Artículos válidos para detectar el riesgo de 
disfagia en pacientes 
Con golpe 
Una revisión sistemática 
Stephanie K. Daniels, PhD; Jane A. Anderson, PhD; Pamela C. Willson, PhD 
 

Antecedentes  y  propósito:  la  detección  de  la  disfagia  es  esencial  para  la  implementación  de 
terapias  preventivas  para  pacientes  con  un  golpe  Se  realizó  una  revisión  sistemática  para 
determinar  la  validez  basada  en  la  evidencia  de  los  elementos  de  detección  de  la  disfagia 
utilizando la evaluación instrumental como el estándar de referencia. 

 
Métodos: se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos desde 1985 hasta marzo de 2011 
utilizando los términos enfermedad cerebrovascular, accidente cerebrovascular trastornos de 
deglución  y  disfagia.  Los  criterios  de  elegibilidad  fueron:  población  homogénea  de  apoplejía, 
comparación  con  examen  instrumental,  examen  clínico  sin  equipo,  medidas  de  resultado  de 
disfagia  o  aspiración,  y  validez  de  los  elementos  de  detección  informados  o  que  pueden 
calcularse.  Los  artículos  que  cumplen  los  criterios  de  inclusión  se  evaluaron  para  rigor 
metodológico. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad y las capacidades predictivas para 
cada elemento. 

 
Resultados: documentos fuente totales numerados 832; 86 fueron revisados en su totalidad y 
16 cumplieron con los criterios de inclusión. La calidad del estudio fue variable. La prueba de 
deglución, generalmente con agua, fue el producto administrado con más frecuencia en todos 
los estudios. Ambos se identificaron los elementos de ingestión y no ingestión como redictivos 
de la aspiración. Ni protocolos de deglución ni la validez fue consistente en todos los estudios. 

 
Conclusiones:  se  encontraron  numerosos  comportamientos  asociados  con  la  aspiración.  La 
mejor combinación de no caminar y tragar elementos así como también el mejor protocolo de 
deglución  sigue  sin  estar  claro.  Los  hallazgos  de  esta  revisión  ayudarán  en  desarrollo  de  
instrumentos de evaluación clínica válidos. (Accidente cerebrovascular. 2012; 43: 892‐897.) 

 
Palabras clave: disfagia‐ proyección‐ carrera ‐ validez 

 
 

La disfagia comúnmente ocurre en asociación con apoplejía contribuyendo a un mayor riesgo 
de aspiración y neumonía 1. La detección de deglución es el primer paso esencial para identificar 
el  riesgo  de  disfagia  (anormalidad  en  la  orofaringe  sistema  de  deglución)  y  aspiración 
(penetración  subglótica)  de  alimentos  o  líquidos)  y  es  un  proceso  rápido  y  mínimamente 
procedimiento  invasivo  que  agiliza  la  derivación  a  la  patología  del  habla  para  evaluación  y 
tratamiento.  Resultados  mejorados  después  de  tragar  la  detección  ha  sido  documentada. 
Detección  temprana  de  disfagia  permite  una  intervención  inmediata  reduciendo  morbilidad, 
duración de la estadía y costos de atención médica.2‐4 

Detección  de  deglución  antes  de  la  administración  de  alimentos,  líquido  o  medicamento  en 
pacientes con accidente cerebrovascular es un paso inicial de la American Heart Association / 
American  Stroke  Association  directrices  para  la  gestión  temprana  del  accidente 
cerebrovascular.5  Recientemente,  el  La  Comisión  Conjunta  excluyó  la  detección  de  deglución 
como un rendimiento medida para la certificación de Primary Stroke Center debido a la falta de 
estándares definidos sistemáticamente para lo que constituye una herramienta de detección de 
deglución (SST) válida .6 En consecuencia, la Comisión Conjunta retiró el cribado de la disfagia 
como primario Medida del rendimiento del Centro de apoplejía en 2010. A pesar de variabilidad 
de  las  SSTs,  persiste  la  detección  de  la  deglución  después  de  la  apoplejía 
fundamental para garantizar la seguridad del paciente y la atención de calidad. 

