2.

4 Asuhan Keperawatan pada Klien Dewasa dengan Penyakit Glaukoma

Contoh Kasus Glaukoma

Ny. R (40 tahun) saat ini sedang dirawat dengan keluhan orbita dextra terasa
sakit jika ditekan, penglihatan kabur padahal Ny.R sudah menggunakan kaca
minus 3 pada mata dextra dan sinistra, dua bulan yang lalu Ny.R menderita
kelainan Thyroid. Oleh dokter spesialis mata dilakukan pemeriksaan
Ofthalmoscope, Tonometri dan ukur lapang pandang. Hasil pemeriksaan
teernyata Ny.R menderita Glaukoma. Tanda-tanda vital saat ini TD : 150/100
mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37oC , Pernapasan : 20x/menit. Ny. R tidak
tahu kenapa dia sampai mengalami Glaukoma dan mendengar informasi dari
orang-orang bahwa Glaukoma bisa buta, sehingga Ny.R takut mengalami
kebutaan.

2.4.1 Pengkajian
1. Data Pasien :
Nama : Ny. R
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 23 Februari 1978
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Status pendidikan : SLTA
Diagnosa medis : Glaukoma

2. Riwayat penyakit :
Keluhan Utama :
Klien datang ke Rumah Sakit hari Senin, 6 Mei 2018 dengan keluhan orbita
dextra terasa sakit jika ditekan, penglihatan kabur padahal Ny.R sudah
menggunakan kaca minus 3 pada mata dextra dan sinistra, dua bulan yang
lalu Ny.R menderita kelainan Thyroid.
Riwayat Penyakit Sekarang :

1
 Hasil pemeriksaan TTV, Tanda-tanda vital saat ini TD: 150/100 mmHg,
Nadi : 80x/menit, Suhu : 37oC , Pernapasan : 20x/menit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit atau riwayat masuk rumah sakit,
tetapi dua bulan yang lalu Ny.R menderita kelainan Thyroid.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit yang berhubungan
dengan saraf persepsi sensori

3. Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Perubahan aktivitas biasanya/hobi sehubungan dengan
gangguan penglihatan
2) Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah (glaukoma akut)
3) Neurosensori
Gejala : Gangguan penglihatan (kabur/tidak jelas), sinar terang
menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap
penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan
dekat/merasa di ruang gelap (katarak). Penglihatan
berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi sekitar
sinar, kehilangan penglihatan perifer, fotofobia (glaukoma
akut). Perubahan kacamata/pengobatan tidak memperbaiki
penglihatan.
Tanda : Tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil (katarak) ,
pupil menyempit dan merah/mata keras dengan kornea
berawan (glaukoma darurat), dan peningkatan air mata
4) Nyeri/Kenyamanan:
Gejala : Ketidaknyamanan ringan/mata berair (glaukoma kronis).
Nyeri tiba-tiba/berat menetap atau tekanan pada dan
sekitar mata, sakit kepala (glaukoma akut).

2
Pemeriksaan Fisik Persistem
1. Sistem penglihatan
a. Struktur eksterna
Bentuk kelopak mata simetris, alis dan bulu mata ada, pergerakan
kelopak mata kanan tidak terkaji karena terasa pusing.
b. Struktur interna
Struktur OS OD
Palpebra Terang Terang
Konjungtiva Merah muda Merah
Kornea Jernih, transparan Transparan, kemerahan
Pupil Berdilatasi Belum berdilatasi
Iris Buram
Lensa Jernih Keruh
TIO 15,8 37,8
COA Dangkal
Ketajaman Penglihatan 3/60 1/300
Lapang pandang 90O 45O
Gerakan bola mata Bergerak ke segala arah Tidak terkaji

2. Sistem pernafasan
Hidung klien bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak
terdapat polip, bentuk hidung simetris, tidakada nyeri tekan, tidak
terdapat sekret, mukosa hidung lembab. Bentuk dada simetris, tidak
terdapat retraksi interkosta, nafas reguler, RR: 20x/menit,
pengembangan toraks simetris kanan dan kiri.. perkusi resonsn di
seluruh area paru

3. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 120/80 mmhg (menyesuaikan keadaan pasien), nadi
80x/menit, tidak terdapat pembesaran KGB, konjungtiva tidak pucat,
bunyi jantung murni reguler, tidak ada pembesaran jantung
4. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, keadaan mulut bersih dan tidak berbau,
mukosa mulut berwarna merah muda, tidak ada stomatitis,

3
 pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk
abdomen datar, teraba lemmbut,. Bising usus 8x/menit, tidak
terdapat pembesaran hati dan limpa. Tidak terdapat nyeri tekan pada
semua kuadran
5. Sistem genitourinaria
Tidak ada pembengkakan dan peradangan. Tidak terdapat nyeri
tekan, kandung kemih kosong, CVA tidak nyeri.
6. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat tumor.
7. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, kulit kepala dan rambut bersih, badan
bersih, tidak terdapat lesi atau gatal, turgor kulit baik, shu 37 C]
8. Sistem persarafan
Tingkat Kesadaran
Keadaan umum : Baik
Kualitas : CM, E4 M6 V5
a) Tes fungsi serebral
Status Mental
Orientasi : Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu baik.
Klien dapat mengenal anak, cucu, dimana ia berada sekarang, dan
dapat menyebutkan waktu saat dikaji yaitu pagi hari.
Memori : Klien dapat menyebutkan tanggal lahir dengan
benar, dapat menyebutkan/mengulang nama benda yang
diperlihatkan sebelumnya oleh perawat 5 menit yang lalu.
Konsentrasi & perhitungan : Klien bisa berkonsentrasi dengan
baik, klien bisa menjumlahkan angka yang disebutkan perawat
( 5+5 = 10 + 5 = 15 + 5 = 20 + 5 = 25).
Daya pikir dan bahasa : Klien dapat menyebutkan lima kota
di Jawa Barat
b) Nervus cranial
N I (Olfaktorius)
Fungsi penghidu klien baik. Klien dapat membedakan wangi kopi
dan minyak kayu putih.

4
N II (Optikus)
Klien tidak bisa membaca papan nama perawat dalam jarak + 30
cm. Klien hanya dapat menghitung jari dalam jarak 1 ½ meter
untuk mata kanan, dan 1 meter mata kiri, Lapang pandang OS
normal sedangkan OD menyempit.

N III, IV, VI :
Klien mampu menggerakan bola mata kearah lateral, atas dan
bawah. Respon pupil baik pada mata kanan, Pupil OS isokor
diameter 3, Pupil OD belum berdilatasi, dan pergerakan bola mata
OS keatas, kebawah, tengah (arah hidung) dan kearah lateral baik,
sedangkan pergerakan bola mata OD tidak terkaji karena klien
mengeluh pusing.

Nervus V (Trigeminus)
Sensorik klien baik, dapat merasakan usapan kapas, pada kelopak
mata, dahi, dan maxilla. Motorik : klien dapat mengunyah dengan
baik

Nervus VII (facialis)

Sensosik : Klien dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3
anterior lidah. Motorik : Wajah simetris kiri dan kanan.

Nervus VIII (Akustikus)

Pendengaran dan keseimbangan klien ketika berjalan masih baik.

Nervus IX (Glosofaringeus) & X (Vagus)

Uvula terletak ditengah. Dan terangkat saat klien mengatakan
“ah”. Reflek menelan baik.

Nervus XI (Assesoris)

5
 Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri dengan baik dan
simetris

Nervus XII (Hipoglosusu)

Pergerakan lidah kearah lateral, depan dan belakang baik.
Tes Sensorik
Klien dapat merasakan dan membedakan halus, kasar, tajam, dan
tumpul
9. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat oedema, turgor
kulit baik, ROM bebas, reflek trisep ++/++, reflek bisep ++/++,
babinski -/-. Sensasi tajam dan halus dapat dirasakn klien pada
ekstremitas atas dan bawah.

