BOOK CHAPTER  

The Gonads    
William J Marshall MA PhD MSc MB BS FRCP FRCPath FRCPEdin FRSB FRSC, Andrew Day MA MSc MB BS
FRCPath and Marta Lapsley MB BCh BAO MD FRCPath
Clinical Chemistry, Chapter 12, 201­213

Introduction
Androgens and testicular function
The testes are responsible for the synthesis of the male sex hormones (androgens) and the production of
spermatozoa. The most important androgen, both in terms of potency and the amount secreted, is
testosterone. Other tes ticular androgens include androstenedione and dehydroepiandrosterone (DHEA).
These weaker androgens are also secreted by the adrenal glands, but adrenal androgen secretion does
not appear to be physiologically important in the male. In the female, however, it contributes to the
development of certain secondary sexual characteristics, in particular the growth of pubic and axillary
hair. The pathological consequences of increased adrenal androgen secretion are discussed in Chapter 10
and on p. 208 (s0075) .

Testosterone is a powerful anabolic hormone. It is essential both for the development of secondary
sexual characteristics in the male and for spermatogenesis . It is secreted by the Leydig cells of the
testes under the influence of luteinizing hormone (LH). Spermatogenesis is also dependent on the
function of the Sertoli cells of the testicular seminiferous tubules. These cells are follicle­stimulating
hormone (FSH) dependent; they secrete inhibin, which inhibits FSH secretion, and androgen­binding
protein, the function of which is probably to increase the concentration of androgens within the
seminiferous tubules.

Testosterone concentrations in the plasma are very low before puberty, but then rise rapidly to reach
normal adult values. A slight decline in concentration may be seen in the elderly.

In the circulation, ∼97% of testosterone is protein bound , principally to sex hormone­binding
globulin (SHBG) and to a lesser extent to albumin. The free fraction is readily available to tissues;
albumin binds testosterone more loosely than SHBG, and albumin­bound testosterone may be in part
available. Free testosterone is considered a better indicator of effective androgen availability than total
testosterone, but its measurement is technically difficult. A free androgen index, the ratio of
testosterone/SHBG concentration, can be calculated but may not accurately reflect free testosterone
status.

The biological activity of testosterone is mainly due to dihydrotestosterone (DHT). This is formed from
testosterone in target tissues in a reaction catalysed by the enzyme 5α­reductase. In a rare condition in
which there is deficiency of this enzyme, DHT cannot be formed; male internal genitalia develop
normally (Wolffian duct development in the fetus is testosterone dependent), but masculinization, which
requires DHT, is incomplete. In states of androgen insensitivity, defects of the receptors for either
testosterone or DHT, or both, can cause a spectrum of clinical abnormalities ranging from
gynaecomastia to disorders of sex development.

Testosterone is also present in females, at a much lower concentration, with about one third being
derived from the ovaries and the remainder from the metabolism of adrenal androgens.

Specific assays are readily available for testosterone, SHBG and the individual adrenal androgens.

Oestrogens and ovarian function
The cyclical control of ovarian function during the reproductive years is discussed in Chapter 9 . The
principal ovarian hormone is 17β­oestradiol , but some oestrone is also produced by the ovaries.
Oestrogens are also secreted by the corpus luteum and the placenta.

Oestrogens are responsible for the development of many female secondary sexual characteristics .
They also stimulate the growth of ovarian follicles and the proliferation of uterine endometrium
during the first part of the menstrual cycle. They have important effects on cervical mucus and vaginal
epithelium, and on other functions associated with reproduction.

Plasma concentrations of oestrogens are low before puberty. During puberty, oestrogen synthesis
increases and cyclical changes in concentration occur thereafter until menopause, unless pregnancy
occurs. After menopause, the sole source of oestrogens is from the metabolism of adrenal androgens;
plasma concentrations fall to very low values. In the plasma, oestrogens are transported bound to
protein, 60% to albumin and the remainder to SHBG. Only 2–3% remains unbound. Oestrogens
stimulate the synthesis of SHBG and also that of other transport proteins, notably thyroxine­binding
globulin (TBG) and transcortin, and thus increase total thyroxine and total cortisol concentrations in the
plasma.

Slowly rising or sustained high concentrations of oestrogens, together with progesterone, inhibit
pituitary gonadotrophin secretion by negative feedback, but the rapid rise in oestrogen concentration
that occurs before ovulation stimulates LH secretion (positive feedback).

Oestradiol is present in low concentrations in the plasma of normal men. Approximately one third is
secreted by the testes, the remainder being derived from the metabolism of testosterone in the liver and
in adipose tissue.

Progesterone
Progesterone is an important intermediate in steroid hormone biosynthesis but is secreted in
appreciable quantities only by the corpus luteum and the placenta. Its concentration in plasma rises
during the second half of the menstrual cycle, but then falls if conception does not take place. In the
plasma, it is extensively bound to albumin and transcortin: only 1–2% is free. Progesterone has many
important effects on the uterus, including preparation of the endometrium for implantation of the
conceptus, and also on the cervix, vagina and breasts. It is pyrogenic and mediates the increase in basal
body temperature that occurs with ovulation. Measurement of plasma progesterone concentration is of
value in the investigation of infertility in women (see p. 209 ).

