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El poder de (e)valuar

La producción monetaria de jerarquías


sociales, morales y estéticas en la
sociedad contemporánea

Ariel Wilkis
—Editor—

UNSAM-Edita (Argentina) Editorial Universidad del


Rosario (Colombia)

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6.
¿Cuánto vale la neurosis?
El pago por servicios de asistencia psicológica
en la ciudad de Buenos Aires*
Daniel Fridman

Introducción
Una publicidad televisiva argentina de 2015 presentaba a un psicólogo charlan-
do, en la puerta de su consultorio, con la madre de un joven que terminaba de
recibir un test vocacional. Cuando la madre le pregunta cuánto le debe por el
test, el analista le explica que el test en sí son 600 pesos, pero que “ya que estaba
le hice otras cosas”. Ante la mirada atónita de la madre, el psicólogo le detalla
una lista de pequeños arreglos (“un tema con el superyó”, “unos miedos que no
eran los originales”) que elevaron el costo de la sesión a 1200 pesos. La madre,
desorientada, le responde que ella solo traía al hijo para un test vocacional, a lo
cual el psicólogo responde: “Si yo te lo doy así, en un mes me lo traés de nuevo”.
La publicidad era de un servicio mecánico para el automóvil y el cartel final
decía: “Por suerte, los psicólogos no son como los mecánicos”, y destacaba a la
compañía que encargó el comercial como diferente al resto de los mecánicos.
La publicidad jugaba cómicamente con la idea implícita de que ciertas formas
de cobrar son apropiadas (o al menos esperables) para algunos servicios, pero
no para otros. Por poco ético que parezca, un cliente de servicio mecánico sabe
que puede esperar que algunos extras surjan durante la revisación del vehículo,
o que cada “arreglito” sume a la tarifa final. En contraste, nadie esperaría una

* Agradezco a Javier Auyero, Nino Bariola, Claudio Benzecry, Analía Fridman, Matías Dewey,
Guadalupe Moreno y Ariel Wilkis por comentarios a borradores anteriores, y a Guadalupe
Moreno por su asistencia en las entrevistas.

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lista de ítems en el honorario que cobra un psicoanalista, así como tampoco


una garantía por la “reparación”. Finalmente, como toda publicidad que cuenta
con la complicidad del conocimiento acumulado de los espectadores, los auto-
res confiaron en que el público argentino reconocería tanto la escena como el
lenguaje psicoanalítico (los miedos, el superyó, el ello, entre otros términos).
Este capítulo presenta algunas ideas y resultados preliminares de una inves-
tigación acerca del pago entre pacientes y psicólogos en Buenos Aires. ¿Cuáles
son los significados que los psicólogos atribuyen al pago por sus consultas, y de
qué modo realizan la valuación de sus servicios? En buena medida, esta pregunta
se ancla en la reciente renovación de los estudios del dinero. En las últimas dos
décadas, sociólogos y antropólogos han tomado mucho más en serio al dinero
como objeto de investigación. Los análisis clásicos sobre el dinero por lo gene-
ral lo trataban como un medio neutral de intercambio que homogeneizaba los
lazos sociales por donde pasaba, o aún peor, los destruía. El trabajo pionero
en sociología económica de Viviana Zelizer (1994, 1996 y 2005) abrió nuevos
caminos de investigación, considerando al dinero de un modo mucho más su-
til. En la mirada que Zelizer llama críticamente “mundos hostiles”, cuando el
dinero entra, la intimidad, amistad, vínculos sociales y otros valores humanos
salen. Zelizer demuestra que, por el contrario, las personas habitualmente usan
el dinero para marcar y diferenciar lazos sociales; en otras palabras, el dinero
no es solo un medio económico, sino también un medio social que sirve para
crear intercambios sociales y lazos sociales con significados. Transferencias de
dinero que se ven indistintas desde el punto de vista económico muchas veces
toman formas concretas variadas que significan algo diferente en el contexto de
la relación social en la que se establecen y de los significados que le asignan las
partes de cada una (Zelizer, 1996). El caso de los psicólogos ofrece una ventana
especial para pensar estos significados y el vínculo entre el dinero y la esfera
no económica. Por otra parte, los últimos años también vieron un surgimiento
de los “estudios de valuación”. Retomando los avances de la literatura sobre la
construcción social de los mercados (Lorenc Valcarce, 2012), así como los estu-
dios de la ciencia y la tecnología (sts), esta creciente literatura interdisciplinaria
busca desentrañar los procesos sociales por los que se otorga valor a las cosas,
y que exceden los mecanismos automatizados de oferta y demanda. Las nocio-
nes de valor en esta literatura pueden ser monetarias o no, y frecuentemente se
enfocan en los aspectos tanto morales y culturales como técnicos involucrados
en los procesos de valuación (Beckert & Aspers, 2011; Doganova et al., 2014;

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Fourcade, 2016; Helgesson & Muniesa, 2013). Este trabajo también se guía en
parte por las preguntas originadas en esta literatura, en especial sobre objetos
cuya valuación resulta elusiva.

Los psicólogos en Argentina


Argentina tiene una cantidad extraordinariamente alta de psicólogos en compa-
ración con otros países. La tasa de Argentina en 2005 (106/100 0 00) superaba a
Dinamarca (85), Finlandia (79), Suecia (76) y Noruega (68), pese a las diferen-
cias en el tamaño y prestaciones ofrecidas por sus servicios públicos de bienestar
(World Health Organization, 2005). Otras estimaciones elevaban la tasa a 206
en 2014, y a 1211 en la Ciudad de Buenos Aires (Alonso & Klinar, 2015). Las
carreras de psicología continúan siendo una opción popular para los estudiantes
universitarios, atrayendo consistentemente alrededor de un 5 % de la población
estudiantil en los últimos años (Costa, 2017; Ministerio de Educación, 2011,
p. 46; 2013, p. 64). Tanto investigadores como la prensa argentina y extranjera
han reconocido el carácter atípico del campo profesional de la psicología en Ar-
gentina (Landau, 2013; San Martín, 2006) y en buena medida lo han asociado
al desarrollo histórico peculiar y la influencia que tuvo el psicoanálisis (Bass,
2006; Hollander, 1990). Mientras que en muchos otros países el psicoanálisis
se considera una práctica por fuera de la psicología, en Argentina el desarrollo
del psicoanálisis fue parte fundamental del establecimiento profesional de la
psicología (Plotkin, 2001, p. 143). Tanto es así que el principal programa de
estudios en psicología, el de la Universidad de Buenos Aires (uba), provee una
formación principalmente psicoanalítica1.
Con una cantidad tan inusual de psicólogos, el mero volumen global de
transferencias de dinero (directas o indirectas) entre pacientes y terapeutas, aunque
no es fácil de calcular, no es nada desdeñable2 . Aquellos que atienden de forma
privada en consultorio pueden fijar sus honorarios de modo independiente y el
dinero se transfiere directamente del paciente al profesional. Los que atienden
a pacientes afiliados a servicios de medicina prepaga u obras sociales reciben de
estas un monto fijo por sesión. Por lo general, atienden en su consultorio y los

1
Por ello, en este trabajo llamo psicólogos también a los psicoanalistas, lo que en algunos con-
textos nacionales puede resultar diferente.
2
También mediante salarios a psicólogos que forman parte del staff de hospitales públicos, aun-
que no me ocuparé de esta modalidad.

