Vous êtes sur la page 1sur 8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN DIARE

A. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian:
Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bitaran, Ngolodono, Karangdowo, Klaten
Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2017 Pukul : 15:00 WIB
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bitaran, Ngolodono, Karangdowo, Klaten
Hubungan : Istri

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama :
Klien mengatakan BAB cair lebih dari 5 kali sehari
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengeluh BAB cair lebih dari 4-6 kali sehari dengan konsistensi cair dan
berwarna kekuningan. Mual, mutah, badan klien bersuhu 37oC. Keluarga klien
mengatakan klien sudah menderita keluhan tersebut selama 2 hari.
c. Riwayat kesehatan dahulu :
Menurut keterangan keluarga, klien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ini, dank
lien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap apapun.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Dari pihak keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis dan penyakit turunan seperti hipertensi, DM dll.

3. Pengkajian Pola Fungsional :


a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
Klien mengatakan kesehatan itu sangat penting, klien dan keluarga selalu menjaga
kesehatannya sebaik mungkin. Klien juga mengatakan selama ini selalu menjaga
kebersihan lingkungan rumah, diri sendiri dan keluarganya.
b. Pola nutrisi dan metabolisme :
1) Asupan Makanan :
a) Kebiasaan makan :
Klien makan dengan teratur sebelum sakit 3 kali sehari. Selama sakit klien
mengatakan makannya kurang teratur.
b) Jenis dan banyaknya :
Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan lauk tahu, sayur lodeh, nasi dan
sambal terasi dengan porsi sedang dan minum air putih 8 gelas sehari. Dan
selama sakit klien hanya makan 3-6 sendok dalam 1 hari dan hanya minum 3
gelas sehari.
c) Makanan kesukaan dan pantangan :
Makanan kesukaan klien adalah makanan yang serba pedas dank lien
mengatakan tidak ada pantangan dalam hal makanan dan minuman.
d) Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri : baik, gigi : lengkap, gusi :
lengkap, lidah : kotor, membrane mukosa : kering
e) Nafsu makan :
Sebelum klien sakit nafsu makan klien sangat baik dan tidak memilih makanan.
Dan selama klien sakit nafsu makannya menurun drastic, bahkan untuk makan
klien sering dipaksa keluarganya.
f) Alergi / intoleransi makanan :
Klien mengatakan tidak ada alergi atau intoleransi makanan.
g) BB : 65 Kg, perubahan BB : 61 Kg.
h) Turgor kulit : pucat, membrane mukosa kering / lembab : kering.
2) Asupan Cairan :
a) Banyaknya cairan yang dikonsumsi / hari :
Sebelum sakit +8 gelas (+2000cc) / hari. Dan setelah sakit +4 gelas (+1000cc) /
hari.
b) Mual / muntah :
Klien mengatakan sebelum sakit dia tidak pernah merasa mual dan muntah. Tapi
sejak klien sakit, klien sering merasakan mual dan muntah setiap hari.
c. Pola eliminasi :
1) BAB :
Sebelum sakit
a) Karakteristik : biasa tidak ada gangguan
b) Frequensi / hari : 1-2 x/hari
Selama sakit
a) Karakteristik : diare: konsistensi cair ,berlendir
c) Frequensi / hari : 4-5 x/hari Warna : kekuningan
2) BAK :
a) Kaji pola miksi :
Frequensi : 2-4 kali
b) Bau khas dan zat penyerta lainnya: seperti obat
c) Sumber lain kaluarnyacairan : muntah, diare
d. Pola aktifitas dan latihan :
1) Mobilisasi :
a) Pengkajian ; massa / tonus otot : menurun ,
b) Factor yang mempengaruhi gerakan dan latihan : sakit
2) Posisi :
a) Posisi : duduk dan berbaring, factor yang mempengaruhi posisi :kemampuan self
care
e. Pola persepsi - kognitif
1) Persepsi kognitif :
Klien mengatakan mengetahui kondisinya saat ini. Keluarga klien juga mengingat
tanggal lahir serta peristiwa yang menimpa dirinya di masa lalu.
2) Stimulasi :
Fungsi sensori pasien dari penglihstsn, pendengaran, rasa, bau dan sentuhan tampak
baik. Pasien mampu mealas setiap rangsangan yang terjadi padanya.
3) Fungsi kognitif :
Klien tampak mampu beradaptasi dengan baik dengan keadaannya saat ini meski
agak terlihat cemas, namun pasien masih mampu memutuskan masalah
kesehatannya.
f. Pola Persepsi diri dan Konsep diri
1) Gambaran diri :
Klien mengatakan menerima kondisinya saat ini.
2) Identitas diri :
Klien mengatakan bahwa dia senang menjadi seorang kepala rumah tangga dan
merasa bahagia menjadi seorang suami.
3) Peran diri :
Klien mengatakan bahwa dia adalah kepala rumah tangga dan sebagai seorang suami
serta tulang punggung dari keluarganya.
4) Ideal diri :
Klien berharap cepat sembuh dan menjalankan aktivitas seperti biasanya. Klien
mengatkan ingin menjadi suami yang baik.
5) Harga diri. :
Klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya yang sekarang. Dan yakin bisa
sembuh.
g. Pola istirahat dan tidur :
1) Kaji kebiasaan istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Pola tidur : teratur , waktu / jam : 21.30 lamanya : 7 jam, penggunaan obat tidur :
tidak ada
b. Selama sakit
Pola tidur :tidak teratur, waktu / jam : 21.30 lamanya : sering terbangun ,
penggunaan obat tidur : tidak ada