Sex hormone­binding globulin
SHBG binds both testosterone and oestradiol in the plasma, although it has greater affinity for
testosterone. The plasma concentration of SHBG in men is about half that in women. Factors that alter
SHBG concentration ( Figure 12­1 (f0010) ) alter the ratio of free testosterone to free oestradiol. If SHBG
concentration decreases, the ratio of free testosterone to free oestradiol increases, although there is an
absolute increase in the free concentrations of both hormones. If SHBG concentration increases, the
ratio decreases. Thus, in either sex, the effect of an increase in SHBG is to increase oestrogen­dependent
effects, whereas a decrease in SHBG increases androgen­dependent effects ( Figure 12­2 (f0015) ). 

FIGURE 12­1
Factors that cause an increase or a decrease in the plasma concentration of sex hormone­binding globulin (SHBG).

FIGURE 12­2
Effect of a change in serum sex hormone­binding globulin (SHBG) concentration on free oestradiol and testosterone
concentrations. A decrease in SHBG increases free testosterone concentration more than free oestradiol, and thus is
androgenic; an increase in the concentration of SHBG is anti­androgenic. The normal ranges of SHBG in males and
females are shown.

Disorders of Male Gonadal Function
Delayed puberty and hypogonadism in males
It is uncommon for a boy to enter puberty before the age of 9 years. Precocious puberty is discussed in
Chapter 23 . Boys who have not entered puberty by the age of 14 years are considered to have delayed
puberty . They often present earlier than this, more often with short stature (a result of the delayed
pubertal growth spurt) than with concern about gonadal development. Delayed puberty can be
constitutional (i.e. idiopathic, often associated with a family history), related to chronic illness (e.g.
coeliac disease, cystic fibrosis) or a consequence of hypogonadism. Delayed puberty should be
investigated to diagnose any pathological disorder: constitutional delayed puberty is essentially a
diagnosis of exclusion.

The term hypogonadism implies defective spermatogenesis or testosterone production, or both. It can
be primary (i.e. caused by testicular disease) or occur secondarily to pituitary or hypothalamic disease.
Primary hypogo nadism is sometimes referred to as ‘hypergonadotrophic hypogonadism’ (decreased
feedback causes increased gonadotrophin secretion) and secondary hypogonadism as
‘hypogonadotrophic hypogonadism’ (the hypogonadism is a consequence of decreased gonadotrophin
secretion because of either pituitary or hypothalamic disease). Some of the causes are indicated in Figure
12­3 (f0020) . Primary hypogonadism can be caused by defective seminiferous tubule function alone,
defective Leydig cell function alone or both. The former leads to infertility through decreased production
of spermatozoa, but masculinization is usually normal. Defective Leydig cell function, in contrast, results
in a failure of testosterone­dependent functions, including spermatogenesis. The effects of decreased
testosterone secretion depend on age at the time of onset of the disorder. Secondary sexual
characteristics are in part preserved if secretion is lost after puberty. 

FIGURE 12­3
Some causes of male hypogonadism. FSH, follicle­stimulating hormone; LH, luteinizing hormone. *Testosterone
normal but low dihydro testosterone.

The basic biochemical characteristics that distinguish between primary and secondary
hypogonadism are not always clear­cut. This is partly because most currently available assays for
gonadotrophins are insufficiently sensitive to distinguish between low and normal concentrations. The
plasma concentration of testosterone shows a circadian rhythm, with a fall during the course of the day,
and the usual recommendation is to measure it at 9:00 am . Also, the secretion of gonadotrophins and
testosterone is pulsatile, and so, ideally, when basal concentrations or the effects of chronic stimulation
are to be assessed, measurements should be made on more than one occasion.

The use of provocative tests of the hypothalamo–pituitary–gonadal axis in hypogonadism is discussed in
Case history 12­1 (b0010) . 
 CASE HISTORY 12­1

A 20­year­old man presented with impotence. On examination, he had a eunuchoid appearance,
i.e. there was only sparse pubic and axillary hair, the genitalia were infantile, muscular
development was poor and his span exceeded his height with a sole to pubic symphysis distance
greater than symphysis to crown.

Investigations

 
Serum: testosterone 3 nmol/L

LH <1.5 IU/L

FSH <1.5 IU/L

Clomifene test (3 mg/kg body weight clomifene citrate daily for 7 days):

Serum: LH <1.5 IU/L

FSH <1.5 IU/L

Gonadotrophin­releasing hormone (GnRH) test (100 µg GnRH i.v.):

Time (min) FSH (IU/L) LH (IU/L)

0 <1.5 <1.5

20 2.0 2.0

60 2.5 3.0

(after 100 µg GnRH s.c. daily for 2 weeks)

0 3.5 4.5

20 8.4 21.5

60 4.5 8.0

Comment
Boys with constitutional delayed puberty occasionally do not enter puberty until 16–18 years of
age, but this patient is clearly hypogonadal. The low testosterone and gonadotrophins in this case
suggest a lesion at the level of either the pituitary or hypothalamus. This is confirmed by the failure
of response to clomifene. This drug competes with gonadal steroids for hypothalamic receptors and
in normal men results in an increase in gonadotrophin secretion, and thus testosterone secretion.
Patients with pituitary lesions may have clinical or biochemical evidence of other pituitary
abnormalities (none was present in this case).