2.4.2 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Ds : Klien mengeluhkan Obstruksi jaringan trabekuler Nyeri Kronis
orbita dextra terasa sakit Hambatan pengaliran cairan
jika ditekan, penglihatan humour aqueous
kabur, padahal Ny.R TIO meningkat
sudah menggunakan kaca
Agens cedera biologis
minus 3 pada mata dextra
dan sinistra. Nyeri kronis

Do: Hasil pemeriksaan

Ofthalmoscope,
Tonometri dan ukur
lapang pandang
menunjukkan klien
mengalami Glaukoma.
Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg,
Nadi : 80x/menit

6
 Suhu : 37oC
Pernapasan : 20x/menit

2. Ds : Klien mengeluhkan Obstruksi jaringan trabekuler Risiko Cedera

orbita dextra terasa sakit
jika ditekan, penglihatan
kabur, padahal Ny.R
sudah menggunakan kaca
minus 3 pada mata dextra
dan sinistra.
Hambatan pengaliran cairan
humour aqueous
TIO meningkat
Gangguan Saraf Optik
Perubahan penglihatan perifer

Resiko cedera
Do: Hasil pemeriksaan
Ofthalmoscope,
Tonometri dan ukur
lapang pandang
menunjukkan klien
mengalami Glaukoma.
Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg,
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan : 20x/menit

3. Ds : Klien mengeluhkan Obstruksi jaringan trabekuler Gangguan citra tubuh

orbita dextra terasa sakit
jika ditekan, penglihatan
kabur, padahal Ny.R
sudah menggunakan kaca
minus 3 pada mata dextra
dan sinistra.
Hambatan pengaliran cairan
humour aqueous
TIO meningkat
Gangguan Saraf Optik
Perubahan penglihatan perifer

Kebutaan
Do: Hasil pemeriksaan Gangguan Citra Tubuh
Ofthalmoscope,

7
 Tonometri dan ukur
lapang pandang
menunjukkan klien
mengalami Glaukoma.
Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg,
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan : 20x/menit

2.4.3 Diagnosa
a) Gangguan persepsi sensori: penglihatan b/d gangguan penerimaan;
gangguan status organ ditandai dengan kehilangan lapang pandang
progresif.
b) Nyeri b/d peningkatan TIO
c) Ansietas b/d penurunan penglihatan aktual.
d) Resti injuri b/d penurunan lapang pandang
e) Gangguan citra tubuh b/d hilangnya penglihatan
f) Ketidakmampuan dalam perawatan diri b/d penurunan penglihatan
g) Isolasi sosial b/d penurunan pandangan perifer, takut cedera atau
respons negatif lingkungan terhadap ketidakmampuan visual.
h) Risiko gangguan pola nutrisi b/d mual, muntah sekunder akibat
peningkatan TIO
i) Resiko tinggi terhadap kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan di
rumah b/d kurang pengetahuan tentang perawatan diri pada saat pulang,
kurang system pendukung adekuat
j) Kurang pengetahuan: tentang proses penyakit, status klinik saat ini b/d
kurang informasi tentang penyakit glaukoma.

2.4.4 Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan
NANDA Outcomes (NOC)
(NIC)
Nyeri kronis yang Tujuan: Tindakan Mandiri
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
ditandai dengan ekspresi

