Asociación Española Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N.º 3, pp.

295-311, 2012
de Psicología Clínica Spanish Journal of Clinical Psychology, www.aepcp.net ISSN 1136-5420/12
y Psicopatología

PROPUESTAS PARA UN ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO

DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO:
EVIDENCIA, UTILIDAD Y LIMITACIONES

A MPAROB ELLOCH
Facultad de Psicología, Universidad de Valencia, España

Resumen: Las elevadas tasas de comorbilidad y covariación entre los diversos trastornos mentales
constituyen una de las limitaciones más importantes de los actuales sistemas de diagnóstico psi-
quiátrico, que además están basados en categorías definidas por sus características clínicas y no en
supuestos etiológicos. Estas limitaciones se ponen especialmente de manifiesto en el caso de los
trastornos de ansiedad y depresivos, y se producen también en los trastornos alimentarios. La acu-
mulación de evidencias sobre el solapamiento de síntomas ha llevado a sugerir la existencia de
dimensiones patológicas comunes y compartidas entre los diferentes trastornos de ansiedad y de-
presivos y a proponer un enfoque transdiagnóstico para estos trastornos. Paralelamente, se han
propuesto tratamientos transdiagnósticos para los trastornos emocionales, que se centran en las
comunalidades observadas más que en sus diferencias. Este artículo analiza algunas de las dimen-
siones comunes a los trastornos emocionales que cuentan con evidencia empírica, así como su
utilidad y limitaciones a la hora de avanzar en la comprensión de la psicopatología de esos trastor-
nos y las implicaciones para un tratamiento transdiagnóstico.
Palabras clave: Trastornos emocionales; tratamiento transdiagnóstico; terapia cognitivo-conductual;
ansiedad; depresión.

Proposals for a transdiagnostic perspective of mental and behavioural disorders:

Evidence, usefulness, and limitations
Abstract: The high rates of comorbidity and cross-sectional covariation between disorders are one
of the main limitations of current psychiatric diagnostic approaches, which moreover are based on
categories defined by clinical features rather than assumptions about etiology. These limitations are
especially manifest as regards anxiety and depressive disorders, and also are evident in eating dis-
orders. The accumulating evidence on symptom overlap has led several authors to suggest the ex-
istence of common and shared pathology dimensions across anxiety and depressive disorders,
postulating a transdiagnostic approach to these disorders. At the same time, transdiagnostic treat-
ments for emotional disorders have been proposed focusing on the observed commonalities instead
of the differences. This article examines some of the empirically supported common dimensions of
emotional disorders, their usefulness and limitations in further understanding the psychopathology
of those disorders, and the implications of a transdiagnostic treatment.
Keywords: Emotional disorders; transdiagnostic treatment; cognitive-behavioural therapy; anxiety;
depression.

INTRODUCCIÓN1 (TCC) han alcanzado un enorme y bien mere-

cido prestigio. La acumulación de evidencias
Desde la década de los noventa del pasado sobre su efi cacia y efi ciencia para una amplia
siglo, los tratamientos cognitivo-conductuales gama de trastornos mentales y del comporta-
miento, los viene situando en la primera línea
de elección para muchos psicoterapeutas (Ho-
Correspondencia: Amparo Belloch Fuster, Departamen-fmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, y Fang, 2012).
to de Psicología de la Personalidad Evaluación y Trata-
Asimismo, guías de prestigio como las del Na-
mientos Psicologicos, Facultad de Psicología, Avda. Blas-
tional Institute for Health and Clinical Exce-
co Ibáñez 21, 46010 Valencia, España.
Correo-e: amparo.belloch@uv.es llence británico, recomiendan los TCC como

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tratamientos de elección indudable para lano es ajeno al imperio de los sistemas de diag-
ma-
yoría de los trastornos de ansiedad, o como nóstico psiquiátrico en la psicopatología actual,
coadyuvantes necesarios para el tratamiento empeñados
de en delimitar características sintomá-
otros muchos, desde los del estado de ánimo, ticas concretas y, hasta cierto punto, únicas y
hasta los problemas de la esfera alimentaria distinguibles
o para cada entidad diagnóstica. Tam-
los de la psicótica. bién ha contribuido, en opinión de Clark, la he-
gemonía que el enfoque cognitivo de A. T. Beck,
El desarrollo de protocolos específi cos para
problemas y/o trastornos que supuestamente con su énfasis en la especifi cidad de contenidos
son asimismo específi cos, ha contribuido de sin los diversos trastornos mentales, ha tenido en
duda a facilitar la diseminación de los TCCla psicopatología de los últimos 20 años. La hi-
entre los profesionales, ya que les permitepótesis
dis- de la especifi cidad de contenido afi rma
poner de un «catálogo» bien sistematizado quede «cada uno de los diferentes trastornos psi-
procedimientos y técnicas a los que acudircológicos
para tiene su propio perfi l cognitivo, que se
pone de manifi esto en el contenido y la orienta-
resolver los problemas de sus clientes. Y esto,
seguramente, disminuye las dudas e inseguri- ción de las cogniciones negativas y sesgos de
dades sobre el propio ejercicio profesional,procesamiento
ade- asociados con el trastorno»
(Clark, Beck, y Alford, 1999, p. 127).
más de proporcionar un cierto sello de «garan-
tía de calidad» de los tratamientos psicológicos Esa apuesta por la especifi cidad maridaba
ante la sociedad y ante otros profesionalesbien de con las propuestas nosológicas psiquiátri-
la salud. cas que se pusieron de manifi esto en la tercera
Este estatus de excelencia que sin dudaedición
han de 1980 del Manual Diagnóstico y Es-
alcanzado los TCC no es gratuito. Una de las tadístico de los Trastornos Mentales de la Ame-
razones para ello ha sido, sin duda, la firmerican Psychiatric Association, y que convirtie-
apuesta que estos tratamientos hicieron desderon elel DSM-III en el manual de referencia
principio por anclar sus planteamientos enimprescindible
la para la investigación y la prác-
tica
psicología empirista. O si se prefi ere, en la ne-de la psicopatología, en especial la de orien-
cesidad de fundamentar cualquier afi rmación tación médico-biológica. Y no cabe duda de que
teórica en datos obtenidos mediante procedi- ello ha supuesto algunas ventajas. No hay que
olvidar que, entre otras cosas, la profunda reo-
mientos repetibles y ajustados a las metodolo-
gías de tipo hipotético-deductivo, que tan rientación
buenos que supuso el DSM-III pretendía
resultados ha proporcionado en muy diversos resituar a la Psiquiatría en el ámbito más amplio
campos de la ciencia desde los inicios del desi- la Medicina, otorgándole un «marchamo» de
cientifi cidad que, por muy diversas razones, no
gloXX. La adhesión a estos principios, con sus
había conseguido lograr a diferencia de otras
lógicas variaciones y modifi caciones, ha sido
una de las marcas de contraste de los TCC, especialidades
des- médicas. La distribución del
de los estudios e investigaciones pionerascuerpo
de humano en órganos y aparatos bien de-
Watson y Rayner, anclados en el movimiento limitados, cada uno con sus funciones y disfun-
conductista, que darían más tarde lugar a cionalidades
la Te- específi cas, ha proporcionado a los
profesionales de la Medicina un conjunto de
rapia del Comportamiento, hasta los desarrollos
más actuales de autores como Beck, Ellis, avances
Ra- espectaculares tanto en el ámbito de la
chman, o Salkovskis, por mencionar algunos etiología
de de las diferentes enfermedades, como
por supuesto en su diagnóstico y tratamiento.
los más conocidos. En estos últimos la impron-
ta cognitiva viene marcando cada vez másExistían
su también, y siguen existiendo claro está,
las llamadas «enfermedades sistémicas», pero
huella, lo que ha permitido ampliar las perspec-
tivas hacia otros enfoques de psicoterapia.no representaban un problema epistemológico
fundamental: bastaba con delimitar cuál era la
Pero esta adhesión a los principios y postu-
lados de la «ciencia normativa», ha tenidoenfermedad
y originaria o primaria para dar una
tiene también su coste. Como acertadamente salida honrosa y manejable al problema.
recuerda Clark (2009), el diseño de los protoco- La Psiquiatría, en cambio, estaba muy lejos
de gozar del estatus de prestigio del que disfru-
los de TCC específi cos para trastornos concretos,

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taban la mayoría de las especialidades médicas.