The GnRH test is sometimes used in an attempt to distinguish between pituitary and hypothalamic
causes of hypogonadism, but in practice is of limited value. In pituitary disease, it might be
expected that the LH and FSH responses to gonadotropin­releasing hormone (normally at least a
doubling at 20 min) would be diminished or absent, but this is not always the case. In
hypothalamic disease, the response can be delayed (greater at 60 min than at 20 min, cf.
thyrotrophin­releasing hormone (TRH) test, p. 189 ), normal or decreased; in this case, it is both
subnormal and delayed. The pituitary can become insensitive to exogenous GnRH in hypothalamic
 disease, and repeated injections of the hormone may correct this. When the GnRH test was
repeated after GnRH priming, this patient's response was normal, indicating a hypothalamic,
rather than a pituitary, defect. He was later found to be anosmic (lacking a sense of smell). The
association between anosmia and hypogonadotrophic hypogonadism is called ‘Kallmann
syndrome’. The eunuchoid habitus is a direct consequence of testosterone deficiency. Testosterone
promotes epiphyseal fusion, and when its secretion is inadequate there is continued growth of long
bones, which become disproportionate to the axial skeleton.

Had the FSH and LH concentrations been elevated in this patient, and with nothing in the history
to suggest acquired testicular failure, the next investigation would have been karyotyping, to
investigate for possible Klinefelter syndrome.

Although biochemical tests are important in establishing that a patient has primary, rather than
secondary, gonadal failure, they are less useful in distinguishing between the various causes of primary
hypogonadism. In general, seminiferous tubule defects are associated with raised plasma FSH
concentrations; Leydig cell defects are associated with raised plasma LH concentrations. Human
chorionic gonadotrophin (hCG), which has an action similar to LH, can be used to test Leydig cell
function ( Figure 12­4 (f0025) ). Semen analysis will provide an indication of seminiferous tubule function,
and testicular biopsy is valuable in patients with low sperm counts if the cause is not obvious clinically.
Careful clinical examination is essential in all patients with gonadal failure. 

FIGURE 12­4
A protocol for the human chorionic gonadotrophin (hCG) test for primary testicular failure.

Testosterone production sometimes declines after the age of 50 years, even in healthy men, and this
trend is more marked in those who have type 2 diabetes. It is usually a result of primary testicular
dysfunction, and it is accompanied by a rise in LH as a result of reduced feedback inhibition. Some
authorities recommend testosterone replacement therapy if plasma testosterone concentrations are low
in a sample taken between 8 am and 11 am (when they are normally at their highest), in men who
experience symptoms and signs of androgen deficiency such as reduced libido, erectile dysfunction,
fatigue and depressed mood.

The treatment of hypogonadism in males should be directed towards the underlying cause wherever
possible. Testosterone is given in testosterone deficiency syndromes, but if fertility is required, treatment
must be with gonadotrophin replacement or, in hypothalamic disorders, pulsatile gonadotropin­
releasing hormone (GnRH) administration. Even in constitutional delayed puberty, a course of
testosterone can be beneficial, giving a ‘kick­start’ to puberty, which often continues naturally thereafter.
Testosterone replacement should aim to maintain plasma concentrations in the reference range for as
long as possible between doses. The actual targets vary with the preparation and apply only once steady
state has been reached (after a minimum of four treatments). With implants or injected long­acting
testosterone, the concentrations should be measured before the next dose is due, with a target range of
10–15 nmol/L; with transdermal patches or gel, 4–6 h after application, with a target range of 15–
20 nmol/L. It is prudent to check liver function tests, prostate­specific antigen, haematocrit and plasma
lipid concentrations at yearly intervals. Because prostate cancer is testosterone­dependent, testosterone
replacement treatment should be used with caution in older men.

Gynaecomastia
Breast development in males is usually related to a disturbance of the balance of oestrogens to
androgens. It may occur physiologically in neonates as a result of exposure to maternal oestrogens.
During puberty, ∼50% of healthy boys develop gynaecomastia because of temporarily increased
secretion of oestrogens relative to androgens. In both instances, the gynaecomastia resolves
spontaneously. Mild gynaecomastia may also occur in the elderly, as a result of a decrease in
testosterone secretion.

Gynaecomastia occurring at other times should be regarded as pathological. The principal causes are
shown in Figure 12­5 (f0030) . Testicular germ cell tumours sometimes secrete hCG, which stimulates
oestrogen production, thereby causing gynaecomastia. Drugs are responsible in 10–20% of patients. The
cause may be obvious from either the history or clinical ex  amination. Investigations that may help to
establish the cause include measurement of plasma testosterone, oestradiol, gonadotrophins, hCG,
SHBG and prolactin, and tests of kidney, liver, thyroid, adrenal and pituitary function. Karyotyping is
required to diagnose Klinefelter syndrome, in which an additional X chromosome is present (47XXY).
Magnetic resonance imaging of the brain and ultrasound of the testes are required especially if initial
biochemistry investigations suggest pituitary disease or a germ cell tumour. 

FIGURE 12­5
Some causes of gynaecomastia. *In  creased sex hormone­binding globulin (SHBG) may contribute in these
conditions through reducing free testosterone concentrations. GnRH, gonadotrophin­releasing hormone; hCG,
human chorionic gonadotrophin; LH, luteinizing hormone.
Disorders of Female Gonadal Function
Delayed puberty and hypogonadism in females
Few girls enter puberty before about 8 years of age. Precocious puberty is discussed in Chapter 23 . The
great majority of girls will have entered puberty by about 13 years of age. Girls with delayed puberty
usually present because of absence of breast development or amenorrhoea (see later). Girls with no
breast development by the age of 13 years or with primary amenorrhoea after the age of 15 years require
further investigation. As in boys, constitutional delayed puberty is essentially a diagnosis of exclusion.
The pathological causes ( Figure 12­6 (f0035) ) can be divided into hypogonadism (hypergonadotrophic,
i.e. primary ovarian failure, and hypogonadotrophic, i.e. secondary to pituitary or hypothalamic disease)
or chronic disease (e.g. coeliac disease, chronic kidney disease). 

