LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

VK BERSALIN RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :

Jero Katelu

1614901210020

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN

PALANGKA RAYA, 2018

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)

Tanggal masuk : 26/07/2018 Jam masuk : 03.30 WIB

Ruang/Kelas : VK Kamar No. :-
Pengkajian tanggal : 26/07/2018 Jam : 07.10 WIB

1. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.R Nama suami pasien : Tn. Y
Umur : 32 tahun Umur : 28 tahun
Suku/Bangsa : Dayak Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Mutiaara Alamat : Jl. Mutiara
Status perkawinan : Kawin Lama menikah : 13 tahun
No. Register : 27.xx.xx
Diagnosa medis :
G2P1A0, UK aterm, Inpartu. Kala I fase aktif

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

2.1 Keluhan Utama :
Ibu mengeluh nyeri hebat di lingkar pinggang, dari vagina mulai jam 03.30
WIB
2.2 Alasan kunjungan ke rumah sakit
Ibu hamil anak pertama, dengan usia kehamilan aterm. Sejak malam tadi
tgl 26/07/2018 mengeluh perut terasa kencang-kencang dan ada keluar
lendir campur darah, oleh keluarga klien dibawa ke IGD Ponek RSDS
 3. RIWAYAT KESEHATAN
3.1 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut/hari
Lamanya : 7 hari
HPHT : 25/10/2017
HPL : 31/07/2018

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan

310
0
(Tidak lengkap karena melahirkan dengan DK)
c. Genogram

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien
d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 39-40 minggu
2) Keluhan his :
Mulai kontraksi tanggal 26/07/2018 jam 03.30 WIB (jarang)
Interval 1x dalam10 menit (<20 detik)
Kekuatan sedang
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis :lendir bercampur darah
Jumlah: sedikit
4) Periksa dalam
Jam : 09.30 WIB
Oleh : Perawat
Hasil : pembukaan 8 cm, Ketuban (+), presentasi kepala,
portio tebal lunak
a) Kala I
Klien mengatakan saat klien datang berada di IGD jam 03.30 ,
kemudian dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan hasilnya
pembukaan 2-3 cm. Klien di berikan inf. RL 20 tpm. Pada
pukul 06.00 WIB dilakukan pemeriksaan dalam lagi oleh bidan
IGD dengan hasil pembukaan 3 cm, portio tipis, ketuban
Positif, pasien disarankan induksi dengan pemberian via inf,
oxytoxin 10 ui 20tpm dalam rl . Pada pukul 10.31 WIB
dilakukan pemeriksaan dalam kembali oleh perawat di VK
bersalin dengan hasil pembukaan 9 cm portio tipis lunak,
ketuban positif kepala hodge 1. Pada pukul 10.30 WIB
dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan 10
cm (lengkap) serta ketuban negatif dan klien di pimpin untuk
meneran.
 Mulai persalinan : Tgl 26/07/2018
 Lama kala I : 07 jam
 Pengobatan yang didapat : infus RL 20 tpm + oxytoxin 10
ui
 Keluhan : Pasien mengeluh nyeri dan tampak meringis
P : nyeri sering muncul
 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : pinggang bawah dan vagina
S : Skala nyeri 4 (0-5)
T : 5-10 menit
 Pembukaan Lengkap jam 10.30 WIB
b) Kala II
 Mulai persalinan : Tgl 26/07/2017 Jam 10.30 WIB
 Lama kala II : 12 menit
 Pengobatan yang didapat: infus RL 20tpm drip oxytocin 1
amp
 Penyulit :-
 Cara mengatasi :-
 Keadaan bayi : baik
 Lahir tanggal : 26/07/2018 jam 10.42 WIB
 Jenis kelamin : Perempuam
 Apgar skor : 7, 8, 10
c) Kala III
 Mulai : 26/07/2018 jam 10.42 WIB
 TFU : 1 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Lama kala III : 5 menit
 Cara kelahiran plasenta: spontan
 Kotiledon : lengkap
 Selaput : lengkap
 Perdarahan selama persalinan : 350 cc
 Pengobatan yang didapat : Inj. Oksitosin 1 amp/IM
d) Kala IV :
 Keadaan umum : baik dan tampak lelah
 Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, Suhu: 36,5𝑜 C, N:
82 x/mnt, R: 23x/menit
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Perdarahan : ± 150 cc
 Perineum : episiotomi
 6) Keadaan Bayi
a) BB : 3100 gram
b) PB : 46 cm
c) Pusat : baik
d) Perawatan tali pusat
Tidak diberikan apa-apa, hanya dibalut dengan kasa steril
e) Anus : berlubang
f) Suhu : 36,5𝑜 C
g) Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar Dada : 31 cm
e. Rencana Perawatan bayi : sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
 Breast Care : ibu paham dan mengerti cara merawat payudara
 Perineal care : ibu mengerti dan paham cara merawat perineal
 Nutrisi : ibu mengerti tentang asupan nutrisi yang dibutuhkan
 Senam nifas : ibu mengerti dan paham tentang senam nifas
 KB : ibu mengerti dan paham tentang KB
 Menyusui : ibu mengerti dan paham tentang menyusui bayi