1) Faktor yang mempengaruhi tidur :


Ketidaknyamanan : sering bolak-balik ke toilet, lingkungan : nyaman status mental :
cemas
h. Pola psikososial / hubungan dan peran :
1) Klien mengatakan bahwa dia adalah kepala tangga dan sangat dekat dengan istri dan
anak-anaknya
2) Klien mampu berinteraksi dengan istri dan anak-anaknya dengan baik. Serta
mempunyai hubungan yang baik dengan lingkungan sekitar.
i. Pola reproduksi dan seksual :
1) Riwayat perkawinan :
Menikah / tidak :menikah, umur waktu menikah : 27 tahun, lama perkawinan : 3
tahun, perkawinan pertama atau lebih : pertama
2) Riwayat reproduksi : -
3) Riwayat kehamilan : -
4) Pola sexual :
Gangguan sexual: tidak ada, aktifitas sexual sebelum dan selama sakit :normal
j. Pola koping dan toleransi terhadap stress :
Klien mengatakan jika dirinya sangat cemas dengan sakit yang klien derita. Kondisi
sakit membuat klien meminta bantuan pada orang terdekat. Klien juga menceritakan
masalah kesehatannya pada keluarga dan meminta saran kepada keluarga.
k. Pola keyakinan dan nilai :
Klien bergama islam, selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan khusyu, selama
sakit pasien tetap sholat 5 waktu dan terus berdoa untuk kesembuhannya. Dan dapat
menjalankan semua aktifitasnya tanpa hambatan .
4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap seluruh bagian tubuh dari ujung rambut sampai
ujung kaki (Head To Toe Examination), dan dilakukan dengan cara : Inspeksi, Auskultasi,
Palpasi dan Perkusi.
a) Keadaan umum : Pasien tampak lemah
b) Kesadaran : Compos mentis ( CM)
Glasgow Coma Scale ( GCS ): 14
E ( Eye ) :6
M ( Motorik ) :3
V ( Verbal ) :5
c) TTV : TD :110/70 mmHg, R : 22 x/menit, N : 82 x/menit, S : 370 C.
d) Kulit :
Inspeksi : Pucat dan kering, kemerahan, benjolan, nyeri, gatal – gatal, kering,
perubahan warna, perubahan pada rambut dan kuku.
e) Kepala : rambut : lebat, lurus, hitam
Muka / wajah : simetri dan tampak murung dan pucat
f) Mata :
Inspeksi : Mata kanan-kiri simetris , mata cekung. Konjungtiva anemis , selera tidak
ikterit,gerakan bola mata normal, tidak ada benjolan, tidak memakai kacamata, fungsi
penglihatan normal.
g) Telinga :
Simetris, tidak ada benjolan, pendengaran baik
h) Hidung :
Inspeksi : Hidung kanan kiri sama simetris, tidak ada secret, penciuman baik
Perkusi : tidak ada nyeri
i) Mulut dan Tenggorokan :
Bibir :
Mukosa bibir kering, mulut bersih, tidak ada karies gigi, tidak memakai gigi palsu, gusi
tidak mengalami peradangan
Lidah :
lidah bersih, bibir kering, fungsi pengecapan agak terganggu
j) Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar thypoid, tidak ada bendungan vena jugularis.
k) Dada ( anterior/posterior ) :
Inspeksi : simetris tidak ada benjolan dan luka
Palpasi :tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Pekak ( cairan / jaringan padat ),
Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada ronkhi maupun whezing
l) Jantung : P : Arteriradialis: frequensi denyut jantung, irama, A. Karotis : ampliudo,
kontur, getaran ( thrill ), pulsasi, A : murmur jantung, bunyi jantung, ukur TD :
m) Abdoment:
Inspeksi : bentuk perut datar
Auskultasi : bising usus 14x/menit, hiperaktif
Perkusi : suara hipertimpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaanpenunjang
( tidak ada )
b. Terapi yang diberikan :
( tidaka ada )

