UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

"JÚLIO DE MESQUITA FILHO"

Campus de Botucatu

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

1
 SUMÁRIO/CONTEÚDOS
• Processo de Enfermagem
• Legislações sobre a SAE
• História do Processo
• Etapas do Processo
• Teorias de Enfermagem
• Histórico de Enfermagem
• Exame físico
• Diagnósticos de
Enfermagem
• Prescrição de cuidados
• Evolução de Enfermagem
2
Qual problema que a(o) enfermeira(o) tem que
resolver ?

3
 PROCESSO DE TRABALHO EM ENFERMAGEM É
COMPOSTO EM 4 SUB-PROCESSOS

• 1-PROCESSO DE CUIDAR: AVALIAÇÃO CLÍNICA /

Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), responsabilidade pelo grupo de pacientes.

• 2-PROCESSO GERENCIAR: Ações direcionadas para

os RECURSOS humanos/materiais/físicos.

• 3-PROCESSO ENSINAR: Ações de EDUCAÇÃO EM

SAÚDE voltadas aos pacientes/usuários,
familiares/cuidadores, equipe de enfermagem,
equipe de saúde. Educação permanente.

• 4-PROCESSO PESQUISAR: Utilização do método

científico para resolução de problemas;
“CONSUMIR E PRODUZIR CIÊNCIA” - prática
do cuidar baseada em evidências científicas. 4
 SAE
Sitematização da Assistência de Enfermagem

5
 O que é o Processo de Enfermagem ?

 Processo de Enfermagem é um método para a

organização e prestação do cuidado de
enfermagem (POTTER;PERRY, 1989).

 Denominações na literatura:
• Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
• Metodologia da Assistência de Enfermagem (MAE)
• Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri-operatória
(SAEP)
6
 PROCESSO / MÉTODO

A palavra processo tem origem do

latim“processus” = ação de avançar

A palavra método tem origem

grega,
“meta”=através de
“hodos”=caminho
Conceito: método constitui um
conjunto de procedimentos para
dar conta da resolução de
problemas. 7
 POR QUE UTILIZAR O
PROCESSO DE ENFERMAGEM ?

Como vou cuidar/prestar assistência

de enfermagem ?

- É uma atividade privativa do enfermeiro,

- utiliza método e estratégia de trabalho
científico para identificar e propor as ações
de enfermagem.

É o instrumento de trabalho que pode

individualizar a assistência de
enfermagem, atendendo as demandas do
paciente/cliente pelo cuidado.
8
obrigatoriedade - “Decisão COREn-
SP/DIR/008/99” homologada pelo Conselho
Federal de Enfermagem(Decisão COFEN no
001/2000 de 4 de janeiro de 2000)

publicado no Diário Oficial em 21 de janeiro

de 2000.

9
LEIS:

•Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (nos

termos que dispõe a Resolução COFEN - 160/93;

10
 LEI 7.498 DE 25/06/86 EXERCÍCIO
PROFISSIONAL
O artigo 11, como atividades exclusivas do
enfermeiro a:
“Consulta de enfermagem; prescrição da
assistência de enfermagem; cuidados
diretos de enfermagem a pacientes graves
com risco de vida; cuidados de enfermagem
de maior complexidade técnica e que
exijam conhecimento de base científica e
capacidade de tomar decisões imediatas”.

11
HISTÓRIA DO PROCESSO
DE
ENFERMAGEM

12
 HISTÓRIA DO PROCESSO DE
ENFERMAGEM NO BRASIL

- pioneira - Enfermeira
Doutora WANDA DE AGUIAR HORTA;
contribuição na realização de
estudos e pesquisas desde a década de
60.

