Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P Nama : Tn. S
Umur : 79 th Umur : 43 th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Tani
Pekerjaan : Tani Alamat : Tumpakrejo - Gedangan
Gol. Darah : B+ Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Tumpakrejo – Gedangan
Malang
30
4. Genogram
= Laki – Laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Serumah
BAB : Jumlah, Warna, Pasien jarang BAB saat dirumah Sejak MRS pasien belum
Bau, Konsistensi, BAB
Masalah, Cara
Mengatasi.
31
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu Dirumah pasien hanya tidur 2 – 3jam Di RS pasien hanya tidur
- Gangguan Tidur dalam sehari, sering terbangun saat selama 2 -
- Upaya Mengatasi tidur dan kesulitan tidur nyenyak
gangguan tidur
Pola Kebersihan Diri Dirumah pasien mandi 2 kali sehari, Saat di RS pasien hanya di
(PH) mencuci rambut jika kotor, jarang seka saja
- Frekuensi mandi gosok gigi, kebersihan kuku cukup
- Frekuensi Mencuci
rambut
- Frekuensi Gosok
gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain Keseharian pasien adalah bertani Saat di RS pasien hanya bed
Aktivitas apa yang rest di tempat tidur
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
Pasien merasa senang karena keadaan nya sudah membaik.
Tingkah laku yang menonjol ?
Pasien terbuka kepada semua orang.
Suasana yang membahagiakan klien ?
Dijaga oleh keluarganya.
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
Pasien merasa gelisah saat penyakitnya kambuh.
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola
komunikasinya
( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),
Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat
(ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
Pasien mengatakan bila ada masalah selalu berdiskusi dengan keluarga.
32
e. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?
3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien ? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
Pasien terbuka pada siapapun
4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah dalam
pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan
kebutuhan spiritual ?
Selama di RS pasien tidak bisa beribadah dan hanya bed rest di tempat tidur
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
K/U lemah, GCS = 4 5 6
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ),
luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera
perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea: Putih
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ), terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4
lpm
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal tidak ada kelainan, warna bibir pucat, lesi ( + / -),
Bibir pecah (+ / -), Amati gigi , gusi, dan lidah : Caries (+ / -), Kotoran (+/- ), Gigi
palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
33
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk oval, Ukuran normal, Warna coklat lesi ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan
otoskop periksa membran tympany amati, warna ( - ), transparansi ( - ), perdarahan
( + / - ), perforasi ( + / - ).
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut
( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
-Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
-Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+ / -), Egophoni (+ / -), Pectoriloqui (+ / -)
-Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
-Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : nyeri dada berkurang
34
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................
6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Benjolan (+/- ), Kesimetrisan (+ / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 12 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
(keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam).
(N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............
35
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
…………………………………………………………………………………………..
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
…………………………………………………………………………………………..
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
…………………………………………………………………………………………..
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
…………………………………………………………………………………………..
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+ / -), eritema (+ / -), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
...........................................................................................................................
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi
( + / - ), terpasang Infus NS 20 tpm
b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : nyeri tekan :
Otot:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
36
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
37
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
Tidak ada keluhan lain
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
…warna kuku merah muda, bentuk cembung, kebersihan kuku cukup
38
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
39
40
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Pemeriksaan EKG pada tanggal 21 Juli 2018 pada jam 18.13 dengan hasil :
P.O Aspilet 80 mg
CPG 75 mg
Simvastatin 20 mg
Alganax extra 0,5 mg
Asam Folat 2x1
Livapro 2x1
Spironolacton 0 – 0,25 mg
Lisinopril 1x10 mg
Inj Furosemit 20 mg
Sernevit drip 1 × 1
Inf Ns 20 tpm
41
ANALISA DATA
DO :
TD : 157/90 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,10C
SpO2 : 97%
RR : 20 x/menit
Di rumah dan di RS pasien hanya tidur selama 2 – 3
jam sehari.
