TALLER DE HEMOTERAPIA

CASO CLINICO 2

El Sr Edilberto Linares Ocas de 45 años de edad HC 1793857 con dx medico Shock

séptico a foco abdominal, bajo efectos de anestesia RASS -3 ingresa a UCI, con

ventilación asistida con bolsa de resucitación manual, se instala inmediatamente a

ventilador mecánico con parámetros indicados, con catéter venoso central en yugular

izquierda permeable con infusión de Nacl 9% x 1000cc a 40 gtsx’.

SV PA 100/60 mmhg FC 98x’ FR 20 X’ T 36 ºC

Piel y mucosas pálidas, herida operatoria abierta con bolsa de bogota, se observa

apósitos de herida ligeramente manchados con secreción serohematica

Al control en 1 hora se observa en monitor PA 75/45mmhg FC 120X’, FR 24x’, T 36

C, apósito de herida operatoria manchados con secreción hemática

aproximadamente 250cc.

Indique cuidados de enfermería.

Se debe tener presente que pacientes portadores de bolsa de bogota, son pacientes

muy graves, de modo que la evolución de este siempre se asocia a morbilidad

médica, como distrés respiratorio, insuficiencia renal, sepsis, deficiencias de la

coagulación y problemas cardiovasculares. Por lo tanto, se debe efectuar:

 Evitar la hipotermia, la cuagulopatia y la acidosis.

 Evaluación continua de los parámetros hemodinámicos del paciente.

 Control de signos vitales, para detectar aumento de frecuencia cardiaca o alzas

de temperatura.

 Medición de la presión venosa central, para controlar pérdidas de volumen.

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 Control y administración del soporte vasopresor, ya que generalmente se necesita

apoyo de fármacos vasoactivos como dopamina o dobutamina.

 Supervisión de aporte nutricional adecuado, mediante nutrición parenteral precoz

y, si es posible y no hay mayores complicaciones, por vía enteral.

 Detección de signos de disfunción hematológica, mediante controles

hematológicos seriados que permitan detectar alteraciones de las plaquetas,

disminución del hematocrito, como indicio de sangrado o leucocitosis, como

indicio de infección.

 Evaluación de pruebas de función renal y medición de diuresis horaria.

 Mantención del equilibrio hidroelectrolítico, con balance hídrico estricto cada 12

horas, ya que estos pacientes tienen pérdidas muy aumentadas.

 Valoración respiratoria, aspiración de secreciones y cuidados del tubo

endotraqueal, dado que la mayoría de estos pacientes están conectados a

ventilación mecánica.

 Manejo del dolor: Debe recibir sedación con midazolam y morfina.

 Evaluación del estado de conciencia del paciente y estimación de la gravedad de

la intoxicación metabólica.

 Cuidados del catéter venoso central y la línea arterial, con curaciones cada 24

horas en busca de signos de infección y de mal funcionamiento.

 Prevención de escaras: es un paciente grave, inmóvil y generalmente muy

edematoso, de manera que se debe movilizar cada 4 horas.

 Instalación y cuidados de la sonda Foley

CASO CLINICO 3

La sra. Rosa Rodriguez Paz de 19 años de edad HC 484473, CON DX medico de

Síndrome de Hellp, poscesareada inmediata, con edema generalizado, con soporte

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ventilatorio, sedoanalgesia a 20 m/h, se observa piel y mucosas pálidas

+++/+++,petequias en miembros superiores e inferiores y en tórax, mucosa oral con

lesiones que sangran al mínimo estimulo. PA 160/100 mmhg, FC 142 x’ FR 23 rpm T 38°

C , Hto 12%

Analice el caso y conteste las siguientes preguntas

a. ¿Qué hemoderivados le administraría a esta paciente?

La Hemoterapia, implica el conocimiento del uso apropiado de la sangre, sus

componentes y derivados. Este acto es de gran responsabilidad y debe llevarse a

cabo únicamente después de un estudio racional y específico de la patología a

tratar, evaluándose cuidadosamente los beneficios y los riesgos potenciales de la

hemoterapia, transfundiéndose lo estrictamente necesario. Por otro lado debido a

la patología que presenta: Síndrome de Hellp, alteración propia del embarazo

caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, aumento de las enzimas

hepáticas y trombocitopenia, siendo muy común la hemorragia espontánea o

sangrado activo.

