Kasus 1

Seorang wanita R umur 20 tahun dibawa ke UGD RSJD Amino Gondohutomo karena
mengamuk, dirumah suka membanting barang-barang dan bicara kotor. Klien kurang
kooperatif dan sangat agresif.

Pertanyaan

1. Apa pengkajian lanjutan yang perlu dilakukan

a. Pengkajian tentang identitas diri klien dan orang – orang disekitar klien, termasuk
lingkungan sekitar.

b. Pengkajian riwayat psikososial (perkawinan, problem orang tua, hubungan

interpersonal, pekerjaan , lingkungan hidup, keuangan, hukum, perkembangan,
penyakit fisik/cedera, faktor keluarga, trauma).

c. Pengkajian faktor predisposisi (riwayat penyebab sakit) dan faktor presipitasi

(faktor pencetus).

d. Pengkajian pola konsep diri (gambaran diri, identitas diri, peran diri, ideal diri,
harga diri.

e. Pengkajian status mental (penampilan klien selama dirawat di RS, gaya bicara,
aktivitas motorik (ekspresi wajah, gaya interaksi klien saat berbicara dengan orang
lain, data alam perasaan (berupa ungkapan hati klien mengenai keadaannya, pola
persepsi diri (contohnya, apakah klien melihat dan mendengar suara – suara asing
dan sejenisnya), proses pikir (contonya : didapatkan data isi pikir ; klien tidak ada
obsesi, ide yang terkait dengan pikiran magis), pengkajian tingkat kesadaran
(menggali orientasi proses berpikir dari klien mengenai waktu, tempat, kondisi,
dan lingkungan sekitarnya), aktivitas sehari – hari (sebelum dan sesudah di RS),
mekanisme koping (tindakan klien untuk menghadapi masalah dalam hidupnya;
contok nya koping adaptif dan maladaptif).

2. Kondisi klien pada saat itu berada pada tahap apa menurut model stress
adaptasi

Klien R berada pada tahap memberontak (acting out)

 3. Bagaimana anda merumuskan masalah klien

Resiko mencederai diri sendiri,

orang lain, dan lingkungan

Resiko perilaku kekerasan Core Problem

Gangguan konsep diri: harga diri

rendah.

4. Apa diagnosa yang tepat untuk pasien berdasarkan pohon masalah

a. Risiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
perilaku kekerasan.

b. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Apa intervensi yang perlu direncanakan pada klien (kolaborasi dan mandiri)

(1) Komunikasi terapeutik

 Bicara dengan tenang

 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

(2) Siapkan lingkungan yang aman

 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan
(3) Kolaborasi

 Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,

 Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang akan di lakukan
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program terapi
(Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV 3 – 4 x I amp / hari dan
suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan
perilaku ( yang harus di perhatikan oleh perawat terkait dengan perilaku, verbal, emosi, dan
fisik )

( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus mencoba
melukai dirinya sendiri, orang lain dan merusak lingkungan maka dapat dilakukan tindakan
pembatasan gerak, dan segera kolaborasi dengan dokter. Jika perilaku masih tidak terkendali
dapat dilakukan pengekangan dan tindakan pengekangan merupakan tindakan akhir sebelum
pasien berespon terhadap efek obat.

( 6) Tindakan pembatasan gerak / pengekangan

 Jelaskan tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman tapi untuk
mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari perilaku klien yang kurang
terkontrol
 Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )
 Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya

Jika tindakan pengekangan dilakukan

 Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim

 Perawatan pada daerah pengikatan
(7) Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi
(8) Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara bergantian setiap 2 jam
(9) Lakukan perubahan posisi pengikatan
 Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan dibuka secara
bertahap
 Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu persatu secara
bertahap
 Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien sudah dapat di coba
untuk bersama-sama dengan klien lain dengan terlebih dahulu membuat kesepakatan
yaitu jika kembali perilakunya tidak terkontrol maka klien akan di isolasi
/pengkangan kembali

6. Apa prinsip utama implementasi yang harus dilakukan sesuai kondisi klien

Mengontrol sifat agresif pasien dengan memberikan obat penenang dan lakukan
restrain untuk mencegah pasien melukai dirinya sendiri serta orang lain

7. Apa yang perlu di evaluasi setelah melakukan intervensi

a. Pada pasien

1) Pasien mampu menyebutkan penyebab, tanda dan gejala perilaku kekerasan,

perilaku kekerasan yang biasa dilakukan, serta akibat dari perilaku
kekerasan yang dilakukan.

2) Pasien mampu menggunakan cara mengontrol perilaku kekerasan secara

teratur sesuai jadwal, yang meliputi: secara fisik, secara sosial/verbal, secara
spiritual, terapi psikofarmaka.

b. Pada keluarga

1) Keluarga mampu mencegah terjadinya perilaku kekerasan.

2) Keluarga mampu menunjukkan sikap yang mendukung dan menghargai

pasien.

3) Keluarga mampu memotivasi pasien dalam melakukan cara mengontrol

perilaku kekerasan.
 4) Keluarga mampu mengidentifikasi perilaku pasien yang harus dilaporkan
pada perawat.

8. Lakukan interaksi pertama dan kedua dengan klien