vo, o sobre el establecimiento de dimensiones
Y buscó soluciones, fi jándose la meta de mejo-
de disfuncionalidad para un diagnóstico de
rar el diagnóstico como primera e ineludible trastorno de personalidad, entre otros cambios
fase. No hay que olvidar el descrédito, bien profundos que están siendo objeto de debate y
merecido, en el que había caído la psiquiatría
hasta confrontación, algunos de los cuales he-
ofi cial con sus inoperantes diagnósticos, denun-
mos comentado en otros lugares (Belloch, 2010;
ciados por los movimientos anti-psiquiátricos y
López-Santiago y Belloch, 2012).
sociales de la década de los 70 y 80 del pasado Entre tanto, la investigación psicopatológica
siglo. Críticas a las que se sumó el modelode con-orientación psicológica se dejó invadir, o
ductista de la psicopatología de esa época, que persuadir, por ese modo de acercamiento
quizá
optó por un modo diferente de enfocar el pro-a la realidad de los trastornos mentales que
blema del diagnóstico a través, sobre todo, del
imponía la asunción del modelo médico tradi-
análisis funcional. cional por parte de la psiquiatría. El precio de
Aquellos modelos eran inoperantes porque tal acercamiento fue minusvalorar otros enfo-
no servían a ninguno de los fi nes que debe cum-
ques y alternativas propias, como el análisis
plir todo diagnóstico: etiología, pronóstico,funcional
y que antes mencionamos, o simple-
tratamiento. Para superar la situación la Psiquia-
mente desechar la utilidad de otros como el
tría optó, apelando a la herencia kraepeliniana,
enfoque sistémico de los problemas y trastornos
por un enfoque que le permitiera defi nir conmentales. Además, la consideración dimensio-
relativa claridad diversas enfermedades, cadanal de los diversos síntomas y signos de los
una de las cuales debería poseer sus síntomastrastornos mentales según la cual las psicopa-
característicos y particulares. La diferenciación
tologías no constituyen mundos aparte de la
por «aparatos» u «órganos», imposible dada la
normalidad, que es una de las aportaciones teó-
naturaleza de las enfermedades mentales,ricas fue y metodológicas más importantes de la
traducida en términos de categorías establecidas
psicología, quedaba reducida muchas veces a
por consenso entre expertos y por tradición: un mero ejercicio casi testimonial tanto en la
ansiedad, esquizofrenia, estado de ánimo,práctica
per- clínica como en la investigación. Las
sonalidad, etc. Las cuestiones etiológicas que-
presiones, asumidas casi siempre de manera
daban, aparentemente, en un segundo plano: acrítica, por establecer un diagnóstico preciso
primero había que buscar los elementos comu- e inequívoco, que fuera aceptado por la comu-
nes de los diversos trastornos para agruparlos
nidad médica, dominante no solo en los siste-
en categorías, las cuales a su vez, se suponía
mas nacionales de salud ya fueran públicos o
eran la expresión de etiopatogenias comparti-privados, sino también en el ámbito de la inves-
das, pues respondían a tratamientos similares o
tigación, llevaron a obviar o minimizar los ins-
idénticos (ansiolíticos, antipsicóticos, antide-
trumentos y estrategias de evaluación y diag-
presivos, etc.). nóstico propios de la psicología clínica, y
Las sucesivas ediciones que se han produci-
sustituirlos por otros que se ajustaran perfecta-
do del DSM desde aquella tercera edición de mente al DSM o, posteriormente, a la CIE-10
1980, no han introducido variaciones sustanti-
de la Organización Mundial de la Salud. Por
vas en esa lógica interna. Hasta ahora. Noponer
hay un ejemplo, el uso de entrevistas estan-
más que dar una ojeada a los debates sobre darizadas
el como la Entrevista Estructurada para
futuro DSM-V para darse cuenta de que esta los Trastornos de Ansiedad, ADIS (Di Nardo,
visión categorial excluyente ha agotado sus Brown, y Barlow, 1994) basada en el DSM, se
posibilidades, como viene sucediendo también ha hecho casi imprescindible a la hora de «jus-
en el ámbito de la mayoría de las especialidades
tifi car» un determinado diagnóstico en nuestras
médicas cada vez más orientadas hacia lapublicaciones
adop- científi cas.
ción de modelos de redes. Véanse, por ejemplo, Pero lo cierto es que la sistematización ca-
las propuestas sobre trastornos mixtos ansie-tegorial, basada en la idea de que existen dife-
dad-depresión, o sobre los trastornos somato-rencias sustantivas entre los diferentes trastor-
formes, o sobre el espectro obsesivo-compulsi-
nos y enfermedades, siempre ha representado

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un problema para la psicopatología. En primer2008; Hofmann et al., 2012). En este mismo

lugar, porque choca frontalmente con la noción
plano, cabe también situar los programas de
de dimensión o continuidad entre la normalidad
tratamiento grupal, en donde personas con tras-
y la psicopatología, que como se acaba detornosse- muy diferentes (de personalidad, soma-
ñalar ha sido una de las mayores aportacionestizadores, de ansiedad, o depresivos) se benefi -
psicológicas a la investigación y la comprensión
cian en igual medida del tratamiento recibido
de los trastornos y enfermedades mentales. Y
(Fernández-Álvarez, 2004; Kaplan y Saddock,
en segundo término, porque un sistema de1996; ca- MacKenzie, 2001).
tegorías mutuamente excluyentes no permite En realidad, no cabe extrañarse de que todo
considerar el sufrimiento humano como unesto sea así, aun cuando nos situemos en un
todo, en términos sistémicos. Los datos, las modelo médico estricto para el tratamiento de
evidencias empíricas acumuladas en todoslos estos
trastornos mentales. Las guías ofi ciales para
años, ponen de manifi esto que la co-morbilidad
el tratamiento de trastornos tan diferentes como
entre trastornos es más la regla que la excep-
la Depresión o el Trastorno Obsesivo Compul-
ción, tanto si hablamos intra-categorías comosivo, incluyen prácticamente los mismos fárma-
entre-categorías. Los síntomas patognomónicoscos en diferentes escalones o etapas, y muchos
de un determinado trastorno, por ejemplo de el esos fármacos son además de uso común en
pánico, las compulsiones, la tristeza patológica,
el tratamiento de las esquizofrenias o de los
el insomnio, las somatizaciones, o la hipocon-
trastornos de ansiedad.
dría, por mencionar algunos, aparecen con mu- Una posible explicación para esta falta de
cha más frecuencia de la que cabría esperar en
diferenciación, o relativa generalidad, de los
otros trastornos en principio diferentes. Y, tratamientos
ade- actualmente disponibles podría
más, su aparición no es en modo alguno tangen-
radicar en el desconocimiento exacto de la etio-
cial o irrelevante. Síntomas que, aparentemen-
patogenia de cada trastorno particular, lo que
te, son exclusivos de las personas con trastornos
hace difícil o imposible por el momento esta-
mentales, pueden ser también experimentados blecer las mejores dianas terapéuticas para cada
por personas sin psicopatología alguna, como entidad. Pero hay otras explicaciones que, al
sobradamente ha demostrado la investigación menos por ahora, cuentan con el sufi ciente aval
psicopatológica, y desde luego la práctica empírico
clí- como para resultar más plausibles, y
nica. Por poner unos pocos ejemplos, sabemos que nos retrotraen a la hipótesis tantas veces
que las alucinaciones, las ideas sobrevaloradas,
evidenciada de la dimensionalidad.
las delirantes, o las obsesiones, no son exclusi-La perspectiva dimensionalista de la psico-
vas de las personas con diagnóstico de enfer-patología asume que entre la normalidad (por
medad y/o trastorno mental, como atestiguan ej., preocuparse por el bienestar de los demás)
las muchas investigaciones llevadas a cabo enpsicopatología (por ej., mantener la mente
y la
los últimos 20 años. ocupada casi por completo en esas preocupa-
Desde el punto de vista de los tratamientos
ciones) no existen limites precisos determina-
psicológicos, sucede algo parecido. La utilidad
dos a priori. Para explicar cómo se traspasan
y efi cacia de las mismas técnicas para trastornos
tales límites, recurre a otras variables y factores,
diferentes pone también en entredicho la utili-
asimismo dimensionales (por ej., creer que
dad y viabilidad de las divisiones diagnósticas
puesto que preocuparse por los demás ha «in-
al uso. Por ejemplo, la exposición con preven-
vadido» la mente, es importante mantenerse en
ción de respuesta, los programas de reestructu-
ese estado de preocupación el mayor tiempo
ración cognitiva, las entrevistas motivacionales,
posible), que a su vez tienen efectos dañinos o
los programas de entrenamiento en habilidadesnocivos sobre otros factores (por ej., compor-
sociales, los de activación conductual, o mástamentales, como verifi car de forma repetida
recientemente, las técnicas de meditaciónque plena,los demás están bien, evitar situaciones
han demostrado, o lo están haciendo, su efi potencialmente
cacia arriesgadas, etc.), todo lo cual
para una amplia gama de trastornos mentales acaba y afectando al sistema de relaciones perso-
del comportamiento (p.ej., Hofmann y Smits, nales del individuo y a su estabilidad emocional

