No Informasi Hal

1 Jadwal Kunlap Kadinkes 1

2 Surat Kunlap & Undangan Rapim Dinkes 2
3 Jadwal & Tim Kunlap Dinkes 3
4 Jadwal & Tim Kunlap P2K 4
5 Format Wawancara Ka. DINKES 5
6 Format Wawancara Direktur RSU 6
7 Ceklist Laporan Hasil Kunlap 7
8 Rapor Per Kab/Kota 8
9 Status Per Puskesmas 9
10 Foto Per Puskesmas :
- Bunga, Resepsionis, R.Kartu, Apotik, 10
- UGD, Poli Umum, KIA, Rawatan 11
12 Data KIA :
- Daftar Ibu Hamil Calon Partus Bulan Juli 2013 12
- Daftar Bayi Lahir Bulan Juni 2013 (H-1 Bulan) 13
- Daftar Ibu Hamil Baru Terdeteksi bulan Juni 2013 14
- Daftar Kematian Ibu Jan s.d Juni 2013 15
- Daftar Kematian Bayi (0 hari - 1 Thn) Jan s.d Juni 2013 16
- Daftar Partus/Kematian Ibu/Bayi di Rumah Sakit s.d Juni 2 17
13 Hasil Identifikasi Sarkes 18
14 Cuplikan SK Bupati Singkil Tentang Penetapan Sasaran JKA 19
15 SK Menkes Tetang Kepesertaan JAMKESMAS 20
16 Contoh Data Peserta JAMKESMAS 21
Ceklist Laporan Hasil Kunlap 15-23 Juli 2013
Kode
No Jenis Data
Format
1 Rapor Per Kabupaten A
2 Status Per Puskesmas B
3 Foto Per Puskesmas :
- Bunga, Resepsionis, R.Kartu, Apotik, B1
- UGD, Poli Umum, KIA, Rawatan B2
4 Data KIA :
- Daftar Ibu Hamil Calon Partus Bulan Juli 2013 C1
- Daftar Bayi Lahir Bulan Juni 2013 (H-1 Bulan) C2
- Daftar Ibu Hamil Baru Terdeteksi bulan Juni 2013 C3
- Daftar Kematian Ibu Jan s.d Juni 2013 C4
- Daftar Kematian Bayi (0 hari - 1 Thn) Jan s.d Juni 2013 C5
- Daftar Partus/Kematian Ibu/Bayi di Rumah Sakit s.d Juni 2 C6
5 Hasil Identifikasi Sarkes D
6 SK Bupati/Walikota Penetapan Sasaran JKA 2013
7 Hasil Verifikasi data Jamkesmas 2013
Juli 2013
Hala
man
Kab/Kota …………. : ….. Jiwa - …… KK - …….. Bumil - ……. Bayi A
31-May-13 Kunlap … Juli 2013
No Aktifitas Target Satuan Status Status
Capaian Capaian
H K M H K M
1 Posyandu buah 35 35
2 Bidan Faskesdes Faskesdes 16 11 5
3 Dokter Pusk 1 /pusk 12 H
4 Dr Ahli 5 Dasar org 7 H
5 UCI 95 % 22.5 M
6 Campak 95 % 100 H
7 Jml Kematian Ibu 0 ibu 1 M
8 Jml Kematian Bayi 0 bayi 10 M
9 Kasus Gizi Buruk 0 kasus 1 M
10 Gizi Kurang ≤15 % 6.3 H
11 Cak. D/S 85-100% 38.2 M
12 TBC ≥ 70 % 60 K
13 Malaria <1 /1.000 pddk 7 M
14 DBD <55 /100.000 pddk 17 H
15 Kusta <1 /10.000 pddk 1 K
16 Jampersal di Pusk 6 bln 5 H
17 Jampersal di RS 6 bln 0 M
18 Jamkesmas di Pusk 6 bln 5 H
19 Jamkesmas di RS 6 bln 0 M
20 BOK Pusk 6 bln 3 K
21 JKA Pusk 6 bln 3 K
22 JKA RS 6 bln 5 H
23 Klaim Askes Pusk 6 bln 6 H
24 Klaim Askes RS 6 bln 4 K
25 Rawan Bencana Lokus 0 H
 Panduan Pengisian Status

