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Revista Cubana Salud Pública 2011;37(2):145-54

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA. BOGOTÁ, COLOMBIA

EL PAPEL DE LA SOCIEDAD CIVIL EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS


DE SALUD EQUITATIVOS
The role of the civil society in the building of equitable health systems

Román Vega Romero1 y Mauricio Torres Tovar2

RESUMEN ABSTRACT
Objetivo Proveer evidencias sobre la contribución de Objective To provide evidence on the contribution of
la Sociedad Civil a la construcción de sistemas de the civil society to the building of equitable health
salud equitativos. systems.
Fuente de datos Se revisaron diferentes fuentes de
Data source Several sources of information, search
información, buscadores y bases de datos, entre ellas,
Google, los sitos Web de las Naciones Unidas, el engines and databases were reviewed, such as Goggle,
Training and Research Support Centre, The Southern UN websites, the Training and Research Support
Africa Regional Network for Equity in Health, la Iniciativa Center, the Southern Africa Regional Network for
sobre la Sociedad Civil de la OMS, la OPS e iniciativas Equity in Health, The Civil Society Initiative by WHO,
públicas y privadas. Los artículos que se revisaron in- PAHO and Public and Private Initiatives. The reviewed
cluyeron archivos de investigación, artículos publicados articles included research files, published peer-reviewed
con revisión de pares, literatura gris, revisiones siste- articles, gray literature, systematic reviews of
máticas de documentos e informes especializados specialized documents and reports on this topic. Some
sobre el tema. Algunas de las palabras clave empleadas
of the key words were: health system-centered persons,
fueron: personas centradas en sistemas de salud, equi-
dad y políticas públicas, organizaciones no guberna- equity and public policies, non-governmental
mentales y sistemas de salud, organizaciones no organizations and intersectoral actions in health.
gubernamentales y acción intersectorial en salud. Data synthesis Evidence showed that the civil society
Síntesis de los datos Las evidencias muestran que la has contributed to the building of equitable health
Sociedad Civil ha podido contribuir a constituir sistemas systems due to its subject and population-centered
de salud equitativos por su enfoque centrado en las approach, the intersectoral action in favor of health and
personas y en la población, en la acción intersectorial the empowerment and social mobilization. However, a
por la salud y en el empoderamiento y movilización
lot of actions taken by the civil society organizations
social. Sin embargo, muchas acciones de organiza-
ciones de la Sociedad Civil también han sido funcionales have favored the global and national policies that defen
a las políticas globales y nacionales que defienden private market interests. In some cases, these actions
intereses privados del mercado. Tales acciones en al- have been targeted, minimal, biased or insignificant with
gunos casos han sido focalizadas, mínimas, sesgadas respect to the challenges of health equity or they have
e insignificantes en relación con los desafíos de la equidad served to hide the non-existence of commitment by
en salud, o han servido para ocultar la falta de compro- the governments to the poor, the vulnerable and the
miso de los gobiernos con los pobres, vulnerables y excluded people.
excluidos.
Conclusions It is required to have a general ethical
Conclusiones Se hace necesaria una perspectiva ética
and political perspective directed to recognize and
y política general orientada a reconocer y fortalecer el
papel de la Sociedad Civil para mejorar la salud y reducir strenghten the role of the civil society to improve health
las inequidades en salud. and reduce health inequities.

Palabras clave: Sociedad Civil, equidad en salud, sistema Key words: Civil society, health equity, health system,
de salud, derecho a la salud. right to health.

