Lampiran 1 .

Lembaran Penilaian Rasionalitas Penggunaan Obat

Nama pasien :
Nomor RM :

Rasionalitas
Dosis
Indikasi Obat Pasien Dosis Saat Interval Lama Rute
Tanggal Diagnosis Nama obat
pemberian pemberian pemberian pemberian pemberian
T
R R TR R TR R TR R TR R TR R TR R TR
R
1 3 4 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Rifampisin √ √ √ √ √ √ √ √
Isoniazid √ √ √ √ √ √ √ √
Pirazinamid √ √ √ √ √ √ √ √
Etambutol √ √ √ √ √ √ √ √
7 Oktober Tuberkulosis Seftriakson √ √ √ √ √ √ √ √
Kodein √ √ √ √ √ √ √ √
2011 paru ®
Retaphyl SR
√ √ √ √ √ √ √ √
(Teofilin)
®
Sohobion
(vit. B1, vit. √ √ √ √ √ √ √ √
B6, vit. B12)
Rifampisin √ √ √ √ √ √ √ √
8-9 Oktober Tuberkulosis Isoniazid √ √ √ √ √ √ √ √
2011 paru Pirazinamid √ √ √ √ √ √ √ √
Etambutol √ √ √ √ √ √ √ √
 Seftriakson √ √ √ √ √ √ √ √
Kodein √ √ √ √ √ √ √ √
Parasetamol √ √ √ √ √ √ √ √
®
Retaphyl SR
√ √ √ √ √ √ √ √
(Teofilin)
®
Sohobion
(vit. B1, vit. √ √ √ √ √ √ √ √
B6, vit. B12)
Rifampisin √ √ √ √ √ √ √ √
Isoniazid √ √ √ √ √ √ √ √
Etambutol √ √ √ √ √ √ √ √
Seftriakson √ √ √ √ √ √ √ √
10- 11 Kodein √ √ √ √ √ √ √ √
Tuberkulosis Zyloric®
Oktober √ √ √ √ √ √ √ √
2011 paru (alopurinol)
®
Retaphyl SR
√ √ √ √ √ √ √ √
(Teofilin)
®
Sohobion
(vit. B1, vit. √ √ √ √ √ √ √ √
B6, vit. B12)
Rifampisin √ √ √ √ √ √ √ √
Isoniazid √ √ √ √ √ √ √ √
Etambutol √ √ √ √ √ √ √ √
12-14 Seftriakson √ √ √ √ √ √ √ √
Oktober Tuberkulosis Kodein √ √ √ √ √ √ √ √
®
2011 Zyloric √ √ √ √ √ √ √ √
paru ®
Retaphyl SR √ √ √ √ √ √ √ √
 (Teofilin)
Sohobion®
(vit. B1, vit. √ √ √ √ √ √ √ √
B6, vit. B12)
Rifampisin √ √ √ √ √ √ √ √
Isoniazid √ √ √ √ √ √ √ √
Pirazinamid √ √ √ √ √ √ √ √
Etambutol √ √ √ √ √ √ √ √
Seftriakson √ √ √ √ √ √ √ √
15 Oktober Tuberkulosis Kodein √ √ √ √ √ √ √ √
®
Zyloric
2011 paru √ √ √ √ √ √ √ √
(alopurinol)
®
Retaphyl SR
√ √ √ √ √ √ √ √
(Teofilin)
®
Sohobion
(vit. B1, vit. √ √ √ √ √ √ √ √
B6, vit. B12)

Keterangan:
R = Rasional
TR = Tidak Rasional
 Lampiran 2. Format Tabel Rekaman Pemberian Antibiotik

