PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR

Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934
MAKASSAR 90224

Makassar, 15 AGUSTUS 2017

Nomor : ………….M/RSUD/VIII/2017
Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama ADHITYA SYAFRI …........……………..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………………..

PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Resha D. Rusman, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi
Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN
DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE
tertanggal 31 JULI 2017 No. Pol: B / 64 /VIII/2017/Sek, maka pada hari senin tanggal tiga
puluh satu bulan juli tahun dua ribu tujuh belas bertempat di RSUD Haji Provinsi Sulawesi
Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi IGD: 1105,
yang menurut surat tersebut adalah : ….……………………………………………………………….

Nama : ADHITYA SYAFRI ..………….…….……………………………………….

Umur : 20 Tahun ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : laki laki .………………….…………………………………………………….
Warga Negara : Indonesia…………………………………………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa .…………..……………………………….…….………………….
Agama : Islam………………………………………………………………………………
Alamat : Jl. Veteran Selatan Lr.4 No. 255f Kota. Makassar ..…………………...……

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ……………………………………….

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik……………………………….

2. Pada korban ditemukan : ……………………………………………………………………………..
- Tampak luka lecet pada mata sebelah kanan bagian bawah ukuran 0,5x0,1x5 cm ……….
3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik …………………….……………………………………

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………..
Telah diperiksa seorang korban laki laki berumur dua puluh tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan tampak luka lecet pada mata kanan bagian bawah dengan ukuran nol koma lima kali
nol koma satu kali lima sentimeter yang disebabkan karena persinggungan dengan benda
tumpul ……………………………………….………………………………………………………………
Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan
pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ...............................................................
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Resha D. Rusman

Dokter Jaga IGD