B. ANALISA DATA
Langkah – langkah menganalisa data :
a. Pengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio – psiko – social – spiritual.
b. Tabulasi data : memasukkan kedalam tabel dan membandingkan dengan nilai normal
(standar )
c. Perumusan masalah
Tabel1 : Analisa data
Problem Etiologi
No Tgl / Jam Data
( Masalah ) ( penyebab )

1. 15-10-2017/ DS : Kekurangan Kehilangan cairan


PUKUL Pasien mengatakan minum volume cairan secara aktif
15.00 WIB air putih +4 gelas (+1000cc)
/ hari
Pasien mengatakan diare 4-5
x 1 hari, konsistensi cair,
berlendir dan warna
kekuningan

DO :
DO : Turgor jelek,
Kulit kering
Mukosa bibir kering
Pasien tampak pucat
S : 370C
TD : 110/70 mmHg

2. 15-10-2017/ DS : pasien mengatakan Ketidakseimbangan Kurang asupan


PUKUL mual, muntah, tidak nafsu nutrisi: kurang dari makanan
15.00 WIB makan, berat badan turun kebutuhan tubuh
Pasien mengatakan
Han hanya habis 2 – 3 sendok dari
porsi biasanya
DO :
DO: DO : Wajah tampak pucat
konjungtiva anemis , tonus
otot menurun, diare, bising
usus hiperaktif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Problem berhubungan dengan Etiologi
Diagnosa Keperawatan : Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan.
D. INTERVENSI

No.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan Tindakan
1. Pantau tanda kekurangan
1. Menentukan intervensi selanjutnya
Keperawatan 2 x 24 Jam cairan. 2. Mengetahui keseimbangan cairan.
Tujuan : volume cairan dan
2. Observasi / catat hasil
3. Mengurangi kehilangan cairan.
elektrolit dalam tubuh intake output cairan. 4. Meningkatkan partisipasi dalam
seimbang (kurangnya cairan
3. Anjurkan klien untuk perawatan.
dan elektrolit terpenuhi). banyak minum. 5.
Dengan KH : 4. Jelaskan pada bapak
- Turgor kulit cepat kembali. tanda kekurangan cairan.
- Mata kembali normal. 5
- Membran mukosa basah. .
- Intake output seimbang.
2 Setelah Dilakukan Tindakan
1. 1.
Keperawatan 2 x 24 jam
Tujuan :