Actualmente se sabe que el trasplante renal es
una terapia de elección y no de excepción, el
tto de la ERC en etapa 4-5 es es el trasplante
renal a menos que haya una contraindicación,
por lo tanto cuando uno enfrentar a un paciente
con ERC en etapa 4-5hay que pensar en el
fondo cual es la contraindicación, pero no
pensar si ese paciente tiene indicación de
trasplante, por ultimo se envía al nefrologo o al
trasplantologo y el vera, pero siempre pensar
que el paciente debe ser trasplantado, es una
terapia costo efectiva, se sabe de los años 99,
como Wolf demostró en un paper clásico como
en la medida que el paciente se trasplanta, el
riesgo relativo de muerte se mejora
ostensiblemente ya a partir del día 100 del
trasplante, pero actualmente esto es mucho
antes, solo esta misma curva se mantiene en
pacientes con criterio que han recibido donante
con criterio expandido, pero actualmente esta
curva se acerca al mes, y en esta revisiones y
bases de datos norte americanas muestra que
en un paciente que se trasplanta claramente la
sobreviva a 5 años es claramente mejor
llegando a mas del 90%, incluso a mas del 95%
de sobreviva a 5 años con respecto al paciente
que esta en hemodiálisis que su sobreviva
puede ser tan mala como 30-35% a 5 años.
El trasplante renal salva vidas y es costo
efectivo, en esta pantalla podemos ver que los
costos comparando la hemodiliasis, seguido de
la peritoneodialisis y del trasplante año a años
estamos ahorrando costos al pais, tanto en ese
estudio que era de USA como en otros estudios
canadienses, que vemos que los pacientes que
los pacientes que están trasplantados vs en
hemodiálisis permiten ahorrarle al sdasda
nacional 26000000 de dólares canadienses por
año, así como años de calidad de vida
ganados, así que el trasplante renal ahorra
recursos al estado y mejora la calidad de vida.
Ahora unos conceptos de histocompatibilidad,
saber que hay 2 barreras, una primera barrera,
que es la barrera AB0 y que responde a las
misma leyes de transfusión clásicas donde 0 es
donante universal y AB es receptor universal.
El grupo RH no importa en trasplante renal,
porque solo se expresa en la membrana de los
glóbulos rojos y no en las células renales, por
lo tanto no piensen que un paciente que es RH-
no le puede donar a su pareja o familiar que es
Rh- o al revez. La segunda barreras es la HLA,
Hay que imaginarse que básicamente tenemos
un código genético que actualmente tenemos
distintas clases de antígenos HLA, clase 1
compuesto por las familias A, B y C, y la clase
2 compuesto por DP, DQ Y DR. Ambos están
tanto en el receptor como en el donante, cada
uno de nosotros a medida que pasa el tiempo,
a medida que transfusiones, recibimos
trasplante, o en las mujeres que se embarazan
o pacientes que se re-trasplantan, van
generando en el transcurso del la vida
anticuerpos contra estos antigenos anti HLA, a
esto se refiere como la barrera HLA. En que
estos anticuerpos en la medida que van
aumentando, ya sea en intensidad o en
amplitud de respuesta se va haciendo mas
difícil trasplantar a un paciente con órganos
sólidos en especial riñón. Como podemos
medir estos anticuerpos, ya desde el 69(creado
por Dr terasaki) se invento un sistema sencillo,
a través de placa con orificios en que se
colocan los linfocitos del donante y estos
linfocitos del donante se incuban en
anticuerpos del receptor, o sea con el suero del
receptor que esta en lista de espera, contra los
cuales se coloca un anticuerpo contra otro
anticuerpo(técnica sanwich clásica xd) y se le
instila una solución vital, ese anticuerpo tiene
como función activar el complemento, el
complemento lisa el linfocito donante, cuando
hay reacción antigeno-anticuerpo y eso se
manifiesta en una placa de terasaki, donde sus
pocillos cambian de color, y se hace positivo en
medida que mas del 10% de esos pocillos han