Todas  las  herramientas  de  detección  se  esfuerzan  por  ser  válidas,  confiables  y  factibles.  La 
validez abarca sensibilidad y especificidad. Una efectiva SST debe ser sensible para identificar 
con precisión a los pacientes con riesgo de tragar deficiencia y específico para no falsamente 
incluir  pacientes  sin  riesgo  de  disfagia  Muchos  enfoques  de  SST  principalmente  en  alta 
sensibilidad  debido  a  una  mayor  morbilidad  y  mortalidad  asociada  con  la  aspiración,  que 
requiere requisitos para resultados bajos, falsos negativos. La especificidad es frecuentemente 
utilizado para lograr alta sensibilidad; sin embargo, bajo la especificidad no puede ser  ignorada. 
Como mínimo, retrasa administración de medicamentos y nutrición y conduce a sobrereferir a 
la patología del habla, y en su forma más severa, resultados en la colocación de alimentación 
nasogástrica injustificada tubos, que están asociados con complicaciones médicas en pacientes 
con accidente cerebrovascular agudo.7 Por lo tanto, precisión en la identificación de individuos 
con disfagia se mejora cuando se usa una SST con alta sensibilidad y especificidad. 

 
 
 

 Razones  de  verosimilitud  combinar  sensibilidad  y  especificidad  para  determinar  el  relativo 
riesgo de que alguien con una SST positiva tenga disfagia. Por lo tanto, el desarrollo de un SST 
válido  es  un  acto  de  equilibrio  entre  sensibilidad  y  especificidad.  Además,  la  fiabilidad  de  la 
administración  y  la  interpretación  de  los  hallazgos,  así  como  la  viabilidad  en 
implementación debe ser considerada. 

Las SST de trazo se han desarrollado recientemente, cada una con diversos grados de validez, 
confiabilidad y viabilidad.8‐12 Actualmente, ninguna herramienta única ha logrado el consenso 
como  estándar  pantalla,  y  muchas  instalaciones  continúan  construyendo  su  propio 
SST. Revisiones previas de la literatura sobre la deglución detección y accidente cerebrovascular 
se han completado3,13‐15; sin embargo, las revisiones sistemáticas deben actualizarse para incluir 
la literatura actual. En un esfuerzo por facilitar la evaluación de la calidad de artículos usados en 
SST, y para identificar los artículos para incluir en el desarrollo de un accidente cerebrovascular 
SST, una revisión sistemática de la literatura fue emprendida 

Métodos 
Bases  de  datos  electrónicas  (PubMed,  CINAHL  Plus,  ProQuest  Nursing  y  Allied  Health, 
PsychoINFO) se realizaron búsquedas desde 1985 hasta marzo 2011 utilizando los términos de 
búsqueda:  enfermedad  cerebrovascular,  accidente  cerebrovascular,  deglución  trastornos  y 
disfagia. Búsquedas de revistas relevantes y artículos las referencias también se completaron 
desde enero de 2005 hasta marzo 2011. Las búsquedas se limitaron a artículos en inglés con 
adultos  humanos.  Se  excluyeron  los  artículos  de  revisión  y  los  artículos  no  revisados. 
Los resúmenes fueron revisados por el primer autor. 

Los artículos se presentaron para su revisión completa si cumplían elegibilidad establecida para 
esta  revisión.  Los  criterios  fueron:  (1)  publicaciones  informar  sobre  poblaciones  de  ACV 
homogéneas  (agudas  y  /  o  crónico);  (2)  las  características  clínicas  se  compararon  con 
instrumental  resultados  del  examen  (videofluoroscopic  swallow  study  o  videoendoscopic 
evaluación de la deglución) para todos o una muestra al azar; (3) examen clínico sin equipo (es 
decir,  estetoscopio,  oximetría  de  pulso)  a  menos  que  se  incluyera  un  análisis  separado  sin 
equipo;  (4)  resultado  de  los  hallazgos  instrumentales  fueron  disfagia  y  /  o  aspiración;  y  (5) 
informe de sensibilidad y especificidad para elementos individuales o datos brutos apropiados 
disponibles para el cálculo. La auscultación cervical y la oximetría de pulso se excluyeron debido 
a factibilidad cuestionable y hallazgos de validez contradictorios para ambos.16,17 Las revisiones 
completas de los artículos fueron conducidas independientemente por el los primeros 2 autores 
para verificar la inclusión. Si varios artículos utilizan el mismo o muestras de estudio parciales, 
el informe que mejor representó nuestra revisión enfoque fue incluido. 