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general, sin olvidar sus nocivos efectos sobre

(i.e.,latrastornos depresivos y de ansiedad), si-
salud física (por ej., insomnio, problemas ali-
guiendo el camino iniciado por Clark y Watson
mentarios, etc.). En suma, tiene efectos sisté-
(1991) con su modelo tripartito del afecto po-
micos sobre la experiencia subjetiva, la activi-
sitivo y negativo. En un segundo grupo, se pue-
dad mental, el comportamiento, la red den ubicar los autores que proponen una dimen-
relacional, y la salud general del individuosión
afec-específica, diferente a las del modelo
tado. tripartito, aunque en algunos casos pueda tra-
Pero además, el patrón que se acaba detarseejem- de aspectos concretos de una de las dimen-
plifi car, y que podría ser característico desiones
un de ese modelo (ie., ira, perfeccionismo,
trastorno de ansiedad generalizada siguiendo rumiación, intolerancia a la incertidumbre,
los estándares diagnósticos categoriales aletc.).
uso, En tercer lugar, cabe situar las investiga-
no es muy diferente del que podemos encontrarciones más directamente focalizadas en proce-
en otros trastornos, como el obsesivo-compul-sos cognitivos básicos (i.e., atención selectiva,
sivo, el insomnio, o la agorafobia. Tanto la sesgos
rea- de memoria, etc.), o en estrategias de
lidad clínica como la investigación, nos indican
afrontamiento del malestar psicológico (i.e.,
que las comunalidades, más que las diferencias,
evitación, búsqueda de reaseguración, supresión
son la moneda de cambio habitual para una de pensamientos, etc.), que hipotéticamente se
parte muy amplia y signifi cativa de trastornos
encuentran en la base de trastornos mentales
mentales. En consecuencia, la búsqueda de con-
diferentes. El elemento común es, en los tres
fl uencias y similitudes entre las diversas dimen-
casos, la apuesta por una caracterización dimen-
siones de síntomas que dan lugar a, y explican,
sional de las diferentes variables que se propo-
las múltiples manifestaciones del malestarnen men- como transdiagnósticas, ya que una de las
tal humano y su efecto sistémico sobre la razones
vida que explicaría la transversalidad de
de las personas, requiere un cambio de enfoque
tales variables radica, precisamente, en su di-
radical en el modo de abordar el diagnóstico de
mensionalidad.
los trastornos mentales y del comportamiento.
De aquí surge el enfoque transdiagnóstico, que
en esencia puede concebirse como un paso ade- comunes entre trastornos mentales
Factores
lante en la consideración dimensional de tales
complejos
trastornos. En consecuencia, es importante dis-
poner de evidencias que avalen la utilidad deEl primer conjunto de estudios hace refe-
este nuevo modo de enfocar el diagnóstico y la como se acaba de decir, a la búsqueda
rencia,
explicación de las psicopatologías. de factores comunes entre los distintos trastor-
nos emocionales, sin que ello signifi que nece-
sariamente poner en cuestión las características
EVIDENCIAS PARA LA ADOPCIÓN DE diagnósticas específi cas de cada trastorno par-
UN ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO ticular tal y como éstas se defi nen en los ma-
nuales al uso (DSM, CIE). El grupo de Barlow
Hasta el momento actual, los defensores esdel
seguramente el más representativo de este
enfoque transdiagnóstico frente al categorialmodo de entender el transdiagnóstico, en espe-
psiquiátrico pueden clasifi carse en tres grupos
cial para los trastornos emocionales. En una de
teniendo en cuenta el foco principal de sussus apor-
publicaciones más representativas (Brown
taciones y/o intereses. No obstante, hay que y Barlow, 2009) proponen adoptar un sistema
aclarar que esta diferenciación es en partede arti-
clasifi cación bi-dimensional para estos tras-
fi cial, y solo se plantea aquí como un posible
tornos que se basa, en gran medida, en el mo-
modo de organizar la información disponible. delo tripartito de los trastornos emocionales
En un primer grupo podemos recoger los que propusieron Clark y Watson (1991). En la
trabajos que se centran en analizar las eviden-
conceptualización del grupo de Barlow, el mo-
cias que avalan la existencia de dimensiones delo incluye dos dimensiones de primer nivel:
básicas comunes a los trastornos emocionales la de ansiedad/neuroticismo/afecto negativo/

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inhibición conductual (ANAN/I), y la de extra-

(2012) han publicado los primeros datos de un
versión/afecto positivo/activación conductual
ensayo aleatorizado controlado comparando la
(EAP/A). Ambas dimensiones se conciben en efi cacia de un tratamiento siguiendo los están-
términos de temperamento y, en este sentido,
dares típicos de la TCC con la aplicación del
confi guran el componente biológico-genético
procedimiento de tratamiento transdiagnóstico
de la vulnerabilidad a presentar trastornosdiseñado
emo- por Norton (2012). Los resultados
cionales, componente que a su vez explicaindican
en- una efi cacia comparable entre ambos
tre el 30% y el 50% de la varianza de los tras-
procedimientos. Según sus autores, aunque es-
tornos emocionales, según los autores. El resto
tos resultados son preliminares, abren la puerta
de la varianza sería explicada por lo que deno-
a una diseminación más amplia de los trata-
minan «vulnerabilidad psicológica», que inclu-
mientos psicológicos, con el consiguiente in-
ye dos componentes: una generalizada, que se
cremento de accesibilidad a los mismos, sin que
asocia con acontecimientos vitales estresantes
por ello se sacrifi que la efi cacia ya demostrada
tempranos, entre los que destacan un entorno
de los tratamientos cognitivo-conductuales.
afectivo inseguro y poco predecible. El otro
Más adelante retomaremos este trabajo, ya que
componente, más específi co, estaría fuertemen-
es el único publicado hasta el momento en el
te vinculado con experiencias de aprendizaje
que se compara directamente un protocolo de
concretas. La dimensión ANAN/I se asocia TCCcon focalizada con un protocolo de transdiag-
un hiperfuncionalismo del eje hipotálamo-pi-
nóstico.
tuitario-adrenocortical, conlleva malestar cró-
nico generalizado, percepción de incontrolabi-
lidad sobre acontecimientos potencialmente Dimensiones específi cas
amenazantes, hipervigilancia atencional, y
bajas auto-confi anza y auto-efi cacia para afron-
En este segundo grupo de investigaciones
tar eventos amenazantes. Por su parte, la ubicamos
di- las que se centran en analizar el po-
mensión EAP/A se caracteriza en su extremo sible carácter transdiagnóstico de dimensiones
más carencial por pesimismo y escaso interés
específi cas de muy variada naturaleza: sínto-
por el entorno. Ambas dimensiones se expresan
mas, características personales, creencias y va-
además a través de estilos de comportamiento
lores, estrategias de control y afrontamiento,
que, en parte, son coincidentes: evitación etc.,
e si bien la mayor parte de estas dimensiones
inhibición, y tanto los comportamientos dese asocian con la más general de neuroticismo/
evitación como los de inhibición pueden serafecto negativo. Cabe resaltar las investigacio-
manifi estos o encubiertos, e incluyen múltiples
nes sobre las estrategias para regular emocio-
aspectos que, a su vez, pueden ser caracteriza-
nes, la sensibilidad a la ansiedad, la ira, el pen-
dos dimensionalmente. samiento rumiativo, el perfeccionismo, la
A partir de aquí, proponen re-conceptualizar
intolerancia a la incertidumbre, o los pensa-
en una única categoría diagnóstica los diversos
mientos intrusos no deseados, entre otros. El
trastornos que se contemplan en el DSM bajoperfeccionismo es una de las dimensiones que
las categorías de trastornos de ansiedad ymástras-interés ha suscitado, dada su importante
tornos del estado de ánimo. Al mismo tiempo,
presencia en trastornos tan diferentes como los
en la medida en que los distintos trastornos
de la conducta alimentaria, los de personalidad,
emocionales comparten esas dimensiones,los el del espectro obsesivo-compulsivo, algunos
grupo de Barlow ha desarrollado un modelo de
trastornos del desarrollo, los trastornos de an-
trans-tratamiento, ampliamente basado ensiedad,
el y algunas formas depresivas. Sin embar-
TCC, en el que se ponen de manifi esto lasgo,co-no lo trataremos aquí ya que es analizado
munalidades entre trastornos más que lasen dife-
otro de los capítulos de este monográfi co. En
rencias (p.ej., Barlow, Farchione, Fairholme,
la Tabla 1 se resumen los principales datos sobre
Ellard, Boisseau, et al., 2011; Wilamowska,algunas de las variables candidatas a ser inclui-
Thompson-Hollands, Fairholme, Ellard, Far-das en el ámbito del transdiagnóstico que co-
chione & Barlow, 2010). Norton y Barrera mentamos a continuación.

