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Síndrome clínico de etiología multifactorial, caracterizado por una marcada y brusca pérdida de
la capacidad de los riñones de regular el equilibrio hidroelectrolítico y ácido – base del medio
interno y de eliminar sustancias de desecho metabólico.
La disminución del débito urinario puede estar presente, pero no es imprescindible para el
diagnóstico.
Velocidad de filtración glomerular
Criterios RIFLE
Epidemiología
Muy variable según criterios, país, complejidad de institución, etc
5 – 10 % de pacientes hospitalizados
Mayor frecuencia cuando hay servicios de neonatología complejo, cirugías cardiacas,
quemados, pacientes oncológicos y UCI.
Desde un 10 – 90 % de pacientes en UCI pediátrica
Etiología de daño renal varía según desarrollo del país
Desarrollados: pacientes complejos, falla multiorgánica, trasplantados de células sanguíneas,
neoplasias, cirugías cardiacas
En desarrollo: Causas infecciosas, deshidrataciones graves, SHU
Clasificación
Según etiología: Pre renal – Renal – Post renal
o Pre-renal:
Por perfusión inadecuada
o Renal:
Hipoperfusión severa prolongada
Injuria renal nefrotóxica
Enfermedad renal intrínseca
o Post-renal:
Por obstrucción de sistema urinario congénito o adquirido.
Obstrucción ureteral bilateral si ambos riñones son funcionantes.
Según gravedad
Según diuresis
Según edad
Etiología
Causas IRA pre-renal (70%)
1. ↓ volumen circulante efectivo
- Pérdidas renales (nefropatía perdedora de sal, sd.nefrótico)
- Pérdidas digestivas (pancreatitis, ascitis)
- Quemaduras
- Hemorragias
2. ↓ gasto cardíaco
- Shock cardiogénico
- Insuficiencia cardíaca
3. Vasodilatación periférica
- Sepsis
- Shock anafiláctico
4. Vasoconstricción renal
- AINE
- Síndrome hepatorrenal
5. Vasodilatación arteriola eferente
- IECA
- Antagonistas de receptores de angiotensina
Causa IRA renal (25%)
1. NTA
- Hemodinámicas (causas pre-renales, sepsis)
- Tóxicos (ATB, contrastes yodados, anestésicos, uratos)
- Hemoglobinuria
- Mioglobinuria/Rabdomiolisis
2. Nefritis intersticial
- Fármacos (ATB, AINE)
- Inmunológica
- Neoplásica
3. Glomerulonefritis agudas
- Postinfecciosa e IgA
- LES y PAN
- Púrpura de Schönlein Henoch
4. Oclusión vascular
- Trombosis bilateral arteria o vena renales
- SHU
5. Otras
- Displasia renal
Causas IRA post-renal (5%)
1. Uretrales
- Válvulas
- Estenosis
- Cálculos
- Tumores
2. Vesicales
- Coágulos
- Vejiga neurogénica
- Ureterocele
3. Ureterales
- Coágulos
- Cálculos
- Estenosis
- Neoplasias
- Fibrosis retroperitoneal
Crepl (mg/dL)
Orina completa
Infección (nitritos, leucocito esterasa)
DM (glucosuria, cetonuria)
Nefritis (hematuria, cilindros hematicos)
Sd nefrótico (proteinuria)
NTA (cilindros granulares)
FeNa no es confiable cuando se han usado diuréticos. Durante la injuria pre-renal los túbulos
responden a la disminución en la perfusión conservando Na y agua, por lo que la osmolaridad urinaria
será mayor (400-500 mOsm/L), el sodio excretado menor a 10-20 mEq/L y la FeNa <1%.
Estudio Orina en IRA pre-renal y renal
Complicaciones
Alteraciones electrolíticas
o Hiperkalemia
o Hiponatremia
o Hipocalcemia
o Hiperfosfatemia
Acidosis metabólica
Encefalopatía
Manejo
Prevención:
o No farmacológica estrategia más efectiva
o Farmacológica sin evidencia clara, uso controvertido de furosemida
o La prevención es lo más importante
Mantener un adecuado gasto cardiaco
Prevención en uso de medios de contraste (Uso de N-acetil-cisteína)
o Aminoglicósidos: utilizar en 1 dosis diaria, niveles plasmáticos
o Evitar nefrotóxicos
Tratamiento conservador:
o Balance hidroelectrolítico
o Manejo nutricional
o Tratamiento complicaciones
Terapia reemplazo renal
Manejo de volemia según diuresis y balance hídrico
Manejo nutricional
Preferir vía oral.
Intentar aporte calórico cercano al 100% recomendado para su edad y peso.
Mínimo 45-55 kcal/kg/día
Proteínas 1-2 g/kg/d.
Controlar aporte de fósforo y potasio.
Criterios de diálisis
No existe un valor único para iniciar terapia dialítica
Manejo de hipervolemia:
o Insuficiencia cardiaca
o Edema pulmonar
Encefalopatía/ pericarditis urémica
BUN sobre 100
Hipopotasemia no corregible (sobre 6.5 - 7)
Acidosis metabólica severa no corregible (bajo 7.1)
Hipocalcemia grave / Hiperfosfatemia grave
Terapia de reemplazo renal
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
Hemofitlración