ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Enfermedad diverticular es un término clínico que se emplea para describir la presencia de

divertículos sintomáticos. La diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin
inflamación. Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos. Casi
todos los del colon son divertículos falsos en los que se herniaron la mucosa y la muscular de la
mucosa a través de la pared del colon. Estos divertículos ocurren entre las tenias del colon, en
los puntos en que penetran los vasos principales en la pared del colon (lo que tal vez cree un
área de debilidad relativa en el músculo colónico). Al parecer se trata de divertículos por pulsión
que resultan de una presión intraluminal alta. La hemorragia diverticular puede ser masiva, pero
por lo general se detiene de modo espontáneo. Los divertículos verdaderos, que comprenden
todas las capas de la pared del intestino, son raros y casi siempre de origen congénito.

La diverticulosis es en extremo común en Estados Unidos y Europa. Se estima que la mitad de la

población mayor de 50 años de edad tiene divertículos en el colon; el sigmoide es el sitio
afectado con más frecuencia. Se piensa que la diverticulosis es un trastorno adquirido, pero aún
no se comprende bien la causa. La teoría más aceptada señala que la falta de fibra dietética
produce un volumen más pequeño de heces que necesita una presión intraluminal y tensión de
la pared del colon altas para impulsarse. La contracción crónica ocasiona, entonces, hipertrofia
muscular y divertículos por pulsión. Asimismo, se han propuesto como causas la pérdida de la
fuerza de tensión y la disminución de la elasticidad de la pared intestinal con la edad. Si bien aún
no se comprueba ninguna de estas teorías, una dieta rica en fibra reduce la incidencia de
diverticulosis. Aunque es común esta afectación, casi todos los casos son asintomáticos y sólo
en una minoría de las personas con este padecimiento surgen complicaciones.

Complicaciones inflamatorias (diverticulitis)

La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un divertículo y se estima
que ocurre en 10 a 25% de personas con diverticulosis. La infección peridiverticular y pericólica
resulta de la perforación (macroscópica o microscópica) de un divertículo, que origina
contaminación, inflamación e infección. El tipo de afectación es variable, desde diverticulitis
leve, no complicada, que puede tratarse en la modalidad de paciente externo, hasta una
perforación libre con peritonitis difusa que exige una laparotomía de urgencia. La mayoría de
los individuos presenta dolor en el abdomen del lado izquierdo con fiebre o sin ella y leucocitosis.
Puede haber una tumoración. Las radiografías simples ayudan a detectar aire intraabdominal
libre. El estudio de CT es muy útil para definir inflamación pericólica, flemón o absceso. Están
relativamente contraindicadas enemas de contraste, endoscopia, o ambas, debido al riesgo de
perforación. El diagnóstico diferencial incluye neoplasia maligna, colitis isquémica, colitis
infecciosa y enfermedad intestinal inflamatoria.

Diverticulitis sin complicaciones

La diverticulitis sin complicaciones se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante
inferior izquierdo. Los datos en la CT incluyen torcimiento del tejido blando pericólico,
engrosamiento de la pared del colon, flemón, o todos ellos. Algunos sujetos con esta forma de
diverticulitis responden al tratamiento como pacientes externos con antibióticos orales de
amplio espectro y una dieta con residuo bajo.

Los antibióticos deben continuarse siete a 10 días. Cerca del 10 al 20% de los pacientes con dolor
más intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis deben tratarse como internos, con
antibióticos parenterales y reposo intestinal. Casi todos los enfermos mejoran en el transcurso
de 48 a 72 h. La falta de mejoría puede sugerir la formación de un absceso. La CT es en extremo
útil en estos casos y muchos abscesos pericólicos pueden drenarse de manera percutánea (véase
más adelante). El deterioro del estado clínico, el desarrollo de peritonitis, o ambas cosas, son
indicaciones para laparotomía.

La mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complicaciones se recupera sin medidas
quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más episodios. Desde hace mucho se cree que el riesgo de
complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente. Por esta razón, a menudo se
recomienda la colectomía sigmoidea programada después del segundo episodio de diverticulitis,
sobre todo si el paciente ha ameritado hospitalización. La resección a menudo se recomienda
después del primer episodio en pacientes muy jóvenes y con frecuencia se recomienda después
del primer episodio de diverticulitis complicada. En los últimos años se han cuestionado estos
lineamientos generales y los estudios más recientes sugieren que el riesgo de complicaciones o
la necesidad de resección urgente no aumentan con la enfermedad recurrente.