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 Transdiagnóstico: evidencias, utilidad, y limitaciones 301

Tabla 1. Dimensiones propuestas para el transdiagnóstico

Variable Autores Trastornos/síntomas Resultados
Estrategias Aldao y Nolen- TCA, Depresión, Las estrategias disfuncionales para regular
regulación Hoeksema (2010) Ansiedad (síntomas, emociones se asocian con todos los
emocional evaluados con indicadores de psicopatología.
cuestionarios)
Rumiación McLaughlin y Comorbilidad entreVariable mediadora entre síntomas depresivos
Nolen-Hoeksema DM y Trastornos dey síntomas de ansiedad.
(2011) ansiedad
Sensibilidad a la Fairholme et al., Trastornos de a) factor común a los trastornos del sueño, los
ansiedad 2012 ansiedad, Trastornos
de ansiedad, y depresivos; b) factor de
depresivos, mantenimiento del insomnio primario.
Insomnio
Ira Owen (2011) AS, DM, TAG, El pobre control de la ira está presente en una
TEPT, TPs, amplia variedad de trastornos mentales y
Enfermedad físicos.
coronaria
Intolerancia a la McEvoy y MahoneyAS, DM, TAG, Se asocia con síntomas de todos los trastornos,
incertidumbre (2012) TOC, TP. aun controlando Neuroticismo.
Neuroticismo La IU-ansiedad anticipatoria media entre
Neuroticismo y síntomas de TAG y TOC
La IU-inhibición media entre Neuroticismo y
AS, TP, DM.
Intrusiones Varios TOC, TAG, TEPT, Presentes en todos los trastornos. Suscitan
mentales (ver texto) TCA, Insomnio, reacciones emocionales, valoraciones
Trastornos sexuales,
disfuncionales, y estrategias de control/
Psicosis neutralización similares.

Nota. AS = ansiedad (fobia) social; DM = depresión mayor; IU = intolerancia a la incertidumbre; TAG = trastorno de ansiedad genera-
lizada; TB = trastorno bipolar; TCA = trastornos de la conducta alimentaria; TEPT = trastorno de estrés postraumático; TOC =
obsesivo-compulsivo; TP = trastorno de pánico; TPs = trastornos de personalidad.
trastorno

Entre los diversos estudios dedicados a que

exa-la fuerza de tal asociación es independien-
minar el valor transdiagnóstico de las estrate-
te del trastorno con el que se asocian. La con-
gias que habitualmente se utilizan para regular
clusión es que estas estrategias disfuncionales
los estados emocionales y/o afectivos, destaca
están presentes en cualquier trastorno que invo-
el de Aldao y Nolen-Hoeksema (2010). Estos lucre alteración emocional y, por lo tanto, tienen
autores han examinado la relación entre los valor transdiagnóstico.
síntomas de tres trastornos muy diferentes (ali-
La sensibilidad a la ansiedad ha sido tam-
mentarios, depresivos, y ansiosos) y cuatro bién
de objeto de estudio reciente como variable
las estrategias más habituales para regular transdiagnóstica,
los común no solo a los trastornos
estados emocionales, dos adaptativas (re-valo-
emocionales (ansiedad y depresión), sino tam-
ración, y solución de problemas) y dos disfun-
bién a los relacionados con el sueño (Fairholme,
cionales (pensamiento rumiativo y supresión Carl,
deFarchione, y Schonwetter, 2012). La gra-
pensamientos). Aunque es un estudio transver-
vedad del insomnio que presentaban 59 pacien-
sal que se realiza en población no clínica (estu-
tes con diversos trastornos de ansiedad, 13 de
diantes universitarios), los resultados son los
inte-
cuales presentaban además una depresión
resantes en el sentido de que muestran nocomórbida,
solo se asoció con claridad a tres de los
que las estrategias disfuncionales para regular
procesos característicos del insomnio (conduc-
los estados emocionales se asocian con los tas
in-de seguridad, creencias disfuncionales sobre
dicadores de psicopatología, sino sobre todoel insomnio, y cansancio físico), pero no con

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una medida general de sensibilidad a la ansie-

(cerca de 2000 personas) indica que le preocu-
dad. Sin embargo, esta última modulaba las pan sus reacciones emocionales ocasionales de
relaciones entre los mencionados procesosira, cla-mientras que una de cada 10 reconoce tener
ve del insomnio y la gravedad del mismo, problemas
lo que importantes con el control de su ira,
sugiere que la sensibilidad a la ansiedad es y una de cada 5 revela que sus relaciones per-
dimensión transdiagnóstica que, además, sonales
actúa íntimas se han visto frustradas en varias
como factor de mantenimiento de los problemasocasiones por este mismo problema. Además,
del sueño. en la práctica clínica los problemas de control
Otra de las variables que ha recibido aten-
de la ira son frecuentes, tanto en población adul-
ción reciente es el pensamiento rumiativo ta o como adolescente, y se han desarrollado pro-
rumiación. McLaughlin y Nolen-Hoeksema gramas de tratamiento específi cos para afron-
(2011) han examinado tanto transversal como tarla que han demostrado su eficacia (p.ej.,
longitudinalmente (durante un periodo de Saini,
entre 2009). A pesar de todo ello, la ira como
7 y 12 meses) la capacidad transdiagnóstica tal de
no se incluye entre los criterios diagnósticos
este proceso de pensamiento en dos amplios al uso. En su revisión de los estudios que ana-
grupos de población no clínica, 1065 adoles- lizan las repercusiones de la elevada vulnerabi-
centes de entre 12 y 14 años, y 1132 adultos.lidad a la ira, Owen (2011) aporta evidencias
Constatan que, tanto en el caso de los adoles-
sobre su asociación con problemas de agresión
centes como en los adultos, la presencia de interpersonal, problemas de pareja, aumento del
rumiación media entre la aparición de síntomas
riesgo de coronariopatías, aumento de trastornos
de depresión y la posterior aparición de sinto-
mentales comórbidos, y mal funcionamiento
matología ansiosa. Es decir, que cuando se psicosocial. También se han encontrado eviden-
constatan síntomas depresivos y éstos se ciasacom- de una mayor vulnerabilidad a experimentar
pañan además de rumiación, aparecen poste- ira con baja adherencia a los tratamientos, in-
riormente síntomas de ansiedad. Los autores cluyendo abandono de los mismos especialmen-
indican que, según estos resultados, la rumia-
te en el formato grupal, y en el caso del trastor-
ción es una dimensión sintomática que nonos solode estrés postraumático se ha observado
está igualmente presente en los trastornospeor de respuesta a los tratamientos con mayores
ansiedad y los depresivos, sino que su presencia
tasas de recaídas en seguimientos a 12 meses.
acompañando a uno de estos dos grupos de Asimismo, pacientes con diversos trastornos
trastornos incrementa las probabilidades de que,
(ansiedad generalizada, depresión, fobia social),
en un plazo de tiempo relativamente breve, apa-
muestran mayores difi cultades en el control de
rezcan síntomas del otro grupo de trastornos,la iraloque personas sin psicopatologías. En suma,
que otorgaría a esta dimensión un papel etioló-
en la medida en que este problema se encuentra
gico. con tanta frecuencia en trastornos muy diferen-
La ira, entendida como fuente estable de tes, y hay datos que indican su importancia en
diferencias individuales en relación con losrelación con la gravedad del problema, la resis-
estados emocionales, ha sido también objeto tenciade a los tratamientos, y su impacto social,
estudio (Owen, 2011). Este autor justifi ca parece
la cuanto menos interesante valorar su pre-
utilidad transdiagnóstica de esta reacción sencia
emo- en cualquier trastorno mental y su inci-
cional sobre la base de dos argumentos: prime-
dencia en la vida del paciente.
ro, por su presencia como síntoma importante La intolerancia a la incertidumbre (IU) se
en distintos trastornos de personalidad (límite,
defi ne como una reacción compleja, pues inclu-
antisocial, narcisista) y en otros trastornosyedelal menos tres componentes (cognitivo, emo-
eje I (estrés post-traumático, depresión encional
ado- y comportamental), que promueve im-
lescentes y adultos, entre otros) (Novaco, portantes
2010). sesgos en el procesamiento de la
Y segundo, aludiendo a un estudio realizado información,
por los cuales a su vez dan lugar a
la Mental Health Foundation (2008) en pobla- valorar equivocadamente como muy amenazan-
ción general británica en el que se constata tesqueuna amplia variedad de estímulos y/o situa-
en torno al 25% de la población encuestada ciones, a la vez que inhibe la puesta en marcha