1
Doctorado en Management con énfasis en Políticas de Salud. Profesor Asociado.
2
Doctor en Medicina. Especialista en Salud Ocupacional. Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES).
INTRODUCCIÓN de salud, en busca de la mejoría de la Support Centre (TARSC), The Southern
equidad en el acceso y uso de servi- Africa Regional Network for Equity
Este trabajo provee una visión cios de atención en salud, la asigna- in Health (EQUINET), el Institute of
sucinta de la revisión de evidencias ción de recursos, entre otros. El aporte Development Studies (IDS), Sussex
hecha en el año 2007 para la Red de a la equidad se exploró también a partir United Kingdom, la Iniciativa sobre
Conocimientos de Sistemas de Salud del valor añadido por la Sociedad Civil la Sociedad Civil de la Organización
de la Comisión de Determinantes en términos de la construcción de sis- Mundial de la salud (WHO/OMS),
Sociales de la Salud de la Organización temas y políticas de salud universales Organización Panamericana de la
Mundial de la Salud, sobre las contri- y equitativas. Salud (OPS/PAHO), la United Nations
buciones de la Sociedad Civil a la cons- Hay suficientes evidencias que Development Program (UNDP); y las
trucción de sistemas nacionales de Iniciativas Públicas y Privadas: Traba-
permiten demostrar la importancia de
salud equitativos. jando Juntos en Salud y Educación
la Sociedad Civil para la construcción
Las evidencias muestran que la (HNP), entre otros. Los artículos que
de sistemas y políticas de salud equi-
Sociedad Civil ha podido contribuir a se revisaron incluyeron archivos de
tativas, centradas en las personas y en
investigación, artículos publicados con
constituir sistemas de salud equitati- la población, en la acción intersectorial revisión de pares, literatura gris, revi-
vos por su enfoque centrado en las por la salud y en el empoderamiento y siones sistemáticas de documentos e
personas y en la población, porque pro- movilización social. Se ha encontrado informes especializados sobre el tema.
pician su participación y movilización además, que muchas acciones de or- Se usaron las siguientes palabras
y en particular la de los grupos socia- ganizaciones de la Sociedad Civil han clave: organizaciones de la Sociedad
les en desventaja; contribuyen además sido eficaces a las políticas globales y Civil/ organizaciones no gubernamen-
a desarrollar la acción intersectorial en nacionales que defienden intereses pri- tales (CSO/ONG) y sistemas de salud,
salud y a reducir tanto las inequidades vados del mercado; en algunos casos sistemas de salud centrado en las per-
en salud como la atención en salud. tales acciones han sido focalizadas, sonas, CSO/ONG y acción intersec-
Los aportes de la Sociedad Civil a sesgadas e insignificantes en relación torial en salud, CSO/ONG, equidad y
la construcción de sistemas de salud con los desafíos de la equidad en sa- políticas de salud, CSO/ONG, equidad
centrados en las personas se ha hecho lud, o han servido para ocultar la falta y sistemas de salud.
a través de la defensa de los derechos de compromiso de los gobiernos con Se seleccionaron aquellos estu-
de los individuos en términos de la sa- la justicia social. dios que permitieran determinar la con-
lud y de la atención en salud, mediante Las preguntas que buscamos res- tribución de la Sociedad Civil a la
el estímulo de su participación en la ponder con la revisión fueron las si- construcción de sistemas de salud
toma de decisiones, en el diseño y apli- guientes: ¿Cómo influencia la Sociedad centrados en las personas y en la po-
cación de estrategias y modelos de Civil la mejoría de la salud y la reduc- blación, a la defensa y promoción de
atención, y con la provisión directa de ción de las desigualdades en salud? ¿De los derechos de los pacientes y de la
servicios. En términos del aporte al en- qué forma influye la Sociedad Civil en comunidad para participar en los pro-
foque de población, la contribución de la construcción de servicios de salud cesos de toma de decisiones, la defini-
la Sociedad Civil se ha referido a la cons- centrados en las personas y en la po- ción de estrategias y modelos de
trucción de estructuras y procesos blación? ¿Cómo influye y promueve la atención, y la participación en la provi-
participativos en los sistemas de sa- Sociedad Civil la acción intersectorial sión directa de servicios de salud.
lud, y a la formulación y aplicación de por la salud? Para precisar el papel de la Socie-
políticas y acciones para afectar los dad Civil en la acción intersectorial se
Proveer evidencias sobre la con-
determinantes sociales, económicos, examinaron los estudios que trataran
tribución de la Sociedad Civil a la cons-
políticos y culturales de la salud. este asunto tanto en los niveles loca-
trucción de sistemas de salud
les y comunitarios como en los provin-
La contribución a la acción inter- equitativos es, por tanto el objetivo que
ciales y nacionales, en campos como
sectorial por la salud se ha hecho en persigue este trabajo, para encontrar
los de la promoción de la salud y la
distintos niveles desde lo local a lo las respuestas acertadas. atención primaria de salud.
global, y se ha dado especialmente a
Los temas relacionados con la
través de acciones de abogacía, movi- FUENTE DE DATOS equidad de las políticas y acciones en
lizaciones y campañas de promoción salud fueron aquellos referidos a la
y defensa del derecho a la salud y pro- Los artículos revisados para res- exclusión o inclusión de los individuos
moción de la salud. ponder las preguntas se capturaron de y comunidades de los servicios de sa-
Entre las más importantes contri- diferentes fuentes de información, lud, el acceso y uso inequitativo de los
buciones en relación con la equidad se buscadores y bases de datos como servicios de salud, los proceso de toma
destacan la lucha contra la exclusión Google, los sitos Web de las Naciones de decisiones para la formulación de
social, la marginación de comunidades Unidas, la United Nations Research políticas de salud, la visibilización de
específicas, contra los procesos de for- Institute for Social Development la desigualdades en salud y en la asig-
mulación e implementación de políticas (UNRISD), el Training and Research nación de recursos.