Muchos cirujanos no recomiendan en la actualidad la colectomía, ni siquiera después de dos

episodios documentados de diverticulitis, si el paciente se encuentra del todo asintomático y se
descartó el carcinoma por colonoscopia. Todavía suele recomendarse la colectomía para los
enfermos inmunodeprimidos después de un solo episodio de diverticulitis documentada. Deben
considerarse enfermedades médicas concomitantes cuando se valora a un enfermo para la
resección programada, y los riesgos de enfermedad recurrente deben sopesarse contra los
riesgos de la operación. Como el carcinoma colónico puede manifestarse de forma idéntica a la
diverticulitis (complicada o no complicada), todos los pacientes deben valorarse en busca de
neoplasia maligna después de la resolución del episodio agudo. Se recomienda la colonoscopia
cuatro a seis semanas después de la recuperación. La imposibilidad de descartar la neoplasia
maligna es otra indicación para la resección.

En casos específicos, el procedimiento de elección es una resección del sigmoide con

anastomosis primaria. La resección siempre debe extenderse de forma distal hasta el recto
porque hay un gran riesgo de recurrencias si se conserva un segmento de colon sigmoide. La
extensión proximal de la resección debe abarcar todo el intestino engrosado o inflamado;
empero, no es necesario resecar todos los divertículos. Se utiliza cada vez más la laparoscopia
para resección programada del sigmoide por enfermedad diverticular.

Diverticulitis complicada
La diverticulitis complicada incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa
(perforación libre) o fístulas entre colon y estructuras adyacentes. Las fístulas colovesical,
colovaginal y coloentérica son secuelas a largo plazo de la diverticulitis complicada. Por lo
general se utiliza el sistema de estadificación de Hinchey para describir la gravedad de la
diverticulitis complicada: la etapa I incluye inflamación del colon con un absceso pericólico
relacionado; la etapa II comprende inflamación del colon con absceso retroperitoneal o pélvico;
la etapa III se acompaña de peritonitis purulenta, y la etapa IV se vincula con peritonitis fecal. El
tratamiento depende del estado clínico total del paciente y el grado de contaminación e
infección peritoneales. El mejor tratamiento para los abscesos más grandes es el drenaje
percutáneo guiado por CT (fig. 29-21) y antibióticos. Casi todos estos sujetos ameritan al final
resección, pero el drenaje percutáneo puede permitir un procedimiento programado en una
sola etapa y evitar la necesidad de colectomía si después del drenaje se presenta una
recuperación completa.
Por lo regular es necesaria una laparotomía urgente cuando un absceso es inaccesible al drenaje
percutáneo, el paciente se deteriora o no mejora o si presenta aire libre intraabdominal o
peritonitis. En casi todos los casos debe intentarse resecar el segmento de intestino afectado.
Las personas con abscesos pericólicos o pélvicos localizados y pequeños (etapas I y II de Hinchey)
son elegibles para resección del sigmoide con anastomosis primaria (operación en una sola
etapa). En enfermos con abscesos más grandes, contaminación peritoneal o peritonitis, el
procedimiento más común es una resección del sigmoide con colostomía terminal y bolsa de
Hartmann. Hay informes de buenos resultados después de la colectomía sigmoidea,
anastomosis primaria, con o sin lavado en la mesa quirúrgica, y derivación proximal (ileostomía
de asa). Esta opción puede ser apropiada en pacientes estables y tiene la gran ventaja de que la
cirugía subsecuente para restablecer la continuidad intestinal es más simple que deshacer una
bolsa de Hartmann. La presencia de inflamación y flemón puede incrementar el riesgo de daño
ureteral durante el desplazamiento del colon sigmoide y es muy útil colocar en el preoperatorio
catéteres ureterales. En personas muy inestables, o en caso de una inflamación tan grave que la
resección perjudicaría a órganos adyacentes, se utilizan derivación proximal y drenaje local. Por
lo general se evita este método por las tasas altas de morbilidad y mortalidad, además de la
necesidad de múltiples operaciones. En fecha más reciente, varios estudios sugirieron que el
lavado y drenaje laparoscópicos sin resección intestinal pueden ser seguros y efectivos, incluso
en presencia de perforación. No obstante, esta estrategia es motivo de controversia y necesitará
más estudios prospectivos antes de poder recomendarla en la mayor parte de las circunstancias.
Aparecen síntomas obstructivos en cerca del 67% de los pacientes que desarrollan diverticulitis
aguda, y hay obstrucción completa en 10%. Los enfermos con obstrucción incompleta
responden al tratamiento con líquidos, aspiración nasogástrica y enemas con agua o
Gastrografin de poco volumen. El alivio de la obstrucción permite preparar la totalidad del
intestino y realizar una resección programada. Cuando hay síntomas de obstrucción está
contraindicada la preparación oral del intestino con gran volumen. La obstrucción que no
responde en poco tiempo al tratamiento médico exige una laparotomía. El procedimiento más
seguro en estos casos es la resección del sigmoide con colostomía terminal.