FIGURE 12­6
Some causes of female hypogonadism.

The principles of treatment of female hypogonadism are similar to those in males: low doses of oral
oestrogens are used initially to promote feminization, then sequential oestrogen and progestogen to
induce menstruation. Treatment with gonadotrophins or GnRH is required to stimulate ovulation.

Amenorrhoea and oligomenorrhoea
Amenorrhoea can be primary (menstruation has never occurred) or secondary. Oligomenorrhoea is
sparse or infrequent menstruation; it can be because of less severe forms of some of the causes of
amenorrhoea. Primary amenorrhoea can occur as part of the syndrome of female hypogonadism but can
also be present in normally feminized women.

The commonest cause of amenorrhoea in women of childbearing age is pregnancy , and this
possibility, however unlikely, must be investigated using a urine pregnancy test (which detects hCG)
before other investigations are undertaken. Plasma LH concentration may appear to be high, because of
cross­reactivity of hCG (produced by the trophoblast) in some LH assays.

Pregnancy apart, amenorrhoea in normally feminized women is most frequently due to a hormonal
disturbance that results in a failure of ovulation. Causes include:

• disordered hypothalamo­pituitary function, related to weight loss (30–35% of patients in most
series) or hyperprolactinaemia (10–12%), but idiopathic in some 10% of patients

• ovarian dysfunction (e.g. autoimmune premature ovarian failure) (10–12%)

• increased androgen production (particularly polycystic ovary syndrome (PCOS) and late­onset
congenital adrenal hyperplasia (CAH)) (30–35%).
Weight loss can lead to a decrease in the frequency of the pulsatility of GnRH secretion, and thus
decreased secretion of LH and FSH. Amenorrhoea is a near­universal occurrence in patients with
anorexia nervosa and is common in women with a body mass index (BMI) <19 kg/m 2 or after rapid loss
of >10% of body weight. Regular menstruation returns if weight is regained.

Severe stress and intensive exercise regimens, such as are adopted by elite long­distance runners, ballet
dancers and gymnasts, can also lead to amenorrhoea, probably for complex neuroendocrinological
reasons in addition to any effect of decreased body weight.

Amenorrhoea caused by excessive androgen secretion is often associated with hirsutism or even virilism.
These conditions are discussed in the next section.

Uterine dysfunction is an uncommon cause of amenorrhoea. It can be excluded, if necessary, by the
progestogen challenge test. If medroxyprogesterone acetate is given orally (10 mg daily for 5 days), the
occurrence of vaginal bleeding 5–7 days later signifies that the uterus was adequately oestrogenized. If
bleeding does not occur, the test is repeated, after priming with oestrogen (ethinyloestradiol 50 µg daily
for 21 days, with progestogen on the last 5 days). Absence of bleeding indicates uterine disease. If
bleeding occurs, oestrogen deficiency is present.

The diagnosis of hormonal causes of amenorrhoea requires basal measurements of plasma FSH, LH
and prolactin concentrations. A high FSH concentration is indicative of ovarian failure (and is more
sensitive in this respect than LH). If LH, but not FSH, is elevated, and the patient is not pregnant, the
most likely diagnosis is polycystic ovarian syndrome (PCOS), and pelvic ultrasonography should be
performed. If LH and FSH concentrations are normal or low, a pituitary or hypothalamic disorder
should be sought using imaging studies and dynamic testing of the hypothalamo­pituitary axis in a
manner similar to that described for male hypogonadism. As in males, however, the results of such tests
do not always distinguish between pituitary and hypothalamic disorders.

The management of amenorrhoea depends on the cause and whether fertility is required. In
hyperprolactinaemia (see Chapter 9 ), the treatment is directed to the underlying cause wherever possible
(e.g. withdrawal of drugs, treatment of hypothyroidism).

In ovarian, pituitary or hypothalamic disease, when fertility is not required, cyclical oestrogen and (if the
patient has a uterus) progestogen replacement is given. In established ovarian failure, pregnancy is
usually only possible using donated ova.

If fertility is required in patients with pituitary dysfunction, treatment is with human FSH and LH; hCG
may be required to mimic the midcycle LH peak and stimulate ovulation. Careful monitoring of plasma
oestradiol concentrations is necessary to detect hyperstimulation, which carries a risk of multiple
pregnancy and the development of ovarian cysts.

Patients with hypothalamic disease may respond to clomifene. This substance blocks oestradiol
receptors in the hypothalamus and stimulates GnRH (and thus LH and FSH) secretion. Non­responders
are treated with pulsatile GnRH. Clomifene is also useful in inducing ovulation in patients with PCOS.
When it has not been possible to distinguish between hypothalamic and pituitary disease, a failure to
respond to pulsatile GnRH suggests that amenorrhoea is due to pituitary dysfunction.

A simple protocol for the investigation of endocrine causes of amenorrhoea is given in Figure 12­7 (f0040)
. 
FIGURE 12­7
A protocol for the investigation of amenorrhoea; dynamic function tests (gonadotrophin­releasing hormone (GnRH),
clomifene) may distinguish between hypothalamic and pituitary causes, although in practice this may only become
clear when treatment aimed at restoring fertility is instituted. FSH, follicle­stimulating hormone; LH, luteinizing
hormone; MRI, magnetic resonance imaging.

