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GESTÃO DO RISCO
A. Desroches
1
NOÇÕES DA
« GOUVERNANCE » DO RISCO
A. Desroches
A « GOUVERNANCE »
DUMA ACTIVIDADE COM RISCO
Qual é a vantagem ?
A. Desroches
O RISCO ACEITÁVEL
« É o valor dum risco resultante duma decisão explícita
Zona de tolerância
O risco é tolerável: Só se qualquer redução
suplementar for impossível
ou se o custo estiver desproporcionado
Risco assumido só se com a melhoria em vista
tiver uma vantagem
Risco insignificante
Regra : O custo de redução do risco não pode ser desproporcionado
em relação à melhoria em vista
A. Desroches
GESTÃO DOS RISCOS
A. Desroches
CLASSIFICAÇÃO DAS ACTIVIDADES FACE
AOS RISCOS CARTOGRAFIA DOS RISCOS INICIAIS DO PROJECTO
févr-04
ASPECTOS CONCEPTUAIS
DOS RISCOS
A. Desroches
CONCEITO DE BASE
- naturais,
- humanos, sociais,...
- técnicos, materiais, software,...
- financeiros, comerciais,...
em interacção
organisado para cumprir uma actividade definida
Com condições definidas
(prazos, financeiras, ambientes…)
A. Desroches
DEFINIÇÕES INICIAIS
• PERIGO OU AMEAÇA:
AMEAÇA
« Prejuízo potencial que pode atingir as pessoas,
os bens e o ambiente »
A. Desroches
…As definições iniciais (seguinte)
• RISCO :
A. Desroches
…noutras palavras...
• incerto
A. Desroches
…As definições iniciais (seguinte)
Evento
PERIGO contacto
SI S
Situação perigosa TE
M A
t o r
e n do
Ev ona Acidente
e t
d
A. Desroches
• CENÁRIO DUM ACIDENTE:
« Sequência ou combinação de eventos levando a um acidente »
P
Perigo ou
elemento perigoso
3
SP 5
E Situação
A
Perigosa Acidente
E
EC
Evento Contacto ED
2 Evento 6
Detonador C
4 Consequências
« Aspergillus »
3
Esporo de
+ ⇒ « aspergillus »
no ar do quarto
2 5
Filtro defeituoso
do circuito de ventilação
+ ⇒ Sobre-infecção
4
Inalação do
ar pelo doente 6
imunodeficiente
« Aspergillose »
A Desroches
Perigo Sistema
(Elemento Vulnerável)
e
Intensidade, I sensibilidade, s
Probabilidade Frequência
de ocorrência da exposição
Pr(D) Pr(E)
g = f(N, I ; n, s ;…)
R
p = Pr(P) x Pr(E) avec Pr(E)= Pr(EC/P) x Pr(ED/SP)
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SITUAÇÃO COM RISCO?
CONTEXTO CONSEQUÊNCIAS
DECISÕES
ALEATÓRIO PREJUDICIAIS
A Desroches
A GESTÃO DOS RISCOS
1 Definir os riscos aceitáveis da actividade
… em termos de objectivos e exigência…
1 Segurança
Definição do risco não
aceitável
2 regulamentar
Identificação
dos riscos 3
Avaliação
dos riscos
4
Segurança
Redução regulamentar
dos riscos
5
Gestão dos
riscos residuais
A Desroches
DOMÍNIO E GESTÃO DO RISCO
Esforço
para
dominar
o risco
A Desroches
UM ESTADO DE ESPÍRITO: AS LEIS DE MURPHY
• Tudo o que pode vir a correr mal, correrá mal
• Se uma coisa pode vir a correr mal, aquela que vier a correr mal é aquela que pode ser a mais
catastrófica
• Um defeito escondido tornar-se-á muito visível nas piores circunstâncias possíveis.
• Um atalho para efectuar uma operação perigosa é o caminho mais rápido para chegar a um
desastre.