Sin embargo, pueden ser apropiadas colectomía y anastomosis primaria, con lavado colónico
transoperatorio o sin él (según sea la extensión de la carga fecal en el colon proximal) y
derivación proximal si el sujeto se encuentra estable y el intestino proximal y distal parece sano.
Casi 5% de los individuos con diverticulitis complicada forma fístulas entre el colon y un órgano
adyacente. Son más comunes las fístulas colovesicales, seguidas de las colovaginales y
coloentéricas. Las fístulas colocutáneas son una complicación rara de la diverticulitis. Dos pasos
fundamentales de la valoración de las fístulas son definir la anatomía de la fístula y excluir otros
diagnósticos. Son muy útiles las enemas con medio de contraste o los estudios de intestino
delgado, o ambos, para definir el trayecto de la fístula. El estudio de CT puede identificar
abscesos o tumoraciones adjuntas. El diagnóstico diferencial incluye neoplasia maligna,
enfermedad de Crohn y fístulas inducidas por radiación. Si bien pueden sospecharse
enfermedad de Crohn y lesión por radiación con base en el antecedente médico del paciente,
se necesita colonoscopia o sigmoidoscopia para descartar una neoplasia maligna. Además, en
un paciente que recibió radioterapia debe considerarse que una fístula es una recurrencia del
cáncer en tanto no se demuestre lo contrario. Una vez que se define la anatomía de la fístula y
se excluyen otros diagnósticos, el tratamiento quirúrgico debe incluir resección del segmento
enfermo del colon afectado con diverticulitis (por lo general con anastomosis primaria) y
reparación simple del órgano dañado de manera secundaria. La sospecha de carcinoma es
indicación de resección en bloque más amplia.
Hemorragia
La hemorragia de un divertículo se debe a erosión de la arteriola peridiverticular, que puede
precipitar hemorragia masiva. La hemorragia de tubo digestivo bajo más importante ocurre en
pacientes ancianos, en quienes son comunes diverticulosis y angiodisplasia.

En consecuencia, puede ser difícil identificar la fuente exacta de la hemorragia; por fortuna, en
80% de los enfermos se detiene de manera espontánea. El tratamiento clínico debe dirigirse a
reanimar al sujeto y localizar el sitio hemorrágico, como se ha descrito para una hemorragia de
tubo digestivo bajo. En ocasiones se identifica en la colonoscopia un divertículo hemorrágico
que a continuación puede tratarse con una inyección de epinefrina o cauterio. En estos casos, la
angiografía puede ser diagnóstica y terapéutica. En los casos excepcionales en que persiste o
recurre la hemorragia diverticular tal vez se necesite laparotomía y colectomía segmentarias.

Divertículo gigante del colon

Los divertículos colónicos gigantes son en extremo raros. Casi todos aparecen en el lado
antimesentérico del colon sigmoide. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar
molestias abdominales vagas, como dolor, náusea o estreñimiento. Las radiografías simples
pueden sugerir el diagnóstico. El enema de bario es casi siempre diagnóstica. Las complicaciones
de un divertículo gigante incluyen perforación, obstrucción y vólvulo. Se recomienda resecar el
colon afectado y el divertículo.

Divertículos del lado derecho

El ciego y el colon ascendente rara vez se afectan por diverticulosis. Es todavía más raro un
divertículo solitario verdadero, que contiene todas las capas de la pared del intestino y se piensa
que es de origen congénito. Los divertículos del lado derecho ocurren con mayor frecuencia en
pacientes más jóvenes que los divertículos del lado izquierdo y son más comunes en personas
de ascendencia asiática que en otras poblaciones. Casi todos los individuos con divertículos del
lado derecho carecen de síntomas. Sin embargo, algunas veces se observa diverticulitis. Como
los enfermos son jóvenes y presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, suele pensarse en
apendicitis aguda y sólo cuando el paciente se encuentra en el quirófano se establece el
diagnóstico de diverticulitis del lado derecho. En casos de un divertículo grande aislado, con
inflamación mínima, puede practicarse una diverticulectomía, pero en tales casos la operación
de elección es una resección ileocecal. Es infrecuente una hemorragia y debe tratarse de la
misma forma que la hemorragia de un divertículo del lado izquierdo.