Los  artículos  que  cumplen  los  criterios  de  inclusión  fueron  sometidos  a  evaluación  de  rigor 
metodológico. Este paso implicaba independiente evaluaciones del primer y tercer autor usando 
criterios  de  Directrices  Cochrane,  18  la  Evaluación  de  Calidad  para  Diagnóstico  Herramienta 
Exactitud  de  los  Estudios,  19  y  trabajo  de  Sackett.20  Estos  criterios  fueron  modificados  para 
abordar  el  enfoque  específico  para  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  utilizando  las 
características  clínicas  asociadas  con  el  riesgo  de  disfagia  /  aspiración  y  una  evaluación 
instrumental (suplemento en línea únicamente) Tabla I;  http://stroke.ahajournals.org). 
 

 
 

Resultados 
Revisión  sistemática  de  la  literatura  Un  total  de  808  artículos  se  identificaron  inicialmente  a 
través  de  bases  de  datos  y  búsquedas  manuales  y  fueron  revisadas  en  abstracto  formulario 
(Tabla 1). Después de aplicar los criterios de inclusión, 62 artículos permaneció con 24 artículos 
adicionales identificados a través de búsquedas manuales. Los 86 artículos resultantes fueron 
revisados y evaluado para la elegibilidad según los criterios de elegibilidad. Dieciséis artículos 
cumplieron los criterios de inclusión y se sometieron a metodologías tasación.21‐36 
 

Calidad de los estudios evaluados 
Las 14 medidas de análisis de calidad aplicadas a los 16 artículos son se muestra en la Tabla 2. 
Ninguno  de  los  16  artículos  cumplió  con  las  14  medidas.  Ningún  estudio  informó  sobre 
resultados no interpretables y solo 2 discutió la abstinencia del paciente.22,24  Con esto en mente, 
2 estudios logró un puntaje alto de 12,21,22 y 1 tuvo el puntaje más bajo de 4.36 Siete estudios 
informaron  pruebas  de  pacientes  consecutivos  con  stroke.21‐25,28,30  El  resto  estudió  una 
submuestra o particular tipo de paciente con accidente cerebrovascular. Una amplia gama de 
bolo volúmenes y viscosidades se utilizó en el instrumental exámenes Siete estudios probaron 
las  características  clínicas  y  completó  el  examen  instrumental  dentro  de  una  sucesión 
rápida21,23,23,26  ‐28,30;  3  informó  >  1  día  de  retraso  entre  el  examen  clínico  y  evaluación 
instrumental,  22,25,35 y los 6 estudios restantes no informaron el intervalo de tiempo entre las 
evaluaciones29,31‐34,36  Trece  estudios  utilizaron  videofluoroscópicos  tragar  el  estudio  como  el 
estándar de referencia, 21,22, 24‐27,30‐36 y 2 estudios utilizaron la evaluación videoendoscópica de la 
deglución23,29; solo 1 utilizó ambas pruebas.28 En general, la clínica la prueba de deglución se 
completó antes del examen instrumental. Cegamiento de los resultados clínicos de la persona 
que  completa  el  instrumental  se  informó  en  7  estudios.21‐25,27,29  Los  estudios  restantes  no 
informaron cegamiento. Once estudios describió protocolos de pruebas clínicas y métodos de 
interpretación con la claridad adecuada para la replicación,  21‐26,28,29,32,33,35 mientras que 13 los 
estudios lo hicieron para el examen instrumental.21,23,25‐29,31‐35  

Se  identificaron  cinco  categorías  principales  de  artículos  de  detección:  datos  demográficos, 
historia, evaluación funcional, mecanismo oral evaluación y prueba de deglución (Suplemento 
solo en línea) Tabla II). La prueba directa de la deglución fue, de lejos, la categoría más frecuente 
identificada; sin embargo, los protocolos variaron con cada estudio. Diez estudios evaluaron la 
deglución  con  solo  agua,  21‐26,  28,29,31,32,  mientras  que  1  estudio  utilizó  varias  consistencias.  27 
Todos excepto 1 administraron volúmenes calibrados.28 Siete los  estudios comenzaron  con  o 
mantuvieron pequeños volúmenes (3‐5 ml) de ingestión,  21,22,24,25,27,31, mientras que 4 estudios 
evaluaron la deglución con solo grandes volúmenes.23,26,28,32 

