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Imprimé A.

Q 196/0 Page 1/7

Date : …………………..

GENERALITES :
GENERALITIES :

Client
Customer : ........................................................

Numéro d’affaire
Case number : ........................................................

Contact
Contact : ........................................................

Utilisateur
User : ........................................................

Domaine d’activité
Trading field : ........................................................

Unité
Department : ........................................................

Site
Area : ........................................................

Référence de la machine
Machine reference : ........................................................

Prix d’achat de la machine


Machine purchase price : ........................................................

Coût et fréquence d’une intervention de maintenance


Maintenance work cost and frequency : ........................................................

Durée de vie demandée du système d’étanchéité


Sealing system required service life : ........................................................

Site de production
1, rue Xavier Latty
F-28160 BROU, FRANCE
Tél. +33 (0) 2 37 44 77 77
Fax +33 (0) 2 37 44 77 99
customerservice@latty.com
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RCS EVRY B 572 200 624 – N° TVA intracommunautaire FR 62 572 200 624 – www.latty.com
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CARACTERISTIQUES DE LA MACHINE :
MACHINE CHARACTERISTICS :
Constructeur de la machine : ........................................................
Machine manufacturer

Référence de la machine
Machine reference : ........................................................

Type de machine
Machine type : ........................................................

Arbre
Shaft :
-horizontal
horizontal : ........................................................
-vertical
vertical : ........................................................
-latéral (émetteur)
latéral (transmitter) : ........................................................

Montage
Built up :
-sur arbre
on shaft : ........................................................
-sur chemise
on sleeve : ........................................................

Nombre d’étanchéité par machine


Tightening seals number per machine : ........................................................

Etanchéité actuelle
Present tightening sytem : ........................................................

Sens de rotation
Rotation direction : ........................................................

Position de l’étanchéité par rapport au produit


Seal location according to product : ........................................................

Site de production
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Fax +33 (0) 2 37 44 77 99
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INFORMATIONS DE BASE :
BASIC INFORMATIONS :
Fluide à étancher
Fluid to be seal : ........................................................

pH : ........................................................

Température mini/Maxi
Mini/Maxi temperature : ........................................................

Transitoire thermique
Transitional step :
-durée
duration : ........................................................
-fréquence
frequency : ........................................................

Densité
Density : ........................................................

Pression boîte à garniture


Pressure : ........................................................

Diamètre
Diameter :
-d’arbre + tolérances
shaft diameter+tolerances : ........................................................
-de chemise + tolérances
sleeve diameter+tolerances : ........................................................
-du logement + tolérances
housing diameter+tolerances : ........................................................

Type de mouvement
Movement type :
-rotatif
rotary : ........................................................
-alternatif
alternate : ........................................................

si alternatif
if alternate :
-nombre de coups/minute
number of blow/minute : ........................................................
-Course du piston
Piston travel : ........................................................
-Nature et/ou revêtement du piston
Piston nature : ........................................................
Vitesse de rotation
Rotation speed : ........................................................
Site de production
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Fax +33 (0) 2 37 44 77 99
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Vitesse linéaire
Linear speed : ........................................................

Déplacement axial de l’arbre et du mobile


Axial movement of stem and mobile

- Non - Oui Valeur


- No - Yes Value : ........................................................

Déplacement radial de l’arbre et du mobile


Radial movement of stem and mobile.

- Non - Oui Valeur


- No - Yes Value : ........................................................

INFORMATION COMPLEMENTAIRES
ADDITIONAL INFORMATIONS :

Pression de calculs et/ou d’épreuve


Pressure of calculations and/or tests : ........................................................

Pression
Pressure : ........................................................

Pression statique Maximum


Maximum static pressure : ........................................................

Valeur de vide
Vacuum value : ........................................................

Risques de nocivité, d’explosion


Noxiousness and explosion risks : ........................................................

Machine ATEX
ATEX machine

- Non - Oui Zone


- No - Yes Zona : ........................................................

Autres risques
Other risks : ........................................................

Particules abrasives
Abrasive particles
-nature
nature : ........................................................
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-taille
size : ........................................................
-concentration
concentration

Fonctionnement à sec
Dry running : ........................................................

Fonctionnement
Running
-en continu
continuous : ........................................................
-intermittent
periodic : ........................................................
-fréquence
frequency

Procédures de nettoyage
Cleaning procedure : ........................................................

Possibilités
Possibilities :
-de refroidissement
cooling possibilities : ........................................................
-de réchauffage
reheating ones : ........................................................
-procédure d’essai (si demandé)
tests procedure (if needed) : ........................................................

Ajout d’une lanterne d’injection


Add injection lanterne ring

- Non - Oui Fluide


- No - Yes Fluid : ........................................................

RECOMMANDATIONS OU NORMES APPLICABLES IMPOSEES


RECOMMENDATIONS OR FIXED IMPLEMENTED RULES
...............................................................................................................................................................

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DEMANDE PARTICULIERES
SPECIFIC REQUIREMENTS
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OBSERVATIONS
REMARKS
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Plans / schemas
Drawings / sketch
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Site de production
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