Anexo 1

CASO CLINICO

A continuación se relata un caso en el cual se describen una secuencia de eventos que

constituyen eventos adversos con sus consecuencias.

El evento
Un paciente de sexo masculino 75 años se internó en un hospital por un reemplazo de
cadera izquierda programado.
Como antecedentes de su internación actual presenta historia de EPOC moderado,
insuficiencia cardiaca diastólica y leve hipertensión con tratamiento farmacológico
(Enalapril 10 mg/día e Hidroclorotiazida 25 mg/día). El paciente tiene una buena
capacidad funcional y vive solo en forma autónoma.
La cirugía se realiza sin inconvenientes pero durante el segundo día del postoperatorio se
desorienta y padece una crisis de excitación psicomotora. Comienza tratamiento con
antipsicóticos con regular respuesta (Halopidol 10 mg IV cada 8 horas). Durante la noche
del cuarto día de internación la enfermera asignada a este paciente lo encuentra
inconsciente en el piso. En la evaluación posterior se comprueba que el paciente presenta
un hematoma subdural agudo que requiere drenaje urgente y durante su convalecencia
en la Unidad de Terapia intensiva padece una neumonía asociada al respirador por un
microorganismo multiresistente al cuarto día……. El paciente fallece en su decimoquinto
día de hospitalización por complicaciones relacionadas a un shock séptico.

Luego de 40 días del evento el hospital recibe una demanda judicial de parte de los
familiares que reclaman por daños y perjuicios. Comenzando un largo proceso judicial
para determinar la responsabilidad de la institución y sus integrantes.

El hospital es una institución con muchos años de tradición (125 años). Es calificado de
alta complejidad y un total de 540 camas. Es hospital docente, goza de un reconocido
prestigio social pero en los últimos años ha tenido crecientes problemas financieros
derivados de la situación del sector y del país.
Se encuentra ahora abocado a conseguir donaciones para mejorar su infraestructura y
sistemas de información para estar al nivel de sus pares. Ha renovado su plantel directivo
con el fin de lograr hacer la renovación que pretende de cara al futuro.
Las habitaciones del hospital tienen las dimensiones adecuadas pero en varias de ellas los
elementos que necesita el paciente, como la mesa en la que apoya el vaso de agua, no
está a la distancia requerida para que el paciente acceda sin hacer movimientos
complejos. Las luces de la habitación quedan atenuadas por la noche y algunos pacientes
han realizado quejas por no disponer de luz accesible desde su cama. Las camas son altas
y los últimos colchones que se cambiaron son más altos que los originales por lo que las
barandas cubren menos altura que antes.

En Terapia intensiva el manejo de los respiradores es controlado por el comité de control

de infecciones, quienes han realizado durante los últimos 5 años diversas acciones
orientadas a la disminución de neumonías asociadas a ventilación mecánica.
Existe un indicador de resultado referente al porcentaje de neumonías asociadas al
respirador, medido a lo largo de los años en curso y se han reducido en un 20% referente
al año anterior . Las neumonías asociadas a respirador se registran en el primer episodio y
la tasa se calcula en número de eventos sobre el total de días de utilización del respirador.

Se argumenta que este Hospital ha entrenado a gran parte del personal que actualmente
compone su plantel. Tiene programas de residencia para gran parte de las especialidades
y su escuela de enfermería de cual han salido el 75% de los profesionales del Hospital en
esta área. Existe orgullo por pertenecer, pero es evidente el malestar creciente por la
menor inversión en capacitación, infraestructura y el menor reconocimiento social a la
tarea que realizan.
Hace varios años el director sugirió la necesidad de crear protocolos de cuidado de los
pacientes, entre los que se encontraba el manejo perioperatorio. Este protocolo nunca se
escribió porque los médicos no quieren perder "el arte de la medicina" a través de normas
rígidas.

