UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS

FACULDADE DE SERVIÇO SOCIAL

CENTRO DE EDUCAÇÃO E HUMANIDADE

INSTITUTO DE PSICOLOGIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO INTEGRADO EM SAÚDE MENTAL NA

MODALIDADE RESIDÊNCIA INTEGRADA E MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE
MENTAL

AUGUSTO DE CARVALHO RAMALHO

POR UMA LÓGICA DO TRATAMENTO NA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

ORIENTADA PELO SUJEITO

Rio de Janeiro
Julho/2018
 AUGUSTO DE CARVALHO RAMALHO

POR UMA LÓGICA DO TRATAMENTO NA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

ORIENTADA PELO SUJEITO

Trabalho de Conclusão de Residência

apresentado como requisito parcial do Curso de
Especialização Integrado em Saúde Mental na
Modalidade Residência Integrada e
Multiprofissional em Saúde Mental da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Orientadora: Profa. Dr. Sonia Costa Leite

Rio de Janeiro
Julho/201
SUMÁRIO
 AGRADECIMENTOS

Agradeço às minhas amigas e companheiras na Residência e aos

professores e coordenadores pelo período de convívio e formação. Agradeço
também aos parceiros de trabalho que constituíram equipe e aos usuários do CPRJ
e CAPS UERJ pelos ensinamentos.

Agradeço aos meus familiares, à minha companheira e aos meus amigos não
só pelo carinho como pela participação nesse trabalho.

4
Resumo:

Palavras-chave: Atenção Psicossocial; Psicanálise; Ética;

Abstract:
Keywords: Psychosocial Care; Psychoanalysis; Ethics;

INTRODUÇÃO

Esse trabalho é um produto construído a partir da experiência no curso de

Residência Multiprofissional em Saúde Mental da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro – UERJ. Dentre os campos de trabalho e aprendizados extraídos, o texto
pretende recortar a experiência em um CAPS II e em um Hospital Psiquiátrico,
localizados na cidade do Rio de Janeiro/RJ, articulando-o com os estudos do campo
da Atenção Psicossocial e da Psicanálise.
Por diversos momentos, especialmente no espaço das discussões de equipe,
os impasses do trabalho nos dois serviços encaminharam-se para debates acerca
dos elementos mais fundamentais da Atenção Psicossocial. Nesse âmbito, a
complexidade dos casos, as resistências inerentes, o desafio de construção de
estratégias coletivas, pareceram convergir para a formulação de uma pergunta sobre
a lógica da Atenção Psicossocial.

5
 Nessa linha, nas discussões de equipe não raro surgiram questões acerca
dos seguintes pontos: 1. A quem se dirige a Atenção Psicossocial? Ou, qual é sua
clientela? 2. Como se estrutura a direção de um tratamento? e 3. O que é
diagnóstico [na Atenção] Psicossocial?
Entendemos que concorrem para a abordagem das perguntas dois campos
em permanente tensão, a saber: um projeto político institucional e a particularidade
dos sujeitos tratados. Problemas distintos, mas profundamente articulados que
conferem todo o peso ao nome Atenção Psicossocial. Nesse sentido, a proposta
desse trabalho é pensar, a partir da Psicanálise, uma lógica que, considerando essa
tensão, permita fornecer, não uma resposta às perguntas acima, mas um modo
possível de formulá-las de modo articulado.
Propomos que os dispositivos da Atenção Psicossocial são responsáveis por
sustentar uma diagnóstica específica (DUNKER, 2015). Isto é, um modo de
reconhecer, nomear e de cifrar uma multiplicidade de fenômenos. Pode-se pensar
em diferentes modos de diagnosticar fenômenos do campo social e também no
campo da Atenção Psicossocial (Diagnóstica Psiquiátrica, Psicológica, Jurídica,
Social crítica etc). O advento particular dos CAPS está, por sua vez, historicamente
relacionado com a negação do campo que – há não muito tempo e por um período
considerável – foi agenciado pelo aparato psiquiátrico manicomial. No momento em
que se depara com a necessidade de sustentar seu campo de ação, ou seja,
sustentar uma diagnóstica própria, a Atenção Psicossocial confronta-se não só com
seu funcionamento prescrito e com resistências exógenas, mas com seus próprios
impasses.
Partimos da hipótese de que cada impasse clínico-institucional está
circunscrito, principalmente, pelo que estamos chamando de modo de diagnosticar.
Ora, um problema que não se situa como pensável por determinada modalidade
diagnóstica não irá aparecer no campo por ela engendrada, já que, como estamos
propondo, diagnosticar é selecionar certos modos de simbolização da realidade. Em
outras palavras, o que aparece num determinado contexto será, na verdade, sempre
retraduzido pela lógica mobilizada e instituída quando se define a quem se dirige o
tratamento, o quê se trata e como se trata.
Nosso propósito nesse artigo é sustentar a hipótese de que há um eixo
comum subjacente aos impasses na experiência que tivemos no CAPS e que

6
concerne ao que a psicanálise concebe como sujeito. Através da teoria lacaniana
sobre a estrutura do tratamento buscaremos formular uma orientação para o
trabalho da Atenção Psicossocial que tome o sujeito como orientador de suas
práticas.