The climacteric
During the climacteric, progressive ovarian failure causes a decline in ovarian oestrogen secretion
and eventually menstruation ceases: menopause is defined as occurring 12 months after the last
menstrual period. The only oestrogen produced after the menopause is the small amount derived from
metabolism of adrenal androstenedione in adipose tissue. The plasma concentrations of pituitary
gonadotrophins become greatly elevated, with FSH tending to increase first; this change is a more
reliable indication of ovarian failure than plasma oestrogen concentrations, which show considerable
variability. Metabolic changes that occur after menopause include decreases in plasma high­density
lipoprotein and increases in plasma low­density lipoprotein and urate concentrations. Oestrogen
deficiency is a major factor contributing to the development of postmenopausal osteoporosis.

Hormone replacement treatment (HRT) can be effective in controlling the acute symptoms of
menopause and is of proven benefit in preventing postmenopausal osteoporosis, although it increases
the risk of venous thromboembolism and stroke, and long­term use carries a small increase in the risk of
breast cancer. Oestrogen can be given alone in women who have had a hysterectomy, but cyclical
progestogen also must be given to women who have not, to prevent endometrial hyperplasia and
possible malignant transformation. Biochemical monitoring of HRT is not required routinely.

Hirsutism and virilism
Hirsutism is an increase in body hair in an androgen­related distribution. In most instances,
menstruation is normal, but hirsutism may be accompanied by menstrual irregularity and other features
of virilism (e.g. clitoromegaly, male­pattern hair loss.). There is considerable racial variation in the
amount of body hair in women, and what may be regarded as normal in some races may be thought
excessive by others.

The cause is usually excessive exposure of tissues to androgens. This may be because of either increased
androgen secretion or a low plasma concentration of SHBG, which increases the free testosterone
fraction. In some patients, there appears to be an increased sensitivity to androgens. The causes of
hirsutism and virilism are indicated in Figure 12­8 (f0045) . 

FIGURE 12­8
Causes of hirsutism and virilization. Idiopathic causes and the polycystic ovary syndrome account for most cases.

The commonest cause of hirsutism (>75% of patients) is polycystic ovarian syndrome (PCOS), a
condition of hyperan drogenization and chronic anovulation in the absence of specific underlying adrenal
or pituitary disease. Its diagnosis requires at least two of the following three features to be present:

• polycystic ovaries (demonstrated by ultrasound)

• chronic anovulation or oligomenorrhoea

• clinical or biochemical evidence of androgen excess.

The condition shows considerable variation in its expression: many women previously classified as
having ‘idiopathic hirsutism’ have a mild form of PCOS. The precise aetiology is uncertain; both genetic
and environmental factors appear to be involved.
 The ovaries are the source of the excess androgens in PCOS, although the cause of the excessive secretion
remains unclear. Plasma LH concentration is often elevated, but, although this finding is relatively
specific, it is insensitive, in that many patients who otherwise satisfy the diagnostic criteria for the
condition have normal concentrations. Plasma testosterone concentration is moderately increased (see
later). Plasma oestradiol concentrations are usually in the normal midfollicular range.

Many patients with PCOS are overweight and have insulin resistance with hyperinsulinaemia. This
increases ovarian androgen production and suppresses SHBG synthesis, thereby further increasing
plasma free androgen concentrations. There is a strong association with other features of the metabolic
syndrome (see p. 144 ), including dyslipidaemia and hypertension, which are recognized risk factors for
cardiovascular disease. Some current guidelines recommend screening for diabetes and assessment of
cardiovascular risk every 3–5 years in women who have PCOS.

The management of PCOS depends on the severity of the condition and individual circumstances. The
combined oral contraceptive pill is recommended (unless otherwise contraindicated) as first­line
treatment for the menstrual abnormalities and hirsutism that are associated with hyperandrogenism.
Oestrogens increase plasma SHBG concentrations and are therefore antiandrogenic ( Figure 12­2 (f0015)
). Weight loss has beneficial effects on both reproductive and metabolic dysfunction because it reduces
insu lin resistance. Metformin is recommended for women who have impaired glucose tolerance or type
2 diabetes mellitus and is sometimes used in overweight or obese women without these features who do
not respond adequately to oestrogens or are unable to lose weight. The antioestrogen drug clomifene is a
useful treatment for anovulatory infertility that does not respond to weight loss.

The appropriate investigation of hirsutism depends on the clinical context, although if menstruation is
normal, no endocrine abnormality may be found. Measurement of LH, FSH, testosterone and SHBG is
desirable in all patients. Moderately elevated testosterone concentrations (2.5–5.0 nmol/L) occur in
PCOS and late­onset CAH. Concentrations >5.0 nmol/L are strongly suggestive of an androgen­secreting
tumour, which may be in an adrenal gland or an ovary.

The presence of other clinical features (e.g. of Cushing syndrome) in a hirsute patient may suggest a
specific diagnosis and thus appropriate further investigations. In patients with severe hirsutism, or if
menstrual disturbance or virilism is present, adrenal androgens and 17­hydroxyprogesterone (17­OHP)
should be measured. A diagnosis of late­onset CAH is supported by the finding of an elevated
concentration of 17­OHP, which increases to more than twice the upper limit of normal 60 min after an
injection of synthetic ACTH (tetracosactide or Synacthen, 250 µg i.m. or i.v.). High concentrations of 17­
OHP, DHEA sulphate and androstenedione are found in patients with adrenal tumours, but 17­OHP
does not increase significantly in response to ACTH. 

