ventrículo.
• A cavidade do IV ventrículo se prolonga para formar os recessos
laterais, que se comunicam de cada lado com o espaço
subaracnoideo por meio das aberturas laterais do IV ventrículo
(forames de Luschka).
• Há também uma abertura mediana do IV ventrículo: o forame de
Magendie, situado no meio da metade caudal do tecto do
ventrículo.
• Na constituição da metade caudal do tecto do IV ventrículo temos as
seguintes formações: nódulo do cerebelo, véu medular inferior, tela
corióide do IV ventrículo.
• Quatro ventrículo
• São duas lâminas em L
• Assoalho: fossa romboide
• Teto: véu medular superior e inferior e tela coroide do quarto ventrículo
(duas lâminas em L)
• Aqueduto do mesencéfalo
• Paredes formadas por substância cinzenta central
• Posterior: lâmina quadrigêmea
• Anterior: núcleos dos nervos oculomotor e troclear
Correlação clínica
• Hérnias intracranianas
• Protrusão de tecido nervoso para o compartimento
vizinho.
• Hérnia das tonsilas: pode levar à compressão do bulbo,
levando à morte por lesão dos centros respiratórios e
vasomotor.
• Hidrocefalia
• Existem processos patológicos que interferem na
produção, circulação e absorção do líquor, causando
hidrocefalias (ou hipertensão intracraniana).
• Estas se caracterizam por um aumento da quantidade e
da pressão do líquor, levando a uma dilatação dos
ventrículos e compressão do tecido nervos de encontro
ao estojo ósseo.
• A hipertensão arterial sistêmica é o primeiro sinal que
percebemos de quando a pessoa possui hipertensão
intracraniana. Contando com bradicardia e bradipneia,
temos a tríade típica (sinal de Cushing). A HIC ocorre se
por acaso tiver alterações no encéfalo, líquor ou sangue.
Correlação clínica
• Se ocorrer a hipertensão intracraniana, o organismo
apresenta certas adaptações para manter a homeostase:
• Diminui a produção de líquor
• Aumenta a reabsorção do líquor
• Diminui o volume de sangue no encéfalo
• Aumenta a pressão arterial *
• Existem dois tipos de hidrocefalias: comunicantes e não
comunicantes. As hidrocefalias comunicantes resultam
de um aumento na produção ou deficiência na absorção
do líquor, devido a processos patológicos dos plexos
corióides ou dos seios da dura-máter e granulações
aracnoides. As hidrocefalias não comunicantes são muito
mais frequentes e resultam de obstruções no trajeto do
líquor, o que pode ocorrer nos seguintes locais:
• Forame intreventricular, provocando dilatação do ventrículo
lateral
• Aqueduto cerebral, provocando dilatação do III ventrículo e
dos ventrículo laterais
• Abertura mediana e laterais do IV ventrículo, provocando
dilatação de todo o sistema ventricular
• Incisura da tenda, impedindo a passagem do líquor do
compartimento infratentoral para o supratentorial,
provocando também dilatação de todo o sistema ventricular
Hidrocefalia
• Sintomas e sinais
• Sintomas e sinais de hidrocefalia crônica (aguda:
semelhante, mas sem papiledema e tem alteração de
consciencia):
• Cefaleia – holocraniana, não localizada, frequente ao deitar e
melhora após o vômito. Manobra de Valsava
• Náuseas e vômitos – causados pela tração do tronco encefálico
• Papiledema (inchaço do disco óptico) – incapacidade de definir
a papila óptica porque as vênulas dilatam
• Baixa da acuidade visual
• Estrabismo – a maioria é convergente por causa do nervo VI.
Sinal de Parinald: não consegue olhar conjugado para cima
(região dorsal do mesencéfalo)
• Crianças com até dois anos e com hidrocefalia
apresentam:
• Macrocrania (aumento do perímetro cefálico)
• Fontanela abaulada
• Olhar de sol poente
• Crescimento do parênquima cefálico
• Em grau pronunciado vemos as veias do couro ingusgitadas e
visíveis.
Hidrocefalia
• Tratamento: válvula e catéter do ventrículo ao
peritônio – derivação ventriculoperitoneal. Ou furo
no assoalho do terceiro ventrículo (túber cinpereo) –
terceiroventriculostomia endoscópica.
• Perfusão = PA – PIC. Geralmente temos 70 = 80 – 10
• Se eu tenho a PIC maior do que 20 por mais de 10
minutos, tenho um quatro de hipertensão intracraniana.
• Teoria de Monroe-Kellie: se você tem um câncer no
encéfalo, o líquor e o sangue diminuem para tentar
compensar, reatingir o equilíbrio; isso é homeostasia.
• O líquor pode drenar para a medula, e o saco dural pode
se expandir em até 70%.
• Isso tudo gera estabilidade,
mas ela tem um limite,
que é demonstrado na
curva de
Langfitt.