HOJA DE DERIVACIÓN PSICOLOGICA

Fecha Derivación: _____/______/____

I. ANTECEDENTES PERSONALES DEL ESTUDIANTE.

Nombre :………………………………………………………………………………………………………
Rut : ………………………………………………………………………………………………………………
Edad : ………………………………………………………………………………………………………………
Adulto Responsable : ………………………………………………………………………………………………………………
Escuela : ………………………………………………………………………………………………………………
Escolaridad : ………………………………………………………………………………………………………………

II. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN

1. ¿Quién solicita la atención psicológica del estudiante?

Profesor Jefe Adulto Responsable Psicopedagogo

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Educadora Diferencial r
Asistente Social r
Psicólogo
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Dirección
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Otro (especifique)…………………………………. rf
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Describa brevemente el motivo por el cual se re e
solicita atención psicológica del estudiante.
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III. ANTECENTES PEDAGÓGICOS. rJ rJ
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1. ¿Presenta repitencia y/o condicionalidad? Describa el motivo.
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2. Refiérase alJ rendimiento académico actual delJf estudiante. f
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3. e estudiante de apoyo diferencial?e(Explique los motivos).
¿Participa el
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. SITUACIÓN FAMILIAR.
1. Marque con una X la opción correspondiente según el grado de compromiso y participación del adulto
responsable y su familia, en el proceso educativo y relacional del estudiante.

GRADO DE COMPROMISO SIEMPRE OCASIONALMENTE NUNCA

Cuidado personal
Apoyo en estudio y tareas

Participación de actividades extra programáticas

Motivación al cambio
Asistencia a reuniones
2. ¿Se observan situaciones al interior del grupo familiar, que generen conflictos significativos? (Ej. VIF,
consumo problemático, enfermedades graves, etc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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V. OBSERVACIONESGENERALES
1. ¿El estudiante ha recibido apoyo psicológico? ¿Por qué y dónde?
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

2. Cambios relevantes de conducta en el último periodo SI NO

Cual_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

VI. CARACTERÍSTICAS Y CONDUCTAS DEL ESTUDIANTE.

1. Desarrollo Social. (Complete el casillero con una X según corresponda su observación).

DESARROLLO SOCIAL SIEMPRE OCASIONALMENTE NUNCA

Responsable con lo que se compromete
Respetuoso con normas establecidas
Integración con su grupo de pares
Se relaciona con grupos de pares acordes a su edad
Presencia de conductas disruptivas
Cambio relevantes de conducta en último periodo
Conductas hipersexualizadas
Respetuoso con figuras de autoridad

2. Desarrollo Afectivo. (Complete el casillero con una X según corresponda su observación).

DESARROLLO AFECTIVO SIEMPRE OCASIONALMENTE NUNCA

Presencia de estabilidad emocional
Demanda atención de los adultos
Manifiesta confianza en sí mismo
Se frustra con facilidad
Preocupación por su higiene personal
Habilidad artística y/o deportiva
3. D
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ollo Intelectual. (Marque con una X según corresponda su observación).

Capacidad de análisis y síntesis de la información SI NO

Aplica conocimientos adquiridos SI NO
Se distrae con facilidad SI NO
Comprende instrucciones SI NO
Capacidad cognitiva acorde a su edad. SI NO
VII. SUGERENCIAS
1. Acciones realizadas por la escuela. Explique.
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ¿De acuerdo a su percepción cual sería la temática principal a abordar?
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Anexos Opcionales (Informe de notas, Informe de personalidad, hoja de vida, porcentaje de asistencia,
etc.)

Nombre y firma de Profesional que deriva