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 Transdiagnóstico: evidencias, utilidad, y limitaciones 303

de recursos y capacidades de afrontamiento difícil de controlar» (pág. 4). Otras caracterís-

adaptativas. La IU se postuló inicialmente ticas
comoque defi nen estos productos mentales re-
un constructo que explicaba el worry o preocu-fi eren a las valoraciones negativas e incluso
pación patológica, característico del trastorno
inaceptables que suscitan y el hecho de que
de ansiedad generalizada (p. ej., Dugas, Letar-
consumen una buena parte de los recursos aten-
te, Rhéaume, Freeston & Ladouceur, 1995). cionales conscientes del individuo, razón por la
Más recientemente, McEvoy y Mahoney (2012), cual resultan distractores muy potentes e inter-
postulan que la IU está relacionada con una fi eren en el funcionamiento cotidiano de la per-
amplia gama de trastornos internalizantessona. y, porAdemás, pueden experimentarse bajo
lo tanto, es fi rme candidata a ser incluidadiferentes
en el formatos: como pensamientos, im-
ámbito de las dimensiones con valor transdiag-pulsos a actuar, sensaciones, imágenes, o re-
nóstico y, de manera específi ca, como factor de y como es natural pueden versar sobre
cuerdos,
mantenimiento en los trastornos de ansiedad y
contenidos muy diversos . El carácter dimen-
depresivos. Su papel explicativo en la ansiedad
sional de las IM se constata, por ejemplo, en el
generalizada está ampliamente aceptado,hecho pero de que constituyen experiencias prácti-
además hay evidencias claras de su role en otros universales y no sujetas a condiciona-
camente
trastornos diferentes, como el obsesivo-com- mientos culturales, como se ha puesto repetida-
pulsivo, la fobia social, la agorafobia, el pánico
mente de manifi esto con las IM de contenidos
y la depresión, además de su asociación con la
obsesivos (p.ej., Belloch, Morillo, Lucero, Ca-
sensibilidad a la ansiedad. McEvoy y Mahoney bedo y Carrió, 2004; Edwards y Dickerson,
(2012) han examinado el posible papel media- 1987; García-Soriano, Belloch, Morillo, y
dor de la IU en las relaciones que se observanClark, 2011; Rachman y de Silva, 1978; Salko-
entre el neuroticismo y síntomas de diversos vskis y Harrison, 1984) que son experimentadas
trastornos de ansiedad y depresivos en unpor grupo
la gran mayoría de la población. Además,
de 328 pacientes con diversos diagnósticos en(fo-
el caso del trastorno obsesivo-compulsivo
bia social, pánico, agorafobia, ansiedad gene-(TOC), la recurrencia de las IM y algunas de
ralizada, obsesivo-compulsivo, y depresión). sus características esenciales (valoraciones ne-
Sus resultados indican no solo que existe, gativas
como que suscitan, difi cultades para contro-
ya se había constatado en otros estudios, larlas,
una frecuencia de estrategias utilizadas para
estrecha asociación entre altos niveles de controlarlas/eliminarlas,
IU y entre otras), se asocian
síntomas de esos trastornos, incluso cuando conseparámetros clínicos de gravedad y duración
controlan las puntuaciones en neuroticismo, del trastorno (p.e., Morillo, Belloch y García-
sino además que uno de los componentesSoriano, de la 2007). El carácter y naturaleza de estas
IU, la ansiedad anticipatoria, es la dimensiónexperiencias mentales se ha estudiado muy am-
que modula o explica la asociación entre neu- pliamente en relación con el TOC, pero lo cier-
roticismo y síntomas de ansiedad generalizada to es que su aparición e importancia clínicas van
y obsesivo-compulsivos. Por su parte, el otro más allá de este trastorno. Ejemplos de IM con
componente importante de la IU, la inhibición importancia clínica son, entre otros, los pensa-
ansiosa, explica las relaciones entre neuroticis-
mientos automáticos negativos característicos
mo y síntomas de ansiedad social, pánico,de ago-
la depresión (Wenzlaff, 2005), las imágenes,
rafobia y depresión. recuerdos y sensaciones que se producen en el
Por último, en este apartado cabe también estrés post-traumático (Brewin, Gregory, Lip-
incluir el amplio capítulo dedicado al estudioton, y Burgess, 2010), los pensamientos intru-
de las intrusiones mentales (IM), clínicamentesos típicos del insomnio (Harvey, 2005), las
relevantes. Clark (2005) las ha defi nido comoimágenes e impulsos sexuales que experimen-
un «evento cognitivo identifi cable y diferente
tan los agresores sexuales (Marshall y Langton,
de otros, que no es deseado, no es intencional2005), las imágenes e impulsos relacionados
y es recurrente. Interrumpe el fl ujo normalcon de la apariencia, la dieta, el ejercicio, etc., que
pensamientos, interfi ere con la realizaciónrelatan
de los pacientes con trastornos de la con-
actividades, se asocia con afecto negativo,ducta y es alimentaria (Perpiñá, Roncero, Belloch,