- década de 70 propõe o modelo de

assistência com base na teoria da
Necessidades Humanas Básicas
(GUTIERREZ, 1981; SOUZA, 1981)
13
HORTA Processo de
Enfermagem
com seis fases:
•Histórico
•Diagnóstico
•Plano assistencial
•Plano de cuidados ou prescrição de enfermagem
•Evolução
•Prognóstico
14
PROCESSO DE ENFERMAGEM
COM 5 FASES:
Histórico de enfermagem ou
avaliação inicial
Diagnóstico de enfermagem
Planejamento
Implementação
Evolução de enfermagem ou
avaliação
15
 Coleta e analisa os dados: subjetivos e objetivos sobre
o problema de saúde do paciente (histórico de
enfermagem: entrevista + exame físico + resultados de
exames patológicos, radiodiagnósticos, laboratoriais)
Investigação
É uma das etapas do processo de
enfermagem. Determina o problema de
Diagnóstico saúde (é uma forma de expressar as
necessidades de cuidados que
identificamos naqueles de quem
Planejamento cuidamos)

Implementação

Avaliação

Processo de enfermagem: etapas

16
 •Idoso
Investigação
(histórico de enfermagem •Acamado com pele íntegra
ou
•Incontinência Urinária
coleta de dados)

Diagnóstico Risco para integridade da pele

prejudicada

1. Fazer mudanças de
Meta: decúbito de 2/2 horas (DD,
Planejamento manter a integridade DLD, DLE)
da pele
2. Fazer massagem de
conforto com hidratante,

Implementação Equipe de 3. Proteger proeminências

enfermagem ósseas
4. Observar e anotar sinais
de pressão (hiperemias)
Avaliação Aparecimento de hiperemia
coccigeana
(Evolução) 17
PROCESSO DE ENFERMAGEM:
1a) HISTÓRICO DE ENFERMAGEM OU AVALIAÇÃO
INICIAL:
- Inicia o processo com a coleta de dados
sistemática,
- objetivo - identificar problemas de saúde
atuais ou potenciais.
Esta etapa é constituída de :
ENTREVISTA
EXAME FÍSICO
CONSULTA AO PRONTUÁRIO

EXAMES COMPLEMENTARES E OUTRAS FONTES.18

2a) DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
- dados coletados no histórico são
analisados
- identificados os problemas
potenciais ou complicações que
requeiram intervenção.

19
 North American Nursing Diagnosis
(NANDA)

A American Nurses Association (ANA), em sua publicação em 1973,

Standarts of Nursing Practice, citou o diagnóstico de enfermagem,
como uma etapa distinta e realizada pela enfermeira.
Em 1991, a ANA publicou a versão revista dos padrões de prática
clínica na qual continuava a relacionar o diagnóstico de
enfermagem como uma etapa distinta no processo de enfermagem.

Responsabilidade legal do enfermeiro

1973 - NANDA iniciou um projeto formal para classificar os

diagnósticos de enfermagem.
NANDA - realizar encontros bienais para revisar as propostas de
novos diagnósticos de enfermagem e para examinar as solicitações
de diagnósticos de enfermagem para a prática clínica, educação e
20
pesquisa
3a) PLANEJAMENTO:

- Estabelecimento de prioridades
- Elaboração de resultados
- Estabelecimento de intervenções de
enfermagem
- Documentação do plano

21
4a) IMPLEMENTAÇÃO: executar o plano
elaborado
ENVOLVE:

Tomada de decisão + Observação +

Comunicação

22
5a) EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
AVALIAÇÃO: é a verificaçõa do alcance das metas e
objetivos propostos, como resposta do paciente às
intervenções de enfermagem. Na evolução propõe-se
algumas questões:
1) O paciente alcançou os resultados esperados?
2) Os diagnósticos de enfermagem foram resolvidos?
3) As necessidades de enfermagem do paciente foram
atendidas?

23
PROCESSO DE ENFERMAGEM
SUMARIZADO: 3 ETAPAS

1a ) HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
ENTREVISTA, EXAME FÍSICO, EXAMES
COMPLEMENTARES.