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pacientes los seleccionan de una cartilla. Muchos psicólogos atienden también


como parte de instituciones que agrupan psicólogos y que proveen consulto-
rios. Los pacientes en esos casos abonan una tarifa a la institución, y una parte
de este monto le llega al profesional (quien a su vez puede dar cursos pagos en
la institución o pagar por asistir a esos cursos). Si bien muchos profesionales
atienden exclusivamente bajo una de estas modalidades, un mismo profesional
puede atender en diversos sistemas (cambiando o no de consultorio) a lo largo
del día o la semana. Los pacientes que llegan vía obra social o prepaga suelen
tener límites a la cantidad de sesiones y a veces continúan el tratamiento en
forma privada, resultando en una nueva valuación del costo de la sesión.
Para comprender el significado de estos pagos y las evaluaciones monetarias
en juego, entrevisté con ayuda de una asistente de investigación a treinta psicó-
logos que atienden pacientes en Buenos Aires3. Si bien es imposible obtener una
muestra representativa, se seleccionó a los entrevistados con algunos criterios
básicos para asegurar variabilidad y consistencia. En este capítulo considero
solamente psicoanalistas, aunque algunas de las prácticas de valuación no sean
necesariamente diferentes entre los psicólogos entrevistados que no practican
psicoanálisis (como cognitivos y sistémicos). Casi todos estudiaron en la uba,
un bastión del psicoanálisis. Por otro lado, la muestra representa la estructura
estimada de género de la profesión, aproximadamente 8 mujeres por cada 10
profesionales (Alonso & Klinar, 2014). Este trabajo se enfoca en los pagos por
la atención en modalidad privada, en los que no hay instituciones que intervie-
nen directamente en la fijación del precio. Si bien es imposible de cuantificar
con exactitud, en Argentina la atención privada es muy frecuente, en parte por
la persistente popularidad del psicoanálisis (Plotkin, 2001, p. x). En Buenos
Aires, “hacer terapia” no necesariamente es sinónimo de sufrir una patología
y, por lo tanto, no es una práctica estigmatizada (Peiró, 2017)4. Por último, los
entrevistados variaron en términos generacionales y de trayectoria, incluyendo
graduados en cada década desde los años sesenta hasta hoy.

3
Esta investigación hasta el momento se basa en información proporcionada por psicólogos y no
por pacientes, de modo que no conozco la interpretación de estos directamente, sino mediada
por la de los proveedores.
4
Desde luego, esta estigmatización puede variar según distintos sectores sociales, pero por lo
general hay una influencia importante del psicoanálisis en la cultura argentina, aún más allá
de la clase media, que contribuye a reducir la estigmatización del tratamiento en comparación
con otros lugares.

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Evaluaciones monetarias: cómo valuar la sesión


La atención psicológica privada en Argentina constituye lo que usualmente
se considera un mercado, en tanto los honorarios que cobra cada proveedor
tienen alguna conexión con mecanismos de oferta y demanda. Por ejemplo,
estos honorarios pueden variar según el nivel socioeconómico del barrio en
donde se encuentra el consultorio, según el nivel de experiencia del profesio-
nal, o según la necesidad de atraer pacientes. Los honorarios que cobra cada
profesional en forma privada no tienen regulación por parte del estado o de las
distintas asociaciones profesionales que licencian a los terapeutas en cada ju-
risdicción5. Por supuesto, aún sin regulación, esta mera distribución de precios
entre la población de psicólogos requiere de mecanismos sociales y culturales,
como por ejemplo comprender las distinciones sociales entre barrios o valorar
la experiencia y reputación de los profesionales. La sociología económica ha
identificado mecanismos de “arraigo” social (social embeddedness) en diferentes
mercados (Beckert, 2009; Beckert & Aspers, 2011; Granovetter, 1985) y podría
decirse que se trata de un argumento generalizado: no hay mercado sin arraigo
social (Wherry, 2012). La manera en que estos se organizan, la calidad y can-
tidad de vínculos entre compradores y vendedores, las culturas específicas de
las distintas actividades comerciales, las herramientas técnicas utilizadas, y las
características de los productos o servicios pueden variar según cada mercado y
dar lugar a diferentes prácticas de valuación (Callon, 2008; Callon & Munie-
sa, 2005; Helgesson & Muniesa, 2013). No es lo mismo valuar una compañía,
un producto industrial, un tomate, una obra de arte, servicios legales, activos
financieros, un servicio de seguridad privada, o el daño causado por una catás-
trofe natural (Beckert & Aspers, 2011; Beunza, Hardie & MacKenzie, 2006;
Fourcade, 2016; Haunschild, 1994; Heuts & Mol, 2013; Lorenc Valcarce, 2011;
Uzzi & Lancaster, 2004).

5
Las asociaciones de psicólogos de algunas jurisdicciones proveen tarifas mínimas orientativas,
lo cual puede orientar los precios. Pero es improbable que muchos profesionales estén al tanto
de esas sugerencias, en parte porque no son organizaciones muy fuertes. Por otra parte, aunque
por razones de espacio no lo discuto en este artículo, la valuación de cada sesión por parte de
empresas de medicina prepaga, obras sociales, o ong puede también dar forma a los precios, dado
que la mayoría de los profesionales cobra más por una consulta privada que la tarifa estándar
provista por la obra social o prepaga con la que trabaja. Esta información, sin embargo, está
disponible de forma directa solo para quienes atienden fuera del ámbito privado.

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Los psicólogos constituyen lo que Karpik (2010, pp. 15-16) llama una
economía de singularidades, en las que el ajuste entre oferta y demanda y el
establecimiento de precios no ocurre como en otros mercados más comunes.
En Argentina los psicólogos por lo general no publicitan sus honorarios ni los
proveen telefónicamente. La gran mayoría no usan publicidad directa, sino que
se promueven participando en redes profesionales e instituciones formales e
informales, asistencia a congresos, y publicaciones mediante las cuales pueden
lentamente establecer su reputación y obtener derivaciones. Aun cuando algo
de esta información pueda llegar a los pacientes, no se trata de señales para le-
gos, sino para otros expertos. En cierto modo, los psicólogos no salen a buscar
pacientes, salen a buscar psicólogos. Los pacientes eligen analista con base en
redes informales de recomendación, tanto entre pacientes como entre analistas.
Además, como señala Karpik, la evaluación de la calidad del servicio se basa
en información relativamente opaca6. Las redes informales (en particular las
de los proveedores) se convierten entonces en parte fundamental del mercado.