CASE HISTORY 12­2

A young woman consulted her doctor because she was embarrassed by excessive hair on her upper
lip, lower abdomen and thighs. She was moderately obese. Her periods had always been irregular.
Blood was taken on day 3 after the start of a menstrual period (i.e. in the early follicular phase).

Investigations

 
Serum: testosterone 3.5 nmol/L

LH 14 IU/L
 FSH 3 IU/L

Ultrasound examination of the ovaries: multiple cysts present, bilaterally.

Comment
These findings are characteristic of PCOS: testosterone concentration is slightly elevated, and LH
concentration is high in relation to that of FSH. The clinical features of this condition include
hirsutism, acne, menstrual disturbances and obesity, but there is considerable variation in their
prevalence and severity. Neither are the typical hormonal changes always present. The
pathogenesis of the condition is uncertain. The normal ovaries synthesize androgens (principally
testosterone and androstenedione), but their secretion is increased in PCOS. Conversion of
androgens to oestrogens in liver and adipose tissue is thought to inhibit secretion of FSH
(preventing ovulation) and stimulate that of LH (further stimulating androgen secretion).

Infertility
Infertility is a common clinical problem, leading approximately one in six couples in the UK to seek
professional advice. Investigation is usually considered appropriate when a couple has been unable to
conceive after 12 months of trying, assuming frequent, unprotected intercourse. It can be primary
(conception has never occurred) or secondary , and caused by problems that affect either the male or
the female partner. Ovulatory failure, most frequently caused by hyperprolactinaemia or hypothalamo­
pituitary dysfunction, is responsible in ∼20% of infertility cases, and defective sperm production is
responsible in ∼25%. Endocrine causes of infertility are rare in males. 

CASE HISTORY 12­3

A couple in their late 20s was infertile in spite of regular intercourse over a 2­year period. Each
partner had a child by a previous marriage. The woman's periods had recently become irregular. A
semen sample contained a normal count of motile sperm. Physical examination revealed no
abnormality. The woman was on steroid replacement treatment for adrenal failure, which had been
diagnosed in her late teens.

Investigations

 
Serum: prolactin 300 mIU/L

LH 12 IU/L

FSH 25 IU/L

Comment
This is secondary infertility. The elevated FSH concentration (caused by decreased negative
feedback by oestrogens) indicates incipient ovarian failure. FSH is a more sensitive test for this
than LH, although, in established ovarian failure (after menopause), the plasma concentrations of
LH and FSH are usually both very high. The adrenal failure in the woman had been shown to be
caused by autoimmune disease, and there is a recognized association between autoimmune
adrenal and ovarian failure (Schmidt syndrome). Two months later she had not had a period, and
the plasma concentrations of LH and FSH were less than the lower limit of the assay. hCG was
 measured on the same sample and its concentration was found to be high, indicating that she was
pregnant. LH and FSH production is subject to negative feedback inhibition from oestradiol and
inhibin during pregnancy. Ovarian failure develops gradually and occasional ovulation may still
occur in the early stages, as in this patient.

The investigation of infertility requires a thorough clinical and laboratory assessment of both partners.
Anatomical causes, for example, damage to the Fallopian tubes, are relatively common. Semen must be
examined to ensure that adequate numbers of normal sperm are present. If menstruation is regular,
ovulation is probably occurring. Detection of the rise in basal body temperature that follows ovulation is
a useful indicator of this. More reliably, the concentration of progesterone (secreted by the corpus
luteum) in plasma increases after ovulation. Values >30 nmol/L, 7 days before the next period is due,
indicate that ovulation has occurred. Lower values do not exclude ovulation but suggest poor function of
the corpus luteum and are associated with reduced probability of conception. A concentration
<10 nmol/L is highly suggestive of an anovulatory cycle: up to 30% of cycles are anovulatory even in
women who have normal fertility, so progesterone measurement may have to be repeated during several
cycles if initial results are low.

The plasma concentration of anti­Müllerian hormone (AMH), a hormone secreted by developing
ovarian follicles, is sometimes used as a test for ovarian reserve, especially in women who have a family
history of early menopause or in whom there is other concern about premature ovarian failure. Low
plasma AMH concentrations predict a reduced chance of conception.

If cycles are anovulatory but regular, treatment with clomifene may restore fertility. If not, or if there is
oligorrhoea or amenorrhoea, measurements of prolactin and gonadotrophins may indicate a diagnosis
(see amenorrhoea, p. 206 (s0070) ). Defective sperm production should be investigated by measurements
of testosterone and gonadotrophins and, if necessary, by testicular biopsy. The postcoital test, previously
used to determine the presence of motile sperm, is now considered unreliable.

Assisted pregnancy
Numerous treatments for infertility are available, ranging from stimulation of ovulation with clomifene
or gonadotrophins to in vitro fertilization and embryo transfer. Close cooperation between the
laboratory and clinical teams is essential to maximize the chance of success and to reduce the risk of
complications during treatment to induce ovulation. Monitoring of plasma oestradiol concentration is
used together with transvaginal ultrasound to determine whether follicles have developed to an
appropriate stage for induction of ovulation and to prevent the onset of the potentially fatal ovarian
hyperstimulation syndrome.

Pregnancy
Many physiological and metabolic changes take place in the body during pregnancy. These include
changes in the concentrations of hormones directly related to pregnancy and resulting secondary
metabolic changes.