2a) PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

3a) EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

24
MARCO CONCEITUAL
DA
ASSISTÊNCIA
DE
ENFERMAGEM

25
 Teorias
de
Enfermagem
Teoria é uma abstração
sistemática
Origem: Grego - “Visão”

 Constitui a forma sistemática de olhar o mundo, para descrevê-

lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo.

 Composta de conceitos, definições, modelos, preposições e

suposições.
 Modelos Teóricos em Enfermagem
Ano Teoristas Ênfase Principal
1910 F. Nightingale Influência dos fatores ambientais na
saúde.
1952 H. Peplau O processo interpessoal -maturação
para a personalidade
1967 M. Levine O holismo -conservação da
integridade
1970 M. Rogers Pessoas e ambiente são campos de
energia que evoluem
1970 W. Horta Necessidades humanas básicas
1971 D. Orem O autocuidado mantém a integridade
1971 I. King Alcance dos objetivos
1974 C. Roy Estímulos buscam um ser adaptativo
ROTEIRO PARA
COLETA
DE DADOS
29
SAE
Histórico
 Determinação da situação de saúde da pessoa.

 Informações: corretas, completas e organizadas.

 Coleta de Dados - processo permanente, contínuo até a alta.

 Identificação de dados relevantes

 Tomada de decisões iniciais sobre o que os dados possam

sugerir.
• Recursos Usados para coleta de dados:
– Entrevista com o paciente ou com pessoas significativas
– Registro de enfermagem, registros médicos
– Consultas verbais e escritas, estudos diagnósticos

• Como assegurar a coleta abrangente dos dados:

– Antes de ver a pessoa (prontuário, registros médicos)
– Técnica utilizada: a entrevista/observação e exame físico.

– Durante a entrevista:
– Seja um ouvinte empático, ouça os sentimentos assim como as
palavras;
– Pergunte sobre o problema principal em primeiro lugar;
– Use os sentidos, note a aparência, observe a linguagem corporal,
atente para padrões de interação.
Exame Físico

• Ao realizar o exame físico, constatamos os dados colhidos na

entrevista (subjetivos), complementando-os com dados objetivos.

• A avaliação física inclui:

• Inspeção:observar cuidadosamente utilizando os sentidos;

• Ausculta: ouvir movimento e sons do organismo com auxílio
do estetoscópio;
• Palpação: tocar e pressionar para testar a dor e sentir as
estruturas internas;
• Percussão: golpear direta ou indiretamente uma superfície do
corpo para determinar os reflexos e sons(martelo de
percussão).

• Verificação dos exames laboratoriais e diagnósticos.

 Avaliação Geral
 O exame deve ser céfalo-caudal.

 Sempre inspecionar, auscultar, palpar e percutir.

 Verificar simetria de ambos os lados do corpo.

 Considerar fatores que podem influenciar nos SSVV

(PA, T°, FC e Respiração).

 Ambiente deve ser tranqüilo.

 Assegurar a privacidade do cliente.

 Material

• Balança;
• Esteto,
• Esfigmomanômetro;
• Lupa;
• Espátula;
• Termômetro;
• Fita métrica;
• Lanterna;
• EPIs (em caso de precaução de contato).
 Inspeção
• A inspeção consiste no processo de observação. Um exame
visual das partes do corpo.

• Deve-se perceber todos os sinais de anormalidades.

 Ausculta
• É a audição dos sons produzidos pelo corpo;

• Audível com o estetoscópio;

• Prestar atenção no som, assim como em suas características;

• Sons cardíacos, intestinais e pulmonares normais ou

anormais;

• Caracterizando o som: sopro, borbulhante, ruído hidroaéreo.

• Áreas para a ausculta (pulmonar)
 Palpação
• A palpação envolve o uso do sentido do tato: avalia-se
resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade.

• As pontas dos dedos são utilizadas para avaliar, textura, forma,

tamanho e consistência.

• O dorso da mão avalia a temperatura.