Según el caso de estudio se considerara administrar un paquete globular cuya

función primordial de este hemocomponente es aumentar la capacidad

transportadora de oxígeno de la sangre incrementando la masa eritrocitaria pues

la paciente esta con un Hematocrito de 12% que significa una anemia severa.

Además de un Concentrado de Plaquetas cuya función es aportar plaquetas

funcionales. Por tanto después del parto es recomendable la transfusión de

plaquetas en las primeras 24 horas posparto para mantener las plaquetas por

encima de 50 000/mm3 en cesárea y mayor de 20 000/mm3 en parto vaginal para

prevenir la formación de un hematoma. En la práctica diaria una transfusión de

plaquetas generalmente implica la administración de 4 a 5 unidades, con lo que

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se espera un incremento en el recuento plaquetario de aproximadamente 20 000

a 25 000 plaquetas/mm3.

b. Enumere los signos que justifiquen la trasfusión

 Piel y mucosas pálidas +++/+++

 Petequias en miembros superiores e inferiores y en tórax

 Mucosa oral con lesiones que sangran al mínimo estimulo

 Hto 12%

 FC: 142 lpm

 FR 23 rpm

c. ¿Qué cuidados de enfermería brindara a esta paciente, de acuerdo a lo

analizado?

DIAGNOSTICOS CUIDADOS

Disminución del gasto cardiaco  Monitorizar funciones vitales horaria sobre todo la P.A.

r/c alteraciones de la precarga  Canalizar vías periféricas para transfusiones.

secundaria a déficit de volumen  Controlar la PVC

de liquidos, hemorragia  Identificar signos de hemorragia: epistaxis,

postparto y disminución de gingivorragia, hematomas, hematuria, signos de

factores de coagulación hemoperitoneo, melenas, etc.

evidenciado por Piel y mucosas  Tomar exámenes: hemograma con recuento de

pálidas +++/+++ y FC: 142 lpm plaquetas, pruebas hepáticas

 (LDH, Transaminasas, AST y ALT) y Creatinina.

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 Realizar masaje en el fondo uterino.

 Cuantificar hemorragia activa.

Deterioro del intercambio gaseoso r/c  Realizar la transfusión del paquete globular y

disminución de la concentración de plaquetas teniendo en cuenta la bioseguridad.

hemoglobina en sangre evidenciado  Durante la trasfusión realizar el control de las

por FR 23 rpm, piel y mucosas pálidas constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia

+++/+++ y Hto 12 %. cardíaca, saturación de oxígeno, temperatura su

alteración puede ser indicativo de alguna patología.

Patrón respiratorio ineficaz R/C  Mantener al paciente en posición semifowler.

alteración del nivel de conciencia,  Monitorizar las funciones vitales y mantener la FR

anemia severa evidenciado por FR 23 entre 16 – 20.

rpm, y uso de soporte ventilatorio.  Administrar Oxigeno

 Mantener vía aérea permeable, auscular ACP.

 vigilar signos de hipoxia: disminución de llenado

capilar, cianosis periférica.

 Valorar la permeabilidad de las vías aéreas superiores

 Aspirar secreciones según necesidad.

 Valorar la utilización de músculos accesorios de la

respiración.

Exceso de volumen de líquidos r/c  Diuresis horaria

salida de líquido del espacio  Evaluar edema

extravascular secundario a vaso  Realizar BHE estricto

espasmo evidenciado por edema

generalizado.
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Hipertermia r/c enfermedad  Monitorizar signos vitales.

evidenciado por T 38°c.  Administrar medicamentos antipiréticos según

prescripción médica.

 Ajustar en lo posible la temperatura ambiental.

 Usar medidas

Caso Clínico 4:

El Sr. Mario Barreto Cruz de 85 años, HC 26745892, con Dx. Medico de Shock

Hipovolémico por hemorragia digestiva alta por ingesta de ácido acetil salicílico, se

observa soporoso pálido, PA 70/40 mmhg FC 123x´ T 35.8°C, se observa sangrado activo

de 100 cc.

Analice el caso e indique cuidados de Enfermería.