8
wajah nyeri. keperawatan dalam waktu 1x24 1. Observasi adanya
Definisi: pengalaman
jam, diharapkan Nyeri pasien petunjuk nonverbal
sensorik dan emosional
hilang. mengenai
tidak menyenangkan
ketidaknyamanan
Nyeri: Respon psikologis
dengan kerusakan
terutama pada mereka
tambahan (1306)
jaringan actual atau
Indikator: yang tidak dapat
potensial, atau  [130605/V] Tidak ada
berkomunikasi secara
digambarkan sebagai distress Nyeri yang dirasakan
efektif.
suatu kerusakan (5) Rasional: Lebih
 [130610/V] Tidak ada
(international memahami apa
ansietas yang dirasakan (5)
association for the study perilaku dan tindakan
 [130613/V] Tida ada
of pain): awitan yang pasien dalam
keputusasaan yang dirasakan
tiba-tiba atau lambat mengekspresikan atau
klien(5)
dengan intensitas dari  [130617/V] Tidak ada menerima tindakan
ringan hingga berat, ketakutan pada Nyeri yang keperawatan yang
terjadi konstan atau tidak bisa ditahan (5) sudah diberikan.
2. Tentukan akibat dari
berulang tanpa akhir
Kontrol Nyeri (1605)
pengalaman nyeri
yang dapat di antisipasi Indikator:
 [160502/IV] Dapat mengenali terhadap kualitas hidup
atau diprediksi dan
kapan Nyeri Terjadi (5) pasien (misalnya: tidur,
berlangsung lebih dari
 [160501/IV] Dapat
nafsu makan,
tiga bulan,
menggambarkan faktor
(Domain 11. pengertian, perasaan,
penyebab (5)
Keamanan/Perlindungan, hubungan, performa
kelas 2. Cedera Fisik, Tingkat Nyeri (2102) kerja, dan tanggung
Indikator:
kode 00031) jawab peran).
 [210201/V] Tidak ada nyeri
Rasional: Agar tidak
yang dilaporkan (5) ditemukan trauma
 [210224/V] Tidak mengernyit
yang sama dan sudah
(5)
paham akan asuhan
 [210215/V] Tidak kehilangan
yang diberikan supaya
Nafsu Makan (5)
tidak mempengaruhi
kualitas hidup pasien.
3. Gali bersama pasien
faktor faktor yang dapat

9
 menurunkan dan
memperberat nyeri.
Rasional: Menelaah
dan meneliti faktor
terkecil penyebab
nyeri. Seperti gerakan
pasien, penyebab nyeri
dan faktor nyeri.
4. Gunakan metode
penilaian yang sesuai
dengan thapan
perkembangan yang
memungkinkan untuk
memonitor perubahan
nyeri dan akan dapat
membantu
mengidentifikasi faktor
pencetus aktual dan
potensial (misalnya
catatan perkembangan,
catatan harian).
Rasional: Agar
Sebagai perawat dapat
memahami tahapan
atau langkah yang
akan dilakukan atau
sudah di dilakukan
sehingga dapat
memberikan asuhan
yang optimal dan
dapat di pertanggung
jawaban.
5. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi

10
 (seperti, biofeedback,
TENS, hypnosis,
relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi music,
terapi bermain, terapi
aktivitas, dll).
Rasional: Untuk
mengurangi faktor
resistan terhadap obat.
6. Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan
lainnya, mengenai
efektivitas tindakan
pengontrolan nyeri yang
pernah digunakan
sebelumnya.
Rasional: Sehingga
mampu memilah yamg
mana tindakan yang
perlu dilakukan
kembali dan mana
tindakan yang
seharusnya tidak
dilakukan kembali.

Imajinasi Terbimbing
(6000)
7. Skrining adanya
penurunan tingkat
energi saat ini,
ketidakmampuan untuk
berkonsentrasi atau
gejala gejala lain yang
mungkin mengganggu

11
 kemampuan kognitif
untuk menciptakan
fokus pada imajinasi
mental.
Rasional: Untuk
meningkatkan
kemampuan kognitif
sehingga untuk
menciptakan fokus
pada imajinasi mental.
8. Gambarkan rasional,
manfaat, batasan, dan
tipe dari teknik
imajinasi terbimbing
yang ada.
Rasional: untuk
membantu pasien agar
mampu
menggambarkan
rasional, manfaat dan
Batasan.
9. Diskusikan kemampuan
untuk menciptakan
imajinasi mental yang
jelas dan untuk
merasakan seakan-akan
hal itu memang nyata.
Rasional :
Diskusi yang baik dalam
hal pengajaran teknik
imajinasi dapat
mempermudah saat
melakukan teknik
imajinasi nantinya.
10. Diskusikan bayangan