Áreas e critérios de avaliação:

• Pele
• Fígado e intestino
• Pulmões
• Tireóide e linfonodos
• Artérias
• Músculos
• Temperatura, hidratação, resistência, textura, tensão e
elasticidade, sensibilidade.
• Tamanho, forma, presença ou ausência de massa.
• Vibração de sons locais.
• Aumento, simetria, mobilidade, tamanho, localização.
• Amplitude, freq., ritmo do pulso, elasticidade arterial.
• Tamanho, forma, tônus, sensibilidade e rigidez.
 Percussão
• Para Potter (2002, p. 39): percussão é bater no corpo com as
pontas dos dedos para demarcar (...) muita prática é
necessária para se tornar competente na percussão.

• Tórax, Pulmão, Coração e Fígado

• São cinco os sons básicos da percussão:

Timpânico: como um tambor (víscera vazia);

Ressonância: oco (pulmão normal);
Hiper-ressonante: pulmão enfisematoso;
Maciço: sólido (víscera cheia, ou fígado);
Som claro: músculo.
Abdomen
• Inspeção; (estrias, cicatrizes, retrações).
• Tipo: normal, globoso, escavado.
• Ausculta. (ruídos hidroaéreos de 3 a 5 p/ min)
• Palpação; (massas, dor?)
• Percussão; (sons característicos)

Palpação superficial 1cm Palpação profunda 2,5 cm

• Palpação do fígado

Rebordo costal (aumentado? doenças hepáticas?)

Exame genital

• Feminino:
- Inspeção e palpação (genital ou/ anal) : buscar sinais e
sintomas de afecções.
- Exame das mamas.

• Masculino
- Inspeção e palpação: uretra e dorso do pênis.
- Exame prostático após 35 anos.

• Exame MMII + exame físico vascular.

POTTER, P. Semiologia em enfermagem.

Eu ainda não sei fazer exame
físico !

46
A nossa impressão resiste a mudança!!!!
É difícil olhar a mesma forma a partir de diferentes perspectivas !
49
 BOM DIA!
É um prazer estar aqui hoje!
Não gosto muito de falar em
público,Mas vou tentar
Tenho MEDO !!!
Tenho MEDO.
Sinto o coração bater na boca,
minhas pernas
Ficam mole e ......
Minha voz não sai!
MEDO

relacionado com o falar em público,

caracterizado ou evidenciado por

Taquicardia, sudorese e perda da fala.

 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Análise criteriosa dos dados coletados na

etapa anterior para identificação dos
problemas potenciais ou complicações que
requeiram intervenções.

ENFERMEIROS SÃO DIAGNOSTICADORES!!!!

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

CAPACIDADE DE:

Análise Ao interpretar os
Julgamento dados clínicos
Síntese
percepção

Diagnóstico real (Problemas reais)=presente

Diagnóstico de risco (Problemas potenciais)=futuro
 EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS D.E.
Taxonomia II tem formato multiaxial - flexibilidade
Há sete eixos:
Eixo 1: conceito diagnóstico
Eixo 2: sujeito diagnóstico
Eixo 3: julgamento
Eixo 4: localização
Eixo 5: idade
Eixo 6: tempo (crônico, agudo)
Eixo 7: situação do diagnóstico
 TAXONOMIA II: DOMÍNIOS E CLASSES
1 2 3 4 5
Promoção Nutrição Eliminação Atividade / Percepção/
da Saúde Repouso Cognição

Ingestão
Percepção Função
Sono/ Atenção
da Saúde Urinária
Repouso

Digestão
Controle Função Atividade/ Orientação
da Saúde Gastrintestinal Exercício

Absorção Sensação /
Função Equilíbrio Percepção
Integumentar de Energia

Metabolismo
Respostas
Cardiovasc e Cognição
Função Pulmonares
Respiratória
Hidratação
Autocuidado Comunicação
 TAXONOMIA II: DOMÍNIOS E CLASSES
6 7 8 9
Autopercepção Papéis e Sexualidade Enfrentamento/
Relacionamentos Tolerância ao Estresse