DIAGNÓSTICAS DO PARADIGMA PSIQUIÁTRICO

Antes de dar o próximo passo gostaríamos de conferir precisão ao que

chamamos, na introdução, de diagnóstica. Seguimos aqui a proposição de Dunker
(2015) de pensar a diagnóstica como um modo de enriquecer as leituras em torno
dos diagnósticos, ultrapassando seu caráter de “ato de nomeação clínica de uma
condição de adoecimento” e situando-a como a “reconstrução de uma forma de vida”
(ibidem, p.24). Isso nos oferece a possibilidade de pensar os modos de nomeação,
cifra e reconhecimento na Atenção Psicossocial para além de seus efeitos de
referência ao campo da patologia de uma especialidade. Com isso, coloca-se
grande interesse pelos modos como um profissional, um serviço ou uma política
pública, articulam-se para cernir os fenômenos de seu campo de atuação,
produzindo modos de tratamento ou, digamos, modos de sofrer particulares.
Além desse primeiro fator, é preciso deixar claro que ao lançar mão desse
modo preciso de nomear, Dunker (2015) põe as diagnósticas em uma relação
estreita com a noção de mal-estar. Essas são consideradas, portanto, como
respostas éticas que dão um destino ao que a Freud (1930/2011) chamou de mal-
estar (Unbehagen) (DUNKER, 2015). Apresentemos a concepção do autor sobre
como se pode traduzir o mal-estar:
Unbehagen in der Kultur deveria ser entendido como mal-estar na civilização,
desde que em mal-estar pudéssemos ler a impossibilidade de estar, a negação do
estar, e não apenas a negação do bem-estar. Assim, sugeri que o mal-estar é
essa ausência de lugar ou essa suspensão da possibilidade de ‘uma clareira’ no
caminhar pela floresta da vida (ibidem, p.192)
O mal-estar não é apenas uma sensação desagradável ou um destino
circunstancial, mas o sentimento existencial de perda de lugar, a experiência real
de estar fora de lugar (ibidem, p.195).

A rigor, entenderemos as diagnósticas como modos que recorrem à

linguagem no afã de nomear, articular, situar o mal-estar. A tradução acima faz-nos
7
pensar em como as diagnósticas são esforços de produzir lugares e instaurar modos
de circulação, com suas possibilidades de reconhecimentos, seus constrangimentos
e suas trocas.
Gostaríamos de nos aproximar do tema da Atenção Psicossocial pelo texto
que instaura um marco legal de seu campo, a portaria 336 (BRASIL, 2002). Em sua
redação encontramos uma primeira discriminação quanto àquelas três perguntas
referentes à Atenção: a quem se dirige, como e o quê se faz? Vejamos: lê-se no
parágrafo 1º do artigo 1º, os CAPS devem estar capacitados para “realizar
prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e
persistentes em sua área territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-
intensivo e não intensivo (...)” (BRASIL, 2002). Assim, é preciso ter claro que a
primeira porta, no campo da Atenção Psicossocial, supõe um portador (ibidem) de
transtornos mentais severos e persistentes.
Reconhecemos os avanços promovidos pela portaria e a importância de seu
advento histórico com relação a algumas linhas mestras do modelo que o antecedia.
Nesse mesmo texto da portaria já se nota como alguns termos definem uma ruptura
com o que estruturava a prática manicomial; por exemplo, o territorial aparece ali
claramente subvertendo a lógica asilar e segregacionista. Nosso intuito é, sobretudo,
começar destacando que os termos mobilizados afirmam posições – e nos permitem
supor disputas subjacentes – que tem importantes consequências para a
sustentação de um campo clínico e institucional.
Tenório (2001), por sua vez, ao contar o processo de criação de um CAPS no
Rio de Janeiro, revela que a definição dos critérios que sustentava a práxis do
estabelecimento – referentes à clientela, por exemplo – foi fruto de discussões de
equipe e construção de consensos. Por isso, o autor via com bons olhos certa
imprecisão da definição geral dos critérios de admissibilidade, pois permitia que o
CAPS, em sua particularidade, se esforçasse pela construção de seus termos. Se
bem hoje já contamos com uma Rede de Atenção Psicossocial muito mais
estruturada que à época em que ele escreve – o que supõe consensos e rotinas
mais disseminados – entendemos que a definição dos critérios que regem a prática
de cada CAPS é sempre feita na costura entre o universal (o que define a lei, o que
se exige formalmente de um CAPS etc) e o particular (a articulação local, por uma
equipe, das noções que regem sua prática).