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SÍNTESIS DE LOS DATOS Algunos intelectuales latinoame- De esta forma distinguimos dos dimen-
ricanos,4,5 definen la Sociedad Civil siones de los sistemas de salud: primera,
Marco conceptual como una realidad no homogénea los sistemas de atención en salud a las
atravesada por hondas desigualdades personas; segunda, un conjunto de
La Sociedad Civil se ha convertido económicas y sociales, relaciones políticas públicas de salud centradas
en un importante recurso para los asimétricas de poder y pletórica de di- en la población en la medida en que la
sistemas de salud y para la salud y el versidad cultural. Sin embargo, a pesar definición de política de salud va más
bienestar de la población, debido a su de su naturaleza conflictiva, la Sociedad allá de la atención en salud individual;
capacidad para influir en la formulación Civil también es entendida como fuente esta definición no incluye las acciones
de las políticas públicas, la provisión de solidaridad y sentido ético de co- de otros sectores que aunque pueden
de los servicios de atención en salud; impactar la salud no la tienen como fin
munidad; espacio donde pueden dar-
por su exigencia a los gobiernos de primario.8
se confrontaciones y negociaciones
cumplir con los derechos humanos ,1 la
rendición de cuentas y su responsabi- entre distintos intereses y valores; lu-
• Participación y sistemas de
lidad y sensibilidad con los problemas gar donde también pueden devenir
nuevos consensos y valores hegemó- salud centrados en las personas
de salud de la población.1 La Sociedad
Civil también ha sido reconocida por nicos de la sociedad. A pesar de que Una dimensión que ayuda a en-
algunos como una fuente de capital muchas organizaciones de la Sociedad tender el papel de la Sociedad Civil en
social no sólo por su importancia para Civil pueden ser cooptadas, corrompi- la construcción de sistemas de salud
la interacción social y como factor de das y convertidas en instrumentos de centrados en las personas más que en
empoderamiento para promover y me- los poderes económicos y políticos que la enfermedad de los órganos, es la
jorar la salud individual y colectiva,2 prevalecen, algunas de estas también participación. Hay ejemplos que de-
sino también por su papel en la solu- pueden ser fuente de resistencia a las muestran la participación de los pa-
ción de desafíos fundamentales de la cientes en los procesos de toma de
políticas económicas y sociales de es-
sociedad para la equidad en salud como decisiones relacionadas con su trata-
tos poderes, a regímenes políticos au-
la desigualdad social, la distribución miento, tal es el caso de las experien-
toritarios, y factor decisivo para ganar
del poder y la riqueza, y la transforma- cias de participación de las mujeres en
autonomía, capacidad de movilización las decisiones sobre el tratamiento del
ción del estado y de la sociedad como
un todo en un mundo cada vez más y empoderamiento.6 cáncer de mama en Uganda,9 las cuales
complejo, diverso y global. En esta investigación examinamos muestran que al contrario del modelo
Comúnmente la Sociedad Civil es el papel de la Sociedad Civil desde la paternalista asistencialista, corriente
definida como aquella parte de la so- perspectiva del aporte que diferentes de atención en salud,10 en el cual los
ciedad que se refiere al público en ge- actores sociales hacen a la construc- pacientes se someten pasivamente a la
neral, representando el dominio social ción de sistemas y políticas de salud autoridad profesional aceptando que
que no es parte del mercado ni del es- equitativas, en procura de defender la el médico escoja por ellos el tratamiento,
tado.1 Desde esta perspectiva concep- salud como un derecho social. los esfuerzos se orientan en forma cre-
tual parece emerger una concepción ciente a garantizar la participación del
unitaria y homogénea de Sociedad Hallazgos paciente en la decisión sobre el trata-
Civil. Sin embargo, desde otras pers- miento.
pectivas la idea de Sociedad Civil es Sistemas de salud centrados Este modelo es ejemplo de prácti-
diversa y no se limita a lo que está en- en las personas y en la población cas de sistemas de servicios de salud
tre el estado y el mercado, ni es defini- más centrados en la persona en la me-
da como algo funcional de los intereses Los sistemas de salud son defini- dida en que esta participación parece
privados y estatales. Es precisada como dos como todas las organizaciones, ayudar a mejorar la salud del paciente,
un espacio extenso y complejo donde instituciones y recursos que se dedi- su calidad de vida11 y la calidad de los
toman lugar las confrontaciones ideo- can a producir acciones en salud, en- servicios de salud.12 Las evidencias9
lógicas, políticas y culturales y donde tendiéndose las últimas como cualquier también muestran que factores tales
puede definirse la hegemonía de un esfuerzo, ya sea a través de la atención
bloque de poder sobre el conjunto de como el nivel de educación de los pa-
personal de la salud, los servicios de cientes, su sentido de autonomía y gra-
la sociedad.3 Es en este espacio donde
salud pública o mediante iniciativas do de conciencia sobre su derecho a
emerge la conciencia subjetiva y co-
intersectoriales, cuyo fin primordial es participar, así como la información dada
lectiva de individuos y grupos sociales
subyugados, en lucha por sus necesi- mejorar la salud.7 Los sistemas de sa- a este por los proveedores directos de
dades materiales, libertades y deseos lud son equitativos cuando contribu- los servicios durante la interacción, la
de emancipación, y donde surge la yen a mejorar la salud, y a reducir las suficiencia del tiempo de consulta, el
construcción y organización del nuevo inequidades en salud y en el acceso y estímulo y oportunidades otorgado a
contenido ético, político y socioeconó- uso de los servicios en salud de las los pacientes por los médicos para ac-
mico de la sociedad. personas y poblaciones en desventaja. tuar sobre su problema, la actitud y las