2. Riwayat Keluarga Berencana

Klien mengatakan sebelumnya tidak menggunakan alat kontrasepsi

3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit menular seperti TB dan penyakit keturunan seperti
diabetes Melitus dan hipertensi
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga: menurut klien dalam keluarga tidak ada
memiliki riwayat penyakit menular seperti TB dan penyakit keturunan
seperti diabetes Melitus dan hipertensi

4. Aspek Lingkungan
Lingkungan eksternal seperti ventilasi udara, suasana ruangan,
pencahayaan, suhu ruangan, pemandangan dan fasilitas tidak berpengaruh
pada keadaan pasien saat ini
5. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual : tidak ada masalah di aspek
psikospiritual pasien dan pasien merasa cemas karena ini persalinan anak
pertamanya

6. Aspek sosio cultural

Keluarga pasien hadir untuk mendampingi persalinan (suami, orang tua
dan mertua), tidak ada masalah di pembiayaan.

7. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 3x/hari
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan rumah : masakan banjar
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 6-7x/hari
 Warna : jernih
 Keluhansaat BAK : tidak ada
BAB
 Frekuensi :1x/hari
 Warna : kuning kecoklatan
 Bau : normal
 Konsistensi : sedikit
 Keluhan : tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
 Frekuensi : 2x/hari
 Sabun : ya
Oral Hygiene
 Frekuensi : 1x/hari
 Waktu : pagi setelah makan
Cuci rambut
 Frekuensi : 3x dalam seminggu
  Shampo : ya
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur : 7-9jam/hari, siang : kadang-kadang, malam: 7-9 jam
 Kebiasaan sebelum tidur: nonton tv
 Keluhan : tidak ada
e. Pola aktivitas dan latihan
Pasien sering bersih-bersih rumah, jarang olahraga.
f. Pola KebiasaanYeng Mempengaruhi Kesehatan
Pasien tidak merokok, minuman keras, atau obat-obatan.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis, GCS : 4, 5, 6
Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, Suhu: 36,5𝑜 C, N: 82 x/mnt, R:
23x/menit
Berat badan : 60 kg
Tinggi Badan : 155 cm
a. Kepala
 Bentuk : Normal
 Keluhan : tidak ada
b. Mata
Tidak ada masalah yang berarti dalam keadaan mata pasien.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada cuping hidung
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi lengkap, tidak ada gangguan menelan.
e. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar
 Areola mammae : melebar
 Papila mammae : menonjol
 Colostrum : keluar, warna kekuningan
f. Pernafasan
Dada simetris, pernapasan normal, tidak ada gangguan di saluran
pernapasan.
 g. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical 82 x/mnt, irama jantung sinus ritme
h. Abdomen
Pemeriksaan Leopold sebelum melahirkan :
L1 : TFU 3 jari dibawah prosesus xifoid (33 cm)
L2 : teraba punggung kiri bayi
L3 : presentasi kepala
L4 : Divergen
i. Genitourinary
Terpasang kateter
j. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, wana kulit tidak pucat, tidak ada
kesulitan dalam bergerak.
9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium :
- Hb = 11,9 gr/dl,
- HbsAg (-) negatif
- Leukosit 12.000 mg/dL
- Eritrosit 368.000 mg/dL
ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 26/07/2018 Data Subjektif: Krisis situasi (proses Ansietas
 Klien mengatakan cemas terhadap persalinan)
persalinan yang akan dilakukan
Data Objektif
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bertanya-tanya tentang
proses persalinan normal
 TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,5oC
 L1 : 3 jari dibawah prx.
TFU: 33 cm
 L2 : Pu-Ki
 L3 : Presentasi Kepala
 L4 : Divergen

2. 26/07/2018 Data Subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan

 Klien mengatakan nyeri (kala 1)
Data Objektif
 Klien tampak meringis
P : Nyeri sering muncul tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Selangkangan
S : Skala nyeri 4 (0-5)
T : 5 -10 menit
 Pembukaan 3 cm
 Bidang hodge 2