Specific hormonal changes
Human chorionic gonadotrophin
Fertilization of the ovum prevents regression of the corpus luteum. Instead, the corpus luteum enlarges,
stimulated by the glycoprotein hormone hCG produced by the trophoblast (the developing placenta).
This hormone can be detected in maternal blood 7–9 days after conception and may be detectable in
urine 1–2 days later. Its detection in the urine provides a highly sensitive and specific test for the
diagnosis of pregnancy. The secretion of hCG begins to fall by 10–12 weeks, although it remains
detectable in the urine throughout pregnancy. hCG is also produced by some tumours; its use as a
tumour marker is discussed in Chapter 21 .

Quantitative measurement of plasma hCG is valuable in the diagnosis of suspected ectopic pregnancy
: if the concentration is >1000 IU/L but an intrauterine sac cannot be visualized on transvaginal
ultrasound, ectopic pregnancy is likely. In addition, plasma hCG concentrations double every 2 days in
normal pregnancy, but the rate in ectopic pregnancy is usually less.

Oestrogens
The stimulated corpus luteum secretes large amounts of oestrogens and progesterone, but after 6 weeks
the placenta becomes the major source of these hormones. There is a massive increase in the production
of oestriol during pregnancy, but production of oestrone and oestradiol increases also. Oestriol is
synthesized in the placenta from androgens secreted by the fetal adrenal glands. Its measurement in
maternal plasma or urine was formerly used to assess feto­placental function, but this has now been
superseded by ultrasonography, which can be used to provide direct measurements of fetal growth and
placental blood flow. High plasma oestrogen concentrations, and increased inhibin production, result in
suppression of LH and FSH synthesis by the pituitary.

Secondary metabolic changes
Many of the metabolic changes that occur in pregnancy are discussed elsewhere in this book. They are
summarized in Figure 12­9 (f0050) . 

FIGURE 12­9
Metabolic changes that occur during pregnancy and the use of oral contraceptives. The changes refer to plasma
concentrations except where indicated. Low­density lipoprotein (LDL)–cholesterol concentrations increase during
pregnancy; high­density lipoprotein (HDL)–cholesterol concentrations increase slightly in early pregnancy but then
stabilize or even decline to non­pregnant values. The effects of oral contraceptives on lipids are hormone and dose
dependent (see p. 212 ). GFR, glomerular filtration rate; TBG, thyroxine­binding globulin; VLDL, very low­density
lipoprotein.

Maternal monitoring
Patients with medical conditions may require close monitoring immediately before, and during,
pregnancy. For example, strict control of diabetes mellitus is vital, for both maternal and fetal health.
Women should self­monitor their capillary blood glucose concentration and adjust diet and insulin
regimens to maintain near­normal concentrations both before and during pregnancy. Pregnancy can
adversely affect maternal glucose homoeostasis: insulin requirements in patients with type 1 diabetes
may increase during pregnancy; patients with type 2 diabetes are usually treated with insulin. Some
women develop diabetes during pregnancy (gestational diabetes, see p. 223 ). Risk factors for gestational
diabetes include:

• BMI >30 kg/m 2

• previous large baby

• gestational diabetes during previous pregnancy

• a first­degree relative with diabetes.

Women with a high risk of gestational diabetes should be offered an oral glucose tolerance test at 24–28
weeks gestation (16–18 weeks in those with previous gestational diabetes). Screening using urinalysis for
glucose is no longer recommended because many pregnant women have glycosuria because of the lower
renal threshold for glucose during pregnancy. Patients with gestational diabetes are usually treated with
insulin during pregnancy but should have fasting glucose concentration checked 6–13 weeks after
delivery because glucose tolerance may revert to normal, although even when it does, the woman is at
increased risk of developing diabetes in the future. This condition is discussed further in Chapter 13 .

Urine should be tested for proteinuria (and blood pressure measured) at all clinic attendances. The
presence of proteinuria may be an early sign of pregnancy­induced hypertension . This condition,
also known as preeclampsia, is peculiar to pregnancy. It is characterized by hypertension, proteinuria
and oedema. If left untreated, it can lead to severe hypertension and acute kidney injury.

Liver disease that occurs during pregnancy is discussed on p. 115 . The placenta produces variable, but
sometimes large, amounts of alkaline phosphatase. The resulting increase in plasma alkaline
phosphatase activity is of no clinical significance but creates the potential for misinterpretation of liver
enzyme results. The presence of placental alkaline phosphatase can be confirmed by isoenzyme analysis.
In patients with hypothyroidism , the replacement dose of thyroxine usually needs to be increased
early in pregnancy and should be adjusted to keep the plasma TSH concentration within the lower half of
the reference range to ensure an adequate supply of thyroxine to both mother and fetus.

Fetal monitoring
The antenatal diagnosis of inherited metabolic disease, chromosomal disorders such as Down syndrome
and neural tube defects is considered in Chapter 19 .

Fetal blood can be obtained antenatally by cordocentesis , the aspiration of fetal blood from the
umbilical cord under ultrasound control. Analysis of fetal blood for blood gases, hydrogen ion
concentration and lactate can aid in the assessment of fetal well­being when noninvasive studies (e.g.
ultrasonic determination of umbilical artery blood flow) suggest that the fetus is at risk.