 
Validez de los artículos para los 16 estudios 
La  Tabla  3  detalla  las  medidas  de  resultado  de  validez  para  cada  ít.  Solo  1  estudio  utilizó  la 
disfagia como medida de resultado22. Aspiración o riesgo de aspiración (penetración laríngea 
con residuo) fue la medida de resultado en los estudios restantes. Generalmente, los artículos 
lograron alta especificidad o alta sensibilidad (> 80%). Solo 1 artículo, la prueba de deglución de 
agua  (WST)  administrado  en  10  volúmenes  de  5  ml,  32  lograron  ambos  alta  sensibilidad  y 
especificidad; sin embargo, este estudio no lograr un puntaje alto para el rigor metodológico. La 
mayoría  de  estudios  reportó  solo  validez  para  artículos  individuales;  sin  embargo,  1  estudio 
informó  que  la  presencia  de  2  de  6  artículos  clínicos  (tos  volitiva  anormal,  reflejo  nauseoso 
anormal,  disartria,  disfonía,  tos  o  garganta  clara  después  de  tragar,  voz  cambio  después  de 
tragar) validez mejorada sobre artículos individuales (sensibilidad 92%, especificidad 67%) para 
determinar  el  riesgo  de  aspiración.24  Otro  estudio  encontró  que  una  combinación  de  4  de 
estas mismas características lograron una mejor validez.27 Uso de logística regresión, debilidad 
unilateral  de  la  mandíbula,  disfonía  y  global  juicio  de  aspiración  en  el  WST  de  3  onzas  se 
identificaron como la mejor combinación de características para identificar aspiración.21 

 
 

 
 

   
 

Discusión 
El  objetivo  de  esta  revisión  de  la  literatura  fue  identificar  objetivamente  artículos  que 
demostraron el mayor rigor metodológico como así como los artículos que demostraron alta 
validez y redundancia en todos los estudios para promover el desarrollo y la validación de un 
SST de accidente cerebrovascular que es a la vez altamente sensible y específica. Los criterios 
específicos se utilizaron para identificar estudios que facilitarían desarrollo de una SST. Incluido 
en el análisis fueron estudios que utilizó una prueba de referencia instrumental (VFSS, VEES) 
para  determinar  objetivamente  disfagia  o  aspiración.  Publicado  SST  de  accidente  
cerebrovascular  fueron  excluidos  porque  los  datos  no  estaban  disponibles  para  calcular  la 
validez de los elementos individuales que componen el herramienta.8‐12 

Los  16  artículos  analizados  no  eran  iguales  en  calidad  (Tabla2).  Aunque  las  14  pautas  son 
importantes,  algunas  pueden  ser  más  relevante  que  otros.  Factores  como  el  cegamiento  de 
examinadores, capacidad de replicar la administración y la interpretación de los elementos de 
detección,  y  el  retraso  mínimo  entre  la  pantalla  y  el  examen  instrumental  parece  ser  alta 
prioridad;  sin  embargo,  la  relevancia  exacta  de  las  pautas  específicas  depende  de  las 
necesidades de la institución en desarrollo el SST. Sin embargo, la calidad del artículo debe ser 
considerada  antes  de  seleccionar  elementos  para  ser  incluidos  en  el  SST.  Aspiración  fue  el 
resultado  primario  en  la  mayoría  de  los  estudios  con  solo  1  estudio  que  usa  disfagia  como 
resultado.22 Existen preocupaciones centrándose específicamente en la aspiración porque una 
persona  puede  tiene  disfagia  severa  sin  aspiración.3  Aunque  la  aspiración  puede  conducir  a 
neumonía,  disfagia  significativa  sin  la  aspiración  puede  conducir  a  una  disminución  de  la 
nutrición, la hidratación y calidad de vida.1‐4 Por lo tanto, parece que el SST que puede identificar 
el riesgo de disfagia, así como la aspiración es convincente y relevante. Cómo las características 
de detección asociadas con la aspiración traducir a la precisión en la  identificación de la disfagia 
es poco claro y requiere un estudio continuo. 