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habilidades de comunicación, pueden En estos casos las organizaciones de Las revisiones sistemáticas de
apoyar significativamente la interven- la Sociedad Civil han empleado enfer- Loewenson permiten concluir que:
ción de los pacientes en el proceso de meras locales para proveer los servi- Las organizaciones de la Sociedad
decisión sobre su tratamiento. cios con escasa o ninguna asistencia Civil proveen elementos de reflexión
Sin embargo, más allá de la dimen- de los donantes. Promotores de la sa- y enfoques novedosos sobre el de-
sión micro que vincula al paciente con lud de baja o ninguna capacitación sarrollo participativo y centrado en
el proveedor en el proceso de decisión también han sido usados por ONGs en la población. Además de servir para
sobre el tratamiento, factores normati- aldeas de El Salvador para mejorar la liderar y ofrecer servicios a comuni-
vos como la promoción, instituciona- salud o la actitud de búsqueda de ser- dades pobremente atendidas por el
lización y puesta en práctica de la vicios de salud pero no se encontraron estado o el mercado, ellas promue-
participación a través de reglas esta- ven la transparencia en la toma de
hechos que demuestren que el desem-
blecidas, por ejemplo, la Carta de De- decisiones y la rendición de cuen-
peño, incentivo, sostenibilidad y efec-
rechos y Responsabilidades de los tas; ayudan a crear fuentes de traba-
tividad de esta experiencia particular jo y oportunidades económicas;
Pacientes y de los Trabajadores de la haya sido positiva.14
Salud, por parte del Estado y de las or- promueven los derechos humanos y
En el sur de México las comunidades mejoran la justicia de los sistemas de
ganizaciones de la Sociedad Civil, jue-
indígenas en Chiapas han organizado salud. Facilitan cambios de las polí-
gan un papel central en la participación
su propia red de atención de salud, con ticas de los estados y de las socie-
de los pacientes.9
una estructura autónoma que cuenta dades para reflejar las circunstancias
con una amplia red de promotores de y necesidades de la población. Han
• Provisión de servicios por orga-
salud de las propias comunidades, con ayudado a generar redes formales e
nizaciones de la Sociedad Civil
casas de salud y clínicas del pueblo. informales de confianza; a la apertu-
Las organizaciones de la Sociedad Este sistema de atención de salud im- ra, comunicación y cooperación en-
Civil han reemplazado al estado y al pulsado en esta región por la organiza- tre estas así como al desarrollo de
mercado en la provisión de servicios ción indígena, ha sido ampliamente normas, objetivos y creencias com-
de salud en algunos países cuando no reconocido nacional e internacional- partidas e instituciones para la toma
existe suministro de estos servicios por mente por haber propiciado tratamientos de decisiones.
parte del gobierno o del mercado. En Subraya que las organizaciones de
y medicinas para hombres, mujeres, ni-
otros países ese papel de la Sociedad la Sociedad Civil contribuyen a proveer
ños y ancianos indígenas rurales; me-
Civil ha sido el resultado de acuerdos recursos, personal, experticia técnica y
dicina preventiva, educación para la
para desarrollar acciones conjuntas vínculos comunitarios para la acción
salud y en la preservación de la medi-
entre el estado y las organizaciones de por la salud. Encuentra además, que la
cina herbolaria y otras formas tradicio-
la Sociedad Civil, como parte de es- intervención comunitaria ayuda a de-
nales de medicina, generando mejores
trategias orientadas a extender y forta- sarrollar metodologías participativas
condiciones de salud de la población innovadoras.16
lecer el acceso a los servicios de salud,
a desarrollar políticas y programas que nunca ha logrado la intervención Adicionalmente, Brinkerhoff, ci-
orientados a ampliar la cobertura de co- del gobierno o el sector privado (Joel tado por Loewenson,16 aporta que la
munidades de difícil acceso. En otros H. Salud y Autonomía, el caso Chiapas. flexibilidad, autonomía y sintonía de las
casos, se ha encontrado que las orga- Comunicación Personal, 2006). organizaciones de la Sociedad Civil con
nizaciones de la Sociedad Civil han sido Las comunidades indígenas del las necesidades comunitarias parecen
usadas por el gobierno y por agentes Norte de Guatemala desde hace más de haber estimulado la velocidad y efecti-
del mercado, especialmente por donan- tres décadas han organizado su propia vidad de la respuesta de la atención
tes de fondos con organizaciones de red de atención de salud, como una primaria en casos como Kazakhstan.
negocios o agencias internacionales, alternativa al abandono estatal en la De acuerdo con Loewenson,16 las evi-
prestación de servicios de salud para dencias sobre las actividades de las
en el marco de estrategias diseñadas
los pueblos indígenas de esta amplia organizaciones de la Sociedad Civil
por estos para promover y fortalecer la
región de ese país. Esta respuesta ha muestran impacto positivo sobre pro-
privatización de los servicios de salud.
cesos sociales relacionados con los
En Zambia se han desarrollado ex- sido organizada por las distintas co-
comportamientos en salud, con la de-
periencias exitosas de provisión con- munidades existentes, con caracterís-
manda de servicios de salud y con el
junta de servicios de atención de salud ticas propias, pero con un modelo involucramiento de las comunidades
por parte de instituciones estatales, común de formación de promotoras y con las políticas y sistemas de salud.17
misioneras y no gubernamentales promotores de salud de las propias co- Las organizaciones de la Sociedad
(ONGs). Estas se han dado en casos munidades, con el apoyo de profesio- Civil también parecen ayudar a crear
cuando la participación del gobierno nales de salud comprometidos con las puentes entre los conocimientos y
en el abasto de servicios de atención necesidades de las comunidades in- prácticas occidentales e indígenas
basados en el hogar es bien limitada.13 dígenas.15 sobre la salud, y a generar impacto