8
 Encontramos em Costa (1996) uma interessante esquematização para que
percebamos como o modo de diagnosticar determina uma práxis. Ele recorta do
campo da assistência psiquiátrica três modelos. Nomeia-os segundo a ética que em
cada um define sua ação, isto é, a lógica que os orienta. Elenca-se os seguintes
paradigmas éticos: Ética tutelar, Ética da interlocução e Ética da ação-social. O que,
principalmente, varia entre elas, para o autor, é a definição do “sujeito que é tratado”
(COSTA, 1996, p.29). Temos o seguinte: a) o indivíduo objetificado; b) o indivíduo da
moral privada e c) o indivíduo como ser político. Para cada uma dessas perspectivas
há uma tese acerca do sofrimento e um modo de apreender suas consequências em
relação ao tratamento oferecido.
Na ética tutelar encontram-se duas grandes abordagens que encerram o
indivíduo em uma concepção na qual ele é privado de razão e de vontade. Quais
sejam: a jurídica e a que podemos chamar de médico-biologicista. Por conceber o
indivíduo como puro produto de reações físico-químicas, não se lhe supõe qualquer
participação em seu sofrimento ou nas relações sociais, a não ser como objeto.
Vigora nesse modelo uma lógica instrumental, afim à mecânica positivista: lida-se
com objetos naturais com o objetivo de prever, predizer e controlar
experimentalmente os fenômenos.
A ética da interlocução formula um indivíduo de moral privada, objeto maior
do que Costa (ibidem) chama de vocabulário psicológico. Nesse caso, a aplicação
do termo indivíduo assume pleno sentido; cada um é entendido como portador de
uma moral, de vontade e razão próprios. O campo que se cria em torno desse
modelo privilegia a lógica da intersubjetividade e do diálogo entre indivíduos
“competentes” (ibid. p.35). O tratamento se ordena por um acordo em torno das
modalidades de diálogo possível, partindo-se do pressuposto que o indivíduo que se
trata comporta um universo próprio. Por isso, parece estranho situar a psicanálise,
como faz Costa, no espectro de práticas desse modelo, reunindo-a às psicoterapias
e à autoajuda. Entendemos que essa lógica está mais próxima às coordenadas do
individualismo da cultura neoliberal, em que se acentua a autodeterminação e a
vontade própria.
A última ética opera com a noção de sujeito de direitos, de cidadão, que
supõe um campo de intervenção em que os agentes e os sujeitos da assistência se
colocam como pares. “Companheiros de [uma] viagem” (ibidem, p.32), diz Costa,

9
que consistiria na ação sobre o instituído. Por considerar os indivíduos como seres
políticos e estruturar a práxis da assistência em torno de ações políticas em
conjunto, o autor define essa última ética como ética pública, à diferença da anterior.
A diagnóstica aqui incide sobretudo nos conflitos entre o “papel adstrito à pessoa e
os imperativos dos direitos humanos” (ibidem, p.32). Isto é, o sofrimento é em larga
medida tributário da distância entre aquilo que preveem os direitos e os lugares que
os discursos efetivamente designam às populações na sociedade. O autor entende
que as práticas aqui são usualmente constituídas pelo trabalho com minorias.
Antes de qualquer coisa, interessa-nos a forma como Costa aborda os
diferentes modelos. Não os hierarquiza, nem lhes atribui valores essenciais; cada
modelo é passível de exageros e de interferências mútuas. A postura do autor é
eminentemente crítica. Ele vê com preocupação a direção a que cada um desses
modelos pode levar quando se hegemonizam e formula dois problemas de extrema
importância: a nossa capacidade de pensar nossas teorias em função do “sintoma
social” e de realizar a pergunta referente à questão ética que é: “serve pra quê?”
(ibidem, p.36).
A questão que mais nos interessa é aquela que reúne “o grupo de artefatos e
dispositivos” (p.32) em torno de um modo de agir eticamente. A esse respeito Costa
(1996) afirma a necessidade de buscar um ponto comum. Propõe que haja:
“um ponto comum, de caráter moral, escolhido como norma, para ver até onde a
variação de um desses objetivos, até onde a expansão da definição do sujeito
como objeto, do sujeito como ser privado, ou do sujeito como ser político, até onde
o sentido destes objetivos pode contrariar uma das definições centrais, que é a do
sujeito como sujeito moral” (p.32).

Para trabalhar com essa orientação forja a definição de uma “ética mais geral”
– a ética dos cuidados – que se formula pela seguinte máxima negativa: “Nada do
que você faça pode atentar contra a integridade física e moral de seu semelhante”
(ibidem, p.32). A partir desse pressuposto, trata-se de realizar uma escolha
pragmática dentre as éticas disponíveis. Isso posto, por ora deixaremos a indagação
de se essa máxima negativa, e que toma o outro como semelhante, seria suficiente
para situar a questão ética que perpassa o manejo desses modelos.
Outro autor, Ferreira (2000), também é tomado pelo desafio de definir uma
ética apropriada ao trabalho no campo da saúde mental. Foca-se, sobretudo, nos