Nama: WL Jenis Kelamin: L

Umur: 45 Tahun Berat: 45 Kg Ruang: RA3
Nama Antibiotik & Dosis Lama Penggunaan Tanggal 7 Okt. 8 Okt. 9 Okt. 10 Ok
Regimen: 9 hari Pemberian Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam
Tx Profilaksis □ Jam: 07.00 √ √ √ √
Seftriakson 1 g Tx Empiris □√ Jam: 19.00 √ √ √ √
Tx Definitif □ Jam:
Informasi: T.T. Dr. : Jam:
T.T. Apt. : Jam:
Nama Antibiotik & Dosis Lama Penggunaan Tanggal 14 Okt. 15 Okt.
Regimen: Pemberian Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam
Tx Profilaksis □ Jam: √ √
Tx Empiris □√ Jam: √ √
Tx Definitif □ Jam:
Informasi: T.T. Dr. : Jam:
T.T. Apt. : Jam:

Lampiran 3. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Bagian Depan
b. Bagian Belakang

Lampiran 1 :
Lampiran 4. Format Laporan Visite Pasien Rawat Inap RS Sakina Idaman dan
Format Konsultasi dengan Tenaga Medis Lainnya

LAPORAN VISITE PASIEN RAWAT INAP RS SAKINA IDAMAN

Jumlah Pasien yang di visite : ………Orang

Uraian Masalah pasien terhadap Obat (Drug Related Problem)
Pasien/RM : Diagnosa: Ruangan :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Masalah Obat Pasien :

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Apoteker :

(……………………..)

FORMAT KONSULTASI DENGAN

*(DOKTER/PERAWAT/TENAGA MEDIS ) LAINNYA

Pasien/RM : Diagnosa: Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:

Masalah Obat Pasien:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Apoteker : *(Dokter/Perawat/Tenaga Medis Lainnya)

(……………………..) (………….…………………………....)
*Coret yang tidak perlu
Lampiran 5. Format Lembar Pelayanan Informasi Obat
 LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO :…………… .Tgl : ………… Waktu : ………….Metode lisan/pertelp/tertulis

1. Identitas Penanya

Nama : Status :

No Telp :

2. Data Pasien :

Umur :……. Berat :…… .Kg Jenis Kelamin : L/K

Kehamilan : Ya / Tidak…………………………………Minggu

Menyusui : Ya/ Tidak Umur bayi :………………

3. Pertanyaan : Uraian

permohonan

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Jenis Permohonan

o Identifikasi Obat o Dosis

o Antiseptik o Interaksi Obat

o Stabilitas o Farmakokinetik/Farmakodinamik

o Kontra Indikasi o Keracunan

o Ketersediaan o Penggunaan Terapeutik

o Harga Obat o Cara Pemakaian

o ESO o Lain - Lain

4. Jawaban : ..............................................................................................................

.............................................................................................................................

5. Referensi : .............................................................................................................

6. Penyampaian Jawaban Segera dalam waktu 24 jam, > 24 jam

Apoteker yang menjawab : .........................................................................................

Tgl : ................................... Waktu : ...................................................................

Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.
POKJA APOTEK II NOMOR :
KONSELING FARMASI TANGGAL :
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Jenis Tidak Jelas Jenis Tidak Jelas
Skrining Jelas Skrining Jelas
Ruangan/unit Nama
dokter
Nama Alamat
Umur
Jenis Paraf
kelamin dokter
Berat badan NO.
REK.
MEDIS
DIAGNOSA :
B. PERSYARATAN FARMASI
Jenis Skrining Uraian
Bentuk sediaan

Kekuatan sediaan

Jumlah obat

Stabilitas

Lampiran 6. Format Kartu Konseling Pasien Rawat Jalan RS Sakina Idaman

C. PERSYARATAN KLINIS:
JENIS SKRINING URAIAN
a Ketepatan indikasi
B Ketepatan obat
c Ketepatan pasien
d Ketepatan dosis Regimen: Saat pemberian: Lama pemberiaan: Interval pemberian: Cara pemberian
e Duplikasi pengobatan
f Interaksi obat:
1. Obat >< Obat
2. Obat >< Makanan
3 Obat >< Hasil
Laboratorium
4 Obat >< Obat
Tradisional
g Kontraindikasi

h Efek samping Obat

i Efek Adiktif

D.KONSELING
Nasehat/Advice :

PASIEN KONSELOR TANDA

TANDA TANGAN TANGAN