• Qualquer tarefa que possa ser cumprida de maneira incorrecta – pouco importa que a
possibilidade seja fraca - será um dia cumprida dessa maneira
• Toda peça susceptível de ter uma deficiência, falhará – pode-se esperar isso - no momento o
mais inoportuno e prejudicial
• Qualquer que seja a dificuldade para danificar um equipamento, encontrar-se-á um meio para o
fazer
• Prever o pior é, em geral o que há de melhor
•Um número infinito de pessoas aparecerá de um número infinito de lugares, num intervalo
infinitesimal, DEPOIS de um acidente, para dizer o que era necessário fazer ANTES do acidente,
para o evitar
• Nada pode ser feito contra os imbecis, porque os imbecis são muito engenhoso
• Unidades idênticas, com o mesmo funcionamento em condições de ensaio idênticas funcionarão
de maneira diferente na sua utilização operacional
• Depois de fixar uma tampa com 36 parafusos, aperceber-se-á que se tinha esquecido da junta
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PRINCÍPIOS DE BASE
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3
PROBABILIDADE E RISCO
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LE HASARD
OU
• Aleatório
• Estocástico
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A SITUAÇÃO DE CRISE
CRISE
Situação de crise
En
t ra
da
• Emergência do fenómeno e urgência dasnmedidas a tomar
od
es
co
• Complexidade da situação por acumulação desordenadanh de informações
ec
ido
• Irracionalidade devido à desagregação do sistema,
à desregulamentação, CRISE
CRISE
à perda do referencial.
A.Desroches
A. Desroches
ESCALA QUALITATIVA DAS SEMELHANÇAS
5 escalas …
• Impossível a Improvável………………………… 0
• Pouco provável
• (Plausible ou possível
(Plausível possible ……………………………. 0,5)
• Provável
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4
CONCEITO E FORMALIZAÇÃO
DO RISCO
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ORIGEM E NATUREZA
A. Desroches
… ORIGEM E NATUREZA (Seguinte)
• possuir energia,
» sociais
» económicos
» financeiros
» comerciais
» políticos
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TIPOLOGIA DOS RISCOS : Os riscos físicos
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EXEMPLOS DE RISCO MÚLTIPLOS
Evento Riscos indirectos
Risco (s)
indesejável
directo(s)
Mediáticos Sociais Económicos Financeiros Comerciais Políticos
Rotura mecânica
ou erro de Catástrofe
procedimento (viação ou
comboio) Perda de
Campanha Greve do Paragem da Demissão do
e Indemnização clientela
- Mortes de imprensa pessoal linha : director
às vítimas (por causa do
Perda de
Presença humana (processo,…) sentimento de
- Destruição exploração
(transporte de insegurança)
de material
pessoas)
e
alta velocidade
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EXEMPLOS DE ALGUNS RISCOS NO HOSPITAL
Natureza dos riscos Eventos a recear
• erro de diagnóstico,
Riscos médicos • erro de análise,
• erro terapêutico,…
• contaminação,
Riscos biológicos • intoxicação,
• poluição,…
• falta de qualificação dos intervenientes,
Riscos humanos • roubo, agressão,
• negligência, falta de prudência,…
• electrocução,
Riscos físicos • radiação, explosão,
• queimadura, incêndio,…
• dispositivos de levantamento,
Riscos tecnológicos • aparelhos a pressão,
• aparelhos médicos,…
• ambiente industrial, aviões
Riscos ambientais • fenómenos naturais,…
Riscos psicológicos • stress, angústia, depressão, …
Riscos informáticos • erro de recolha, perda de informação crítica,…
• obsolescência, falta de recursos financeiros e/ou humanos,
Outros Riscos influência política,
• aumento brutal de actividade,…
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EXEMPLOS DE CARTOGRAFIA
Riscos médicos
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DESIGNAÇÕES
• Risco catastrófico
• Risco extremo
• Risco grave
• Risco máximo
• Risco crítico
• Risco maior
• Risco significativo
• Risco mínimo
• Risco menor
• Risco insignificante
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CLASSIFICAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO
DOS RISCOS
• leur vraisemblance : p ?