10
problemas da sociedade contemporânea e na violência produzida pela indiferença
em nossa cultura. Busca entender como pode acontecer de no centro das práticas
de cuidado produzir-se algo radicalmente contrário ao projeto em que se baseia a
atenção a pessoas em sofrimento. O problema para ele é o de como pode-se
produzir a anulação daquele que sofre no seio mesmo do tratamento. Em torno
disso, enxerga que “há grande distância entre o que os discursos estabelecem como
limites da relação com o outro nas práticas sociais e a relatividade de seu emprego”
(p.148). Ele entende que por mais que situados e referenciados a uma orientação
discursiva – p.ex. aquela que estabelece a responsabilidade do profissional de
saúde perante seu público – no dia a dia da prática há algo mais fundamental, uma
ética, que precisa funcionar como mediação da relação com o outro.
O plano de fundo de sua proposição é sua experiência nos serviços de saúde
mental e a crítica da sociedade em que os outros marginalizados são anulados pelo
“olhar da indiferença” (FERREIRA, 2000, p.152), marca da banalização da vida. O
autor é perspicaz em identificar as bases da relação com o Outro em nossa cultura.
Colonialismo, burocracia, entre outros modos de ação, revelam a angústia que
permeia o encontro com o Outro e os modos de defesa que tentam anular o
encontro. Propõe frente a isso uma ética do cuidar, como busca de superação do
que, no modelo médico, reproduz esse tipo de relação. Para ele “cuidar do outro não
significa submetê-lo aos nossos domínios [...] mas sim inclinar-se sobre um sujeito
que sofre” (p.153).
A pedra angular dessa superação seria a compaixão como base do “inclinar-
se sobre alguém que vivencia a diversidade em seu próprio corpo e espírito” (p.152).
De fato, pelo recorte da cultura contemporânea que faz o autor, fica encaminhado de
modo plausível o argumento de que é preciso sofrer, ter empatia, no encontro com o
outro para que se possa reconhecê-lo. Argumenta-se que a compaixão leva aquele
que cuida, pelo confronto com “o outro radical”, aos confins do desamparo, da
incompletude, ou ao “centro da castração” (p.153).
O exemplo maior da indiferença em seu texto é o de um médico que ao
receber uma paciente com “alterações emocionais e comportamentais”, e que se
descobrira ter sido baleada, basicamente realiza um atendimento horripilante e, por
fim, frente a algumas deficiências dos serviços, abandona a mulher ferida, sedada,
do outro lado do muro do hospital. Podemos entender a leitura de Ferreira (2000)

11
como uma derivação de uma diagnóstica de uma patologia social – a indiferença –
em direção a um problema clínico, a relação do trabalhador com o outro. Por um
lado, podemos ter uma prova de como o sofrimento é organizado por estruturas de
reconhecimento. Há um muro entre o médico e a paciente, que pode conter
diferentes mensagens, mas, fundamentalmente é o que define o quanto algo pode
vir a afetar quem se localiza de um lado ou de outro. Seria preciso pensar, na
sequência de seu argumento, se é legítimo que daí se extraia uma posição – a
compaixão – que oriente a prática do tratamento.
Costa-Rosa (2011) julga que essa direção tem seus problemas, pois precisa
fazer operar uma espécie de repetição especular da angústia do sujeito no
terapeuta. Para ele, por não levar em conta questões estruturais – como a formação
dos trabalhadores e a distribuição de lugares determinados na prática da assistência
psiquiátrica–, Ferreira acaba por reatualizar o problema que quer superar. Isto é, a
partir da noção de empatia e compaixão como se planteará o problema da
transferência e da posição do ‘cuidador’ na direção do tratamento? Para Costa-Rosa
(2011) a contradição se situa em torno do fato de que “ao defini-lo como aquele que
sofre, a ser cuidado com empatia, sofrimento, compaixão e júbilo, não persistirá em
colocá-lo, a priori, numa posição de objeto, justamente objeto de cuidado” (p.748).
Para além das nuances que implicam as escolhas estratégicas de cada autor
acima tratado, reconhecemos um esforço comum que se situa em torno do tema da
ética. Costa (1996) e Ferreira (2000) parecem nomear uma ética justamente em
torno da (im)possibilidade de manejar com os limites de um discurso. Costa (1996)
procura pensar em um operador que permita discernir o mais adequado dentre os
modos de assistência psiquiátrica conforme as circunstâncias. Como já adiantamos
acima, para ele há um ponto comum que submete os objetivos das três éticas
propostas a uma avaliação. Trata-se de um limite: a definição do sujeito como sujeito
moral. Ferreira (2000) dirige-se ao limite mais radical da operação de um modo de
cuidar que é a negação do outro. Procura por uma atitude que promova o
reconhecimento do sofrimento do outro e tudo indica que a estabelece como
condição para o tratamento.
Está longe de nosso propósito questionar a consistência das duas
proposições dentro da lógica interna em que são construídas. Antes, gostaríamos de
situá-las com relação a um campo que elas deixam aberto. De que modo,

12
efetivamente, participam da diagnóstica aqueles a quem se dirige o tratamento? Os
dois autores não avançam nessa indagação, mas há indicações de como isso se
esboçaria. Se considerarmos o sujeito moral podemos supor que os valores do
usuário articulados aos valores da cultura devem servir como um orientador. Se
pensarmos na compaixão é provável que a identificação assuma um lugar de
importância.
Para poder prosseguir recorreremos a um caso que tomou lugar no período
da residência. Nesse caso encontraremos um pouco mais de perto a articulação
entre a questão diagnóstica e aquela que da proposição de uma ética que oriente as
modalidades de tratamento. Em seguida, recorreremos às contribuições teóricas da
psicanálise lacaniana para tentar apreender as questões pelo caso incitadas.