PÓLIPOS
En la actualidad ya está aceptado que la mayor parte de los carcinomas colorrectales
evolucionan de pólipos adenomatosos; esta secuencia de fenómenos es la secuencia adenoma-
carcinoma. Pólipo es un término clínico inespecífico que describe cualquier protuberancia de la
superficie de la mucosa intestinal, sin importar su naturaleza histológica. Los pólipos
colorrectales pueden clasificarse como neoplásicos (adenoma tubular, adenoma velloso,
adenomas tubulovellosos, adenomas/pólipos serrados), hiperplásicos, hamartomatosos
(juveniles, Peutz-Jeghers, Cronkite-Canada) o inflamatorios (seudopólipo, pólipo linfoide
benigno).
Pólipos neoplásicos
Son comunes los pólipos adenomatosos y en Estados Unidos ocurren hasta en 25% de la
población mayor de 50 años de edad. Por definición, estas lesiones son displásicas. El riesgo de
degeneración maligna se relaciona con el tamaño y el tipo de los pólipos. Los adenomas
tubulares se vinculan con neoplasia maligna sólo en 5% de los casos, en tanto que los adenomas
vellosos pueden alojar cáncer hasta en 40%. Los adenomas tubulovellosos tienen un riesgo
intermedio (22%). Los carcinomas invasores son raros en pólipos menores de 1 cm; la incidencia
aumenta con el tamaño. El riesgo de carcinoma en un pólipo mayor de 2 cm es de 35 a 50%. Si
bien casi ningún pólipo neoplásico evoluciona a cáncer, la mayor parte de los cánceres
colorrectales procede de un pólipo original. Este hecho constituye la base de las medidas de
prevención secundarias para eliminar el cáncer colorrectal al extirpar el pólipo antes de que se
desarrolle la afectación maligna.

Los pólipos pueden ser pedunculados o sésiles. Casi todos los pólipos pedunculados son factibles
de extirpación colonoscópica con asa. La extirpación de pólipos sésiles es más difícil. Las técnicas
colonoscópicas especiales, como la elevación salina, la escisión con asa por fragmentos y la
resección mucosa endoscópica, facilitan la extirpación de muchos pólipos sésiles. En pólipos
sésiles rectales es preferible la escisión quirúrgica transanal porque proporciona un solo
espécimen intacto para anatomopatología, que puede utilizarse para determinar la necesidad
de tratamiento más amplio. Casi siempre es imposible interpretar la profundidad precisa de un
cáncer que surge en un pólipo sésil cuando se extirpa en fragmentos. Es necesario marcar el sitio
de las polipectomías sésiles con inyección de tinta de la India para guiar las sesiones de
colonoscopia de seguimiento, comprobar la ablación completa del pólipo y facilitar la
identificación del segmento intestinal afectado, en caso de que se necesite resección quirúrgica.
La colectomía se reserva para los casos en que no es posible la extirpación colonoscópica,
lesiones planas grandes o cuando se confirma en el espécimen un foco de cáncer invasor. Las
complicaciones de la polipectomía son perforación y hemorragia. Una perforación pequeña
(microperforación) en un sujeto estable, por completo preparado, puede tratarse con reposo
intestinal, antibióticos de amplio espectro y vigilancia estricta. Los signos de septicemia,
peritonitis o deterioro del estado clínico son indicación de laparotomía. Puede ocurrir una
hemorragia inmediatamente después de la polipectomía o más tarde. La hemorragia se detiene
de manera espontánea, pero a veces se necesita colonoscopia para enlazar de nueva cuenta un
tallo hemorrágico o cauterizar la lesión. En ocasiones se necesitan angiografía e infusión de
vasopresina. Rara vez es necesaria la colectomía.

Pólipos hiperplásicos
Los pólipos hiperplásicos son muy comunes en el colon. Estos defectos son pequeños (< 5 mm)
y con propiedades histológicas de hiperplasia sin displasia alguna. No se consideran
premalignos, pero no es posible diferenciarlos de forma colonoscópica de los pólipos
adenomatosos y en consecuencia se extirpan. Por el contrario, los pólipos hiperplásicos grandes
(> 2 cm) pueden tener un pequeño riesgo de degeneración maligna.