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positivo respecto de los comporta- centrales y locales, los sistemas nacio- salud basada en la comunidad. Esto
mientos de búsqueda de servicios de nales de salud y la Sociedad Civil para no sucede cuando las organizaciones
salud por parte de estas poblaciones.18,19 asistir a comunidades y áreas aisladas de la Sociedad Civil actúan bajo pro-
Las actividades de las OSCs también o remotas.30 gramas con enfoques de acción de “arri-
parecen estimular la participación de las ba hacia abajo” porque pierden la
comunidades en los servicios de salud, • Participación comunitaria y capacidad de representar y movilizar
haciendo que estos servicios sean más sistemas de salud las voces e intereses de la comunidad
capaces de rendir cuentas.20-26 De las revisiones sistemáticas de y de hacer que el sistema de salud sea
Sin embargo, otras experiencias Loewenson,31 se deduce que tanto la más sensible y abierto a las necesidades
han mostrado que algunas agencias participación como la construcción de comunitarias y rinda cuentas a las co-
internacionales y ONGs han servido de estructuras participativas coadyuvan munidades.31,32
instrumento de las estrategias de polí- a la obtención de resultados positivos En sí mismo la descentralización
ticas de ajuste y de privatización de los de las intervenciones, rendición de no parece ser garantía de participación,
servicios de salud cuando buscaban cuentas, accesibilidad, calidad y equidad y calidad de los servicios de
apoyar a los países pobres y asistir al equidad que los servicios de salud salud; por el contrario, ella puede for-
promueven. Plantea que en ausencia talecer el control central, empeorar la
sector de la salud, lo que ha contribuido
de un sistema abierto y participativo calidad y aumentar las inequidades.
a la fragmentación y descoordinación
con mecanismos y procedimientos Para que en este marco se desarrollen
de la atención y al debilitamiento de
que permitan soluciones colectivas, procesos significativos de participación
las capacidades de estos países para
pueden prevalecer los intereses de se requiere intercambio de información
actuar cuando tal apoyo y asistencia
los grupos médicos más poderosos y y diálogo entre las organizaciones de
cesa.
ricos y de los clientes urbanos del la Sociedad Civil y el sector de la salud,
Por otro lado, Lorgen27 observa
sector privado, los cuales obtienen así como mecanismos apropiados para
que el trabajo de las ONGs para “cerrar arbitrar los reclamos entre los diferen-
la brecha” en la provisión de servicios concesiones del sistema de salud
muchas veces a expensas de los sec- tes grupos de interés.31
de salud se complica con problemas
tores más pobres y menos organizados En relación con el papel de las es-
de sostenibilidad, posible duplicación
tanto urbanos como rurales. tructuras participativas del sistema de
de servicios, generación de redes de
Es por eso que, dados los intereses salud y de la apertura de espacios para
bienestar débiles y el riesgo de retiro
conflictivos que se entrelazan en los la participación comunitaria en los
adicional de fondos. Otros investiga-
sistemas de salud, es importante cons- sistemas de salud, se han obtenido al-
dores han cuestionado el papel de las
truir sistemas de justicia procedimental gunas lecciones de los países africa-
ONGs en la reforma del sector salud y
y mecanismos y estructuras apropia- nos acerca de cómo esas estructuras
en la entrega de los servicios de salud
das de participación para que se desa- y espacios sirven para mejorar los
calificándolo de muy poco efectivo
para los objetivos de la construcción rrollen sistemas de salud equitativos sistemas de gobernanza de la salud
de sistemas de salud centrados en la y centrados en la población. Un sistema entendida como la eficacia, calidad y
población.28 Por ejemplo, la experien- de salud centrado en la población re- buena orientación de la intervención
cia de 20 proyectos de colaboración en quiere que se dote a las estructuras del Estado en salud, la rendición de
planes de reforma de la atención en locales de poderes y responsabilida- cuentas, la equidad y los resultados en
salud entre ONGs y gobiernos en paí- des más amplios y más coherentes,31 salud. Así por ejemplo, en países como
ses como Guatemala, Chile y Ecuador, de políticas nacionales claras y de es- Namibia, Zimbabwe y Zambia,33-35 los
muestra poca claridad acerca de como tructuras y procesos de participación investigadores han obtenido eviden-
esa colaboración pueda darse.27 Sin más allá del sistema de salud. cias sobre la asociación entre estruc-
embargo, este no parece ser el caso de De los Trabajadores Comunitarios turas participativas de los sistemas de
otros países de la región. De acuerdo de Salud en Zimbabwe y de experien- salud y mejoría de los resultados en
con Becker y otros,29 ONGs y organi- cias participativas en el Reino Unido, salud, especialmente al nivel de la aten-
zaciones populares locales han logrado se ha aprendido que la participación ción primaria de salud. Se ha encontrado
desarrollar acciones conjuntas con ins- cuando se desarrolla de "abajo hacia que el enfoque de Investigación-
tituciones estatales de Brasil para so- arriba" puede fortalecer una distribu- Acción Participativa, es apropiado
lucionar problemas no resueltos de la ción más equitativa de los recursos de para promover la intervención comuni-
población a pesar del riesgo de figurar la salud, estimular el desarrollo de rela- taria y la inclusión de grupos sociales
simplemente como contratistas de ciones positivas entre las comunida- marginados en los procesos de planea-
agencias y ONGs internacionales.12 des y los trabajadores de la salud, miento y toma de decisiones. Se han
Por eso, otros investigadores sostienen generar grupos de apoyo dentro de las identificado experiencias de buenas
la posibilidad de que a través de las comunidades, promover sistemas prácticas en participación comunitaria
ONGs se pueda establecer una “tercera apropiados de referencia de pacientes local en Sur África y otros países,36-40
vía” de relaciones entre los gobiernos y proveer información al sistema de y otras muy diversas sobre las formas