Paciente Adulto mayor con Diagnostico de Shock Hipovolémico por Hemorragia Digestiva

Alta, en términos generales se considera que el shock se caracteriza por un trastorno de

la perfusión sistémica que conduce a hipoxia celular generalizada que, de no corregirse

rápidamente, puede conllevar lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgánico.

En el caso de shock hipovolémico se considera que la causa es una reducción efectiva

de volumen circulante intravascular, relacionado con la pérdida de sangre o pérdida de

líquido, por lo tanto se considera una emergencia Médico-Quirúrgica, de gran importancia

y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno,

coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible

organizados en equipo.
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Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se

convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología.

Se debe tener en cuenta los siguientes cuidados:

 Monitorización hemodinámica (frecuencia cardiaca, tensión arterial, presión

venosa central), respiratoria (frecuencia respiratoria, SatO2, mecánica

respiratoria, etc), y de fluidos (diuresis horaria, balance hídrico estricto).

 Asegurar la correcta posición del paciente en la cama, vigilando que el

cabecero esté siempre por encima de 30º.

 Contribuir a la sustitución de volumen: Colocar catéteres intravenosos

periféricos cortos y de gran diámetro calibre 14 ó 16, rápida administración de

líquidos prescritos.

 Minimizar la pérdida de líquidos: Limitando el número de muestras de sangre,

controlar las pérdidas de las vías venosas y aplicar presión directa sobre las

zonas de hemorragia.

 Exámenes de laboratorio que incluya: gasometría arterial/venosa,

hemograma, coagulación, lactato, bioquímica, glucemia, enzimas cardiacas.

 Análisis de orina; valorar posibles pérdidas de iones a nivel renal.

 Pruebas cruzadas, para preparar hemoderivados por si fuese necesario

revertir situación de anemia y/o perdidas

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 Control de hemorragias externas mediante compresión y posterior vendaje.

 Movilización limitada del paciente en función de las lesiones que presente.

 En caso de hemorragia digestiva alta, siempre que sea posible realización

precoz de endoscopia, colocación de sonda Sengstaken-Blakemore para

comprimir los puntos de sangrado.

 Vigilancia de hematemesis.

 Vigilar nivel de conciencia el paciente.

 Control de la temperatura, valoración y tratamiento del dolor, tranquilizar al

paciente y/o familia y explicarles su situación y los pasos a seguir.

CASOS CLÍNICOS BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

CASO 2
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Un varon de 45 años, sin antecedentes conocidos, es llevado a urgencias en coma,

sin signos de focalización neurológica. Esta sudoroso y mal perfundido, con una

temperatura de 39, ritmo cardiaco regular a 120lpm, y una presión arterial de 90/60.

La frecuencia respiratoria es de 22 ciclos por minuto, con aliento cetónico. Sequedad

de piel y mucosas, auscultación normal. Un análisis de orina tras sondaje muestra

glucosuria y cetonuria masivas. La gasometría arterial basal y la bioquímica dan los

valores siguientes: PH 7,22; PCO2 20mmhg; PO2 115 mmhg, bicarbonato 8 mEq/l, hto

52%, Na 131 mEq/l, Cl 92 mEq/l, K 5.1 mEq/l, proteinas totales 8.2 mg/dl, glucosa

700mg/dl, urea 80 mg/dl, Cr 3.5 mg/dl, acido láctico 2mEq/l. OSM 320 MoSM/Kg H2O

1. Cuál es el diagnóstico clínico:

cetoacidosis diabética

2. Cuál es su diagnóstico acido – básico:

acidosis metabólica

3. A que pueden atribuirse las alteraciones hidroelectrolíticas:

DM mal controlada, deshidratación, excesiva pérdida de bicarbonato de sodio en el

cuerpo.

CASO 3

Una señora de 50 años fue sometida a un by-pass intestinal para conseguir que fuera

menos inmensa. A los pocos días del alta comenzó con intensa diarrea (más de 15

deposiciones/dia), por lo que se le administraron derivados opiáceos como

astringentes. No mejoro gran cosa, y dos días más tarde fue llevada al centro de

urgencias por somnolencia. A la exploración física estaba adormilada, TA: 90/60, FC

120lpm, eupneica. Se efectuó una analítica de rutina que mostró: Na:130 mEq/L, K:
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3.2 mEq/L, Cl: 102 mEq/L, Albumina: 4 g/dl, ph:7.02, PaCO2:40mmHg, HCO3:

10mmol/L

CUESTIONES:

1. ¿Cuál es el trastorno/s acido base de la paciente?