Caso C

C. encontrava-se internado pela segunda vez nesse hospital psiquiátrico na

cidade do Rio de Janeiro. As circunstâncias de sua internação permaneciam ainda
não exploradas, mas sabia-se que a mãe havia recorrido à justiça e à ajuda de
alguns conhecidos para conseguir a internação do filho, que se encontrava há um
período relevante sozinho em sua casa. Descobre-se depois que a casa encontrava-
se devastada e, principalmente, marcada por inúmeros buracos nas paredes feitos
pelo próprio C.
Tão logo fora internado, parte da equipe, que o conhecia da primeira
internação, pôs-se alarmada e compartilhou com o restante dos colegas um histórico
de agressividade da internação anterior. Depunham ainda a favor de uma imagem
de periculosidade alguns relatos não muito bem contextualizados de sua infância. O
mais escabroso deles era o de que havia enforcado um gato, aos dois anos de
idade, com um paninho que carregava consigo. Em não mais que três dias de
internação a equipe se preparava para conceder-lhe alta; o que era estranho, tanto
pela gravidade aparente do caso quanto pela conduta habitual da equipe em casos
minimamente semelhantes. Os pedidos de alta pelo lado dos pacientes eram
comuns, mas o consentimento da equipe, sobretudo médica, não.
Aparentemente alguns fatos de sua história tinham a função de estigmas –
não há termo mais apropriado nesse caso – que mais do que determinar um modo

13
de abordagem a ele, encerravam as possibilidades de abordagem. Seu diagnóstico
fora muito rapidamente fornecido por parte da equipe: transtorno de personalidade
antissocial. Referimo-nos a estigma justamente pelo fato de que o diagnóstico lhe
conferia uma marca de tal ordem que seu destino era pétreo. Ele era intratável e, por
isso, a única ação possível era sua alta.
Por outro lado, C. frequentava a sala de atividades em grupo e não raro
travava conversas com alguns técnicos quando no pátio interno. Nas atividades,
desenhava; geralmente paisagens ou atividades “radicais” (esportes como surf ou
alpinismo) que queriam insinuar sempre mensagens de “amor e positividade”. O
campo das atrocidades, que surgia no discurso da equipe, não aparecia de modo
algum, ou talvez aparecesse pelo seu avesso, isto é, pelo fato de que o modo como
se apresentava era, a princípio, exageradamente marcado por mensagens de paz e
amor. O problema eram os outros...
Falava, de fato, sobre a vontade de ter alta e sair logo da internação. No
entanto, daí se desenrolava outros assuntos. Falava sobre o que gostava e
pretendia fazer fora da internação e, principalmente, sobre o modo pelo qual
administrava um expediente bastante delicado. Ele trabalhava como podia com o
propósito de se drogar intensamente – com “pó”. Alternava períodos de trabalho
intenso na rua, madrugada afora, com períodos de “zoação pura”. A medida entre
trabalho e “curtição” era muito sutil e mais ainda era o limite de até onde ir na
curtição. Conta ao psicólogo com quem se reunia que por vezes se dera mal. Em
uma delas tentou usufruir dos serviços de uma prostituta e safar-se sem pagá-la,
mas um dos responsáveis pelo negócio, digamos, compareceu para cobrar-lhe. Uma
expressão que usava com alguma frequência no espaço de convivência da
enfermaria – “é a hora da vacilação” – é atribuída a esse episódio: “vacilação”.
Não exatamente a partir de um evento particular, mas em torno do processo
de acolhimento, C passa a não mais apenas exigir sua alta, mas com certa parte da
equipe se perguntar o porquê de estar naquele espaço da internação, entre pessoas
“cheias de problemas”. Certamente com vacilações, entre pensamentos sobre como
fugir da internação, admite que estar internado seria bom para dar um tempo do pó.
Entende que tinha ficado “meio sem noção” por causa do pó e já não estava sendo
possível fazer as outras coisas que precisava. Algo no cálculo da “zoação” parecia

14
desequilibrado. Agora, se havia alguma vacilação pelo lado do paciente, do lado
equipe havia uma certeza antecipada de que não havia tratamento.
O espaço da reunião de equipe foi onde se produziu outra temporalidade.
Frente à decisão firme do diagnóstico e da alta, pediu-se um pouco mais de tempo,
em razão mesmo da vacilação que se percebia e que se entendia como
possibilidade de, uma vez abandonado o ideal de tratamento ao qual ele já não
estava mesmo habilitado, alguma coisa, ainda não formulada, se processar.
A mãe, quando acolhida, perguntava repetidas vezes à equipe o seguinte: “o
que é essa pessoa”? Sentia não haver mais rastros de amor pelo filho, mas, ainda
assim, algo a fazia dirigir uma indagação à equipe, que, então, decide estruturar o
tratamento em atendimentos em separado com C, com a mãe e realizar uma
mediação com os dois.
A pergunta da mãe era contundente. Em sua história, o reconhecimento do
que se passava com o filho realmente constituía um movimento difícil de se realizar.
Ela parecia imersa em um desconhecimento absoluto do filho e das possíveis
causas de seu sintoma. Mas tão logo a resposta à sua pergunta muda de estatuto e
torna-se uma convocação à fala, esse desconhecimento começa a se ordenar em
torno de uma narrativa.
Começa-se a construir a história de C e da relação com a mãe. Seu
nascimento é exemplar da dificuldade de nomeação que percebemos em sua
relação com o sofrimento do filho. C. era fruto de um encontro pontual da mãe com
um homem viajante, que nunca mais vira. Grávida, essa parecia não ter o menor
ponto de orientação com relação a que fazer. A gravidez parece ter seguido em
grande parte pelo apoio de um amigo, um homem grego. O mais notável acontece
no registro do nome do filho. Até o último instante, literalmente até o momento em
que lhe dizem que é preciso dar um nome ao filho, a mãe diz não haver pensado em
nada. Na urgência, recorda-se de um nome grego mencionado pelo amigo e em
uma espécie de deformação por similaridade, dá ao filho um nome um tanto curioso.
Para preservar o sigilo, digamos apenas que o nome de C. é a conjunção de duas
palavras, em português, representantes de afetos intensos.
Em pouquíssimo tempo há uma reorientação notável do caso. A permanência
na internação é admitida a princípio como uma abertura à dúvida. Mais adiante o
diagnóstico inicial é retificado pela parte da equipe que o mantinha fora de qualquer