12
 yang menyenangkan yang
pernah dialami pasien dan
membuatnya rileks,
misalnya berbaring di
pantai, melihat salju
jatuh, mengapung diatas
rakit, atau melihat
matahari terbenam.
Rasional : Bayangan
yang menyenangkan
yang mampu dibangun
klien dapat
mengalihkan rasa nyeri
yang dirasakan klien.
11. Gambarkan pemandangan
dengan menggunakan
lima indera yang
memungkinkan.
Rasional: Untuk
membantu pasien lebih
memahami keadaan
secara indrawi.
Sehingga lebih nyata
dalam memahami suatu
hal.
12. Biarkan pasien secara
perlahan lahan mengalami
situasi (yang
dibayangkan); seperti apa
kelihatanya, bau? Suara?
Perasaan? Pengecapan?
Rasional: Untuk
memberikan gambaran
yang nyata suatu

13
 keadaan kepada klien.
13. Bantu pasien untuk
mengembangkan metode
dalam mengakhiri teknik
imajinasi misalnya,
menghitung pelan pelang
saat bernafas dalam, dan
pergerakan pikiran
menjadi rileks, menjadi
segar dan terjaga.
Rasional :
Metode pengakhiran
teknik imajinasi
terbimbing yang tepat
membuat klien menjadi
lebih rileks dan tidak
terbebas setelah
imajinasi terbimbing.
14. Rencanakan tindak lanjut
untuk mengkaji dampak
dari imagery dan
perubahan-perubahan
sensasi serta persepsi
sebagai hasilnya.
Rasional: Agar Mampu
memahami perubahan
perubahan sensasi serta
presepsi.
15. Evaluasi dan
dokumentasikan respon
(pasien) terhadap
imajinasi terbimbing.
Rasional: Untuk
membantu pasien
mengetahui hasil dan

14
 mencatat kegiatan
imajinasi terbimbing.

Tindakan Kolaborasi
Pemberian Analgesik (2210)
16. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien.
Rasional: Menentukan
lokasi dan keparahan
dilakukan untuk
menentukan jenis
pelayanan atau
pengobatan apa yang
harus dilakukan
17. Cek Perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik
yang diresepkan.
Rasional: Hal ini
dilakukan untuk
mendukung
kesembuhan pasien
dengan faktor 5T
18. Tentukan pilihan obat
analgesik.
Rasional: Menentukan
pilihan obat analgesik
mengurangi faktor
resistan obat.
19. Evaluasi keefektifan
analgesic dengan interval
yang teratur pada setiap
setelah pemberian
khususnya setelah

15
 pemberian pertama kali,
juga obeservasi adanya
tanda dan gejala efek
samping (misalnya
depresi pernafasan, mual
dan muntah, mulut kering
dan konstipasi).
Rasional: Untuk
mengetahui kinerja obat
anti nyeri yang di dapat.

20. Dokumentasikan respon

terhadap analgesic dab
adanya efek samping.
Rasional: Dapat
mengurangi resisten
terhadap analgesic dan
memaksimalkan jenis
analgesic yg harus
diberikan.
Risiko Cedera Tujuan: Tindakan Mandiri
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Lingkungan :
berhubungan dengan
keperawatan dalam waktu 1x24 Keselamatan (6486)
Hambatan Fisik
21. Identifikasi kebutuhan
Definisi: Rentan jam, diharapkan pasien dapat
keamanan pasien
mengalami cedera fisik menghindari resiko cedera yang
berdasarkan fungsi fisik
akibat kondisi disebabkan oleh:
Kejadian Jatuh (1912) dan kognitif serta riwayat
lingkungan yang
Indikator:
perilaku dimasa lalu.
berinteraksi dengan  [191201/IV] Tidak jatuh saat
Rasional: Mengurangi
sumber adaptif dan berdiri (5)
faktor resiko yang
 [191202/IV] Tidak jatuh saat
defensive individu. Yang
memungkinkan
Berjalan (5)
dapat mengganggu
 [191203/IV] Tidak jatuh saat terjadinya kesalahan di
kesehatan.
duduk (5) masa lalu.
(Domain 11.
 [191204/IV] Tidak jatuh dari 22. Identifikasi hal-hal yang
Keamanan/perlindungan,
tempat tidur (5) membahayakan di
kelas 2. Cedera Fisik,