Además, los pólipos grandes pueden alojar focos de tejido adenomatoso y displasia. La poliposis
hiperplásica es un trastorno poco común en el que concurren múltiples pólipos hiperplásicos
grandes en adultos jóvenes. Estos pacientes tienen un riesgo un poco mayor de padecer cáncer
colorrectal.
Pólipos serrados
Los pólipos serrados conforman un grupo histológico diferente de pólipos neoplásicos
identificados en fecha reciente. Durante mucho tiempo se pensó que estas lesiones eran
similares a los pólipos hiperplásicos con potencial maligno mínimo. Sin embargo, ya quedó claro
que algunos de estos pólipos se transformarán en neoplasias invasivas. Además, en fecha
reciente se describió un síndrome de poliposis serrada familiar. Los pólipos serrados deben
tratarse como pólipos adenomatosos.

Pólipos hamartomatosos (pólipos juveniles)

A diferencia de los pólipos adenomatosos y los serrados, los pólipos hamartomatosos (pólipos
juveniles), casi nunca son premalignos. Estas lesiones son los pólipos característicos de la niñez,
pero pueden aparecer a cualquier edad. Un síntoma común es hemorragia y son frecuentes
intususcepción, obstrucción, o ambas. Como el aspecto de estos pólipos a simple vista es
idéntico al de los adenomatosos, tales defectos también deben tratarse mediante polipectomía.
En cambio, para los síndromes de poliposis adenomatosos, estas condiciones por lo general se
relacionan con mutación en PTEN. La poliposis juvenil familiar es un trastorno autosómico
dominante en el que los pacientes tienen cientos de pólipos en colon y recto. A diferencia de los
pólipos juveniles solitarios, estas lesiones pueden degenerarse en adenomas y al final
carcinomas. Es necesario iniciar detecciones anuales entre los 10 y 12 años de edad. El
tratamiento es quirúrgico y depende en parte del grado de afectación rectal. Si no está afectado
relativamente el recto, puede practicarse una colectomía abdominal total con anastomosis
ileorrectal con vigilancia cercana subsecuente del recto conservado. Si el recto está lleno de
pólipos, la operación más apropiada es una proctocolectomía total. Estos individuos son
elegibles para reconstrucción anal con bolsa ileal para evitar un estoma permanente.

Síndrome de Peutz-Jeghers
Se caracteriza por poliposis de intestino delgado y, en menor grado, poliposis de colon y recto.
Con frecuencia se observan los puntos de melanina característicos en la mucosa vestibular y los
labios de estos pacientes. Los pólipos del síndrome de Peutz-Jeghers se consideran hamartomas
y se piensa que no tienen riesgo notorio de degeneración maligna. Sin embargo, en ocasiones
se desarrollan carcinomas. Como puede estar afectada la totalidad del tubo digestivo, se reserva
la operación para síntomas como obstrucción o hemorragia o en personas en quienes los pólipos
desarrollan características adenomatosas. La detección consiste en colonoscopia y endoscopia
alta iniciales a los 20 años de edad, seguidas de sigmoidoscopia flexible anual en un momento
posterior.

Síndrome de Cronkite-Canada
Es un trastorno en el que los pacientes forman pólipos gastrointestinales acompañados de
alopecia, pigmentación cutánea y atrofia de las uñas de las manos y los pies. Un síntoma
prominente es diarrea y pueden ocurrir vómitos, malabsorción y enteropatía con pérdida de
proteínas. Casi todos los pacientes fallecen por esta enfermedad a pesar del tratamiento médico
máximo, y se reserva la operación para complicaciones de la poliposis, como obstrucción.

Síndrome de Cowden
Es un trastorno autosómico dominante con hamartomas de las tres capas de células
embrionarias. Son típicos de este síndrome triquilemomas faciales, cáncer de mama,
enfermedad de la tiroides y pólipos gastrointestinales. Estos pacientes deben vigilarse en busca
de neoplasias malignas. Por otra parte, el tratamiento se basa en los síntomas.

Pólipos inflamatorios (seudopólipos)

Los pólipos inflamatorios se observan más a menudo en el contexto de una enfermedad
intestinal inflamatoria, pero también pueden aparecer después de una colitis amebiana,
isquémica o esquistosomal. Estas lesiones no son premalignas, pero no es posible diferenciarlas
de los pólipos adenomatosos por su aspecto macroscópico y, por consiguiente, deben
extirparse. El examen microscópico muestra islotes de mucosa normal en regeneración (el
pólipo) rodeados por áreas de pérdida de mucosa. La poliposis puede ser extensa, en especial
en sujetos con colitis grave, y simular poliposis adenomatosa familiar.