Identidade
Autoconceito
Sexual
Papéis do Reações
Cuidador Pós-trauma

Função
Autoestima Reaçõee de
Sexual
Relações Enfrentamento
Familiares

Imagem Estresse
Reprodução Neuro-
Corporal
Desempenho comportamental
de Papéis
TAXONOMIA II: DOMÍNIOS E CLASSES
10 11 12 13
Princípios Segurança/ Crescimento/
Conforto
de Vida Proteção Desenvolvimento

Infecção Conforto
Físico
Valores Crescimento

Lesão Física

Conforto Desevol-
Ambiental vimento
Crenças Violência

Riscos Conforto
Congruência Ambientais Social
entre Valores/
Crenças/atos
Processos
Defensivos

Termor-
regulação
 ESTRUTURA DO ENUNCIADO
DIAGNÓSTICO

É composto por::

•Título/enunciado diagnóstico
•Fatores relacionados
•Características definidoras
•Fatores de risco
•Definição
O título e as definições de um DE são
padronizados, ou seja, não devem ser
modificados
 COMPONENTES DE UM DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM

Título/Enunciado diagnóstico:

•Nome, termo conciso que exprime o significado do DE.

•Ex. Integridade tissular prejudicada relacionada a

imobilização física e circulação alterada, evidenciada por
ferida com área de solapamento (8 cm) na região
trocanteriana.
 TIPOS DE
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM REAL
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM REAIS
ENUNCIADO FATOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICO DEFINIDORAS

Integridade Tissular -Imobilização física, -Ferida com área de

Prejudicada Circulação alterada
Débito cardíaco diminuído - Dificuldade de ejeção, pré-
carga elevada e pós carga
diminuída
solapamento (8cm) na
região trocanteriana
direita.
-Sopro sistólico aórtico
4+/4+, frêmito
cardiovascular,
hipotensão, PVC de 19mm
Hg, oligúria.
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM DE RISCO

COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE RISCO

ENUNCIADO FATOR DE RISCO (OU

DIAGNÓSTICO RELACIONADO)

Risco de Integridade da Pele Imobilização física, Circulação

Prejudicada alterada

Risco de lesão
Hipóxia tecidual, mobilidade
alterada e má nutrição
Autoestima diminuída e estilo de
Risco de sentimento de
vida dependente
impotência
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM DE BEM-
ESTAR
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM DE BEM-ESTAR
ENUNCIADO FATOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICO DEFINIDORAS

Controle eficaz do regime -Suporte social, suporte -desejo expresso de

terapêutico econômico e conhecimento controlar o tratamento da
adequados doença, sua progressão e
Comportamento de busca - autoestima elevada possíveis sequelas
de saúde
-Desejo expresso de buscar
um nível mais elevado de
bem-estar
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM DE
PROMOÇÃO DA SAÚDE
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMAGEM DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
ENUNCIADO FATOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICO DEFINIDORAS

Disposição para estado de -uso regular da vacina -desejo de reforçar a

imunização melhorado antigripal condição de imunização
Disposição para - Dietoterapia adequada à -Demonstração de
conhecimento aumentado
coronariopatias conhecimentos sobre o
assunto
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Diagnóstico Diagnóstico de
Médico Enfermagem
Descreve o processo de -Descreve uma resposta
doença individual
Orientado para a patologia - Orientado para o indivíduo
Mantém-se constante - Muda com as respostas
Guia as ações médicas - Guia o cuidado independente
Complementa o D.E. - Complementa o Diag. Médico
Sistema de classificação - Não é ainda universalmente
bem definido aceito

Ex: Pneumonia Ex: Eliminação traqueobrônquica

ineficaz
 AMERICAN NURSES ASSOCIATION (ANA) RECONHECEU
TRÊS LINGUAGENS PADRONIZADAS:

NNN

• North American Diagnosis Association (NANDA): 201

diagnósticos

• Nursing Interventions Classification (NIC): 486

intervenções

• Nursing Outcomes Classification (NOC): 260 resultados

Processo de Enfermagem baseado na Taxonomia da

NANDA.
 Anamnese e exame
físico ou coleta de
dados
Ex: alteração na PA, expressão
facial de dor, relato verbal de dor

Diagnóstico de
enfermagem
Ex: Dor Aguda (NANDA-I)

Resultado Intervenções Avaliação

esperado (NIC) do
(NOC) •Administração de resultado
analgésicos (NOC)
•Controle da dor
•Controle do
(escolha dos •Controle da dor
ambiente
indicadores e (aplicação dos
•Monitorização dos
aplicação de suas indicadores
SSVV ( para cada
escalas antes da escolhidos e de
intervenção
intervenção suas escalas após
escolhida)
a intervenção
Documentação do Plano

Respostas Diagnóstico Resultado Intervenção

Vômito Déficit de líquido Em 48h pele 1. Oferecer
Diarréia no organismo hidratada, urina líquido 2/2h
Pele seca relacionado a normal, sem 2. Administrar
vômito e diarréia vômitos anti-emético
Sede evidenciado por
Urina concentrada 3. Controlar
pele seca, sede, balanço-
turgor da pele hídrico
diminuída
Prescrição de Enfermagem

Como eu cuido ?
Normas para execução

70
 Prescrição de Enfermagem
• Impresso próprio
• Realizada pelo enfermeiro
• Foco na abordagem global
• Não há regras para sequência
• Realizada diariamente, sendo retomada se
houverem intercorrências
• Clarificar o grau de dependência - verbo e
seus modificadores (FAOSE). 71
 Prescrição de Enfermagem
• Validade de 24 horas, reavaliação deve ser
precedida de evolução.
• As prescrições de uma unidade podem ser
divididas em 3 períodos para dividir o
trabalho.
• Serve de base para auditoria.
• É cumprida por diferentes categorias.

72
 Prescrição de Enfermagem
• Espaço para as condutas e colunas para
aprazamento.
• Manutenção das condutas e horários por 4 dias,
sem necessidade de transcrição.
• Pacientes críticos e semi-críticos – impressos
próprios.
• Assinatura e COREn

73
 Prescrição de Enfermagem
• Est – em caso de estudantes, sigla da escola e
docente responsável
• Checagem imediata após atendimento.
• Justificativa na anotação em caso de não
realização.
• Justificativa na evolução em caso de suspensão da
conduta.

74
 SAE
Implementação dos cuidados
• É a colocação do plano em ação, para o alcance dos resultados
esperados.

- Preparação: investigar antes de agir.

- Intervenção: monitorar reações adversas durante o cuidado.
- Documentação: investigar respostas ao tratamento após cuidado
e documentar.
SAE
Evolução
Avaliação

Consiste de 4 fases:

– Reunião dos dados sobre o estado do cliente;

– Comparação dos dados coletados com os resultados obtidos;
– Elaboração de um juízo acerca da evolução do cliente, na
busca de obtenção dos resultados.

• O reexame do plano de cuidados.

• Normas para realização.
 Evolução de Enfermagem
• Exclusivamente pelo enfermeiro.
• Impresso próprio
• precedida de data e horário.
• Finalizada com assinatura e COREn.
• Diariamente.
• Refeita em parte ou totalmente na vigência de
alterações.

77
 Evolução de Enfermagem
• Para realizar, realizar/verificar:
- Entrevista
- Exame físico
- Evolução e prescrição médica
- Evolução e prescrição de enfermagem
- Listagem de problemas
- Pedidos e resultados de exames
complementares 78
 Evolução de Enfermagem
• Considerar perfil dos pacientes para compor
especificidades da unidade.
• Identificação de problemas novos.
• Resposta do paciente aos cuidados.
• Resolução dos problemas.
• Realizar nas transferências de unidade.