16
kode 00035) Fungsi Sensori: Penglihatan
(2404)
Indikator:
 [240401/II] Tidak terganggu
ketajaman pandangan di
garis tengah
(kiri) (5)
 [240421/II] Tidak terganggu
ketajaman pandangan di
23. Singkirkan bahan
garis tengah (kanan) (5)
 [240416/II] Tidak terganggu
respon terhadap stimulus
pandangan (5)
 [240411/II] Tidak ada
pandangan kabur (5)
Pengetahuan: Keamanan
pribadi
 [180917/IV] Klien memiliki
24. Orientasikan klien
pengetahuan tentang resiko
keamanan berdasarkan usia
(5)
 [180918/IV] Klien memiliki
pengetahuan tentang
perilaku personal beresiko
tinggi (5)
 [180922/IV] Klien memiliki
pengetahuan tentang
perilaku Personal yang bisa
25. Modifikasi lingkungan
meningkatkan resiko cedera
(5)
 [180902/IV] klien memiliki
pengetahuan tentang Strategi
pencegahan Jatuh (5)
lingkungan (misalnya
[bahaya] fisik, biologi,
dan kimiawi).
Rasional: untuk
menjauhkan semua
resiko lingkungan yang
mungkin saja akan
terjadi.
berbahaya dari
lingkungan jika
diperlukan.
Rasional: Mengurangi
faktor cedera dari
resiko jatuh yang
mungkin saja akan
dialami.
mengenai tata letak
ruangan.
Rasional: Agar klien
mampu mengenali
lingkungan dan paham
apa yang seharusnya
dilakukan dan jarak
yang seharusnya
ditempuh.
untuk emminimalkan
bahan berbahaya dan
berisiko.
Rasional: Untuk
membantu klien
menjauhi dari faktor
resiko jatuh jika
17
 terpapar bahan
berbahaya tersebut.
26. Sediakan alat untuk
beradaptasi (misalnya,
kursi untuk pijakan dan
pegangan tangan).
Rasional: Membantu
Flexibilitas dalam
bergerak dan
beradaptasi untuk
melakukan suatu hal.

27. Edukasi individu dan

keluarga terhadap bahaya
yang ada di lingkungan.
Rasional: Agar keluarga
mampu ikut serta dalam
mengurangi faktor
resiko jatuh.

Pencegahan Jatuh (4130)

27. Sediakan alat bantu
(misalnya tongkat dan
walker) untuk
menyeimbangkan gaya
berjalan (terutama
kecepatan)
Rasional: Alat bantu
pasien membantu
menyeimbangkan titik
tumpuh keseimbangan
pasien.
28. Intruksikan pasien
mengenai penggunaan
tongkat atau walker
denagn tepat.

18
 Rasional: Agar Klien
tidak cedera dan luka
dalam penggunaan
walker
29. Letakan benda-benda
dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien.
Rasional: Meletakan
benda benda dalam
jangkauan pasien
membantu mengurangi
faktor gerak yang
menyebabkan cidera.
30. Intruksikan pasien untuk
memanggil bantuan
terkait pergerakan dengan
tepat.
Rasional:Agar Pasien
tidak mengalami cedera
dan orang yang
dipanggil mampu
membantu pergerakan
pasien.