H: teratur tiap bln K: Tdk teratur tiap bln M : Tdk Jalan

H : Jml bidan menetap K: Jml bidan Bertugas tdk menetap M : Jml bidan tdk bertugas
H : Jml Pusk ada dokter M : Jml Pusk tdk ada dokter
H : ≥5 K : ≤4 M:0
H : ≥95 K : 50-94 M :<50
H : ≥95 K : 50-94 M :<50
H:0 M: 1
H:0 M: 1
H:0 M: 1
H : <15 K : =15 M : >15
H : >85 K : 45-85 M :<45
H : ≥70 K : 35-69 M: <35
H : <1 K : 1-5 M: >5
H : <25 K : 25-54 M: >55
H : <1 K : 1-2 M: >2
H : Jml s.d 5 Bln K : Jml s.d 3 Bln M: Jml <3 Bln
H : s.d 5 Bln K : 3-4 Bln M: <3 Bln
H : Jml s.d 5 Bln K : Jml s.d 3 Bln M: Jml <3 Bln
H : s.d 5 Bln K : 3-4 Bln M: <3 Bln
H : Jml s.d 5 Bln K : Jml s.d 3 Bln M: Jml <3 Bln
H : Jml s.d 5 Bln K : Jml s.d 3 Bln M: Jml <3 Bln
H : s.d 5 Bln K : 3-4 Bln M: <3 Bln
H : Jml s.d 5 Bln K : Jml s.d 3 Bln M: Jml <3 Bln
H : s.d 5 Bln K : 3-4 Bln M: <3 Bln
H : 0 Lokus K: 1-3 Lokus M :>3 Lokus
Pusk RI : ……….. Poskesdes Pusli
Pusk RJ : ……….. ……………… …………
0.017949
Pusling
……………
 Status Puskesmas : SABANG Ko
Kunlap ...…. Juli 2013 Pen
Bunga/ Poli
Jml Resepsionis Kartu Apotik
No Puskesmas Kepala Pusk HP Taman Umum
Staf
H K M H K M H K M H K M H K M

1 Suka Jaya drg. Hisfandy Anwir 085261923101

2 Suka Karya dr. Masri Ramlan 085271034433

3 Jaboi Rihadi, SKM 081360601232

Ns. Fitri Susanti Lubis,

4 Pria Laot 085296079918
S.Kep

5 Iboih Ariady, SKM 081360819070

6 Cot Ba'u Fatimah Zainab, SKM 085217581841

 Koord : Amri
Penjab : Yuanita B
Status
KIA UGD Rawatan
Akhir
H K M H K M H K M H K M
Pukesmas : SAPTA JAYA Kec : RANTAU
Sasaran Bumil 2014 263 Or

Daftar Ibu Hamil Calon Partus Bulan Juli 201

Deteksi Dini
Anak
No Nama Umur Desa HT TTP Nama bides Non
ke Resti Karena
Resti
1 Farida Isnadi 24 S Jadi 2 0/10/2013 /07/2014 Munira Rusyda Non Resti
2 Siti Aisyah 24 S Jadi 2 0/10/2013 /07/2014 Munira Rusyda Non Resti
3 Sumarni 30 J Jelatang 2 10/6/2013 7/13/2014 Erianti Non Resti
4 Widya 25 I Jaya 1 10/3/2013 7/10/2014 Nurelfriani Non Resti
5 Nurhayati 28 I Jaya 2 10/1/201308/0572014Nurelfriani Non Resti
6 Nuriana 27 S Mulia 2 ### 7/22/2014 Nuriana T Dkt & R Sc
7 Fiki 27 S Mulia 2 10/3/201310/087/2014Nuriana T.Dekat
8 Eka Susanti 21 S Mulia 2 0/10/2013 /07/2014 Nuriana Non Resti
9 Mulyani 30 S Mulia 2 0/10/2013 /07/2014 Nuriana Non Resti
 Capaian s.d Juni : org/ C.1
Deteksi Dini
Partus Bulan Juli 2014
Lahir
Penolon BB Ket
Tempat Tgl
g (Kg)

T Dkt & R Sc
Pukesmas : SAPTA JAYA Kec : RANTAU
Sasaran Bayi 2014:

Daftar Bayi Lahir Bulan April(H-1 Bu

Anak L
No Nama Ibu Umur Desa Nama bides
ke Nama Bayi Tempat
1 Emmy Sendari 28 J Jelatang 1 Erianti By Emmy RSU Atam
2 Santi Dewi 32 J Jelatang 2 Erianti By Santi Polindes
3 Susilawati 23 S Rakyat 1 Irma chairani By susi Polindes
4 Rina Sari Dewi 20 S Rakyat 1 Irma chairani By Rina Polindes
5 Ratna Sari 22 J Labu 1 Paridah Hanum By Ratna Polindes
6 Mardianti 21 I Jaya 1 Nurelfriani By Mardianti Polindes
7 Lasmini 24 I Jaya 2 Nurelfriani By Lasmi Polindes
8 Ambarwulandari 32 I Jaya 1 Nurelfriani By ambar RSU Atam
9 Sumiati 29 I Jaya 3 Nurelfriani By Sumi RSU Atam
10 Nurafni 24 I Jaya 2 Nurelfriani By nur Polindes
11 Sinta 17 I Jaya 1 Nurelfriani By Sinta Polindes
12 Serly 23 S Rahmad 2 Nurfarlina By Serly Polindes
13 Liengsite 20 S Mulia 1 Nuriana By lieng Polindes
14 Evitasari 21 S Mulia 1 Nuriana By Evi Polindes
15 Syarifah Zakiah 30 S Mulia 6 Nurina By Syarifah Polindes
apaian s.d April: 60 C.2
org/ %