79
Vamos exercitar a SAE ?

Exemplo !

80
SAE - Histórico
• Há quanto tempo vem
apresentando perda de
peso?
• Qual o peso habitual e
atual?
• Tem alguma restrição
alimentar?
• Consegue alimentar-
se sozinho?
SAE - Diagnóstico
• Alteração do estado
nutricional relacionada à
déficit da ingestão protéico-
calórica secundário à
mobilização insufuciente,
dificuldade de deglutição,
presença de vômito,
evidenciado por
emagrecimento intenso, perda
de massa muscular e presença
úlceras de pressão.
 Grau de dependência
Natureza e extensão:grau de dependência
total ou parcial

Fazer

Ajudar/Orientar/Supervisionar/Encaminhar
SAE – Plano Assistencial
• Administrar nutrientes
por sonda nasoenteral
• Prevenir complicações
gastrointestinais,
metabólicas e infecciosas
• Monitorar o peso do
paciente
• Mobilizar o paciente para
incorporação protéica e
prevenção de lesões.
SAE – Prescrição
• Aspirar sonda
nasoenteral antes de cada
dieta
• Irrigar a sonda com 10
ml de água após cada
dieta
• Trocar a fixação da
sonda pela manhã
• Pesar às 6 hs da manhã
SAE – Evolução
• Apresenta-se ainda com
mobilidade diminuída,
porém ganho de peso
(400 gramas), diminuição
dos episódios de vômitos
(3 x/dia), melhora do
turgor e elasticidade da
pele, lesões de pele com
tecido de granulação.
SAE – Prognóstico
• Reduzir as alterações
gastrointestinais
• Readquirir a capacidade de
deglutição
• Diminuir a dependência para
alimentar-se pela via
fisiológica
• Promover ganho de peso e de
massa muscular
• Promover a cicatrização das
lesões de continuidade
 “ Comece a ser
agora o que você
será daqui em
diante”
São Jerônimo
89
https://www.youtube.com/watch?v=ARjOmbzlup0

90
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Horta, WA Processo de enfermagem. 7.ed. São Paulo, EPU, 1979. 99 p.
• Iyer PW et al. Processo e diagnóstico em enfermgem. Porto Alegre, Artes Médicas, 1993.
325 p.
• Smeltzer SC; Bare, B.G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-
cirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 2005. 2 v.
• Felisbino, JE. Processo de Enfermagem em UTI: uma proposta metodológica. 1ed.São
Paulo, EPU, 1994
• Conselho Regional de Enfermagem – COREN-SP/DIR. Decisão nº 008 de 1999. Dispõe
sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE – nas instituições do Estado de
São Paulo. São Paulo (Brasil). COREN-SP; 1999
• Cunha SMB, Barros ALBL. Análise da implementação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem, segundo o Modelo Conceitual de Horta. Rev Bras Enferm, 2005;58(5):568-
72
• Bradshaw A. Special issue clinical competence [Editorial]. J Clin Nurs 2000; 9(3) 319-20.
• Matté VM, Thofhern MB, Muniz RM. Opinião dos enfermeiros quanto à aplicabilidade do
processo de enfermagem em Unidade de Terapia Inensiva. Rev Gaúcha Enferm,
2001;22(1):101-21
• Thomaz VA, Guirardello EB. Sistematização da assistência de enfermagem: problemas
identificados pelos enfermeiros. Nursing, 2002, 5(54):28-34

91
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 DELL’ACQUA, M.C.Q.; MIYADAHIRA, A .M.K. Ensino do processo de

enfermagem nas escolas de graduação em enfermagem do Estado de Sào
Paulo, Mestrado na EEUSP-SP, 1999.
 HORTA, W.A. Processo de enfermagem. 7.ed. São Paulo, EPU, 1979. 99 p.
 IYER, P.W. et al. Processo e diagnóstico em enfermgem. Porto Alegre, Artes
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