I   Berangkat dari           : UPTD PKM JATI RAHAYU

    (tempat kedudukan )   :
    Ke           : 
    Pada tanggal       :                                           2016 
    

dr. JULO.N.TIMISELA
NIP. 197011062000122003

II.  Tiba di             :    Berangkat Dari  :

        Pada tanggal    :    Pada tanggal    :
        Kepada            :      Kepada            : 

       (........................................................................)     (........................................................................)

       NIP.       NIP. 

III.  Tiba di             :    Berangkat Dari  :

        Pada tanggal    :    Pada tanggal    :
        Kepada            :      Kepada            : 

       (........................................................................)     (........................................................................)

       NIP.       NIP. 

IV.  Tiba di             :    Berangkat Dari  :

        Pada tanggal    :    Pada tanggal    :
        Kepada            :      Kepada            : 

       (........................................................................)     (........................................................................)

       NIP.       NIP. 

V.  Tiba di             :    Berangkat Dari  :

        Pada tanggal    :    Pada tanggal    :
        Kepada            :      Kepada            : 

       (........................................................................)     (........................................................................)

       NIP.       NIP. 

VI.    Tiba di            : UPTD PKM JTRAHAYU Telah  diperiksa  dengan  keterangan  bahwa  perjalanan 

        Pada tanggal  : tersebut  atas  perintahnya  dan  semata­mata  untuk 
        kepentingan  jabatan  dalam  waktu  yang  sesingkat­ 
singkatnya.
     
        Pejabat Pembuat Komitmen  Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Yasni Rufaidah Z. M.Kes dr.Yasni Rufaidah Z. M.Kes
Nip 19600229 198803 2003 Nip 19600229 198803 2003

VII. Catatan Lain ­ lain

VIII.  Pejabat  yang  berwenang  menerbitkan  SPD,  pegawai  yang  melakukan  perjalanan  dinas,  para  pejabat  yang 
mengesahkan  tanggal  berangkat  /  tiba  serta  bendahara  pengeluaran  bertanggung  jawab  berdasarkan  peraturan­ 
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.                 
Pejabat yang memberi perintah

dr. JULO.N.TIMISELA
NIP. 197011062000122003
SURAT  PERINTAH TUGAS
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RAHAYU
Alamat : Jl. Poris Raya No. I Kelurahan Jati Rahayu Kec Pondok Melati
Telp (021) 8488737  
B E K A S I

Nomor :  445.5/  19 .UPTD.PKM.JTR

MENUGASKAN :

Dasar :  Berdasarkan  surat  dari  Kepala  Dinas  Kesehatan  Kota  Bekasi  Nomor  440/8629/JSK 
tanggal 8 September 2016 perihal undangan Rapat Evaluasi Pelayanan Kefarmasian.

Kepada   : NAMA : Reswita Nora, S.Si. Apt

NIP :  19701015 199703 2 007
PANGKAT/GOL : Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN : Apoteker

Untuk     : 
PERTAMA : Melaksanakan undangan Rapat Evaluasi Pelayanan Kefarmasian. 
KEDUA : Waktu pelaksanaan kegiatan sebagaimana diktum PERTAMA 
Hari  : Kamis 
Tanggal  : 15 September 2016
Waktu : 08.30 WIB s.d selesai 
Bertempat  : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bekasi Lt. 3
Jl. Jenderal Sudirman No.3, Bekasi, Jawa Barat. 

KETIGA : Segala biaya ditimbulkan akibat kegiatan ini dibebankan APBD Kota 
Bekasi Tahun Anggaran 2016 Kode Rekening  5.2.2.23.01
KEEMPAT  : Surat  tugas  ini  dikeluarkan  untuk  dilaksanakan  dengan  penuh 
tanggung  jawab  dan  melaporkan  hasilnya  kepada  Kepala  UPTD 
Puskesmas Jatirahayu.
     
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :  Bekasi
Pada tanggal :        September 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIRAHAYU
KOTA BEKASI

dr. JULO N TIMISELA
Pembina
NIP. 19701106 200012 2 003

Lembar ke   :
Kode No    :
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATI RAHAYU
Alamat : Jl. Poris Raya No. I Kelurahan Jati Rahayu Kec Pondok Melati
Telp (021) 8488737  
B E K A S I

Nomor        : 445.5/           .UPTD PKM JTR

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat  yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS JATI RAHAYU
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Reswita Nora, S.Si. Apt
Perjalanan Dinas NIP. 19701015 199703 2 007
3. a. Pangkat dan Golongan  a. Pembina Tingkat I / IV b
b. Jabatan / Instansi b. Apoteker / UPTD Puskesmas Jatirahayu
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.  

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan  Undangan  Rapat  Evaluasi  Pelayanan 

Kefarmasian
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Jatirahayu
b. Tempat Tujuan Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kota Bekasi Lt. 3
Jl. Jenderal Sudirman No.3, Bekasi, Jawa Barat.

7. a.  Lamanya Perjalanan Dinas 1  hari
b.  Tanggal Berangkat 15  ­  09  ­  2016 
c.  Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru 15  ­  09   ­ 2016

8. Pengikut :   Nama Tanggal Lahir Keterangan

­­­­

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.

10. Keterangan lain – lain

                                              
Dikeluarkan di :  Bekasi
Pada tanggal :          September  2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIRAHAYU

KOTA BEKASI

dr. JULO N TIMISELA

Pembina
NIP. 19701106 200012 2 003