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en que las voces y la participación la atención primaria de salud y en las Las investigaciones permiten
comunitaria han servido para influen- políticas y programas nacionales de describir experiencias significativas y
ciar la formulación de políticas a nivel salud. 45-47 Los investigadores han efectivas de participación de las orga-
nacional y global.41,42 identificado algunos progresos en el nizaciones de la Sociedad Civil en
En América Latina se han desarro- curso de diferentes estudios de caso distintos países y a escala global, espe-
llado diversas experiencias de partici- desarrollados en El Salvador, Ecuador, cialmente en relación con la moviliza-
pación de la sociedad civil en procesos Perú, Bolivia y Guatemala.48-51 ción social y desarrollo de campañas
de reforma de los sistemas de salud a Las lecciones aprendidas indican para la formulación e implementación
nivel nacional y provincial como son que es posible armonizar el sistema de de políticas públicas alrededor de
los de Chile, Chiapas y Brasil. Es im- salud indígena con el convencional temas como el control del tabaco,54 el
portante resaltar el caso importante de y, por este medio, mejorar el acceso a la combate de las enfermedades infeccio-
México, D. F., donde la participación atención en salud y los resultados en sas,55 la seguridad vial, la salud sexual
de las mujeres en los procesos de for- salud de estas poblaciones. La aten- y reproductiva y el control del VIH/
mulación e implementación de la polí- ción primaria de salud y las estructu- /sida.16 Otros estudios documentan
tica sobre salud sexual y reproductiva ras de participación comunitaria y impactos positivos de las acciones de
ha hecho posible promover acciones canales de comunicación apropiados, organizaciones de la Sociedad Civil
conjuntas entre las organizaciones de parecen haber sido las estrategias y sobre los niveles de asistencia a las
mujeres y el Estado.43 En reconoci- mecanismos que mejor se acomodan a escuelas, alfabetización, vacunación
miento del papel creciente de las orga- esta armonización. También se ha iden- contra enfermedades prevenibles, re-
nizaciones de la Sociedad Civil en los tificado que las imitaciones de las es- ducción de mortalidad por accidentes,
sistemas de salud, la Fundación tructuras participativas de los sistemas generación de ingresos, entre otros
Stanley sostiene que las ONGs están de salud y la falta de participación de determinantes sociales intermedios de
ahora más involucradas que nunca las comunidades indígenas en el de- la salud.56
antes en los procesos de toma de deci- sarrollo de estas políticas debilitan el Las contribuciones de las organi-
siones globales. También dice que en proceso de armonización.47 Sin embar- zaciones de la Sociedad Civil en la pro-
las décadas recientes ha habido un go, las experiencias indican que las ca- moción de la acción intersectorial en
aumento creciente de los recursos que racterísticas interculturales de los salud han tenido lugar no sin proble-
las ONGs dirigen hacia la asistencia sistemas de salud son esenciales para mas, especialmente a nivel de las rela-
técnica en todo el mundo.44 enfrentar los desafíos de discrimina- ciones entre lo global y lo local. Se ha
identificado el riesgo de que al tratar
ción social y cultural, empoderar las
• Dimensiones étnicas de sistemas de promover estas acciones a escala
comunidades, mejorar el acceso a los
de salud centrados en la pobla- global para abordar problemas particu-
servicios de atención en salud y la
ción en América Latina lares de salud como el sida, se
salud de estas comunidades.
subvaloren las necesidades locales.57
La región latinoamericana y
Sin embargo, sectores de la Sociedad
caribeña ha desarrollado un enfoque Sociedad Civil y acción Civil como las mujeres juegan un papel
intercultural de la salud y de la aten- intersectorial en salud muy importantes en el ámbito comuni-
ción en salud procurando la inclusión
tario en lo relacionado con la seguri-
de las comunidades indígenas, de su Las evidencias encontradas per-
dad alimentaria y el desarrollo local,
conocimiento, prácticas y recursos, a miten describir el papel de la Sociedad
aspectos que han sido puestos en pe-
fin de mejorar la efectividad de los Civil en la acción intersectorial en
servicios de salud y de los resultados ligro por la globalización, la liberaliza-
salud a distintos niveles que van des-
en salud de estas comunidades.45,46 ción del comercio y la comercialización
de lo local y comunitario hasta lo de la producción de alimentos
Buscando poner en práctica el provincial, nacional y global.
«enfoque diferencial» en la salud y en transgénicos.58
La acción intersectorial en salud a
los sistemas de salud, se han hecho nivel comunitario, local y provincial
algunos cambios tanto en los servicios Sociedad Civil y políticas y acciones
puede ser exitosa si se construyen
de salud convencionales como en los específicas orientadas a la equidad
coaliciones efectivas que comiencen
conocimientos y prácticas de los pue-
blos indígenas articulándolos en el por la inclusión de la población afecta- Hay suficientes hechos que de-
marco de los sistemas nacionales de da, si se desarrollan fuertes vínculos muestran la contribución de las orga-
salud.45,46 Los cambios han sido pro- políticos con el gobierno local, si los nizaciones de la Sociedad Civil como
movidos para armonizar los sistemas proyectos son prácticos, si se compar- proveedores de servicios de salud a
de salud indígenas con los sistemas ten las metas comunes, si las decisio- grupos de población pobremente
convencionales de salud a través de nes son consensuadas, y si los atendidos por el Estado o el mercado.
la incorporación de las perspectivas conflictos de interés son resueltos por Por ejemplo, Loewenson,16 describe
indígenas, sus prácticas y terapias en estilos persuasivos de los líderes.52,53 diferentes estudios donde este papel