PLANTEAMIENTO
La dirección del hospital y su consejo de administración reaccionaron con estupor ante el
reclamo de los familiares y la evaluación inicial negativa por parte del abogado en cuanto
a la posibilidad de ser eximidos del daño ocasionado…….De todas maneras deciden evitar
iniciar un proceso que “busque culpables” y promueven acciones que eviten este tipo de
eventos en el futuro.
Encomendaron a la Unidad de Calidad acciones eficaces para identificar las causas del
evento y prevenir su recurrencia. Los profesionales de la Unidad de calidad ven en la crisis
una oportunidad y deciden iniciar un comité de seguridad del paciente y realizar un
análisis de causa raíz para determinar que puede aprenderse de este caso y tomar nuevas
medidas.
Durante la revisión inicial del caso que generó este incidente se pudo establecer que el
paciente tenia antecedentes de caídas en internaciones previas en dos oportunidades y
que el colchón que se estaba utilizando en ese piso del hospital estaba casi a la misma
altura que las barandas que el paciente estaba utilizando. Los enfermeros del turno de la
noche les sugirieron a los médicos que este paciente necesitaba un familiar por la noche
pero los médicos no le dieron importancia y los familiares dicen no poder estar presentes
y que además esto es trabajo de enfermería.
Adjuntamos la visión de los diferentes actores para poder dar más información a la hora
de resolver el caso:
Enfermera del turno noche: Adriana Pérez: 38 años. Se recibió de enfermera profesional
hace 15 años. Esta casada y tiene dos hijos de 15 y 13 años. Trabaja de noche hace 5 años
porque le permitió organizar mejor sus horarios y represento una oportunidad laboral. Ve
como las cosas se han complejizado y complicado en el hospital en los últimos 10 años.
Parece haber una desconexión entre lo que ve en la sala y lo que hacen los directivos.
Existe mucha presión por los costos, facturación de medicamentos y cuidado de los
materiales. También se presta mucha atención al horario de altas y ve como los residentes
están cada vez más concentrados en su aprendizaje y no en la atención de los pacientes.
Está disgustada porque desde hace unos meses el turno de noche es el responsable
absoluto del baño diario de los pacientes a partir de las 5 AM y recibe las quejas de
familiares y pacientes quienes le refieren que es dificultoso mantener horarios de sueño
normales entre los ruidos y el despertar tan temprano. (Esta medida se tomó para agilizar
las altas antes de las 11 de la mañana).

El Residente de traumatología: Mario Martínez: 26 años segundo año de residencia. Vive

solo, pues su familia es de fuera de Santiago, hace 2 turnos por semana y no tiene día libre
post- turno. Hace lo imposible para ganar experiencia quirúrgica y se mete en todas la
cirugías puede participar.

Además trabaja en una Clínica privada, rota en un segundo hospital de alta complejidad
buscando especializarse en Trauma. Esta evaluando hacer turnos en un SAPU los fines de
semana con el fin de poder ahorrar y hacer una rotación en los Estados Unidos para seguir
especializándose en Trauma.

El Director médico del Hospital: Juan González: 42 años de edad es un medico atípico ya
que luego de recibirse decidió dedicarse a la administración. Esta decisión no fue
reconocida por sus pares por considerarlo errado en su vocación. Durante 10 años realizó
tareas de auditoria y progresivamente se fue ganando un lugar y reconocimiento por su
vocación por la calidad, rigor y profesionalismo. Actualmente es Director médico del
hospital, hace 6 meses. Esta es su oportunidad de cambiar las cosas. Promueve un estilo
participativo pero encuentra muchas resistencias en los profesionales. El Sub Director
administrativo lo presiona por la escalada de costos, los conflictos sindicales y la baja
satisfacción de los pacientes. Se encuentra abocado a dar solución a estos problemas.

El Jefe de sala del 5to piso: Justina Jiménez: 52 años, ex residente del hospital, medico de
planta y especialista en medicina interna. Esta a cargo de los residentes desde hace 8 años
y desde hace 2 de la sala. Mira con preocupación como la atención de hospitalización se
ha complicado en cuanto a severidad de los pacientes, demanda de los familiares, presión
por los costos por parte de la administración, presión por las altas por parte de la
Dirección y gestores de salud y la burocracia creciente. Sus residentes dedican 40% de su
tiempo a realizar tareas administrativas y comenta que es peor la situación en otros
hospitales . Le gustaría que incorporen más residentes para que hagan menos turnos,
pero no parece posible por los costos de estos servicios.
Su opinión es que los residentes no están en condiciones ni de formación ni de alerta (por
el cansancio) para realizar la evaluación de pacientes que tienen situaciones de riesgo.
Llegó a esta conclusión luego de presenciar varios traslados a UTI en forma tardía.

Un familiar del paciente: Martin Méndez tiene 42 años está casado y tiene 3 hijos. Trabaja
como ejecutivo en un banco y esta peleando un ascenso que lo tiene bastante exigido. Su
madre murió hace unos años de cáncer de mama en este hospital y su padre ha sido
siempre una persona muy independiente que lo ha apoyado en su vida familiar y
profesional. Está agradecidos por la atención que han recibido hasta ahora del hospital. A
diferencia de su esposa que “quedo muy enojada” con los médicos de otro hospital por la
atención brindada a su madre.

DESARROLLO DEL CASO

1. ¿Cuál es el problema de calidad y que dimensiones de calidad están implicadas en
este caso? Aplique la Metodología de “IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE
OPORTUNIDADES DE MEJORA”
2. Identificación de Problemas del Ciclo de Mejora.
3. Aplique esta herramienta de ACR de acuerdo a las instrucciones.
4. Identifique las causas, primarias , secundarias, terciarias y raíces.
5. Tipifique las causas ( organizacionales, de estructura, de proceso, humanas o
mixtas)
6. Desarrolle el Plan de Mejora