MR. 4a/MEDIKAL BEDAH/R.

I/A/2013

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH

Agama  Hindu
:  Islam,  Protestan Ruangan/ NAMA :
Kelas
 Katolik  Budha  Lain-Lain Tgl. Lahir : L / P
Pendidikan :  Tidak ada  SD  SLTP  SLTA  S1 No. RM / ID Pasien Tgl & Jam Pengkajian
 S2  Lainnya ..............................
Suku/ Bangsa : ………….............……….

Sumber data :  Pasien  Keluarga terdekat  Lain-lain.

A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini:
…………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................
................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...........................................................................................................................................................……………………
……………………………...........................................................................................................................................................……………………
……………………………...........................................................................................................................................................……………………
……………………………...........................................................................................................................................................……………………
……………………………...........................................................................................................................................................……………………
B. RIWAYAT KESEHATAN

 Tidak pernah opname  Pernah Opname dengan sakit : ……...............………………… Di RS :…………...........………………………

 Pernah Operasi :  Tidak  Pasca Operasi Hari Ke : …................
 Obat yang di bawa ke RS / sementara di konsumsi : ......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT ALERGI :
 Tidak Ada  Ada, Sebutkan 1. …………………………………………………………….……………………
2. …………………………………………………………….……………………
3. …………..................................……………………………………………..
D. NYERI E. RESIKO JATUH
 Ya  Tidak - Risiko JATUH :  YA  TIDAK
- Pencetus : ...................................
- Gambaran Nyeri : ………...............……... Skor : ........................ (Lihat pada skala resiko jatuh)
- Lokasi nyeri : ...................................
- Skala nyeri : ....................................
(Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS)
- Durasi : ……….................……..
F. RESIKO DEKUBITUS G. STATUS FUNGSIONAL
- Risiko Dekubitus : YA TIDAK Skor : ........................
Skor : ........................ (Lihat pada skala resiko dekubitus) (Lihat pada skala Barthel Indeks)(Khusus diisi untuk pasien umur ≥ 12 th)

1/4
H. SKRINING GIZI
Parameter Skor Keterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir ? Bila skor  2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak
nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
_____

Total Skor ............

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) diberitahukan ke Dokter (coret salah satu)

Ya, pukul .................... Tidak

I. HUBUNGAN STATUS PSIKOSOSIAL

- Status Psikologis :
Cemas Takut Marah Sedih
lain-lain, sebutkan ………………………………

- Status Mental :
Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan : ……………………………………………
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya :………………………………………………………………..

- Sosial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik tidak baik
Tempat tinggal : Rumah/ Panti/ Lainnya : …………………………….
- Kebiasaan beribadah, teratur: YA TIDAK
- Pengambil keputusan dalam keluarga :...................

J. KEADAAN UMUM :
Kesadaran : Composmentis Somnolen Apatis Soporos Koma Koma
. GCS : E ….. M ….. V…….
Tekanan Darah : …………. mmHg Frekuensi Nadi : ………… x/menit Frekuensi Napas : ……… x/menit Suhu Badan : …………….. C

Pengkajian fisik disesuaikan dengan kondisi pasien ( format tersedia di ruangan masing-masing )

2/4
 MR. 4a/MEDIKAL BEDAH/R.I/A/2013

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : L / P Ruangan :

K. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Respirasi
- Jalan napas : Bersih Ada Sumbatan
- Irama : Teratur Tidak teratur
- Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
- Pola Napas : Normal Bradipnee Takipnee Cheyne Stokes Biots Kusssmaul’s
- Batuk : Ya Tidak Sianosis : Ya Tidak
- Sputum : Tidak ada Ada, Warna : Putih Kuning Hijau Purulen Merah Kecoklatan
- Clubbing Finger : Ya Tidak
- Trakea : Deviasi ke lateral Tidak
- Pembesaran Kelenjar getah bening / massa : Ya Tidak
- JVP :……………. CmH2O
- Otot bantu Napas : Ya Tidak
- Krepitasi : Ya Tidak
- Bentuk Dada : Skoliosis Lordosis kiposis Barrel chest
- Ekspansi dada : Simetris Tidak Simetris
- Penggunaan otot-otot bantu Pernapasan : Ya Tidak
- Jejas / Trauma : Ya Tidak
- Massa : Ya Tidak
- Krepitasi : Ya Tidak
- Perkusi Dada : Sonor Hipersonor Timpani Redup Pekak
- Auskultasi : Vesikuler Bronkovesikuler Trakeal Bronkial Wheezing
Ronkhi : Basah/Kering Krepitasi
2. Sistem kardiovaskuler
- Sianosis : Tidak ada Ada
- Pucat : Tidak ada Ada 4. Akral : Hangat Dingin
- Irama jantung : Teratur Tidak teratur
- Distensi vena Jugularis : Kanan Ya Tidak Kiri : ya Tidak
3. Gastrointestinal :
- Mulut : Mukosa lembab/ kering (lingkari salah satu) Stomatitis Perdarahan Gusi
- Pembatasan makanan, sebutkan .....................................................................................
- Gigi palsu : : gigi atas gigi bawah
- Mual : : Ya Tidak Muntah : Ya Tidak
- Asites : Ada Tidak ada Lingkar perut : .......................cm
- Sklera Ikterus : Ya Tidak
4. Neurosensori :
- Pendengaran : Normal Tidak Normal Sebutkan ................................
- Penglihatan : Normal Tidak Normal Sebutkan ................................
- Pupil Isokor : Ya Tidak
3/4
 5. Eliminasi :
- Defekasi : Via Anus, frekuensi................., konsistensi................... Stoma, Sebutkan ................................
D
- Urin : eSpontan Kateter urin Cytostomy
Kelainan : fTidak ada Ada, Sebutkan ................................
- Palfebra Edemae : Ya Tidak
- Mata Cekung k: Ya Tidak
6. a
Obstetri dan Genekologi :
- Hamil :
s
Ya Tidak HPHT: Keluhan menstruasi : ..........................
i
7. Kulit & Kelamin :
- Warna kulit : Normal Pucat Kuning
- Turgor Kulit : Elastis Tidak elastic
- Risiko dekubitus : Ya Tidak Terdapat Luka : Ya Tidak
- Lokasi luka/ lesi lain :
8. EKSTREMITAS
- Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
- Keadaan Tonus Otot : Baik Hipotoni Hypertoni Atoni
- Edema Kaki/ Tungkai : Ya Tidak

L. EDUKASI PASIEN / KELUARGA

a. Kesiapan Pasien/ keluarga menerima Informasi : Tidak Ya , Paraf : ……………………
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ):
Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya …………………………….
d. Tingkat Pendidikan Pasien : ………………………………………………………………………..
e. Agama dan Nilai kepercayaan Pasien :…………………………………………………………………………..
f. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan……………………………………
g. Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis

M. MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ TARGET YANG INGIN DI CAPAI

1. ………………………………………………………………………. 1. ……………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………………
Lanjutan padaLembarTeintegrasi (SOAP)

Mengetahui :
Kepala Ruangan ……………………………… Petugas yang mengkaji/Melengkapi Pengkajian

………………………………………………………… ….………………………………………….

4/4