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 304 Amparo Belloch

y Sanchez-Reales, 2011), las intrusiones sobre

Dimensiones de procesos mentales y
defectos físicos en el trastorno dismórfi co,comportamentales
o los
impulsos que experimentan los jugadores pato-
lógicos. Otras modalidades de IM son también En este tercer grupo se puede incluir un
las alucinaciones y algunas formas de ideación
conjunto heterogéneo de investigaciones cuyo
delirante, como los recuerdos, percepciones e
objetivo común es el estudio de los procesos y
intuiciones delirantes, o los delirios de control
funciones cognitivas y comportamentales bási-
del pensamiento (Morrison, 2005). En todos cas, como la atención selectiva o la evitación
estos casos, la corriente de pensamiento cons-
conductual. Harvey, Watkins, Mansell y Shafran
ciente de la persona se ve asaltada por pensa-
(2004) han publicado la que, hasta el momento,
mientos, imágenes, sensaciones, recuerdos, es o la revisión de estudios empíricos más amplia
impulsos a actuar que, independientemente de
y sistemática sobre las interrelaciones entre
su contenido específi co, resultan molestos, di-
procesos cognitivos y comportamentales y los
fíciles de controlar o eliminar, capturan recursos
trastornos que el DSM-IV incluye en el Eje I.
atencionales, e impactan negativamente en La elprincipal conclusión de esta revisión es que
estado emocional. determinadas modalidades de procesamiento
En los últimos años, hemos dedicado algu- (sesgos atencionales, de memoria, y de razona-
nos esfuerzos a analizar este tipo de experien-
miento), así como procesos y/o productos de
cias mentales no solo en personas con TOC pensamiento específi cos (pensamientos negati-
(p.ej., García-Soriano et al., 2011; Morillo et
vos al.,
recurrentes, creencias metacognitivas dis-
2007), sino también en relación con la Depre-funcionales), comportamientos muy concretos
sión Mayor (Giménez y Belloch, 2002) y en(de evitación y de búsqueda de seguridad), y
personas con trastornos de la Conducta Alimen-
ciertas estrategias encubiertas para controlar
taria (Perpiñá, Roncero y Belloch, 2008; Perpi-
cogniciones negativas (supresión) son comunes
ñá et al., 2011). Como es natural, algunas yde muylas frecuentes en una amplia gama de tras-
características asociadas a las IM difi erentornos
en del Eje I. En este mismo sentido, noso-
función del trastorno en que aparecen. Portros ejem- constatamos que cuando se comparan las
plo, mientras que las intrusiones obsesivasestrategias
son que utilizan pacientes con TOC,
casi siempre egodistónicas, las que experimen-
ansiosos no TOC, y deprimidos para controlar
tan las pacientes con trastornos alimentariossus no intrusiones mentales, únicamente el auto-
siempre lo son (Belloch, Roncero y Perpiñá, castigo, pero no la supresión, podía considerar-
2012), pero en todos los casos su recurrencia,
se como especifi ca de las personas con TOC
malestar emocional asociado, e intentos de (Belloch,
con- Morillo, y García-Soriano, 2009). En
trol o neutralización, se asocian con mayoresotro estudio en el que analizamos si había algu-
índices de gravedad del trastorno, cronicidad, y
na modalidad de creencia metacognitiva espe-
comorbilidad. En suma, pensamos que lascífi IM ca de los pacientes TOC en comparación con
constituyen una variable transdiagnóstica Deprimidos
que y pacientes con trastornos de an-
merece ser examinada con amplitud y deteni- siedad diferentes del TOC, constatamos que
miento, en la medida en que podría explicar independientemente del contenido de las intru-
parte de las comunalidades observadas entre siones losmentales, o de su frecuencia, no había
distintos trastornos en los que se manifi estan
diferencias entre los tres grupos diagnósticos
con claridad como síntoma clínicamente rele- en la intensidad con la que se adscribían a todas
vante. En este sentido, cabe recordar las eleva-
y cada una de las metacogniciones analizadas
das tasas de comorbilidad que se producen (Belloch,
entre Morillo, Luciano, García-Soriano,
el TOC y la depresión, el TOC y los trastornos
Cabedo, y Carrió, 2010).
de la conducta alimentaria, o entre estos últi-Harvey et al. (2004) concluyen su revisión
mos, el TOC y el trastorno dismórfi co, así afi
comormando que «entre los diferentes trastornos
las propuestas de un posible espectro obsesivo-
revisados hay más semejanzas que diferencias
compulsivo que cada vez adquieren más fuerza por lo que se refi ere a los procesos cognitivo-
entre los redactores del futuro DSM-V. conductuales que mantienen los trastornos psi-

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 Transdiagnóstico: evidencias, utilidad, y limitaciones 305

cológicos» (p.269). Una de las razones quediagnóstica muy discutibles (Brown y Barlow,
explica la transversalidad de esos procesos ra-
2009).
dica, precisamente, en su dimensionalidad. Por Así las cosas, la tarea de reorientar el modo
ejemplo, la atención selectiva es como se en sabeel que se diagnostican los trastornos mentales
un mecanismo cognitivo normal, presenteparece en la ineludible. Y el enfoque transdiagnóstico,
vida mental cotidiana, resultado de las limita-
basado en una conceptuación dimensional de los
ciones propias del sistema cognitivo humano. diferentes síntomas, parece ser el candidato idó-
Sin embargo, su funcionamiento excesivo neo en para tal empresa. Las ventajas de adoptar
determinadas circunstancias (por ej., anteesteestí-enfoque frente al actualmente dominante
mulos potencialmente amenazantes), la conver-son varias. Por un lado, en la medida en que los
tiría en disfuncional y dañina en el sentidodiversos
que síntomas se defi nen en términos dimen-
Wakefield (1992a, 1992b) dio a la acepción sionales susceptibles de operacionalización, es
«disfunción dañina» para resaltar dos de las posible construir instrumentos fi ables y estanda-
características nucleares de todo trastornorizados
men- (entrevistas guiadas, auto-informes, me-
tal: su negatividad en relación con los valores
didasy de laboratorio, etc.) que permitan apresar
normas culturales, y su carencia de utilidad en qué medida un paciente particular posee un
desde el punto de vista evolutivo. determinado síntoma o un conjunto de ellos. Del
mismo modo que sucede con los cuestionarios
de personalidad al uso, disponer de este tipo de
UTILIDAD DEL ENFOQUE instrumentos permitiría disponer de un cuadro
TRANSDIAGNÓSTICO completo de los diversos problemas que presen-
ta un paciente que, además, sería dibujado del
En la práctica totalidad de las publicaciones
mismo modo independientemente del evaluador,
sobre la perspectiva transdiagnóstica se incide
es decir, de su pericia o su orientación teórico-
en un mismo aspecto para justifi car la necesi-
técnica. En suma, adoptar un enfoque transdiag-
dad de adoptarla, que ya hemos mencionado en permite mejorar el diagnóstico individual
nóstico
la introducción: las limitaciones e inconvenien-
y facilita la comunicación interprofesional.
tes del enfoque diagnóstico categorial para dar En segundo término, el enfoque transdiag-
cuenta de las muchas comunalidades observa- nóstico permite avanzar en la comprensión de
das entre trastornos aparentemente diferentes,
los factores etiológicos involucrados en el inicio
lo que entre otras cosas, explica las elevadas
y el mantenimiento de trastornos mentales sin-
tasas de comorbilidad entre ellos. Este principio
tomatológicamente diferentes. Esto es así por-
general es especialmente aplicable a los tras-
que se tienen en cuenta diversas combinaciones
tornos emocionales, pero también a los dede la variables, cuya contribución al resultado fi -
esfera alimentaria (Fairburn, 2008; Fairburn,nal puede ser analizada sin perder de vista las
Cooper, y Shafran, 2003; Milos, Spindler, demás. Es decir, el enfoque transdiagnóstico
Schnyder, y Fairburn, 2005). Y, si se trasciende
permite comprender la comorbilidad y diagnos-
de las categorías diagnósticas al uso, dispone-
ticarla de manera adecuada.
mos actualmente de muchas evidencias que En tercer lugar, en la medida que se dispone
hablan en favor de dimensiones subyacentes de estrategias y técnicas de tratamiento efi caces
comunes a trastornos muy diferentes desde para
el las dimensiones de síntomas (p.ej., para
punto de vista sintomatológico: el caso delos lascomportamientos de evitación, la ira, la
intrusiones mentales no deseadas que comen- intolerancia a la incertidumbre, las intrusiones
tamos antes resulta especialmente ilustrativomentales,
en etc.), se pueden diseñar programas
este aspecto. Las propuestas de diferentesespecífi
es- cos de tratamiento para cada paciente
pectros de trastornos que actualmente se individual,
mane- es decir, programas «ad hoc», adap-
jan para la próxima edición renovada del DSM tados a las diversas manifestaciones del males-
vienen también a reconocer en parte las limita-
tar y, especialmente, de sus interrelaciones. Y
ciones de un enfoque categorial excluyente, que
todo ello con la seguridad de que el paciente va
en general presenta unos índices de fi abilidad
a recibir el mejor tratamiento disponible.

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 306 Amparo Belloch

Pero al mismo tiempo, la constatación de la hora de planifi car y dispensar el tratamiento,