15
questionamento. A agressividade e falta de empatia antes temidas pela equipe, e
associadas – como sinais – a uma psicopatologia –, aparecem dentro de uma
história contada por mãe e filho, em que havia uma espécie de gramática do
ódio/amor a ser explorada. Percebe-se que o sentido da internação advém a partir
de uma construção.
É interessante considerar que o caso não se resume a tão somente um
elemento. A rede social que está envolvida, a polifonia que se abre quando há um
convite à fala e a própria posição da equipe precisam ser pensados de modo
articulado e sem identificá-los à pessoa do paciente ou da mãe, ou, de outro lado, a
algum mandato social.
Pode-se dizer que as modalidades tratadas por Costa (1996) e Ferreira
(2000) estão em cena no caso. Primeiramente, temos a tutela como um traço
marcante do dispositivo da internação. A noção de crise convoca fortemente a
operação da tutela, apesar de não ter que se encerrar nisso. Em outra direção,
fazemos a ressalva de que a crise não é apenas desordem, mas que afirma uma
lógica com relação ao modo de sofrer. De qualquer forma, a restrição da internação
e seus primeiros movimentos de remissão sintomática, grosso modo, são fruto de
uma avaliação fundada na objetividade diagnóstica. No caso de C., ao considerar
sua patologia em primeiro plano, entende-se que não é possível pela terapêutica
medicamentosa promover qualquer alteração do quadro geral, de seu transtorno de
personalidade. O que deriva para uma conclusão da impotência do dispositivo.
Outro lado que foi considerado por parte da equipe dialoga mais diretamente
com aquele campo da ação social. É trazido à baila um largo projeto que envolve
pensar estratégias, principalmente, de habitação e trabalho para esse indivíduo que
tinha seus laços dramaticamente constituídos em torno da marginalidade e da
relação conflituosa com a família. De fato, esses projetos avançam pela via da
mediação da relação de C. com a mãe e alguns amigos e desempenham parte
importante do trabalho terapêutico.
Pode-se pensar, por outro lado, que havia uma posição da equipe que
impossibilitava o reconhecimento do sofrimento do paciente. Por considerá-lo a partir
de um ponto estigmatizado e segundo uma lógica idealizada de tratamento, o que
efetivamente se produzia era uma recusa. A permanência ou não de C. na
internação passa a ser julgada segundo um cálculo burocrático. A alta passa a ser

16
considerada benéfica para a continuidade do bom funcionamento do serviço. Sua
presença é problemática, principalmente, pois causa angústia na equipe. Nesse
sentido, é legítimo pensar que a empatia seja um exercício de superação da defesa
ante o encontro com um outro que não se submete ao controle dos ideais que estão
do nosso lado.
Não obstante, a articulação desses planos no caso parece demonstrar a
importância de que a ideia prévia de tratamento – o tratamento enquanto projeto
ideal – seja subsumida por uma proposta de tratamento construída em transferência.
A nosso ver, a pragmática que permitiria operar com os diferentes modelos sem que
algum deles se hegemonize ou estanque o trabalho da Atenção Psicossocial é
aquela que considera a transferência. Se permanecemos no eixo de uma discussão
acerca dos preceitos de cada diagnóstica instaura-se o que Viganò (2010) chamou
de guerra de religiões, em que o discurso acerca do tratamento resume-se a uma
discussão epistemológica. O que instaura uma verdadeira aproximação à
experiência daquele que sofre parece exigir que se leve em consideração o caso
clínico.
Enfim, retomemos a pergunta que delineamos antes da apresentação do caso
de C: “de que modo, efetivamente, participam da diagnóstica aqueles a quem se
dirige o tratamento?”. Queremos agora propor uma possível reflexão sobre essa
questão a partir da teoria lacaniana do sujeito e da estrutura do tratamento
psicanalítico.
A psicanálise introduz uma novidade histórica com relação aos dispositivos
médicos, ao inaugurar uma relação distinta com o diagnóstico. Em primeiro lugar,
parte da consideração de uma espécie de diagnóstico pré-constituído pelo próprio
paciente. Reside aí a fecundidade da tese de que o sintoma suporta já um modo de
saber do sujeito acerca do desejo ou à demanda do Outro. Ademais, para além do
diagnóstico que antecede o encontro do tratamento, a psicanálise propõe trabalhar
com os diagnósticos que o analisante produz em transferência. O analista orienta-
se estrategicamente pelo diagnóstico, mas não assume a posição de detentor e
tampouco traz à clínica os termos de um vocabulário psicopatológico. Interessa-lhe
mais a potência de ordenação que o analisante produz através de seus modos de
nomeação.