Un trabajo muy artesanal


Todos estas condiciones dan forma inicial a los niveles de precios que los profe-
sionales pueden ofrecer a sus pacientes, pero más importante aún es la percepción
que los proveedores tienen de su propia práctica, de sus obligaciones morales con
los pacientes, y de sus vínculos con lo mercantil. En casi ningún caso se obtiene
un precio sin considerar las circunstancias sociales tanto del paciente como del
vínculo entre paciente y analista. Por ejemplo, Gabriela decía:

En general no todos los pacientes me pagan lo mismo, en este momento…


qué sé yo, no es que tengo una regla, o sea, puede ser, ponele que… yo soy
bastante desordenada, y colgada, a veces me olvido de aumentarles, algunas
veces les debería aumentar y pienso por ahí no lo va a poder pagar y lo dejo
pasar […]. Algunos pacientes me pagan eso, lo que yo creo que vale, y otros
pacientes por ahí pagan un poco menos, eso es lo que más o menos pasa.

6
Varias de estas condiciones (información opaca, dificultad para evaluar calidad, falta de publi-
cidad, entre otras) se aplican también a la atención médica en general (Arrow, 1963), pero se
acentúan en la atención psicológica.

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En este caso, Gabriela sabe cuánto cree ella que vale su sesión, pero se trata
de un valor relativamente abstracto, porque no todos los pacientes pagan ese
valor (en algunos casos solo una minoría lo hace). La mayoría de los entrevis-
tados respondió que el valor de la sesión se conversa con el paciente, dentro de
ciertos límites. Por ejemplo, Patricio, un psicoanalista con más de tres décadas
de experiencia, decía:

Uno toma en cuenta diferentes aspectos, y con eso uno hace una especie
de… un mix y dice bueno, yo… mi honorario es este, pero está entre tanto y
tanto, no es lo mismo, qué sé yo, un fabricante de barcos, por decir algo, que
un colega junior, un estudiante universitario, o un docente universitario,
alguien que tiene… o un docente, qué sé yo, no importa… entonces trato
de privilegiar que haya más la continuidad de un análisis, que… este es un
trabajo muy artesanal, es de tracción a sangre.

Patricio ejemplifica una respuesta generalizada: que las circunstancias


económicas y laborales del paciente deben necesariamente afectar el valor del
honorario. Estas circunstancias pueden responder a las características demo-
gráficas, etapa de la vida y situación económica de los pacientes o bien a sus
vicisitudes laborales. Para Patricio, además, al tratarse de un trabajo “artesanal”
y de “tracción a sangre”, fijar un honorario estándar chocaría con la propia vi-
sión de su tarea, que es imposible de estandarizar y quizá hasta de valuar con
certeza. La mayoría de los psicoanalistas, como en los casos anteriores, tienen
una idea abstracta del valor de la sesión, pero no se transforma necesariamente
en el honorario cobrado al paciente. Luisa, graduada en 2003, se refiere a un
“honorario mental”, pero que no se realiza en la práctica:

Tengo como un honorario mental, digamos, o más o menos… pero la verdad


que es muy flexible, porque depende de muchas cosas, depende del caso, del
paciente, de sus posibilidades, de en qué está, depende de mis posibilidades
horarias también, con lo cual en general es algo que trato de hablarlo, no
trabajo con un honorario fijo, yo puedo proponer lo que yo cobro y después
el otro me puede decir puedo o no puedo, llego, no llego, está bien…

Si bien esta modalidad de cobro es extendida, es importante destacar la


singularidad de una transacción económica por un servicio (que, por otra parte,

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requiere de largos años de educación y licencia para ejercer y que goza de rela-
tivo prestigio en Argentina) en la que el proveedor apenas “propone” un precio
que es, como en el caso siguiente, “charlable” con el consumidor. Aquí Muriel,
psicoanalista lacaniana que atiende hace pocos años, decía:

Uno puede reajustar el honorario, por ejemplo, entonces es agosto, hago un


aumento porque hay inflación, pero con cada paciente se piensa diferente,
no se puede agarrar una calculadora y decir “bueno, yo aumento 20 % a
todos”, hay que ver, hay pacientes y pacientes. Yo, de hecho, en mi consul-
torio particular, cuando un paciente viene directamente al consultorio
particular tengo un piso que planteo, que siempre es charlable igual con el
paciente… todos mis pacientes no pagan lo mismo, básicamente lo que te
estoy queriendo decir es eso.

Que el honorario se charle, que no todos los pacientes paguen lo mismo, la


idea de que hay un rango y un “honorario mental”, y que es imposible calcular
de modo estandarizado dada la variedad de pacientes es una idea generalizada
y arraigada. Los entrevistados se negaban a generalizar respecto de los pacientes
y siempre señalaban “el caso por caso”. La noción de considerar a los pacientes
de modo singular, caso por caso, es un fundamento importante de la práctica
psicoanalítica, y se extiende no solo al tratamiento, sino también a cómo cobrar.
En el siguiente fragmento, otra vez Muriel explica que distintos pacientes reac-
cionan de distinto modo al anuncio de un aumento en el honorario, pero que
en cualquier caso, como Patricio más arriba, es más importante la continuidad
del servicio que la realización de un precio:

Yo siempre trato de plantear que es conversable, le digo “mirá, estoy pen-


sando en aumentar así y así”. Hay pacientes que te dicen “no, no hace falta
que me digas nada, decime cuánto es”, y perfecto, y otros pacientes que se
les arma más lío con eso y requieren más explicación. Bueno, yo en general
no tengo problemas de dar explicación y que si el paciente me dice “mirá, yo
ese honorario no lo puedo sostener”, bueno, a veces a mí me suele pasar…,
y acá por ahí entra la vocación a jugar, que a veces me parece… yo prefiero
cobrar un poco menos y que se sostenga el espacio, a que el paciente deje de
venir por 50 pesos, que por ahí no hacen tanto la diferencia…

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Esta idea aparece consistentemente entre los psicólogos: una motivación


no económica (“ahí entra la vocación a jugar”) está en el centro de la decisión
respecto de la flexibilidad de los honorarios. Los entrevistados articulan la con-
tinuidad del análisis o “sostener el espacio” como una atención a las necesidades
del paciente, no a las del analista (para quien la continuidad también representa
un ingreso sostenido, aunque menor).

Un bazar invertido
Para Perla también la edad y trabajo del paciente dan lugar a una fijación de
precios “artesanal”:

Para mí no es lo mismo un paciente que está haciendo sus primeras armas en


la independencia o un tipo que es profesional, mi honorario es diferente y
yo lo asumo como diferente, porque no tiene las mismas posibilidades, esto
bueno, no sé si me pone a mí en situación de tener el poder de decidir, pero
como es mi consultorio y es mi empresa, yo decido. Es incómodo también
tener diferentes honorarios, se te arma despelote, entonces yo siempre di-
go “mi primera consulta es esto, después de acuerdo…”. La verdad, si viene
alguien que consiguió su primer trabajo, se está manteniendo, se fue a vivir
solo, cómo va a pagar lo mismo si voy yo. Entonces… o sea, la rigurosidad
pasa a ser artesanal, entonces la verdad es que a mí no me gusta pensar “de
acuerdo a la cara del cliente”, como trabajamos en un laboratorio de con-
ductas, es de acuerdo a la situación.