factores comunes entre trastornos diferentes el rango de problemas y sus interrelaciones que
permite diseñar estrategias de tratamiento trans-abarcarse es mayor, al menos en princi-
puede
diagnóstico, es decir, programas de tratamiento
pio. Y puesto que se incide en factores comunes
similares o idénticos aplicables a un rangoare- diversos trastornos comórbidos, las interven-
lativamente amplio de trastornos diferentes. ciones tendrán un impacto más importante so-
Esta peculiaridad hace que los programas bre de todos ellos en comparación con el que ten-
tratamiento transdiagnóstico sean especialmen-
dría un enfoque uni-trastorno. Por lo que se
te útiles para su aplicación en formato grupal,
refi ere a facilitar la adherencia terapéutica y
más que individual. Y, sin duda, ello puededisminuir
re- el riesgo de abandonos, en la medida
sultar especialmente útil en contextos en losen que el programa de tratamiento se dispensa
la demanda y/o presión asistencial es muyen ele-
grupo, el paciente puede sentirse menos
vada y escasos los recursos sanitarios de cali-
«amenazado» o vigilado que en una relación
dad. La dispensación de tratamientos de efi cacia terapeuta-paciente, ya que el grupo te-
diádica
probada en formato grupal para pacientesrapéutico
que actúa como amortiguador de esas
presenten elementos transdiagnósticos comu- amenazas (Fernández-Álvarez, 2004).
nes, se convierte entonces en una excelente Por último, la adopción de un enfoque trans-
opción. Pero también puede serlo en aquellos diagnóstico permitiría integrar la psicopatología
otros en los que, por el contrario, la variabilidad
en los nuevos modelos de redes, que en buena
de problemas que requieren asistencia especia-
medida son herederos de los principios del mo-
lizada es elevada y los recursos sanitarios delo
dis- sistémico de la clínica psicológica. Los
ponibles son escasos, o el acceso a los mismos
modelos de redes están sustituyendo con mucha
es limitado como sucede por ejemplo en ámbi- más rapidez de lo que cabía esperar hace unos
tos rurales o con gran dispersión geográfi pocos
ca años al enfoque médico tradicional basa-
(Clark, 2009). Desde el punto de vista de la do en órganos o aparatos diferenciados anató-
preparación formativa de los psicoterapeutas,mica y funcionalmente. En realidad, hoy se
los protocolos de tratamiento transdiagnóstico
considera que la mayoría de las enfermedades,
facilitan y optimizan los recursos (personales,
y no solo unas pocas, son sistémicas, es decir,
económicos, y temporales) que hay que destinar
que afectan a muy diversos órganos y funciones
a dicha preparación. Y si además la formaciónde maneras diferentes, independientemente de
se realiza sobre la base de programas estanda-
que su origen primario se ubicara (o no) en un
rizados, se facilita la puesta a prueba de laórgano
efi - específi co, o dañara una de las funciones
cacia y utilidad de los tratamientos psicológi-
asignadas primariamente a ese órgano. La obe-
cos, ya que se pueden dispensar en igualdad de el asma, los procesos neoplásicos, la dia-
sidad,
condiciones a un mayor número de pacientes betes,y las nefropatías, las enfermedades autoin-
problemas. Asociado a ello, y como ventaja munes, y un largo etcétera, no son ya entendibles
adicional, se facilita la diseminación de losdesde una perspectiva categorial (Lemberger,
tratamientos psicológicos efi caces no solo2007;
entreLoscalzo, Kohane, y Barabási, 2007;
los profesionales sino también entre la pobla-
Lusis, 2006; Perpiñá, 2010; Solé, 2009). Si esto
ción general. es así para las enfermedades médicas, no pare-
Otra de las ventajas potenciales del enfoque
ce que las psicopatologías puedan ser una ex-
transdiagnóstico es su utilidad para el diseño
cepción.
de Sobre todo si se piensa que, además
programas de detección y prevención temprana por defi nición, no afectan a un órgano concreto
de trastornos que comparten elementos comu- ni «invaden» una función específi ca de las que
nes. Además, el enfoque transdiagnóstico llevaen sua cabo un ser humano. En el ámbito de la
aplicación terapéutica debe presumiblemente psicopatología, son todavía escasos los acerca-
disminuir o atenuar el riesgo de recaídas pormientos
un a este nuevo modo de enfocar los tras-
lado, y los abandonos por otro. En el primer tornos mentales, aunque ya hay algunas pro-
caso, porque en la medida en que se tienen en
puestas sugerentes (p.ej., Bornás, 2012;
cuenta factores comunes a síntomas diversos Borsboom,
a Epskamp, Kievit, Cramer, y Sch-

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 Transdiagnóstico: evidencias, utilidad, y limitaciones 307

mittmann, 2011; Cramer, Waldorp, van dersucede a un paciente, o de en qué consiste una
Maas, y Borsboom, 2010). En palabras de determinada
Bors- alteración o trastorno, es una tarea
boom et al. (2011), «la combinación del mode-
compleja y difícil de lograr. Además, si se quie-
lo transdiagnóstico y los modelos de redesreabreque las dimensiones vayan más allá de la
la ventana a considerar una variada y ricamera
gamadescripción del status quo en un momen-
de diferencias individuales cualitativas y cuan-
to concreto, deben tener capacidad explicativa
titativas que (…) permite progresar en la com-
real y, a su vez, deben tener explicación, es
prensión y mejorar las intervenciones». decir, deben estar fi rmemente asentadas en su-
puestos teóricos empíricamente sustentados que
sean clínicamente relevantes. Del mismo modo,
LIMITACIONES es necesario poder determinar cuál es su papel
etiológico en relación con el problema que se
Las ventajas potenciales que ofrece la pers-
pretende explicar: por ejemplo, si mantiene el
pectiva transdiagnóstica frente a la tradicional
problema o está en el origen del mismo.
representan hoy más un reto que una realidad El establecimiento de puntos de corte clíni-
fi rmemente asentada. En este sentido, cabe ha- signifi cativos es otro de los retos pen-
camente
cer una diferenciación entre las limitaciones o
dientes especialmente complejo, en especial
inconvenientes del enfoque transdiagnóstico cuando una buena parte de las investigaciones
desde un punto de vista de la psicopatología y,
se basan, hasta la fecha, en muestras extraídas
consecuentemente, del diagnóstico, y las limi-
de la población general sin psicopatologías.
taciones desde la perspectiva de la traducción
Pero además, aun en el caso de que se estable-
de ese nuevo enfoque al tratamiento transdiag-
cieran tales puntos de corte, se plantearía un
nóstico. problema adicional difícil de resolver porque
Uno de los riesgos importantes para la psi-
en cierto modo atenta contra la idea misma de
copatología es el de traducir, sin más cuestio-
multi-dimensionalidad. Si asumimos que una
namiento y de manera lineal, la idea de conste-
dimensión por si sola tiene una capacidad ex-
lación de síntomas (y sus posibles causas)plicativa
a la y diagnóstica nula o escasa, y que su
de un conjunto más o menos amplio de dimen- mayor utilidad reside en las relaciones que pue-
siones de variables de muy diversa naturaleza,
de mantener con otras dimensiones, entonces el
cuyo manejo puede resultar difícil no solo establecimiento
en la de puntos de corte clínicos se
práctica sino también desde el punto de vista de
convierte en una tarea casi imposible de cara al
la investigación. Uno de los principios básicos
diagnostico individual.
de la psicopatología es que los síntomas por Porsí lo que se refiere al trasvase desde el
solos, tomados de manera aislada, no son transdiagnóstico
sufi - al tratamiento, el primer reto
cientes para establecer o descartar la presencia
refiere a demostrar que es igual de eficaz o
de un trastorno. Este mismo principio puede mayor que los tratamientos individuales que ya
aplicarse a las dimensiones. La cuestión no han demostrado su efi cacia. Hasta el momento,
radica únicamente en si una persona tienehay mu-unos pocos estudios que indican una mayor
cha o poca tolerancia a la incertidumbre, por
eficacia del tratamiento transdiagnóstico de
poner un ejemplo, sino en cuáles son las causas
corte cognitivo-conductual en comparación con
de ello, cuáles sus consecuencias, cuándolista
y de espera (Norton y Philipp, 2008). Más
cómo se manifi esta, con qué intensidad, hasta
recientemente (Norton y Barrera, 2012) se ha
qué punto puede ser adaptativa o no, y sobrepublicado un ensayo controlado aleatorizado en
todo, cómo impacta en el resto de las caracte-
el que se compara la efi cacia de un protocolo
rísticas (dimensionales) que defi nen y explican
transdiagnóstico de TCC con TCC focalizada.
el problema y/o el malestar del paciente, esEn ambos casos el tratamiento se dispensó en
decir, cómo las modula. formato grupal y participaron 46 pacientes con
Desde esta perspectiva, determinar cuál trastornos
es de ansiedad (pánico, ansiedad social,
el número mínimo de dimensiones necesarias y ansiedad generalizada). Ambos tratamientos
para obtener un cuadro ajustado de lo quetuvieron
le una duración de 12 semanas, con 1