Bulan)
Lahir
Ket
Penolong Tgl BB (Kg)
Spog 4/6/2014 3400 SC
Bidan 4/23/2014 2500
Bidan 4/9/2014 3100
Bidan 4/13/2014 2900
Bidan 4/22/2014 3000
Bidan 4/4/2014 3200
Bidan 4/6/2014 3000
Spog 4/16/2014 2900 SC
Spog 4/28/2014 3700 Induksi
Bidan 4/25/2014 3200
Bidan 4/22/2014 2900
Bidan 4/23/2014 3300
Bidan 4/4/2014 3000
Bidan 4/1/2014 3200
Bidan 4/6/2014 3100
Pukesmas : Sapta Jaya Kec : Rantau
Sasaran Bumil 2014 : 264 O

Daftar Ibu Hamil Baru Yang Terdeteksi Pada Bulan

Anak
No Nama Ibu Umur Desa Nama Bides TTP
Ke

1
2
3
4
5
6 N I H
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala Puskesmas Dokter Puskesmas

(____________________) (__________________________)
Sasaran Bumil 2014 : 264 Org Capaian s.d April: C.3
org/ %

rdeteksi Pada Bulan April 2014 (H-1 Bulan)

Umur Deteksi Dini
Kehamilan Ket
Non Resti Resti Karena
(Minggu)

I L

Bidan KIA

(_______________________)
Pukesmas : Sapta jaya
Daftar Kematian Ibu Januari s.d April (Kumula

Tempat
Anak Tgl
No Nama Ibu Umur Desa Nama Bides Kematia
ke Kematian
n

1
2
3
4
5
6 N I H I L
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 Hamil

Persalinan

Saat
Kematian
Nifas

Abortus
Hipertensi
Dlm
(Kumulatif) Jumlah

Kemhamilan
Perdarahan
Kec :Rantau

Distosia
Penyebab
Org

Infeksi

Lain-Lain
Ket
C.4
Pukesmas : Sapta jaya
Daftar Kematian Bayi (0 hari - 1 thn) Januari s.d Ap
Bayi

Tempat
Anak Tgl
No Nama Ibu/Ayah Desa Nama Bides Kematia
Nama Umur ke Kematian
n

1 M REJA 4 hari Fadliana J Jelatang 2 Erianti 2/15/2014 Rumah

2
3
4
5
6
7
8
11
12
 BBLR

Asfiksia

Tetanus
Ganguan
pemberian
ASI
Masalah
Hematologi
Infeksi

Hipotermia

Pnemonia
Kec : Rantau

Penyebab Kematian

Diare
Kelaianan
saluran Cerna
Kelaianan
Syaraf
1

Lain-lain
nuari s.d Aprilt (Kumulatif): _1___ Org

Ket
C.5
Rumah Sakit: Kabupaten :

Daftar Partus di Rumah Sakit Pada Bu

Deteksi Dini
Anak
No Nama Umur Desa HT TTP
ke Non
Resti Karena
Resti

1 Emmy Sendari 28 J Jelatang 1 03/07/201310/04/2014

2 Ambarwulandari 32 I Jaya 2 Sep-13 06/204
3 Sumiati 29 I Jaya 3 7/12/2013 ###
upaten : Jml Partus : C.6
mah Sakit Pada Bulan april 2014
Daftar Partus di Rumah Sakit Pada Bulan april 2014 Lahir

Indikasi Medis
Tindaka Penolon BB
Normal Tgl
n g (Kg)

SC PTM Spog 06/04/2014 3400

SC P Previa Spog 4/16/2014 2900
Induksi PTM Spog 4/28/2014 3700
No Pekerjaan Volume Rp
Jumlah 0
1 Pagar
2 Gedung Utama
3
4
Kebutuhan Kebutuhan
No Inventaris No Alat Medis
Jml Status Jml Status
1 Tempat Tidur 1 Tensi
2 Meja 2 Stetoscop
3 Kursi 3 Minor Set
4 Lemari 4 Partus Set
5 5
6 6