cambiado de color. Actualmente tenemos
técnicas mas nuevas, mas sensibles y
especificas. Que son las técnicas de Luminex o
de asdsadasd que son microbolas de
polímeros sobre los cuales se puede, ya sea
colocar antígenos de HLA y contra los cuales
se presentan anticuerpos anti antígenos HLA,
es decir la misma reacción, pero mediante
técnica fluorometrica. Es mucho mas sensibles
que los métodos de terasaki, que son las
técnicas de cdc(complement dependent
cytotoxicity) que van mejorando su sensibilidad
de forma ostensible, actualmente podemos
hablar contra anticuerpos contra antígenos
HLA, a los cuales le denominamos anticuerpos
donante específicos. Por lo tanto a medida que
estas tecnicas de precisión del riesgo
inmunologico han progresado en la
trasplantologia este riesgo ha ido
evolucionando desde un riesgo, vamos a decir
antes de terasaki que era un riesgo
desconocido a un riesgo dicotomico, alto, bajo
riesgo y actualmente en la era de luminex
podemos hablar mas bien de distintos tipos de
riesgo aloinmunitarios que probablemente
tienden a hacer un continuo de riesgo, pero
esto es un concepto que probablemente ya son
de ultraespecialidad, no les compete hablarlo
en esta oportunidad y creo que el concepto mas
importante que les debe quedar claro es que a
medida que ustedes puedan no transfundir a un
paciente porfavor no lo haga porque eso puede
hacer que el paciente hasta sea no
trasplantable, en este articulo clásico de
Halloran del 2014 vemos como la CPA requiere
de 3 señales para activar al linfocito T, una 1º
señal donde la CPA presenta el antígeno a una
molécula de histocompatibilidad mayor
activando este receptor de linfocito T que por si
solo no es capaz de producir esta transducción
de señales, se requiere una señal 2 o de co-
estimulacion que cuando ambos receptores
están activos recién se transcribe esta
información de señales que finalmente gatilla
esta respuesta nuclear de proliferación de una
interleuquina, específicamente la 2 que va a ser
la señal 3 de autoreplicacion del linfocito T.
Estas vías metabólicas han hecho que se
hayan creado distintos inmunosupresores que
van a afectar específicamente estas señales.
El 1º Ac que se genero para la inducción del
trasplante fue el Morunab(Ni idea bien que dijo)
o el ekdts(ni idea que dijo bien) que era un
anticuerpo monoclonal contra el receptor del
linfocito T, actualmente este anticuerpo ya no
se usa porque generaba gran cantidad de
efectos adversos, gran cantidad de fiebre, gran
compromiso del estado general por lo que se
dejo de usar, pero en la medida que pasan los
años se generan otras moléculas muchas de
las cuales han desaparecido del mercado, pero
otras han quedado como son las que trate aquí
de individualizar y clasificar, y básicamente los
podemos clasificar en 3 grandes usos. En
induccion es decir el tto que uno le da al
paciente cuando llega el trasplante para
bloquear la respuesta aloinmunitaria lo mas
rápidamente posible y estos inmunosupresores
de inducción se pueden clasificar en
anticuerpos depletores linfocitarioso y no
depletores. De los depletores linfocitarios no se
usa OKT3, si el timoglobulina en paciente con
alto riesgo inmunologico y otros anticuerpos no
depletores donde el principal es el Baliximab,
bloquea tercera señal de activación del linfocito
T. Posteriormente un paciente va a requerir tto
de mantencion a largo plazo toda la vida que le
dure ese injerto, en este caso hablamos del
trasplante renal y se pueden dividir en
antiproliferativos, basicamente la Azatioprina y
el micofenolato, inhibidores de calcioneurina
basicamente son dos, la cilcosporina y el
tacrolimus, el Belatacept que es una nueva
molecula interesante que no vamos a hablaro,
peor que actua sobre la coestimulacion de la
señal para el linfocito T, inhbidores de mTOR
como Rapamicina y Everolimus y finalmente