Premature babies are at risk of developing respiratory distress because of lack of surfactant . This is
a mixture of phospholipids, including lecithin and sphingomyelin, which lowers the surface tension of
the alveoli and facilitates the expansion and aeration of the fetal lungs at birth. The concentration of
lecithin in amniotic fluid reflects production by fetal lungs. It increases rapidly after 32–34 weeks
gestation, corresponding to increasing fetal lung maturity and decreasing risk of development of
respiratory distress. Surfactant synthesis can be stimulated by giving corticosteroids to the mother, and
this is now routine practice when elective premature delivery is planned for any reason. Natural and
synthetic surfactants are available for use in the baby immediately after birth.

Fetal fibronectin is a protein that is involved in attaching the fetal sac to the uterine lining. It is
normally present in cervico­vaginal secretions up to 22 weeks of gestation, but then disappears until the
end of the third trimester. Detection of fetal fibronectin in these secretions during weeks 22–34 in high­
risk pregnancies may indicate the possibility of a preterm delivery, although the test is more useful if it is
negative, when it is a reliable indicator that preterm delivery will not occur in the next 2 weeks.

During labour, once the cervix is sufficiently dilated, fetal blood hydrogen ion concen tration can
be measured in capillary samples obtained from the scalp. A concentration >60 nmol/L (pH <7.22)
suggests potentially dangerous fetal hypoxaemia. A continuous, direct measurement of fetal P o 2 can be
made using a transcutaneous oxygen electrode. 

 METABOLIC AND CARDIOVASCULAR EFFECTS OF ORAL CONTRACEPTIVES

Oral contraceptives contain either a combination of an oestrogen and a progestogen or a
progestogen alone. In addition to suppressing ovulation, these contraceptives have a number of
metabolic effects similar to some of those that occur in normal pregnancy (see Figure 12­9 (f0050) ).
There has been considerable interest in the effects of oral contraceptives on plasma lipid
concentrations, and hence on cardiovascular risk. The precise effects depend on the agents used
and the dose of oestrogen. Combined oral contraceptives containing low­strength oestrogen tend
to slightly increase plasma low­density lipoprotein and reduce high­density lipoprotein (HDL)
concentrations, whereas those that contain higher doses of oestrogens have the opposite effect.
Combined contraceptives containing relatively androgenic progestogens, for example, gestodene,
desogestrel, norgestimate, and levonorgestrel, have a greater HDL­lowering effect. These agents
are safe for use in younger women but should be used with caution or avoided, because of
increased cardiovascular risk, in older women and those with additional risk factors such as
smoking or poorly controlled hypertension. There is a slightly increased risk of venous
thromboembolic disease, but the absolute risk is very low, and lower than that associated with
pregnancy. There is no increase in cardiovascular or thromboembolic disease associated with
progestogen­only contraception.

SUMMARY

• The principal female sex hormone, or oestrogen , is 17β­oestradiol , secreted by the
ovaries. The principal male sex hormone, or androgen , is testosterone , secreted by the
testes.

• The secretion of both these hormones is stimulated by pituitary luteinizing hormone
(LH) . Spermatogenesis and the maturation of ovarian follicles are dependent on
testosterone and oestradiol, respectively, and pituitary follicle­stimulating hormone
(FSH) . The secretion of LH and FSH is in turn controlled by gonadotrophin­releasing
hormone, released from the hypothalamus, and subject to feedback control by the gonadal
hormones. Androgens are also produced by the adrenal glands and, in males, there is some
production of oestrogens by metabolism from androgens.

• Both testosterone and oestradiol are transported in the plasma bound to sex hormone­
binding globulin (SHBG) , with only about 3% of each hormone being in free solution.
Because of the greater avidity of testosterone for SHBG, factors that increase the
concentration of SHBG tend to increase oestrogen­dependent effects, whereas those that
decrease it increase androgen­dependent effects.

• The secretion of testosterone in men is generally maintained throughout life, with a gradual
decline in some after the age of 50 years. In women, oestrogen secretion declines sharply
around the time of menopause .

• Both male and female hypogonadism can be either primary or secondary to pituitary or
hypothalamic dysfunction. Measurement of the appropriate gonadal hormone and the
gonadotrophins, often after attempted stimulation of their secretion, will usually indicate the
correct diagnosis and permit rational treatment.

• Hormone measurements are also valuable in the investigation of gynaecomastia in men
and virilism in women. The commonest feature of excessive androgenisation in women is
hirsutism , which is most frequently due to polycystic ovary syndrome (PCOS) : other
features of this condition include menstrual irregularity, infertility and the metabolic
syndrome. Congenital adrenal hyperplasia (CAH) can present for the first time in
young adults, causing hirsutism, menstrual irregularity and infertility. However, the presence
of severe hirsutism and virilism should suggest the possibility of an androgen­secreting
tumour of the adrenal glands or ovaries.

• The laboratory investigation of infertility also depends heavily on hormone
measurements, although many non­endocrine factors must also be considered. A prime
consideration is to establish whether ovulation is taking place: this can be inferred from
finding an increase in plasma progesterone concentration during the luteal phase (on day 21
of a 28­day menstrual cycle).

• Pregnancy can be diagnosed by the detection of human chorionic gonadotrophin (hCG) in
the urine. Pregnancy causes a number of physiological changes in biochemical variables,
including an increase in the plasma concentrations of hormone­binding proteins. As a result,
total concentrations of, for example, thyroxine and cortisol, are increased during pregnancy,
although the free hormone concentrations are normal. Women with pre­existing diabetes or
hypertension and those who develop these conditions during pregnancy require close
monitoring to avoid complications for both the mother and the fetus.

Copyright © 2017 Elsevier, Inc. All rights reserved.