Perla sugiere que hay un hilo delgado entre la práctica legítima de cobrar
diferente a diferentes personas “yo decido”) y la práctica ilegítima de cobrar
“de acuerdo a la cara del cliente” (identificando marcadores visibles de capaci-
dad de pago o ingenuidad). Esto último es habitual en mercados clandestinos
o informales, o bien en destinos turísticos en donde hay demasiada asimetría
de información entre vendedor y comprador, y ningún recurso institucional o
mecanismo regulatorio para proteger a estos últimos7. La ausencia de precios

7
Desde luego, no solo los mercados informales tienen asimetría de información (Arrow, 1963).
Hay también una tendencia reciente, sobre todo en países desarrollados, al uso de precios per-
sonalizados. Estos se basan en datos acumulados sobre la conducta del consumidor, particu-
larmente en consumo online, y suelen calcularse automáticamente mediante algoritmos.

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definidos en la “economía de bazar”, como señala Clifford Geertz, origina un


fenómeno similar al que se da en el caso de los psicólogos, en el que los precios
se determinan mediante conversación:

El regateo continuo sobre los términos [de la transacción] es en cierta me-


dida un mero reflejo del hecho de que la ausencia de registros contables
complejos, contabilidad de costos y presupuestos de largo plazo hace difícil
tanto para el comprador como para el vendedor calcular con exactitud qué,
en cada caso particular, es un precio “razonable”. Fijar precios es mucho
más una cuestión de estimaciones en una situación en la que simplemente
no se dispone de datos comparativos e históricos muy específicos; en lugar
de precios calculados, uno encuentra la fijación de límites amplios dentro
de los cuales el comprador y el vendedor exploran juntos los detalles finos,
mediante un sistema de ofertas y contraofertas. (Geertz, 1963, pp. 32-33)

Los psicoanalistas, como se veía en algunos fragmentos de las entrevistas,


no suelen llevar una contabilidad muy minuciosa ni tienen un sistema regula-
torio para establecer tarifas en el ámbito de la atención privada. Gabriela decía
que era desordenada y “colgada” y se olvidaba de aumentar, mientras que Perla
decía que “se te arma despelote”. Estas condiciones de contabilidad rudimentaria
para Geertz generan el regateo que él observaba en Indonesia. Sin embargo, en
el caso de los psicoanalistas la ausencia de precio definido no deriva en regateo,
porque no aparece como razonable para el tipo de vínculo que se establece entre
paciente y analista, en el que lo que parece primar es la idea de precio justo y
de permitir la continuidad del servicio. En todo caso, es un regateo inverso: a
diferencia del bazar, la economía moral que regula la relación entre paciente y
analista dicta que el comprador pague lo más que pueda y el vendedor cobre lo
menos que pueda. No se trata de una competencia sino, como dice Geertz, de
“explorar juntos los detalles finos mediante un sistema de ofertas y contraofertas”.
Si uno quisiera conceptualizar este vínculo como competencia, se parecería más
al don (Cichello, 2010; Mauss, 2000), un intercambio en el que las partes bus-
can dar, más que recibir. Pero no debe perderse de vista la observación de Perla
más arriba. Los profesionales ven este precio diferenciado por paciente como
un acto de justicia, pero bien podría ser percibido como abuso, que se parece
mucho a cobrar “según la cara del cliente”. La búsqueda de un precio razonable
es personalizada y “charlada” como en la economía de bazar, pero bajo normas

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distintas: las partes deben asumir que se trata de un intercambio justo pese a
que hay un cierto grado de arbitrariedad8.

Haciendo equilibrio
En algunos casos el valor del honorario también responde al interés del propio
profesional de atender a un paciente en particular porque el caso clínico le
atrae y porque considera que el paciente lo necesita (aunque el paciente puede
ignorar estas condiciones). Por ejemplo, Rita, psicoanalista con cuarenta años
de experiencia, decía:

Yo tengo honorarios mínimos y máximos con los cuales me siento igualmente


bien paga, y considero que hay personas que realmente necesitan atenderse
y que a mí me interesa atenderlos, y que aunque me paguen mucho menos
para mí está muy bien, y hay personas que a lo mejor tienen mayor poder
adquisitivo y bueno, es como una especie de compensación, también te
aclaro que tengo pacientes a los que no les cobro.

Rita se siente “igualmente bien paga” independientemente de cuál es el


honorario específico, trazando una equivalencia en su satisfacción subjetiva con
lo que recibe más allá del valor monetario. Rita, Muriel más arriba, y Ruth en el
caso siguiente ven su propio compromiso y pasión por la práctica clínica como
razón suficiente para cobrar menos a un paciente, aunque deben “compensar”
o “hacer un equilibrio” atendiendo pacientes que paguen más:

Y en general me he manejado con pacientes que han podido, como cubrir


algún monto más necesario para mí, más estable, y después otros, que los
puedo tomar aun cuando no cubran el honorario, porque bueno, a mí me
interesa la práctica clínica, para mí es como vivir, es todos los días, o sea,
no hay una diferencia entre eso y la vida casi para mí, si bien voy al cine
y otras cosas, no excluyo a alguien porque no puede abonar determinado
honorario… pero tampoco me quedo solamente con una población, porque
es difícil, es un equilibrio, trato de hacer un equilibrio.

8
Esto es equivalente a lo que encuentra Arrow (1963) en el mercado de servicios médicos, en el
que los médicos deben evitar mostrar interés económico a los pacientes, dado que estos pagan
por la atención y no por el resultado.

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Los profesionales generan entonces una especie de portfolio de pacientes


con distintos honorarios. Sin embargo, este portfolio no se compone mediante
una escala explícita basada en los ingresos concretos del paciente. Las tarifas
según categorías de ingresos (sliding scale fee) se usan en una gran variedad de
transacciones. Pero, por lo general, la escala es explícita y visible para quien ha-
ce el pago. Al preguntarle a Gabriela si sus pacientes sabían si pagaban menos
que otros, respondió:

Tampoco es que yo digo… “ay, a vos…”. No, me parece que preferentemente


no hay que… “a vos porque sos especial no te cobro”, o “a vos porque sos po-
bre…”, no sé si tiene mucho sentido, quizás en algún caso pero no me imagino
que… a veces lo saben porque en algún momento cuando empezaron vos le
dijiste “yo cobro tanto”, y bueno, “me parece mucho”, “bueno, ¿cuánto podés
pagar?”, y bueno, finalmente pagan menos de lo que yo dije que cobraba.