31. Ajarkan pasien

bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan
cidera.
Rasional: Agar pasien
memahami posisi jatuh
yang lebih baik sehingga
mengurangi faktor
cedera.
32. Sediakan pencahayaan
yang cukup dalam rangka

19

Gangguan citra tubuh Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
keperawatan dalam waktu 1x24
perubahan fungsi tubuh.
jam, diharapkan Citra tubuh klien
meningkatkan pandangan.
Rasional: Membantu
pasien memperlebar
sudut pandang akan
ruang dan ruang gerak
33. Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko
yang berkontribusi
terhadap adanya kejadian
jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan
risiko ini.
Rasional: Agar pasien
dan keluarga mampu
berkolaborasi untuk
mengurangi resiko
cedera.
34. Berkolaborasi dengan tim
kesehatan yang lainnya
untuk meminimalkan efek
samping dari pengobatan
yang berkontribusi pada
kejadian jatuh (misalnya,
hipotensi ortostastick dan
cara berjala.
Rasional: Agar pasien
dapat menerima
layanan yang saling
melengkapi antar
profesi
Peningkatan Citra Tubuh
(3250)
35. Gunakan bimbingan
antisipasif menyiapkan
20
Definisi: konfusi dalam terpenuhi sesuai
gambaran mental tentang kebutuhan.dengan kriteria hasil:
diri fisik individu
Citra Tubuh (1200)
Indikator:
(Domain 6. Citra Tubuh,
 [120001/III] Selalu bersikap
kelas 3. Presepsi diri
positif terhadap penggunaan
00118)
strategi untuk meningkatkan
fungsi tubuh (5)
 [120008/III] Selalu bersikap
positif mengenai
penyesuaian terhadap fungsi
tubuh(5)
 [120009/III] Selalu bersikap
positif mengenai
penyesuaian terhadap
perubahan status kesehatan
(5)
Harga Diri (1205)
Indikator:
 [120502/III] Dapat
menerimaan terhadap
keterbatasan diri (5)
 [120511/III] Tidak
mengalami masalah terkait
dengan tngkat kepercayaan
diri (5)
pasien terkait dengan
perubahan-perubahan
citra tubuh yang [telah]
diprediksikan.
Rasional: Agar pasien
tidak merasa minder
akan citra tubuh yang
berubah. Dan mengenali
secara dini akan citra
tubuh yang berubah.
36. Bantu pasien untuk
mendiskusikan
perubahan-perubahan
(bagian tubuh)
disebabkan adanya
penyakit atau
pembedahan, dengan cara
yang tepat.
Rasional: Agar perawat
mampu membantu
pasien untuk menerima
citra tubuh yang sudah
berubah.
37. Bantu pasien menentukan
keberlanjutan dari
perubahan-perubahan
actual dari tubuh atau
tingkat fungsinya
Rasional: Menentukan
keberlanjutan dari
perubahan perubahan
actual dari tubuh dapat
mengevaluasi sejauh
mana perubahan fungsi
21
 tubuh.
38. Tentukan perubahan fisik
saat ini apakah
berkontribusi pada citra
diri pasien.
Rasional: Untuk
membantu pasien
mengatasi citra tubuh
nya sendiri apakah
berpengaruh atau tidak.

39. Bantu pasien memisahkan

penampilan fisik dari
perasaan berharga secara
pribadi dengan cara yang
tepat.
Rasional: Agar pasien
tidak merasa bahwa
penampilan fisik adalah
faktor utama dibalik
kemampuan lain yang
menunjang
keberlangsungan hidup.

40. Bantu pasien untuk

menentukan pengaruh
dari peer group terhadap
presepsi pasien mengenai
citra tubuh saat ini.
Rasional: Pengaruh
peer group membantu
pasien menyadari
sejauh mana citra diri
nya
36. Identifikasi cara untuk

22
 menurunkan dampak dari
adanya perubahan bentuk
melalui pakaian, rambut
palsu, kacamata, atau
kosmetik, dengan cara
tepat.
Rasional: Agar perawat
mampu membantu
pasien untuk menerima
citra tubuh yang sudah
berubah.
37. Identifikasi kelompok
pendukung yang tersedia
bagi pasien.
Rasional: Menentukan
keberlanjutan dari
perubahan perubahan
actual dari tubuh dapat
mengevaluasi sejauh
mana perubahan fungsi
tubuh.