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de la Sociedad Civil es vital para salud y lograr acceso más equitativo deben también tener en cuenta los
poblaciones indígenas, comunidades de la gente infectada con VIH/sida al puntos de vista de los miembros de
pobres de zonas rurales y urbanas, tratamiento de esta enfermedad.64 las comunidades sobre las fuentes de
gente que vive en asentamientos in- Numerosos ejemplos sobre la im- tales inequidades.32
formales, entre otros.26 Además, muchas portancia de las organizaciones de la Finalmente se puede concluir que de
de las actividades de las organizacio- Sociedad Civil y de los movimientos acuerdo con las enseñanzas y reflexiones
nes de la Sociedad Civil pueden refle- sociales con respecto de la formulación que posibilitan las evidencias construidas
jar en forma más fiel los valores, de políticas con resultados en equidad por los investigadores puede sostenerse,
tradiciones, derechos y clamores so- en salud y en el acceso a los servicios como lo hace Loewenson,61 que al menos
bre justicia social de estas comunidades, de salud se desarrollan a escala global.65 tres dimensiones del papel de la Sociedad
que pueden también ser establecidas Desde hace mucho tiempo las organi- Civil en la construcción de sistemas de
mediante el desarrollo de nuevos enfo- zaciones de la Sociedad Civil de mu- salud equitativos deben tenerse en
ques distintos de los prevalecientes en jeres han estado trabajando en temas cuenta:
las estrategias nacionales de salud.16 de la salud reproductiva como la plani-
De las investigaciones revisadas por ficación familiar, la salud sexual, la • el posicionamiento y promoción de
Loewenson,16 se infiere que el interés consejería en servicios, la promoción los derechos y de los valores sobre
primario del estado en su colaboración de la igualdad de género, y la equidad equidad,
con las organizaciones de la Sociedad para el fortalecimiento del estatus de la
mujer. Sin embargo, en las conferen-
• el fortalecimiento de la voz y la parti-
Civil parece ser la extensión de la lle- cipación de los más excluidos en el
gada de los servicios de salud, en cias de las Naciones Unidas las ONGs
de mujeres abogan por los derechos proceso de formulación de las polí-
tanto que estas organizaciones pare- ticas, y
cen tener intereses más amplios en su sexuales y reproductivos de todos, y
colaboración con el Estado. Las orga- han dejado claro que es necesario que • la reorientación de la agenda para
nizaciones de la Sociedad Civil buscan se desarrollen cambios estructurales reenfocar los sistemas de salud
que progresen los derechos ciudada- profundos en las políticas macroeco- hacia la garantía de los derechos y
nos, controlar el poder del Estado, y nómicas y en el sistema global de la cobertura universal.
hacer que los formuladores de política gobernanza. También han hecho con-
rindan cuenta a las comunidades. Por ciencia de la necesidad de construir De la descripción y análisis ante-
ejemplo, en Filipinas estas organiza- las más amplias coaliciones de los rior también se infiere una serie de con-
ciones proveen servicios a hogares movimientos sociales globales para clusiones sobre las contribuciones de
urbanos de bajo ingreso, pero también impedir la privatización de los servicios la Sociedad Civil en la construcción de
son acogidas por autoridades locales sociales y apoyar la transformación de sistemas de salud centrados en las per-
con políticas pro-pobres y monitoreadas las instituciones y de las políticas sonas y en la población, en el desarrollo
por líderes electos.59 Loewenson, 60 macroeconómicas.66 de la acción intersectorial en salud y
también ha encontrado evidencias A pesar de esto, hay muy pocas de la participación en la formulación de
adicionales sobre el impacto de equidad evidencias que permitan sugerir que las políticas pro-equidad:
en salud con los pobres que tienen las organizaciones de la Sociedad Civil En relación con la participación de
contribuciones de las organizaciones son más efectivas que los gobiernos los sectores en desventaja social, que
de la Sociedad Civil. para llegar a los pobres con asistencia son los que sufren las inequidades en
Tales organizaciones también de- para el desarrollo, con la excepción de salud y en la atención en salud, es ne-
sarrollan acciones para empoderar y la provisión directa de servicios.59,67 cesario que además de que la Sociedad
ayudar a dar voz a grupos sociales Algunos críticos sostienen que las Civil logre que los sistemas de salud
marginados cuando hay situaciones de contribuciones de las organizaciones promuevan el empoderamiento, orga-
exclusión social y cultural y desigual- de la Sociedad Civil son generalmente nización y movilización social, posibi-
dad de género.32,61,62 Las organizacio- parches, mínimas y no siempre en be- liten el desarrollo de interfases para la
nes de la Sociedad Civil han mostrado neficio de los pobres. Ellos apuntan participación entre las comunidades
interés en fortalecer la conciencia y que para que estas organizaciones y la atención de salud a través de la
capacidad de movilización de la gente jueguen un papel significativo en la Atención Primaria de Salud, y que
pobre en defensa de sus derechos construcción de sistemas de salud apoyen la participación desarrollando
sociales, en la práctica de la solidari- equitativos necesitan fortalecer tanto estructuras y ambientes participativos.
dad y la participación, en la mejora de el análisis del contexto y la situación La Sociedad Civil puede aportar en
la gobernanza, y en procura del aumento corriente de cada caso concreto como la provisión de servicios de atención
del gasto público.63 Por ejemplo, en la abogacía por la equidad en salud y en salud a comunidades excluidas y
Sur África, la Sociedad Civil ha desa- en la atención en salud. 32,68,69 Sus marginadas, pero fundamentalmente
rrollado resonantes y exitosas campa- esfuerzos para reducir las inequidades debe promover la inclusión de los indi-
ñas para influenciar las políticas de en salud y de la atención en salud viduos y poblaciones excluidas en los