Para los pacientes, la claridad respecto de cuánto están pagando en compa-


ración con otros pacientes puede variar, aunque en términos generales es baja.
Además, en los casos de sliding scale fee, el mecanismo depende de la buena fe
de reportar fielmente a qué categoría de ingresos pertenece el comprador. En
la atención psicoanalítica, se asume desde luego que el paciente debe ser lo más
sincero posible con el analista para que el tratamiento prospere. Sin embargo, el
analista no necesariamente le pregunta directamente al paciente cuánto gana,
sino que conversa sobre cuánto puede afrontar del costo de la sesión, dejando
el cálculo en manos del paciente. De este modo, ni el psicólogo conoce con
exactitud la contabilidad del paciente, ni el paciente conoce la distribución de
los honorarios entre los pacientes (aunque desde luego puede conocer el rango
si formó parte de la conversación inicial sobre el honorario). Por la propia na-
turaleza de esta conversación, que muchas veces incluye un valor inicial o un
rango de variación del honorario, tampoco es posible cobrar demasiado poco.
Como dice Patricio:

En general, el paciente plantea cuál es su posibilidad, y si no está muy lejos


lo que él puede pagar de lo que se le ha pedido, se llega a una transacción, si
está muy lejos uno tendrá que decirle “no, mire…”, por qué, por una cuestión
ética, vos tenés un honorario, podés rebajar un porcentaje del honorario,
pero no podés rebajar, qué sé yo, 50 % , porque entonces el paciente va a de-

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cir “pero entonces usted qué me estaba pidiendo, si antes me pedía tanto y
ahora me pide la mitad…”. Pero en general si hay voluntad de análisis uno
llega a un acuerdo.

Otra vez, la manera en que se negocia el precio se acerca peligrosamente al


bazar, en donde si el precio final se aleja demasiado del inicial, el comprador se
puede sentir engañado.
Debe agregarse también que si bien los entrevistados enfatizan la flexibi-
lidad del honorario, la presencia de un “honorario mental” o rango representa
en cierta medida un límite a esta flexibilidad y una dimensión de la valuación
que permanece por fuera de la conversación con el paciente, y se determina
en referencia a otros factores, como el estatus y las aspiraciones del analista
en el mercado de atención. No toda la información sobre los precios que tiene
el paciente proviene del proveedor. El paciente puede llegar con información
aproximada del rango provista por otro paciente. Si la recomendación proviene
de otro profesional, este puede también derivar de acuerdo a sus estimaciones
del rango del profesional al que se deriva. De este modo, es probable que los
pacientes se ordenen en alguna medida según niveles de honorarios antes de
llegar a la conversación inicial. Aunque, como hemos visto, una vez que el pa-
ciente llega, los honorarios pueden reducirse significativamente como resultado
de la conversación.

Los significados del pago: por qué pagan los pacientes


Los psicoanalistas piensan el vínculo con el paciente de un modo complejo. No
se trata para ellos simplemente de la provisión de un servicio, así como tampoco
se trata estrictamente de “ayudar” a los pacientes. Por ejemplo, Elena, una psi-
coanalista lacaniana, decía: “¿Por qué cobro? ¿Por qué cobra una psicoanalista?
¿Y por qué cobra caro? Porque la tarea de un psicoanalista es privar, no dar”.
Para esta profesional, el pago no puede ser pensado como una mera retri-
bución por un servicio, sino como parte de una serie más amplia de vínculos e
interacciones entre analista y paciente, definida en el lenguaje psicoanalítico
como “transferencia”. Un foco fundamental del tratamiento son estos vínculos
e interacciones en sí mismos (más allá del paciente en sí), que no pueden ser de-
finidos como obtener algo (un servicio, una cura, un tiempo, un conocimiento)
a cambio de dinero. En este sistema más amplio de vínculos e interacciones, la
transferencia del dinero entre ambas partes no significa que el paciente deba

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contemporánea

sentirse satisfecho, sino todo lo contrario (Freud, 1992, pp. 158-160). Si bien
el analista es un profesional, su involucramiento tiene un carácter intenso y
corporal que no se parece a la idea de imparcialidad o distancia que el término
“profesional” o la idea convencional de mercado evocan. Así lo refleja Elena:

Para que surja la posibilidad del deseo del paciente [el psicoanalista] tiene
que vaciarlo de una posición sintomática, de una posición gozosa que el
paciente tiene respecto a sus síntomas, y eso tiene que pasar al cuerpo del
analista, en la transferencia, como tipo un médium, que sufre de ictericia
y el médium se pone amarillo, bueno, tenés que extraer la enfermedad a
través de la transferencia. […] por eso digamos que me paga por hacer eso,
por sustraerme, me paga porque yo le inscriba la posibilidad de sustraerse
él también de las demandas que lo neurotizan.

En el marco del psicoanálisis, entonces, el pago no se aísla del resto de la


relación íntima de transferencia, lo cual puede convertirlo en un tema incómodo
para el propio analista. Varios profesionales manifestaron que el tema del pago
es algo difícil o incómodo para ellos:

Sí, yo a veces siento que la incomodidad la tengo yo más que los pacientes,
te digo la verdad… Sí, yo creo que… es más, siempre me resultó una cues-
tión incómoda, difícil, como que es un pago particular, o sea, no es como
cuando vos vas a comprar algo y pagás, digamos, es un pago con un peso
muy especial, muy directo, muy cara a cara, no es ir al médico y bueno, la
secretaria… o sea, es un acto fuerte, dentro de lo que es una sesión, eso, el
pago, y a mí creo que incluso hasta el día de hoy me resulta como todavía
difícil. […] Es un tema, yo preferiría tener una secretaria, viste, “pase por
la secretaria”. (Ruth)

Ruth compara el pago “cara a cara” con un pago mediante intermediario


(una secretaria), en el que el dinero queda desligado de la intimidad del víncu-
lo entre analista y paciente9. Ella preferiría separar la transacción económica

9
No analizo en este artículo el tema de las formas concretas del pago (si pasa mano a mano, si se
deja sobre la mesa, etc.) y las interpretaciones que hacen los psicoanalistas al respecto, algo que
es sin duda relevante, pero que no puede ser tratado adecuadamente en este espacio.