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (proses persalinan)
2. Nyeri berhubungan dengan dilatasi servik
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00146 1. Ansietas Setelah 1. Berikan informasi 1. Pasien
berhubungan dilakukan tentang memahami dan
dengan krisis asuhan perubahan mengerti
situasi keperawatan psikologis dan perubahan
(proses selama 1x15 fisiologis pada psikologis dan
persalinan) menit persalinan fisiologis pada
diharapkan persalinan
ansietas pasien 2. Kaji tingkat dan 2. Mengetahuai
berkurang penyebab ansietas penyebab
dengan kriteria 3. Pantau tekanan ansietas
hasil: darah dan nadi 3. Dapat
sesuai indikasi mempengaruhit
 TTV dalam ekanan darah
batas normal 4. Anjurkan klien dan nadi
 Pasien dapat mengungkapkan 4. Pasien akan
mengungkapk perasaannya merasa tenang
an perasaan setelah
cemasnya mengungkapka
 Lingkungan 5. Berikan n
sekitar pasien lingkungan yang 5. Mengurangi
tenang dan tenang dan ansietas pada
kondusif nyaman untuk pasien
pasien
2. 00256 2. Nyeri Nyeri berkurang 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui
persalinan dalam waktu dan skala nyeri tingkat
berhubungan 3x24 jam karakteristik
dengan dengam criteria nyeri
dilatasi hasil 2. Observasi tanda- 2. Derajat nyeri
serviks -Nyeri terkontrol tanda vital dapat
mempengaruhi
tanda-tanda
vital
3. Ajarkan 3. Meringankan
menajemen nyeri atau
relaksasi dan mengurangi
distraksi nyeri sampai
pada tingkat
kenyamanan.
4. Berikan posisi 4. Posisi yang
yang nyaman nyaman dapat
mengurangi
rasa nyeri
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis, 26/07/2018
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 09.25 00146 1. Memberikan informasi tentang 1. Pasien
perubahan psikologis dan memahami
fisiologis pada persalinan, informasi yang
tentang induksi persalinan dan dijelaskan
kemungkinan dilakukan perawat
tindakan operasi,dengan
kriteria hasil :
 Pasien mengerti perubahan
psikologis yang terjadi 2. Pasien masih
 Pasien mengerti perubahan merasa cemas
psikologis yang terjadi
2. Mengkaji tingkat dan
penyebab ansietas, dengan
kriteria hasil :
 Ansietas pasien berkurang 3. TD:120/80
 Pasien menjadi lebih mmHg
tenang N : 85 x/menit
3. Memantau tekanan darah dan R : 22 x/menit
nadi sesuai indikasi, dengan T : 36,5oC
kriteria hasil :
 Tekanan darah dalam batas
normal
 Nadi dalam batas normal 4. Pasien mau
 Pernafasan dalam batas mengungkapkan
normal perasaannya
4. Menganjurkan pasien
mengungkapkan perasaannya,
dengan kriteria hasil :
5. Pasien merasa
 Pasien menceritakan apa
sedikit tenang
yang sedang dirasakan
5. Memberikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien, dengan kriteria hasil:
 Lingkungan pasien aman
 Pasien meraasa tenang dan
nyaman

2. 11.00 00256 1. Mengkaji karakteristik dan P : Nyeri masih

skala nyeri, dengan kriteria
dirasakan
hasil :
 Pasien tidak mengeluh pasien
nyeri
 Skala nyeri berkurang Q : Nyeri seperti
 Klien tidak menunjukkan
 ekspresi nyeri ditusuk-tusuk

R : Selangkangan

S : 4 nyeri berat

T : Nyeri ± 5

menit

2. TD: 120/80
2. Mengobservasi tanda- mmHg
tanda vital, dengan kriteria N : 85 x/menit
hasil : R : 22 x/menit
 Tanda-tanda vital dalam T : 36,5oC
batas normal

3. Pasien mampu
melakukan teknik
3. Mengajarkan menajemen
relaksasi dan
nyeri relaksasi dan
distraksi
distraksi, dengan kriteria
hasil :
 Klien bisa melakukan dan
mencontohkan latihan
relaksasi dan distraksi
4. Posisi pasien
4. Memberikan posisi yang
berbaring miring
nyaman, dengan kriteria
ksebelah kiri
hasil :
 Klien mengetahui posisi
yang nyaman untuk
mengurangi rasa nyeri

EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: kamis, 26/07/2018
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA (S)
1. 11.15 00146 Pasien Pasien terlihat Masalah Intervensi
mengatak tenang teratasi dilanjutkan
an TD: 120/80 sebagian
cemasnya mmHg
berkurang N : 85 x/
menit
R : 22 x/
menit
 T :36,5oC
- Klien setuju
dengan apa
yang
dianjurkan oleh
dokter

2. 11.15 00256 Pasien Pasien tampak Masalah Intervensi

mengatak meringis, teratasi Dilanjutkan
an masih tampak posisi sebagian
terasa klien miring
nyeri kesebelah kiri,
 Palangka Raya, Juli2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(..........................................) (..............................................)