esteroides que tienen actividad bastante
pleomorfa y finalmente inmunosupresores para
el rechazo que se ocupan en general o para el
rechazo celular o para el rechazo humoral
como lo ven en esta diapositiva, hablando de
inhibidores de calcioneurina, tenemos 2, la
ciclosporina que es un inmunosupresor que
cambio el pronostico en los años 80 de los
paciente trasplantados de órganos sólidos,
particularmente de trasplante de riñon. Por si
solo tiene la importancias de haber cambiado el
pronostico a un año del trasplante renal y se
considera esta familia de inmunosupresores
como el pilar en la inmunosupresion del
trasplante de órgano solido, ambas son
moléculas que tienen un efecto en común, pero
efectos adversos que son algo diferentes y
sobre todo potencias inmunosupresoras
diferentes, siendo el tacrolimus superior en ese
sentido a la ciclosporina, pero la ciclosporina
sigue teniendo unos nichos que podíamos
conversarlo, la ciclosporina tiene como efectos
adversos principales la nefrotoxicidad, eso lo
comparte con el tacrolimus, son moléculas
ambas que tienen un rango terapéutico
bastante estrecho, o sea rangos muy bajos no
protegen al paciente del rechazo y rangos de
concentraciones plasmaticas mas altas lo
someten a toxicidad a distitntos organos
particularmente el riñon, pero a saber tambien
a nivel del SNC, ambos pueden producir HTA,
mas que nada la ciclosporina es mas famoso
por eso, ambos pueden producir dislipidemia,
pero en esto la ciclosporina gana, asi como en
los efectos cosmeticos que puede generar la
ciclosporina en especial la hiperplasia gingivial,
el hirsutismo y el temblor. En cambio el
tacrolimus puede producir SHU, menos
frecuentemente dislioidemia, hirsutismo, pero
tiene una complicacion metabolica no menor
que es la DM post trasplante(NODAT), ambos
deben seguirse con niveles plasmaticos, son
dos drogas que tienen un nivel terapeutico muy
estrecho y por lo tanto son mandatorios para su
uso el tener disponible niveles plasmaticos
confiables y Ambas tienen gran cantidad de
interacciones farmacologicas disminuye sus
niveles plasmáticos la rifampicina(bastante
grave, mucho riesgo de rechazo), barbituricos,
fenitoina, carbamezepina y algunos ATB,
pueden bajar los niveles y someter a riesgo de
rechazo. Otros medicamento pueden aumentar
los niveles. mucho cuidado con los azoles, en
particular el ketoconazol, el itraconazol que
pueden aumentar mucho los niveles de estos
medicamentos, y someterlos a riesgos de
toxicidad, dentro de los ATB, los macrolicos
producen interacción farmacologicas
importantes. Cuando vayan a usar un fármaco
nuevo que le quieran indicar a un paciente
trasplantado renal siempre vean las
interacciones farmacológicas que pueden
tener, ese paciente se trasplanto y ahora
tenemos que tener en el hospital periférico o
donde nosotros podamos dar las primeras
atenciones de salud saber porque esta
teniendo una disfuncion aguda del injerto,
entocnes como enfrentamos esta disfuncion
del injerto, primero saber que es una disfuncion
aguda del injerto, nosotros somos muy estrictos
hablamos de un incremento de >0.3 mg/dL de
creatinina, es decir un paciente que tenia de
base 1 y le sube por una razón que no
podemos conocer o que no son evidente a 1.3
o mas, y ya eso es una disfuncion aguda que
tenemos que tener en cuneta y tratar a tiempo,
porque eventualmente podría ser un rechazo,
entonces en eso como en toda medicina es
muy importante la historia clinica, historias de
perdida de volumen extracelulas, diarreas,
vomitos, diureticos, muchas precaucion con los
pacientes que ya sean porque no tienen un
nivel educacional adecuado son jóvenes
particularmente la población pediatrica o
adolescente o que tienen un riesgo
inmunologico bastantante alto pueden
eventualmente tener mas riesgo de tener
rechazo o paciente que le hayn dado algun