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¿Cuánto vale la neurosis? El pago por servicios de asistencia psicológica en la ciudad de Buenos Aires

del resto de la interacción, evitando las incomodidades que el dinero conlleva


cuando se transfiere directamente (de algún modo confirmando el espesor de
significado que contiene la transacción monetaria para Zelizer). En los térmi-
nos de Zelizer (2005), se puede decir que Ruth se inclina por un modelo de
“mundos hostiles”. En sus escritos prácticos, Freud advertía que el psicoanalista
debía liberarse de la hipocresía y mojigatería que reinaba en la sociedad moderna
respecto del dinero del mismo modo en que esperaba hacerlo con sus pacientes
respecto de la sexualidad:

El analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse en


primer término como un medio de sustento y de obtención de poder, pero
asevera que en la estima del dinero coparticipan poderosos factores sexua-
les. Y puede declarar, por eso, que el hombre de cultura trata los asuntos
de dinero de idéntica manera que las cosas sexuales, con igual duplicidad,
mojigatería e hipocresía. Entonces, de antemano está resuelto a no hacer
otro tanto, sino a tratar las relaciones monetarias ante el paciente con la
misma natural sinceridad en que pretende educarlo para los asuntos de la
vida sexual. Al comunicarle espontáneamente en cuánto estima su tiempo
le demuestra que él mismo ha depuesto toda falsa vergüenza. (Freud, 1976)

Algunos de los consejos de Freud no son tan fáciles de llevar a la práctica


precisamente porque en algunos casos implican la utopía de sustraerse casi por
completo de los condicionamientos del mercado y la economía o bien de esfe-
ras de la vida social que, en efecto, pueden ser incómodas culturalmente, más
allá de la pericia, formación y experiencia del profesional10. Por eso, en el psi-
coanálisis recomendaciones como las de Freud o de Lacan no tienen un efecto
performativo absoluto en el modo en que los profesionales resuelven cuestiones
prácticas. El compromiso por el “caso por caso”, y en contra de la generalización
que observé consistentemente en las entrevistas, hace que tengan que pensar y
resolver cuestiones prácticas sin seguir reglas rígidas:

10
En el caso de Freud, sus pocas recomendaciones sobre el honorario se refieren más que nada a
preocupaciones prácticas respecto del bienestar y la estabilidad económicos del profesional del
psicoanálisis, en comparación con otras profesiones como los médicos (Freud, 1976).

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contemporánea

El analista es libre en cuanto al cómo, nadie te va a venir a decir “tenés que


cobrar esto, tenés que hacerlo de tal manera, no tenés que recibir regalos”,
porque eso es perder la singularidad del caso por caso, o sea, en cada caso
no hay reglas de cómo intervenir, uno interviene… y otra de las cosas es que
uno interviene pensando en ese caso y pensando a qué está apuntando, a
qué se está dirigiendo, cuál es el objetivo en esa cura. (Gabriela)

Gabriela expresa este rechazo a reglas rígidas, al igual que Patricio, para
quien el trabajo es olvidarse de la teoría y reinventar en función de los problemas
que se presentan en la clínica:

Lacan decía que el analista debe estar en posición de un muerto… no tiene


que figurar él como persona, tiene que estar la función analítica. Bueno,
sin embargo uno es una persona y, de eso doy fe, y lo mismo pasa con los
pacientes, que cada paciente es cada paciente, entonces la teoría te sirve para
pensar las cuestiones globales, teóricas, pero después con cada paciente…
vos tenés que reinventar y olvidarte de la teoría, cuando estás trabajando
te tenés que olvidar de la teoría.

Es por eso que, como se ve en el caso siguiente, aun profesionales con décadas
de experiencia pueden tener dificultades para establecer honorarios, más allá de
las exhortaciones de Freud a eliminar la “falsa vergüenza” respecto al dinero:

A ver, es un tema cómo uno establece sus honorarios, personalmente es algo


que estoy viendo en mi análisis, yo he tenido bastantes dificultades con el
tema honorarios, siempre más bien hacia abajo, no hacia arriba, y bueno, es
un tema que estoy trabajando especialmente en este último análisis, no es
fácil… cuál es el valor que… siempre es relativo, por supuesto tengo un… lo
que yo llamaría un rango, tengo un valor al cual aspiro cobrar si el paciente
viene en forma particular, y también tengo en cuenta la situación de cada
paciente. […] Y cada vez que tengo que comunicar el honorario siempre me
encuentro hablando de más, y aplacándome. (Patricio)

Para Patricio y otros entrevistados, las dificultades con el honorario forman


parte incluso de los temas que discuten como pacientes en su propio análisis.
Si bien, como indicaba Gabriela, tienen gran libertad de decisión con respecto

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al honorario, esa libertad está mediada no solo por factores económicos (pres-
tigio y posición en el mercado), sino con sus propias dificultades personales en
relación con el dinero y el trabajo. Este es el caso también de Muriel:

A mí con el tema del dinero me costó, me costó porque yo tengo un poco


la tendencia, y esto no me estoy haciendo la buena, es un problema, a mí
me cuesta cobrar, lo digo en presente, en realidad ahora estoy como muy
aggiornada, al principio era como… tenía que decir el honorario y por poco
que no me ponía colorada, me costaba muchísimo cobrar por mi trabajo,
pero bueno, esto era un problema personal mío, donde yo tuve que poner
a trabajar en mi análisis qué me pasaba a mí con eso, bueno, y de a poco se
fue acomodando. (Muriel)

Costo psíquico y costo económico


Si bien no hay consenso absoluto respecto de la importancia de que medie un
pago por la atención (en algunas circunstancias sí hay atención gratuita y muchos
defienden esta posibilidad), la mayoría de los profesionales sugiere que el pago
tiene un rol importante en el compromiso del paciente con el tratamiento, y
que cobrar muy poco o nada puede ser nocivo para el paciente y para el vínculo
entre paciente y analista:

No siempre cobrar poco o atendiendo sin cobrar o por un tiempo es nece-


sariamente bueno, hay gente que eso le puede hacer sentir peor, digamos,
o sentir culpa… o sentirse en falta, o sentir que le estás haciendo un favor,
o que por qué lo estás atendiendo sin cobrar. (Luisa)

En el fragmento anterior, uno puede ver la lógica del don en juego, en


contraposición a una transacción de mercado “pura”. Alguien que paga menos
estaría en mejor posición económica al conservar recursos, pero puede quedar
en deuda simbólica con el psicólogo. Como en el potlatch, el don puede ser un
vehículo de humillación del receptor si la retribución es imposible (Bourdieu,
1997; Mauss, 2000). De esta manera, el paciente tiene que “dar” o “ceder” para
no quedar en deuda: el pago implica poner algo de sí:

También puede ser contraproducente que uno cobre muy poco, que uno
esté en una posición de estar bancando al paciente, puede ser contrapro-

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contemporánea

ducente para ese paciente en particular, o lo que sucede en el hospital, que


los pacientes no pagan nada, porque se supone que el dinero tiene como
un valor… pagar tiene como un valor de cesión de goce, cesión de un modo
de satisfacción, no sé si se entiende… Entonces… bueno, cuando de repente
vos estás atendiendo un paciente en el hospital y el tipo es como… no está
poniendo nada, es un modo de poner algo, algo de su ser, ceder algo, y bueno,
el dinero tiene, en el psicoanálisis, tiene esta función, como de hay algo que
se intercambia ahí y tiene un significado más allá de lo monetario. (Gabriela)

Aquí radica una importante complejidad del pago en el tratamiento psi-


coanalítico. Como decía más arriba, el pago no tiene un solo significado. Más
arriba Elena decía que se le pagaba al psicoanalista para privar, y por sustraer al
paciente de las demandas que lo neurotizan. En el siguiente fragmento, Mabel
agrega la idea de servicio y de autorreconocimiento del paciente:

Mirá, es un pago de un servicio, yo lo tomo como… en general mis pa-


cientes tienen una necesidad de mucha contención, porque están pasando
un momento muy crítico, con lo cual agradecen, los que pueden venir e
instalarse en el tratamiento, lo agradecen, a ellos mismos ¿no? Porque han
hecho el esfuerzo de venir, de insistir, de sostener, y el pago es un poco ese
reconocimiento. (Mabel)

Mabel dice primero que se trata de un pago por un servicio. Sin embargo,
inmediatamente dice que el pago es un agradecimiento que el paciente se hace
a sí mismo, un reconocimiento a su propio esfuerzo en forma de transferencia
monetaria al proveedor. La importancia del pago es vista entonces como la
representación simbólica, en forma de dinero, de la valorización que hace el
paciente de sus propios esfuerzos por tratarse o curarse.