A  través  de  este  proceso  de  revisión,  identificamos  5  principios  categorías  incluidas  en  la 
detección:  demografía,  médica  historia,  evaluación  global,  examen  del  mecanismo  oral,  y 
evaluación  de  deglución.  Características  demográficas,  es  decir,  hombres,  >  65  años,  22 
antecedentes  de  neumonía  y  nutrición  reducida,  21  se  asociaron  con  disfagia  y  aspiración.  A 
pesar de que altamente factible, no está claro si estos artículos reducirían especificidad. 

Se identificaron tres medidas de evaluación globales, el nivel de Conciencia, 24 puntaje del Índice 
de Barthel, 22 y hemiplejía. 34 La capacidad de mantener el estado de alerta durante un período 
sostenido  debe  ser  un  requisito  previo  para  intentar  una  pantalla  de  deglución.  Los  Barthel 
Index37 mide la independencia en actividades diarias vida y puede servir como un indicador de 
la gravedad del accidente cerebrovascular. Aunque parece lógico suponer que aumentó el trazo 
la gravedad puede estar asociada con un mayor riesgo de disfagia o aspiración e investigación 
ha  apoyado  esta  noción  con  el  National  Institutes  of  Health  Stroke  Scale,  38  la  viabilidad  de 
completar  e  interpretar  de  manera  confiable  estos  tipos  de  escalas  en  un  ocupado 
departamento  de  emergencia  o  unidad  de  hospital  aparecería  restringido.  La  hemiplejia 
también  se  identificó  como  asociada  con  riesgo  de  aspiración;  sin  embargo,  la  calidad  de  la 
investigación se reduce secundario a detalles metodológicos limitados. 

La mayoría de los 16 artículos identificados oral, laríngea o características faríngeas asociadas 
con la aspiración no incluidas en la evaluación de deglución. Por ejemplo, la disfonía tiene alta 
confiabilidad interrater cuando juzgado por un patólogo del habla a proporcionar información 
sobre el funcionamiento de la laringe39; sin embargo, alto la confiabilidad interrater no puede 
ser  alcanzada  si  la  evaluación  es  completado  por  otro  personal  médico.  La  confiabilidad 
Interrater  es  garantizado  para  todos  los  artículos  de  detección  y  requiere  la  aplicación  de 
definiciones operacionales claras con capacitación en interpretación.  

La evaluación directa de la deglución se utilizó en 11 de 16 artículos identificados. La evaluación 
directa se asoció con estudios de alta calidad; por lo tanto, tener un paciente realmente tragar 
debería incluirse en una SST. El método de la evaluación de la deglución varió para cada estudio, 
pero la mayoría (10 de 11) usaron algún tipo de WST. El uso de agua puede hacer que la prueba 
sea factible y más fácil de administrar. Volúmenes de agua administrado varió de 5 a 90 ml y el 
número  de  ensayos  también  varió.  La  inclusión  del  WST  exige  un  equilibrio  de  viabilidad  y 
seguridad. Es decir, ¿es realista que los médicos administrará 10 ensayos de volúmenes de agua 
medidos? Además, ¿es seguro tener un paciente con ACV agudo autoadministrado 90 mL de 
agua  cuando  la  investigación  ha  demostrado  que  muchos  pacientes  con  accidente 
cerebrovascular no son conscientes de que tragaron Déficits y continúa bebiendo incluso cuando 
se  asfixia?  40  Continuación  se  requiere  investigación  para  determinar  qué  trago  de  agua 
protocolo  es  el  más  válido  y  si  la  consideración  de  no  caminar  características  mejora  la 
sensibilidad y la especificidad. 

Un objetivo  principal al completar esta revisión fue proporcionar a los clínicos una evidencia 
basada en la identificación válida artículos para el desarrollo y uso de SST en la práctica clínica. 
El  siguiente  paso  en  el  proceso  de  selección  es  el  uso  de  estos  artículos  e  información  para 
desarrollar  un  sistema  válido,  confiable  y  factible  golpe  SST.  Según  los  resultados  de  esta 
revisión,  tos  y  humedad  la  voz  en  respuesta  a  un  WST  parece  ser  un  predictor  esencial  de 
aspiración y debe ser parte de un accidente cerebrovascular SST. Otros elementos identificados 
a partir de esta revisión pueden aumentar aún más la validez del SST. La investigación futura 
debería identificar si el WST es una medida de detección independiente o si los elementos que 
no son caminadores son también se requiere para obtener la máxima validez. Cómo predictivo 
estas  características  son  para  la  identificación  de  la  disfagia,  no  solo  aspiración,  debe  ser 
determinado. 