http://revsalud.sld.cu 151
sistemas de atención en salud, de modo Agradecimientos 12. Muula AS. Will health rights solve
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OPS /OMS. SANTIAGO DE CHILE, CHILE

LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, GESTIÓN DE SISTEMAS


SUBNACIONALES DE SALUD Y RECOMENDACIONES PARA PLAN DE ACCIÓN*
The cardiovascular diseases, the sub-national health system management and the recommendations
for a plan of action

Julio Manuel Suárez Jiménez1

RESUMEN ABSTRACT
Se definen los Sistemas Subnacionales de Salud en The subnational health systems in the intermediate
los espacios-población intermedio y local. De estos, and local population-spaces were defined; among
los municipales o de comunas tienen un nivel de com- them, the municipal or community ones have restricted
petencia y capacidades decisorias, restringidas. El level of competence and decision-making capacities.
espacio subnacional (estados o provincias), es una The subnational space (states or provinces) is a
estructura fundamental de gestión de la salud para la fundamental structure of health management for the
prevención y atención de problemas en enfermedades
prevention and care of cardiovascular problems. The
cardiovasculares. El alto costo en enfermedad, muerte
high cost of disease, death and expenses from
y gastos por enfermedades cardiovasculares, requiere
cardiovascular diseases requires sound health
una fuerte respuesta sanitaria. Para esto se proponen
cinco recomendaciones para fortalecer los equipos response. To this end, five recommendations were
gestores de los sistemas subnacionales de prevención suggested to strengthen the managing teams of the
y atención médica de las enfermedades cardiovasculares, subnational systems for medical care and prevention
estos son: 1. Garantía de la cobertura y acceso universal of cardiovascular diseases: 1. Assured coverage and
con equidad para la población del territorio a los pro- universal equal access to programs and services
gramas y servicios; 2. Organización de la red de atención by the population; 2. Organization of the network
a las enfermedades cardiovasculares; 3. Generación y for caring of cardiovascular diseases; 3. Generation

* Contribución al taller sobre prevención de enfermedades cardiovasculares. La Habana, noviembre de 2010.


1
Máster en Salud Pública.