• sua gravidade: g ?
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CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS
A partir da gravidade
• G5 Risco catastrófico associado às consequências seguintes:
- dano significativo humano (morte, incapacidade, feridas graves)
- destruição total do sistema e/ou do seu ambiente
Não há acção possível devido à importância do fenómeno e os prazos
• G1 Risco menor
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Exemplo de classificação e escala de gravidade
Classe de Designação
Consequência Dados quantitativos
gravidade genérica
Crítica
Segurança
G4 g3 < g < g4
alterada
Catastrófica
Segurança
G5 g > g4
impossível
A. Desroches
Exemplo de classificação e escala
de semelhança ou de probabilidade
Classas de
Designação genérica Dados quantitativos
semelhança
A. Desroches
DIAGRAMA DE ACEITABILIDADE DO RISCO
DIAGRAMA DE FARMER
Visualiza a partilha do risco em dois domínios
Probabilidade ou semelhança
or g1 iva g2 ior g3 a g4
n
ica
t a ític fica Gravidade
Me nif M C r
tr ó
Sig atas
C
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Elementos a considerar numa
situação de risco
Parâmetros da avaliação
9 A criticidade : C
9 Índice de risco : R
9 O diagrama de criticidade
9 O esforço : E
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CRITICIDADE
Classes de
Nível de risco Acções
criticidade
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REFERENCIAL DE ACEITABILIDADE DOS RISCOS
(classes G et V)
Vraisemblance
V5 5 10 15 20 25 C1 : I ≤ 6
V4
4 8 12 16 20
C2 : 6 < I ≤ 12
V3 V3
3 6 9 12 15
C3 : I > 12
V2 2 4 6 8 10
V1 1 2 3 4 5
G1 G2 G3 G4 G5 Gravidade
G2
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Exemplo de cartografia
dos riscos duma Empresa
Diagrama dos riscos / criticidades
Riscos políticos
Riscos ambientais Diagrama dos
Riscos programáticos
naturais e tecnológicos
riscos / gravidades - vraisemblances
Riscos de insegurança Riscos estratégicos
4 Man
Índice de vraisemblance
Riscos de sistemas
Riscos jurídicos Oper
de informação
3
Riscos profissionais Riscos financeiros Prog Tecn
Riscos comerciais e de
Riscos económicos Jur
comunicação
2 Estrat Prof Info
Eco
Com
5 5 10 15 20 25 C1 Amb
Vraisemblance
4 4 8 12 16 20 C2 1 Soc Fin
3 3 6 9 12 15 C3 Pol Inseg
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5 0
1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
Gravidade Índice de gravidade
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Exemplo de cartografias
de riscos de Projecto
Diagrama de riscos / criticidades
CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS
Riscos de interfaces
Riscos de atrasos no 4
Índice de vraisemblance
contractuais
planeamento
RRP
RFP
Riscos financeiros do Projecto Riscos de condução de projecto 3 RIC
ROP
RPT
RUS
RCP
REB
2 RSD
5 5 10 15 20 25 C1 1
Vraisemblance
4 4 8 12 16 20 C2
3 3 6 9 12 15 C3
2 2 4 6 8 10 0
1 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 Índice de gravidade
Gravidade
A. Desroches
UMA PRECAUÇÃO
Probabilidade ou
vraisemblance