Pasien diberikan obat Alganax 0,5 mg P.O
DIAGNOSA KEPERAWATAN
42
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
43
- Perasaan segar setelah tidur 6. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan individu,
- Mudah bangun disaat yang tepat hindari cahaya langsung pada mata
7. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (misalnya
Dengan indikator : gunakan prinsip – prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan
1 = Sangat Terganggu bantal, sokong sendi selama pergerakan dan imobilisasi bagian
2 = Banyak Terganggu tubuh yang nyeri)
3 = Cukup Terganggu 8. Kolaborasi dalam pemberian obat tidur
4 = Sedikit Terganggu
5 = Tidak Terganggu
44
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Shift Pagi :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
23/7/ 23/7/
2018 2018
11.30 1 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan 13.45 S : Pasien mengatakan masih merasa sesak nafas
bernafas O : TD : 161/87 mmHg
11.30 2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan Nadi : 83 x/menit
retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals Suhu : 36,40C
11.30 3. Memonitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi) SpO2 : 98%
11.30 4. Memonitor pola nafas RR : 22 x/menit
11.30 5. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital Terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4 lpm
TD : 157/90 mmHg Retraksi intercosta (+)
Nadi : 79 x/menit A : Masalah belum teratasi
Suhu : 36,10C P : lanjutkan Intervensi 1-5
SpO2 : 97%
RR : 20 x/menit
13.00 6. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi Nafas dalam
13.00 7. Mengajarkan keluarga pasien tehnik relaksasi nafas dalam
8. Berkolaborasi dalam pemberian terapi O2 nasal canul
45
23/7/ 23/7/
2018 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 2018
11.30 2 waktu Pasien untuk istirahat 13.45 S : Pasien mengatakan masih belum bisa tidur dan tidak merasa ngantuk
2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung O : TD : 161/87 mmHg
11.30 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Nadi : 83 x/menit
11.30 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien Suhu : 36,40C
11.30 5. Menyesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan SpO2 : 98%
11.30 individu, hindari cahaya langsung pada mata RR : 22 x/menit
6. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan Pasien masih belum tidur sejak pagi
13.00 7. Berkolaborasi dalam pemberian obat tidur A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-6
Shift Siang :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
23/7/ 23/7/
2018 2018
16.00 1 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan 19.30 S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang
bernafas O : TD : 151/90 mmHg
16.00 2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan Nadi : 87 x/menit
retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals Suhu : 36,10C
16.00 3. Memonitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi) SpO2 : 98%
16.00 4. Memonitor pola nafas RR : 18 x/menit
16.00 5. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital Terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4 lpm
TD :142/87 mmHg Retraksi intercosta (+)
Nadi : 86 x/menit A : masalah teratasi sebagian
Suhu : 35,80C P : lanjutkan Intervensi 1-5
SpO2 : 97%
RR : 19 x/menit
46
23/7/ 23/7/
2018 2018
16.10 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 19.30 S : Pasien mengatakan masih belum bisa tidur dan hanya memejamkan
waktu Pasien untuk istirahat mata saja
16.10 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung O : TD : 151/90 mmHg
16.10 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Nadi : 87 x/menit
16.10 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien Suhu : 36,10C
16.10 5. Menyesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan SpO2 : 98%
individu, hindari cahaya langsung pada mata RR : 18 x/menit
16.10 6. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan Pasien hanya memejamkan mata saja
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-6
Shift Malam :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
23/7/ 24/7/
2018 2018
20.30 1 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan 06.50 S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang
bernafas O : TD : 134/72 mmHg
20.30 2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan Nadi : 89 x/menit
retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals Suhu : 36,40C
20.30 3. Memonitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi) SpO2 : 98%
20.30 4. Memonitor pola nafas RR : 20 x/menit
20.30 5. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital Terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4 lpm
TD : 112/69 mmHg Retraksi intercosta (+)
Nadi : 70 x/menit A : masalah teratasi sebagian
Suhu : 36,30C P : lanjutkan Intervensi 1-5
SpO2 : 97%
RR : 19 x/menit
47
23/7/ 24/7/
2018 2018
20.30 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 06.50 S : Pasien mengatakan hanya tidur sekitar 2 jam saja
waktu Pasien untuk istirahat O : TD : 134/72 mmHg
20.30 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Nadi : 89 x/menit
20.30 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Suhu : 36,40C
20.30 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien SpO2 : 98%
20.30 5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5
Shift Pagi :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
24/7/ 24/7/
2018 2018
11.00 1 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan 13.20 S : pasien mengatakan tidak merasa sesak lagi
bernafas O : TD : 126/80 mmHg
11.00 2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan Nadi : 86 x/menit
retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals Suhu : 36,10C
11.00 3. Memonitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi) SpO2 : 98%
11.00 4. Memonitor pola nafas RR : 21 x/menit
11.00 5. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital O2 Nassal Canul ( - )
TD : 125/74 mmHg A : masalah teratasi
Nadi : 84 x/menit P : Intervensi dihentikan
Suhu : 35,70C
SpO2 : 99%
RR : 20 x/menit
48
24/7/ 24/7/
2018 2018
11.00 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 13.20 S : Pasien mengatakan tadi malam sering bangun saat tidur.
waktu Pasien untuk istirahat O : TD : 126/80 mmHg
11.00 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Nadi : 86 x/menit
11.00 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Suhu : 36,10C
11.00 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien SpO2 : 98%
11.00 5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan RR : 21 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5
Shift Siang :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
24/7/ 24/7/
2018 2018
16.00 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 19.30 S : Pasien mengatakan hanya bisa tidur sebentar saja saat siang
waktu Pasien untuk istirahat O : TD : 121/75 mmHg
16.00 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Nadi : 77 x/menit
16.00 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Suhu : 360C
16.00 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien SpO2 : 99%
16.00 5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan RR : 19 x/menit
6. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital A : Masalah belum teratasi
TD : 123/78 mmHg P : Lanjutkan intervensi 1-6
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 35,80C
SpO2 : 98%
RR : 21 x/menit
49
Shift Malam :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
24/7/ 25/7/
2018 2018
21.00 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 06.45 S : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering terbangun
waktu Pasien untuk istirahat O : TD : 120/78 mmHg
21.00 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Nadi : 82 x/menit
21.00 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Suhu : 36,10C
21.00 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien SpO2 : 99%
21.00 5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan RR : 20 x/menit
21.00 6. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital A : Masalah belum teratasi
TD : 118/80 mmHg P : Lanjutkan intervensi 1-6
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36,10C
SpO2 : 99%
RR : 22 x/menit
50