A veces simplemente alguien, qué sé yo, un estudiante universitario que está


estudiando y le paga algún familiar, o una persona que está desempleada
y le paga la hermana, eso puede ocurrir. Cuando eso pasa, trato de alentar
que el paciente pague su propio tratamiento. ¿Por qué? Por esto de que a él
tiene que costarle, económica y psíquicamente, tiene que haber una idea del
esfuerzo. Hay muchos pacientes que aun pudiendo pagar quieren evitar el
esfuerzo psíquico de elaboración, y tienen una cuenta abultada bancaria,

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podrían, no sería un problema, pero no quieren ni lo uno ni lo otro, entonces


piden o alguna droga milagrosa, que el psiquiatra les medique… (Patricio)

Patricio equipara “el esfuerzo psíquico de elaboración” con el esfuerzo econó-


mico para pagar el tratamiento. El término “costo” es usado para calificar tanto
lo psíquico como lo económico. Entre los psicoanalistas hay una valuación en la
que confrontar la difícil exploración de sí mismo y el consecuente proceso, que
puede resultar doloroso, no está separado del pago. Por otro lado, tanto asistir
a una terapia como no hacerlo tiene para Patricio costos “psíquicos”:

sufrimiento que uno puede llamar neurótico, ese es evitable, ahora, tiene
un costo, hay que poder asumir que eso tiene un costo psíquico y econó-
mico, cualquiera que esté dispuesto a afrontar ambos, el costo psíquico y
el económico, podrá llevar adelante un análisis, un análisis o una psicote-
rapia prolongada.

Patricio decía también que “la gente no se da cuenta lo que se paga por la neu-
rosis, Freud decía que lo más caro en esta vida es la enfermedad y la estupidez”11.
Tanto la neurosis como su tratamiento tienen costos psíquicos y económicos,
que uno debe afrontar de una manera u otra. El pago refleja, al menos en cierta
medida, el costo psíquico del tratamiento. Pablo entiende que el pago va más
allá de afectar el bolsillo, sino que debe expresar una pérdida, y Gabriela asocia
la valuación monetaria de la terapia con su valorización no económica:

Es una marcación que uno le da al paciente, ¿estás dispuesto? Si estás dis-


puesto a pagar, pero no por el bolsillo, implica una pérdida, un análisis
implica sí o sí en términos clínicos poner en juego una pérdida. (Pablo)
Es importante el dinero, en el sentido de que bueno, uno está pagando…
como que ahí hay un compromiso que se juega en el pago, si te sale dos
mangos vas y te da lo mismo, y valorás menos el espacio también, muchas
veces. (Gabriela)

11
Freud (1976) estimaba que las mejoras en salud y productividad que la cura facilitan (y la con-
secuente reducción de egresos y aumento de ingresos) hacen al psicoanálisis un buen negocio
para el paciente que lo pueda afrontar.

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contemporánea

La descripción del pago en los términos más generales de pérdida y la equi-


paración entre costo psíquico y costo económico reflejan la mirada de Zelizer
sobre el dinero: las transacciones monetarias no están vacías de significado. Al
contrario, el dinero puede ser un vehículo para expresar significados (en este
caso, el compromiso) y marcar relaciones sociales (alterando el vínculo nega-
tivamente si se paga poco). El análisis de Zelizer retorna al dinero la cualidad
simbólica que los análisis convencionales le habían negado. Sin embargo, no es
que el dinero sea la única manera de valorizar bienes y servicios o el único me-
dio posible de pago. Así como para Zelizer hay dineros múltiples, también los
psicoanalistas reconocen como “pago” o “costo” formas no fácilmente cuantifi-
cables. Así es que para muchos psicólogos también es posible para los pacientes
“pagar de otras maneras” cuando no media el dinero o el monto es muy poco:

Sabés qué pasa, lo que pasa con el dinero es que a veces algunos pacientes
laburan y trabajan en el espacio terapéutico y pagan no solamente con di-
nero, entonces es como que hay como un compromiso. (Luisa)
Yo no creo que los pacientes valoricen más o menos el tratamiento por-
que lo paguen. […] y ahí también volvés al tema del dinero, en la prepaga
la gente pagaba un bono, a mí me pagaba la prepaga, o sea… entonces la
valorización del tratamiento, el reconocimiento del tratamiento, venía por
otras cuestiones. (Perla)
También me ha pasado, a ver, una expaciente que me plantee que en este
momento podía pagar determinado número, y diciéndome “mirá, la verdad
que yo sé que es muchísimo menos de lo que se está pagando pero en este
momento puedo esto y necesito un montón el espacio, ¿lo podemos volver
a charlar en tres meses?”, y vos escuchás ahí que hay algo del deseo, algo
del deseo de… y digo, y de hacer la apuesta a que el espacio le permita como
aliviar cierto malestar o cierto padecimiento, y ahí es donde te digo bueno,
bien, los pacientes pagan de otra manera a veces, que no es necesariamente
la económica. (Mariana)
La presencia del dinero tiene un sentido, en el tratamiento, y no da igual
que haya pago a que no haya pago, cuando no hay dinero de por medio
muchas veces se transforma en asistencialismo, y uno tiene que encontrarle
la vuelta, en los lugares públicos, en donde no se cobra, básicamente para
que el paciente se comprometa con el tratamiento y para que ponga algo de

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sí mismo, que puede no ser dinero, el dinero tiene que ver con poner algo
tuyo, desprenderte de algo. (Gabriela)

Visto de este modo en el que el pago representa algo más amplio que una
transferencia económica, y que puede estar representado por otros esfuerzos no
monetarios, el dinero pareciera ser apenas un vehículo más de representación
del significado del compromiso, como podría serlo cualquier otro. Sin embar-
go, el dinero sigue teniendo una utilidad particular por ser universalmente
intercambiable. Para los psicoanalistas, quienes, como hemos dicho, se oponen
taxativamente a la generalización, el dinero representa un valor común y reco-
nocible, un instrumento universal de valuación. Como decía Luisa, “es como
ceder algo que tiene un valor, al menos un valor social, común, establecido, y
que muchas veces es difícil de ganar”. Elena recupera en el siguiente fragmen-
to una mirada antizelizeriana del dinero, al verlo como descontextualizado y
desmarcado de los vínculos sociales:

Lo que pasa es que el dinero es el significante de todas las significaciones12 ,


decimos nosotros, no es “con este paciente pago la luz, con este pago el
colegio de mis hijos, con este…”, porque si no se fue el paciente y yo… era
el que me pagaba la luz, queda como tomado en mi vida en relación a mis
necesidades o mis deseos, en cambio el dinero es un significante de todas
las significaciones, yo hago con el dinero lo que quiero, él me paga con una
moneda que a mí me permite hacer lo que quiera.