DOMÍNIO INACEITÁVEL
Muito provável
p4
Di
mi Au Limi
Provável nu me te d
iç ão nto ec
onf
p3 do do ian
Lim dom dom ça
Pouco provável ite ínio ínio
da ace ace
p2 pr e itáv itáv
el
Muito pouco ca el
uç
provável ão
DOMÍNIO
DOMÍNIO ACEITÁVEL
ACEITÁVEL
p1
improvável
or g1 ivo g2 ior g3 o g4
n
ica
t a ític fico Gravidade
Me nif M C r
tr ó
Sig atas
C
A. Desroches
PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVEL
A UM RISCO ACEITÁVEL
A PREVENÇÃO: →modificar o sistema ou a sua exploração de
modo a diminuir a probabilidade de ocorrência de
E e tornar o risco aceitável
Probabilidade
DOMÍNIO INACEITÁVEL
E
DOMÍNIO ACEITÁVEL
Gravidade
A. Desroches
… PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVEL
A UM RISCO ACEITÁVEL (Seguinte)
DOMÍNIO INACEITÁVEL
E E
DOMÍNIO ACEITÁVEL
Gravidade
A. Desroches
… PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVEL
A UM RISCO ACEITÁVEL (Seguinte)
Probabilidade
DOMÍNIO INACEITÁVEL
E
E
A. Desroches
5
EXEMPLOS DE APLICAÇÕES
A. Desroches
EXEMPLO DE CLASSES DE GRAVIDADE
31
Não disponibilidade de um equipamento superior a 1 semana
30
Não disponibilidade de salas superior a1 semana
32
A. Desroches
EXEMPLO DE CLASSES DE PROBABILIDADE
ASSOCIADAS A UM EVENTO PONTUAL
Escala qualitativa de
Probabilidade por hora
ocorrência
Impossível a extremamente
10-7 ≤ P
improvável
A. Desroches
EXEMPLO DE DIAGRAMA
DE CRITICIDADE
CLASSES DE GRAVIDADE
RISCOS Significativo Maior Critíco ou grave Catastrófico
Menor
20 21/23 3132 41 42/43 51 52
10-1
P
R
O 5,0 10-2
B
A
B 10-2 1,0 10-2
I
L
I 10-3 2,0 10-3
D
A
D 10-4 1,0 10-4 1,0 10-4
E
10-6
A. Desroches
CARTOGRAFIA DAS SITUAÇÕES COM RISCO
SUB-
SISTEMAS Bloco Quarto Blanchisserie DMDIV*
Climatisação
Climatisação
Laboratório
Superfícies
Superfícies
Material de
Reactivos
Material
Material
médico
Têxteis
Locais
Locais
Locais
Locais
Água
Agua
Ar
Ar
RISCOS Factores de riscos
GENÉRICOS Riscos específicos ou Evento a recear
Aspergillose 1 1
CONTAMINAÇÃO
AMBIENTAL Légionellose 1 1
FENÓMENOS NATURAIS Inundações 1 1 1 1
Infecções
1 1 1 1 1
CONTAMINAÇÃO microbianas
Infecções virais 1 1 1
BIOLÓGICOS
Com líquido 1 1 1 1
INTOXICAÇÃO
Gáz 1 1 1
Anomalia 1 1 1
DISFUNCIONAMENTO
Paragem 1 1 1
APARELHOS
FUNCIONAIS Explosão 1 1
Falta de atenção 1 1 1 1
ERROS HUMANOS
Fadiga 1 1 1 1
Terapêutico 1 1
Infeccioso 1 1
Diagrama de criticidade
Escala de gravidade GRAVIDADE
G1 :10 sem aumento do internamento hospitalar G1 G2 G3 G4 G5
G2 20 Aumento de 15 dias em relação com a demora média 1
PROBABILIDADE
G3 30 nova operação 10-2
10-3
G4 40 septicémia
10-4
G5 :51 Incapacidade permanente
10-5
52 Morte
10-6
1 Duche Presença de Falta de limpeza das Contaminação da Repetição das Limpeza das superfícies Controle
Acinétobacter nas superfícies pele infecções (realizada e avaliada) periódico,
superfícies Sobreinfecção Análise de
4 4 3 2 4 2 2
Septicémia caso
Caderno de
seguimento
A Desroches
Os 7 princípios da segurança dos sistemas
Princípios N° 1 : A segurança das pessoas deve suplantar qualquer outra
consideração,
A. Desroches