El trastorno acido base de la paciente es acidosis metabólica.

2. ¿Cómo te parece que es de grave el cuadro clínico?

Es grave porque puede presentarse hipotensión, por disminución de la

contractibilidad miocárdica, un aumento de la profundidad de la respiración y

taquipnea a fin de eliminar CO2 (intento compensador).

Además que puede ir junto a una hiperpotasemia, que conlleva a provocar

arritmias y si la concentración de potasio es muy alta, el corazón puede dejar

de latir; aunque en el caso en estudio no se presenta.

3. ¿Cuál sería el /los tratamientos de elección, teniendo en cuenta en forma

especial la seguridad de la paciente?

Administración de bicarbonato

4. ¿Cuánto bicarbonato pondrías?

Cálculo del déficit de CO3 H−: (CO3 H− normal - CO3 H− medido) x kg x 0,4.

 En la 1ª hora: administrar - en al menos 30 minutos de infusión - la

mitad del déficit de bicarbonato calculado.

 En las siguientes 6 - 12 h: administrar la mitad de la dosis administrada

con anterioridad.
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 En situaciones de PCR: Bolo inicial IV de 1 mEq/kg. Dosis posteriores

según gasometría.

Caso 4

Un varón de 60 años acude al servicio de Urgencias porque tras un cuadro gripal,

comienza con dolores abdominales difusos, náuseas y calambres en miembros inferiores.

La tensión arterial es de 90/60 mmHg, el pulso es de 110 por minuto el ritmo respiratorio

es de 24 ciclos por minuto, la auscultación cardiopulmonar normal. Las extremidades

están frías y cianóticas. Signo de pliegue cutáneo positivo y lengua refiere astenia intensa

desde hace varios meses.

Datos complementarios: En sangre: gasometría arterial basal: pH 7.30, Pco2 32mmHg,

pO2 103mmHg, bicarbonato 15mEq/l y bioquímica plasmática: Hto 53%, Na 130mEq/l, Cl

103 mEq/l, K 6.5 mEq/l, proteínas 10.1 g/dl, glucosa 75 g/dl, urea 85 mg/dl, Cr. 1.5 mg/dl,

ácido láctico 1.5 mEq/l, Osmp = 290 mOsm/Kg.

Cuestiones:

1.- ¿Cómo describiría el trastorno acido básico que presenta?

 Acidosis Metabólica, porque presenta el pH y pCO2 por debajo de los valores

normales.

2.- ¿En qué modo ayuda a conocer la concentración de K+ plasmático en el diagnóstico

de una acidosis metabólica hipercloremica?

Se considera que la acidosis aguda es responsable de una hiperkaliemia por transferir

potasio del medio intracelular hacia el medio extracelular. La hiperkaliemia aguda, es

consecuencia de desórdenes orgánicos, en particular renales, farmacológicos, o tóxicos,

que pueden poner en juego el pronóstico vital.

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3.- ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?

 Insuficiencia renal Aguda, Hiperkalemia, por presentar perfil renal y K+ elevado.

4.- ¿Cuál sería su intervención?

 Valorar los signos vitales con la frecuencia establecida, podemos detectar

hipotensión, por disminución de la contractibilidad miocárdica, aumento de la

profundidad de la respiración y taquipnea a fin de eliminar CO2 (intento

compensador).

 Balance Hídrico Electrolítico estricto, control de peso diario.

 Valorar además de la hemogasometría, el nivel de potasio en sangre (suele

acompañar a la acidosis metabólica la hiperpotasemia, como resultado de la

salida del potasio fuera de la célula).

 Valorar manifestaciones de depresión del sistema nervioso central.

 Canalizar vena para administración de medicamentos de urgencia, según

prescripción médica.

 Monitorizar la actividad cardíaca para detectar la presencia de arritmias

secundarias a la hiperpotasemia.

 A este nivel el electrocardiograma es un examen primordial para apreciar la

gravedad de la hiperkaliemia

 Administrar bicarbonato de sodio según indicación.

 Controlar la glicemia en pacientes diabéticos para detectar descompensación.

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Referencias Bibliográficas

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