Conclusiones 
Numerosos estudios en los últimos 10 años buscaron identificar características clínicas asociadas 
con  disfagia  en  pacientes  con  carrera.  La  calidad  de  estos  estudios  es  variable;  sin  embargo, 
muchos impusieron control adecuado. Un WST parece ser un parte importante del examen; sin 
embargo, el protocolo más válido queda por determinar. Dada una validez inconsistente para la 
mayoría de los artículos, parece que un grupo de deglución y las características que no dejan 
paso al tiempo pueden lograr alta sensibilidad y especificidad. 

Recursos de fondos 
 

El proyecto descrito fue respaldado por el Número de premio 1I01RX000121 de Rehabilitation 
Research & Development Servicio de la Oficina de Investigación y Desarrollo de VA. 
 

Divulgaciones 
Ninguna. 

   
  
 

   
  
 

   
(Nota del traductor…..  Traducción de la tabla de material suplementario de la página anterior) 

Material suplementario 
Cuadro complementario 1: Cochrane, 1 QUADAS, 2 y Sackett3 Criterios para evaluar la calidad 
de los artículos 

1. ¿La muestra representativa de pacientes con accidente cerebrovascular (por ejemplo, 
incluye leve, moderada y accidente cerebrovascular grave) ¿quién recibirá una prueba 
de detección de deglución en la práctica clínica? 
2. ¿Es probable que el examen y / o protocolo de deglución instrumental identifique 
correctamente? disfagia y / o aspiración? 
3. Es el período de tiempo entre la administración de los elementos clínicos y el 
instrumental deglución examen lo suficientemente corto como para estar 
razonablemente seguro de disfagia / aspiración no cambia entre las dos pruebas 
(ataque agudo de 24 horas, accidente cerebrovascular crónico de 1 semana)? 
4. ¿Recibió la verificación de la muestra completa o una selección aleatoria de la 
muestra? disfagia / aspiración utilizando un examen instrumental de deglución? 
5. ¿Recibieron todos los pacientes el mismo examen de deglución instrumental sin 
importar el resultados de los resultados de la prueba clínica? 
6. ¿El examen de deglución instrumental no incluyó elementos de la prueba clínica y 
¿viceversa? 
7. ¿Se interpretaron los resultados del examen instrumental de deglución sin 
conocimiento de resultados de la prueba clínica? 
8. ¿Se interpretaron los resultados de la prueba clínica sin conocimiento de los resultados 
del examen de deglución instrumental? 
9. ¿Estaba disponible la misma información clínica / del paciente que generalmente está 
disponible en la clínica de rutina? ¿práctica?  
10. ¿Se informaron resultados de pruebas no interpretables? 
11. ¿Se explicaron los retiros del estudio? 
12. ¿La ejecución y el puntaje de los ítems clínicos se describen con suficiente detalle para 
la replicación? 
13. La ejecución y el puntaje del examen de deglución instrumental descrito en 
suficiente detalle para la replicación? 
14. ¿Se describieron suficientemente los criterios de selección del paciente, incluida la 
inclusión y la exclusión? criterios? 

   
  
 

   
(Nota del traductor…..  Traducción de la tabla de material suplementario de la página anterior) 

Tabla Suplementaria 2. Categorías de Artículos Clínicos 

 
Elementos demográficos 
Age5 
Gender5 

 
Información histórica 
Neumonía4 
Nutrición reducida4 

 
Evaluaciones funcionales 
Nivel de conciencia7 
Barthel <605 
Hemiparesia derecha17 

 
Evaluaciones del mecanismo oral 
Disartria8,10,13 
Disfonía, 4, 8, 1013, 19 
Débil tos volitiva7,8,16,18 
Debilidad mandibular unilateral4 
Movimiento palatal Débil / Asimétrico5 
Reducción de la gestión de secreciones10 
Sensación faríngea reducida14 
Reflejo nauseoso anormal16,18 
Anormalidad CN IX13 

 
Pruebas de deglución 
Tos después de tragar4‐12,14,15 
Garganta clara después de tragar4,8 
Cambio de voz después de tragar4‐7,9,12,14,15 
Liquidación oral incompleta5 
Ausente golondrina11 
Control de secreción reducido11