Si bien, como señala Zelizer (1994), el dinero se puede marcar para distin-
tos usos, en el caso de Elena es la posibilidad de desmarcarlo por completo, de
desligar al paciente y al analista y de no guardar ningún significado lo que lo
hace atractivo como medio de pago. En el marco de una relación tan íntima y
compleja, el pago en dinero aparece como la posibilidad de sustraer el vínculo
creado en el análisis de las situaciones sociales que conectan a las personas por
fuera de ese vínculo. El dinero en cierta medida permite “desenredar” (Callon,
2008) al paciente del pago de la boleta (recibo) de luz del analista o la cuota
escolar de sus hijos. Vemos aquí una valoración de lo monetario por su capa-

12
Aquí Elena evoca un pasaje famoso de Lacan (2009, p. 47) en el seminario sobre La carta robada,
en el que se refiere al dinero como “el significante más aniquilador que hay de toda significación”.

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contemporánea

cidad de deshacer relaciones sociales, de no recordarle al analista la proceden-


cia de su dinero. La ironía de esta mirada es precisamente un cierto grado de
imposibilidad. Como mostré más arriba, Ruth imaginaba tener una secretaria
que recibiera los pagos, evitando la transferencia directa cara a cara. Es preci-
samente la forma personal en la que ocurre el pago en el caso de los psicólogos
de atención privada la que imposibilita la realización completa de la ruptura
que Elena espera del dinero. El dinero puede ser el significante de todos los
significantes, pero en cada transacción, en cada punto de circulación, hay una
relación social que, por efímera que sea, vuelve a llenar de contenido al dinero
como vehículo de cultura. Es probable, sin embargo, que el dinero sea el mejor
vehículo disponible de “desenredo”.

Conclusión
Mi objetivo en este trabajo fue analizar los procesos de valuación y significados
del dinero entre psicólogos de Buenos Aires que atienden en forma privada. La
característica principal de esta valuación es la visión generalizada de que los
pacientes no deben pagar todos lo mismo. Si bien los proveedores tienen una
noción abstracta de su tarifa por sesión, en la práctica conviven distintos precios
por el mismo servicio. La contabilidad que usan en general es rudimentaria. De
este modo, el establecimiento del precio por sesión surge de “conversar” con el
paciente sobre cuánto del costo puede afrontar. Esta conversación se produce
con base en un rango que precede a la conversación y, que aunque no tiene por
qué realizarse en la práctica, puede haber distribuido a pacientes de antemano
(quienes visitarán a otros profesionales que ofrezcan otros rangos). Esta conver-
sación se parece a la economía del bazar, en la que las partes llegan a un precio
mediante un proceso de ofertas y contraofertas. Sin embargo, las normas son
contrarias a las del regateo, en tanto ambas partes buscan un precio basado en
señales morales de desinterés y reflejando esfuerzos de apreciar la situación del
otro. Si bien este proceso de precio diferenciado se presenta en otros ejemplos
como los de sliding scale fee, en el caso de los psicólogos los pagadores no reci-
ben una escala explícita ni los proveedores conocen en detalle los ingresos de
los pacientes o el cálculo que estos hacen de su capacidad de pago. Para muchos
psicoanalistas, este proceso de valuación es incómodo y es una oportunidad
para pensar en sus propias dificultades al respecto, muchas veces en su propio
análisis como pacientes.

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¿Cuánto vale la neurosis? El pago por servicios de asistencia psicológica en la ciudad de Buenos Aires

Esto se debe en parte a la propia naturaleza de un vínculo propio de una


“economía de cuidado”, que requiere intimidad y en el que el elemento econó-
mico debe ser “negociado” cuidadosamente. Pero se debe también al particular
vínculo establecido en la terapia psicoanalítica (transferencia), del que el pago
forma parte, y por el que la idea de que se trata de un pago por un servicio es
visto con ambivalencia por los profesionales. Como demuestra Zelizer, en cada
pago se transmite algo más que dinero. Es por ello que la mayoría de los psicó-
logos consideran necesario que medie un pago, y que además ese pago no sea
irrisorio. El dinero simboliza el compromiso del paciente con su tratamiento,
y en algunos casos es visto como un reconocimiento del paciente a sí mismo,
trazando equivalencias entre “costo económico” y “costo psíquico”. Cobrar muy
poco también puede producir un desbalance entre las partes, del mismo modo
en que las relaciones del don pueden producir dominación simbólica. Sin em-
bargo, muchos profesionales no consideran que el dinero sea necesariamente
el único medio para representar ese compromiso y esfuerzo. Es posible “pagar
de otra manera”, básicamente sin representar al compromiso por otros medios,
sino precisamente con el compromiso mismo, en particular en aquellos casos de
pacientes que carecen de medios económicos o cuya situación financiera cam-
bia abruptamente. El dinero, no obstante, posee para algunos entrevistados las
cualidades que el trabajo clásico sobre el dinero (Marx, Simmel) encontraba y
que Zelizer cuestionó como inadecuado e insuficiente. El dinero es visto como
un medio particularmente apto para “desenredar” su origen (el paciente y to-
do lo que cualitativamente implica) de los consumos y la vida del receptor por
fuera del vínculo profesional. En una profesión que rechaza generalizaciones,
el dinero muchas veces es bienvenido precisamente por su efecto homogenei-
zador. Aun así, es muy difícil esta separación y homogeneización total en este
tipo de transacciones, porque por lo general el pago se realiza “cara a cara”, sin
intermediaciones. El significado social del dinero es justamente algo dinámico
y no establecido en las propiedades de la moneda, y depende de los esfuerzos de
las personas por adscribir (o desenredar) estos significados.
Uno de los fundamentos iniciáticos de la sociología económica es el “arraigo
social” de las transacciones económicas en estructuras sociales y concepciones
culturales. En muchos casos, este arraigo se da aún con la ignorancia de los
participantes. En el caso de la atención psicoanalítica, este arraigo no es tácito
sino explícito, los proveedores reconocen que el precio es social y que una trans-

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ferencia económica está contenida dentro de elementos sociales y culturales.


La invocación de la pasión por la actividad clínica así como la sensibilidad por
el otro y la priorización de la continuidad del tratamiento dan cuenta de un
proceso consciente de valuación con referencia a valores morales, obligaciones
con los demás y visiones acerca del significado de la propia práctica profesional.

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