17
 Portanto, o diagnóstico não é produzido como aplicação de um saber
estabelecido sobre um fenômeno. Antes, visa uma elaboração que envolve não só a
pessoa que demanda quanto quem está na posição de analista. Ater-se ao primeiro
instante da apresentação do sintoma, ou da queixa, consiste em um problema, pois
implica o pressuposto de que o tratamento operará com os termos iniciais
articulados tanto pelo projeto institucional (“aquilo que nós pensamos que alguém
pode fazer no dispositivo institucional”) quanto por aquilo que permanece apenas
explícito no discurso do paciente. De um modo diferente, a teoria psicanalítica do
começo de um tratamento exige que haja uma formulação de demanda. Lacan
considera essa formulação (de uma demanda de análise) o passo pelo qual alguém
passa à posição de trabalho no tratamento. Para nomear esse passo ele parodia do
inglês o termo analysand (LACAN, 1974). Analisante, então, é aquele que passa a
posição de trabalho em um tratamento.
Quando C. é diagnosticado inicialmente como portador de um transtorno de
personalidade antissocial, a operação se realiza no nível em que a agressividade e
os dados de sua história servem como signos. Os sinais colhidos são identificados a
uma patologia, ou a algum outro saber constituído. A alta ou o encaminhamento
(para outro serviço ou para uma atividade específica) surgem como faces da
impotência situada por essa modalidade. Ou não podemos fazer nada por ele, ou
bem há um outro saber mais apropriado para o caso. Não se abre a possibilidade de
que a pergunta pelas possibilidades do tratamento se instaure do lado do sujeito.
Que haja espaço para que algumas perguntas fundamentais sejam articuladas do
lado do sujeito seria, para nós, uma via para tratar os impasses criados por alguns
dispositivos.
Quando situamos o diagnóstico diferencial articulado à transferência e com o
tratamento da demanda, designamos um lugar para o aparecimento do sujeito. A
conjunção dessas três funções – Quinet (2009) as nomeia da seguinte forma: função
diagnóstica, função sintomal e função transferencial – busca a produção de uma
singularidade sem a qual, para a psicanálise, não há tratamento possível. O que se
visa produzir, no trabalho que a psicanálise chama de entrevistas preliminares – é
um tratamento dos modos de fala, assim como, permitam-nos uma analogia,
falaríamos de um tratamento da matéria-prima como condição para trabalhá-la.
Sendo que a matéria para a psicanálise são os significantes (a psicanálise é

18
moterialista: neologismo que condensa mot, palavra em francês, com materialismo)
(LACAN, 1974).
Em síntese, o trabalho preliminar com a demanda visa permitir que haja
mudança de consistência na relação de uma pessoa com aquilo que diz. Não se
acata, portanto, uma demanda genérica ou uma nomeação desarticulada. Pergunta-
se pelo modo como quem fala se vincula àquilo que diz. E para haver vinculação ao
que se diz há que se produzir o sujeito, enquanto uma singularidade. “Tenho
problemas com drogas”, por exemplo, não é suficiente para que falemos de um
sujeito. É preciso verificar qual sua posição com relação a isso, que não raro é
diferente de um simples querer livrar-se disso. E, a posição só possível depreender-
se do encadeamento da demanda.
Para Lacan, o advento do sujeito requer sempre um “entre-dois”, seja entre
dois significantes (S1-S2), entre enunciado e enunciação, entre significante e
significado S/s. Nesse sentido, o sujeito do inconsciente em um tratamento coincide
não com o que é dito pelo “paciente”, mas com o que se trama entre seus ditos e os
de quem o escuta. O sujeito surge da articulação significante, surge em relação ao
Outro. Isto é, a grande contribuição lacaniana com a noção de sujeito reside em tê-lo
situado com relação à estrutura de linguagem. A estrutura da linguagem
corresponde a um conjunto incompleto de significantes, chamado por Lacan de
Outro, que jamais querem dizer nada em-si, mas somente pela posição que ocupam
em uma cadeia e pela relação diferencial com outros significantes. Os intervalos
significantes, o lugar do Outro, aquilo que dissemos ser fundamental para a
formulação de uma demanda, designam os intervalos onde o sujeito pode surgir.
O sujeito, assim definido, como efeito do campo da linguagem, não pode ser
confundível com o indivíduo ou à pessoa que fala, tampouco com o cidadão. Para
surgir, o sujeito aliena-se aos significantes do campo do Outro, o que implica uma
perda fundamental – perda de unicidade, da identidade consigo mesmo. Se
seguirmos as implicações disso, e trabalharmos com essa noção de sujeito, temos
que problematizar os efeitos da empatia como direção para o tratamento.
Por tudo que foi dito acima, advogamos que a operação necessária para a
realização do diagnóstico e para o advento do sujeito é a sustentação de um não-
saber. Ora, fora da transferência efetivamente não se sabe o que cada elemento
pode querer dizer. É preciso que o dispositivo, segundo os termos da psicanálise,