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 308 Amparo Belloch

sesión semanal de 2 horas. Los resultados deEn otro orden de cosas, y aunque este es un
eficacia y cumplimiento terapéutico fueronproblema que no afecta solo a los protocolos de
comparables al finalizar el tratamiento, asítratamiento transdiagnóstico, es necesario lo-
como la tasa de abandonos en cada caso ygrar la un acuerdo claro entre los profesionales
valoración de los pacientes sobre el tratamien-
acerca de qué se considera efi caz en términos
to recibido. Este estudio, no obstante, presenta
de respuesta al tratamiento para cada paciente
algunas limitaciones que es necesario indicar:
concreto y para cada trastorno o conjunto de
el número total de pacientes sobre los quetrastornos.
se La efi cacia de los tratamientos no
dispuso de información al fi nalizar los trata-
depende sólo de que disminuyan o se atenúen
mientos fue de 28 (16 en el grupo de transdiag-
las puntuaciones en un determinado cuestiona-
nóstico y 12 en el de TCC focalizada); algunos
rio, en una entrevista clínica, o en la valoración
grupos eran de solo 3 pacientes; no se incluye-
o impresión clínica global que hace el clínico.
ron pacientes con trastornos depresivos como Es necesario que esa disminución sea clínica-
diagnóstico principal, y no hay datos de segui-
mente signifi cativa, que los instrumentos de
miento. En consecuencia, el alcance y genera-evaluación registren verdaderamente los cam-
lizabilidad de los resultados es bastante escasa,
bios que se esperan con el tratamiento, y que
en especial por lo que se refi ere a la apuesta
hayapor acuerdo sobre qué instrumentos aplicar,
un protocolo unifi cado para trastornos emocio-
cuándo se deben aplicar, y quién debe hacerlo.
nales, ya que en ningun caso el diagnóstico de
Aunque ciertamente se ha avanzado mucho en
depresión estaba formalizado como principal. este terreno, lo cierto es que todavía queda mu-
El escaso número de participantes en algunos cho por hacer y acordar. Basta con echar una
de los grupos plantea asimismo dudas sobre la a los trabajos que se publican incluso en
ojeada
consideración del tratamiento como grupal, y
revistas de alto impacto y calidad científi cas
la carencia de datos de seguimiento no permite
para caer en la cuenta de que no siempre hace-
valorar la estabilidad de los logros terapéuticos
mos las cosas como deberíamos.
alcanzados. En suma, es necesario disponer Por de otro lado, aunque ciertamente el trata-
más ensayos controlados que incluyan un mientonú- transdiagnóstico de TCC se ha planteado
mero de pacientes considerablemente mayor paraasídispensarlo en formato grupal, sería impor-
como incrementar la variabilidad diagnóstica tante y disponer de información que compare sus
equiparar adecuadamente el tamaño de los gru-
resultados con los que habitualmente se obtie-
pos, además de contar con datos de seguimien-nen con el formato individual de TCC. Actual-
to. Solo a partir de aquí podremos contar conmente hay abundante información sobre la ele-
información fi able sobre la validez incremental
vada efi cacia de la TCC para una amplia gama
que supone el tratamiento transdiagnóstico de trastornos de ansiedad y depresivos, y sabe-
frente al focalizado. Además, dada la relativa-
mos también que el formato individual de esta
mente amplia variedad de ingredientes terapéu-
modalidad de psicoterapia es en general más
ticos que, por ejemplo, se incluyen en el proto-
efi caz que el grupal. En consecuencia, otra prue-
colo transdiagnóstico del grupo de Barlow,ba esimportante para un protocolo transdiagnós-
necesario diseñar estudios sobre desmantela- tico sería dispensarlo en formato individual y
miento, con el fi n de conocer cuáles de tales
compararlo con el tratamiento TCC individual.
ingredientes resultan necesarios por su efiPor cacia
ejemplo, sabemos que la Exposición con
y cuáles son accesorios. Este aspecto resultaPrevención de Respuesta, ingrediente básico de
especialmente importante porque la mayor la par-
inmensa mayoría de programas de TCC para
te de los ingredientes del protocolo de Barlow
cualquier trastorno de ansiedad (de hecho, ocu-
et al. (2011) son los mismos que se incluyen pa enun mínimo de 7 sesiones en el protocolo de
los tratamientos grupales de TCC específi costratamiento transdiagnóstico de Barlow et al.,
para distintos trastornos de ansiedad (i.e.,2011),
psi- debe estar focalizada en los temores y
coeducación, revaloración cognitiva, exposi- preocupaciones particulares del paciente, debe
ción interoceptiva y situacional, prevención de
dispensarse con un intervalo de tiempo lo más
recaídas). breve posible entre sesiones (una vez a la sema-

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 Transdiagnóstico: evidencias, utilidad, y limitaciones 309

na y en la consulta no es lo más recomendable),(2011). Unifi ed protocol for transdiagnostic treatment

y debe estar guiada por el terapeuta para que of emotional disorders. New York, Oxford University
resulte verdaderamente efi caz. Además, hasta Press
Belloch, A. (2010). Nuevos planteamientos: dimensiones
donde sabemos no ha mostrado utilidad alguna
del trastorno de la personalidad. En A. Belloch y H.
en personas con depresión. La adecuación de Fernández-Álvarez (Dirs.), Tratado de Trastornos de
técnicas como ésta, de probada efi cacia insisti-
la Personalidad (pp. 157-196). Madrid: Síntesis.
mos, a un protocolo grupal y sin tener en cuen-
Belloch, A., Morillo, C., y García-Soriano, G. (2009).
ta la idiosincrasia de cada paciente, no solo Strategies
dis- to control unwanted intrusive thoughts:
minuirá con seguridad su eficacia sino que which are relevant and specifi c in obsessive-compulsi-
además no podría dispensarse en las condicionesve disorder? Cognitive Therapy and Research, 33, 75-89
óptimas recomendables. Y, como consecuencia, Belloch, A., Morillo, C., Lucero, M., Cabedo, E., & Ca-
es muy posible que las comparaciones entrerrió, un C. (2004). Intrusive thoughts in non-clinical sub-
protocolo de tratamiento transdiagnóstico y uno The role of frequency and unpleasantness on
jects:
focalizado, ambos en formato grupal, den lugar appraisal ratings and control strategies. Clinical
a resultados comparables porque en ningún Psychology
caso and Psychotherapy, 11, 100-110.
Belloch, A., Morillo, C., Luciano, J.V., García-Soriano,
se está dispensando del modo adecuado. G., Cabedo, E. Y Carrió, C. (2010). Dysfunctional
Por último, no cabe duda de que el disponer beliefs domains related to Obsessive-Compulsive Di-
de protocolos de tratamiento transdiagnóstico sorder: A further examination of their dimensionality
que permitan tratar a pacientes con diferentes and specifi city. The Spanish Journal of Psychology, 13,
trastornos en formato grupal, adoptando además 369-381
procedimientos que han demostrado ampliamen- Belloch, A., Roncero, M., & Perpiñá, C. (2012). Ego-
te su efi cacia, es un reto y una posibilidad muy
syntonicity and Ego-dystonicity associated with upset-
ting intrusive cognitions. Journal of Psychopathology
interesante y deseable, tanto para los profesio-
nales como para los pacientes. Pero contiene, anda Behavioral Assessment, 34, 94-106.
nuestro entender, un ingrediente arriesgado que F.X. (2012). Psicopatologia y Caos. Madrid,
Bornás,
debería ser mantenido bajo estricto control: Bubok
las
Borsboom, D., Epskamp, S., Kievit, R.A., Cramer, A.O.J.,
presiones de mercado. Todos sabemos que las & Schmittmann, V.D. (2011). Transdiagnostic Net-
presiones asistenciales son muy elevadas, mien-works: Commentary on Nolen-Hoeksema and Watkins.
tras que la disponibilidad económica, profesio-Perspectives on Psychological Science, 6, 610-614.
nal, de medios, y de tiempo, es más bien escasa
Brewin, C.R., Gregory, J.D., Lipton, M., y Burgess, N.
tanto si nos situamos en un ámbito sanitario(2010). Intrsuive images in psychological disorders:
público como en el privado. Bienvenido sea todocharacteristics, neural mechanisms, and treatment im-
lo que ayude a diseminar los tratamientos efi ca-
plications. Psychological Review, 117, 210-232.
Brown,
ces en salud mental y a facilitar el acceso a los T.A. & Barlow, D.A. (2009). A proposal for a di-
mismos a la mayor cantidad de personas que mensional classifi cation system based on the shared
features of the DSM-IV anxiety and mood disorders:
verdaderamente los necesiten. Pero sería lamen-
implications for assessment and treatment. Psycholo-
table que esto fuera una excusa para rebajargicallos Assessment, 21, 256-271 .
índices de calidad de nuestros tratamientos en
Clark, D. A. (2009). Cognitive Behavioral Therapy for
aras a la cantidad, y para conformarnos con Anxiety and Depression: Possibilities and limitations
disminuir nuestras exigencias a la hora de eva-of a transdiagnostic perspective. Cognitive Behavior
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