Peningkatan Harga Diri

(5400)
38. Tentukan kepercayaan
diri pasien dalam hal
penilaian diri.
Rasional: Kepercayaan
diri yang terbangun
dalam diri klien dapat
meningkatkan harga
diri yang dimiliki oleh
klien
39. Monitor pernyataan
pasien mengenai harga

23
 diri.
Rasional: Mengetahui
perkembangan harga
diri yang dimiliki oleh
klien.
40. Dukung pasien untuk bisa
mengidentifikasi
kekuatan.
Rasional: Pengaruh
peer group membantu
pasien menyadari
sejauh mana citra diri
nya.
41. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi respon
positif dari orang lain.
Rasional: Respon positif
mampu membantu klien
untuk membangun
kembali harga diri yang
kurang
42. Jangan mengkritisi pasien
secara negative.
Rasional: Kritik
negative mampu
menurunkan harga diri
pasien yang sudah
berusaha dibangun
sejak awal.
43. Sampaikan atau
ungkapkan kepercayaan
diri pasien dalam
mengatasi situasi.
Rasional: Mampu
memberbaiki harga diri

24
 pasien.
44. Fasilitasi lingkungan dan
aktivitas-aktivitas yang
akan meningkatkan harga
diri.
Rasional: Karena Harga
diri klien dapat muncul
di beberapa lingkungan
yang mendukung.
45. Monitor tingkat harga diri
dari waktu ke waktu
dengan tepat.
Rasional: Sehingga
mampu mengenali
peningkatan untuk
membangun Harga diri
nya.
46. Buat pernyataan positif
mengenai pasien.
Rasional: Pernyataan
positif seperti reward
yang membantu
membangun ulang
harga diri pasien.

2.4.5 Implementasi
Tanggal Jam No. Dx Action Ttd
7 Mei 2018 07.30 2  Mengorientasi klien mengenai tata letak
ruangan.
Respon :
Klien paham terhadap infromasi tata
ruangan yang disampaikan perawat.
07.55 1  Mengobservasi keadaan umum pasien.
Respon :
Pasien mengatakan masih pusing, dan

25
 merasa nyeri dibagian mata, keadaan
umum lemah
 Mengobservasi skala nyeri dan tanda-
tanda vital.
Respon :
Pasien masih merasa nyeri dengan skala
5.
Hasil :
Hasil TTV, Tekanan darah 130/100 mm
Hg, RR : 20 x / menit N : 80 x / menit ,
S: 370 C.
08.15 1  Mengajarkan pada klien tindakan non
famakologis untuk mengatasi nyeri
(imajinasi terbimbing)
Hasil :
Klien sudah sedikit memahami namun
masih tampak bingung dan belum paham
sepenuhnya. Klien juga masih
mengeluhkan nyeri, dengan skala 5.
Ulangi intervensi no 7-13.
09.15 2  Memodifikasi lingkungan (terutama
kamar klien) untuk meminimalkan risiko
jatuh pada klien.
Hasil :
Klien merasa lebih nyaman dan sudah
jarang jatuh jika di dalam ruangan.
11.00 1  Menyiapkan dan memberi obat analgesik
sesuai resep tim medis yaitu
Ibuprofen 400 mg
13.00 2  Mengedukasi dan mengejarkan keluarga
mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya kejadian
jatuh dan bagaimana keluarga bisa

26
 menurunkan risiko ini.
Respon :
Keluarga sudah paham

2.4.5 Evaluasi
Tanggal No. Dx Evaluasi Ttd
7 Mei 2018 1 S : - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
dari nyeri sebelumnya namun masih tetap
ada (kadang timbul), karena klien sudah
sedikit memahami dan mempraktekan teknik
distraksi nyeri yang diajarkan (imajinasi
terbimbing).
- Klien masih merasakan pusing.

O : - Hasil TTV dari klien, Tekanan darah

130/100 mm Hg, RR : 20 x / menit N : 80
x / menit , S: 370 C.
- Keadaan umum : lemah

A : Masalah nyeri masih belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi penanganan nyeri

nonfarmakologis (imajinasi terbimbing)
(intervensi no 7-13) dan farmakologis
(intervensi no 16-20)

27