19
concorra para a produção de algo ainda não dado. A sustentação de um não-saber
implica colocar em suspensão o saber de cada diagnóstica para que haja construção
de um saber do sujeito.
Quando nos serviços da Atenção Psicossocial se coloca a pergunta “ele é
para cá”, podemos responder afirmativamente, mas instaurando uma diferença no
segundo momento dessa resposta. Sim, diremos, é para cá, deve ser acolhido, mas
o segundo ato dependerá da sustentação de um vazio quanto ao porquê e do como.
Pois se nos apressamos a responder o porquê, será o projeto institucional que
dominará a cena e a possibilidade de vinculação do sujeito com o tratamento fica
suprimida. O caso de C. demonstra como ao eludir os tempos de elaboração de
perguntas (demanda) acerca do sujeito, um dispositivo acaba por restringir sua
possibilidade de operação.
Torna-se possível pensar a partir disso o problema das saídas de tratamento
e sua relação com o problema da cronificação. Quando a vinculação ao tratamento
fica condicionada à adesão a um projeto terapêutico veiculado pela instituição, não
se formula o assunto, o problema concernente ao sujeito (sujet), em torno do qual o
tratamento se dará. Tanto os usuários quanto os trabalhadores ficam, assim,
vinculados ao ideal de um projeto institucional – onde os papéis ficam limitados à
distribuição segundo papéis e especialidades –, sem construir os termos em torno
do qual a transferência se produz e pode se liquidar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Uma diagnóstica precisa trabalhar com o preceito de que o objeto de sua

operação não está constituído de antemão. Partimos do pressuposto de que o alvo
de cada diagnóstica são os modos de vida, modos de dar destinos, construir
lugares, para o mal-estar.

REFERÊNCIAS

AMARANTE, Paulo. Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz,

2007.

20
BAIO, Virginio. O ato a partir de muitos. In: Curinga v.1, n.0 (out. 1993) - . - Belo
Horizonte: Escola Brasileira de Psicanálise - Seção Minas, n.31, versão online
(2011).
COSTA, J. F. As éticas da psiquiatria. In: FIGUEIREDO, A. C.; SILVA, J. F. (org.).
Ética e saúde mental. Rio de Janeiro: Topbooks, 1996, p. 27-36.
COSTA-ROSA, Abílio. O modo psicossocial: um paradigma das práticas
substitutivas ao modo asilar. In: AMARANTE, P., org. Ensaios: subjetividade, saúde
mental, sociedade [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2000. Loucura &
Civilização collection, pp. 141-168. Available from SciELO Books
__________________ Ética e clínica na atenção psicossocial: contribuições da
psicanálise de Freud e Lacan. Saude soc., São Paulo , v. 20, n. 3, p. 743-757,
Set. 2011. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
12902011000300018&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 10 Jun, 2018.
Costa-Rosa, A.; Luzio, C. A.; Yasui, S. Atenção Psicossocial: rumo a um novo
paradigma na Saúde Mental Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Saúde
Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, 2003, p.13-44.
DI CIACCIA, Antonio. La pratique à plusieurs. In: Habitar el discurso: El tratamiento
en institución de los graves trastornos psíquicos. Mexico: Asociación Psicoanalítica
de Orientación Lacaniana, 2006
EIDELSZTEIN, Alfredo. Las estructuras clínicas a partir de Lacan. Intervalo y
holofrase, locura, psicosis, psicosomática y debilidad mental. Vol. I. Buenos Aires:
Letra Viva, 2008.
___________________ El deseo del psicoanalista: clase 5. Curso transcrito, 2000.
disponível em: http://www.apertura-psi.org/?cat=50&paged=2. Acesso em 3 Maio,
2018.
FERREIRA, A. P. Ação e reflexão no campo dos cuidados. In: ALBERTI, S.; ELIA, L.
(orgs). Clínica e pesquisa em psicanálise. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2000.
LACAN, Jacques. O seminário, livro XI: Os quatro conceitos fundamentais da
psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1985.
________________ Posición del inconsciente en el congreso de Bonneval retomada
de 1960 en 1964. Jacques LACAN, Écrits, aux Éditions du Seuil, Paris, 1966, pp.
829-850.1 Tradução Ricardo E. Rodríguez Ponte. Disponível em:

21
https://lacanterafreudiana.com.ar/2.5.1.8%20%20%20POSICION%20DEL%20INCO
NCIENTE.%20VC,%201964.pdf. Acesso em 5 Mai, 2018.
______________ O seminário, livro XVII: o avesso da psicanálise. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar, 1992.
______________ O aturdito. Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2003.
LAURENT, Eric. Estabilizaciones em las psicosis. Buenos Aires: Manantial, 1989.
ZENONI, Alfredo. Clinique psychanalytique en institution. Bruxelas: Les Feuillets du
Courtil online, 2003.
______________ Conferência em Genebra sobre o sintoma. In Opção Lacaniana –
Revista Brasileira Internacional de Psicanálise, São Paulo: Edições Eolia,
(1998[1975]).

22