medicamento particular que le haya bajado o
subido los niveles en cuyo caso, en el primer
caso si le bajo los niveles podríamos estar ante
un rechazo, pero si le subieron los niveles
podría ser un efecto adverso de toxicidad a lo
inhibidores de calcineurina, puede estar
teniendo una infección intercurrente por
ejemplo clásicamente una pielonefritis aguda
que en forma clasica la pielonefritis del paciente
trasplantado se maniefiesta con insuficiencia
renal, uno puede atraves de los sintomas y
signos que el paciente esta con efecto adverso
a los inmunosupresores, por ejemplo esta con
muchos temblores, hipertenso o gran cantidad
de hirsutismo, bueno el paciente podria estar
sometidos a concentraciones elevadas de
inhibidores de calcineurina durante mucho
tiempo lo que eventualemnte podria estar
explicando el aumento de la creatnina, hay que
ver el examen de orina ese pacinete tiene
microhematuria(eso entendi), tiene proteinuria,
por lo tanto eso podria orienta a que el pacinete
esta teniendo una glomerulopatia del injerto ,
esta hipertenso, tiene un fondo de ojo alterado,
es que ese paciente tiene una eco renal en el
momento que lo estamos evaluando por el
aumento de la creatinina, puede tener una
ureterohidronefrosis por ejemplo, esencial
poder tener un doppler renal, no en APS o en
atención secundaria u hospital periferico, pero
si eventualmente lo tiene es importante para
ver sis ese paciente tiene una estenosis de la
arteria renal o una trombosis de la vena,
trombosis de la arteria renal y finalemnete y ya
en verde porque eso me parece mas de
especialidad contar con los niveles plasmaticos
de ciclosporina o tacrolimus. Y como esto es un
continuo y no son periodos absolutamente
tranversales de un paciente, si no que es una
historia es un trasnscurso que este paciente va
teniendo cuando se transplanta, vamos a
considerar en las primeros 2-4 semanas cual es
la historia del pre transplante, cual es el riesgo
inmunologico, cual es el riesgo infección, cual
es su riesgo cardiovascular, por ejemplo un
paciente que es segundo o tercer trasplante o
que ha sido politransfundido durante su vida no
vamos a estar pensando en lo mimso en el
prostramplante si hace una disfuncion aguda
del injerto, vamos estar mas atento al rechazo,
pero por ejemplo un paciente que no ha tenido
gran riesgo aloinmunitario, pero ha tenido un
riesgo infeccioso importante, un paciente
añoso o un paciente muy enflaquecido o que ha
tenido infecciones previas, vamos a estar
pensando mas en mantenerlo con
inmunosuprecion mas suave y mas
preocupado de su infección y finalmente un
paciente con mas riesgo cardiovascular
probablemente un corazón que este mas
enfermo, que no va a perfundir el riñón en
forma normal o en forma menos optima es algo
que no puede dar una pista sobre la disfuncion
del riñón, por lo tanto ese paciente que se
transplanta teniendo en consideración la
historia del pre transplante tenemos que irnos
poniendo preguntas a cada instante, el
paciente cuando salió de pabellón salió
orinando o no, si salió orinando todos felices, si
no hay que pensar que el donante paso mucho
tiempo en isquemia fría desde que se extrajo el
riñón hasta que se coloco y se anastomoso y
se perfundio capaz paso muchas horas, o era
un donante con criterio expandido, por lo que
son paciente que pueden demorarse un poco
mas en depurar.
Entre la 2 y 4 semana del postrasplante
estamos pensando constantemente si el
paciente esta orinando o no, si tuvo algun
evento cx que pudiera estar expicnado la
disfuncion renal, por ejemplo si fue una dificl
anastomsis de la arteria o d elas venas, por lo
que uno espera que ese riñon tarde mas en
funcionar, como estuvo la perfusion del injerto,
cuantas arterias, cuantas venas si habia una
lesion del ureter, tener un dopples renal lo
nates posible para evaluar perfusion del riñon,
idelamente