Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
KOMISI AKREDITASI
Dr. dr. Sutoto, M.Kes RUMAH SAKIT
DR. dr. SUTOTO, M.Kes
Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
DAPATKAH PETUGAS YANG TIDAK
MEMATUHI PROSEDURE
PATIENT SAFETY
“MEMBUNUH PASIEN” ???
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Rumah sakit
mengembangkan Obat high alert
suatu pendekatan (yang harus
diwaspadai): obat
untuk memperbaiki yang dapat
keamanan obat-obat menimbulkan KTD
atau kejadian
yang perlu sentinel bisa salah
diwaspadai (high- digunakan
alert)
Sutoto.KARS
KARS
Paralytic agent vs antacid
KARS
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole
Sutoto.KARS
UU RS (PS 15) KEFARMASIAN
(1) Persyaratan kefarmasian harus menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan
alat kesehatan yang bermutu, bermanfaat, aman dan terjangkau
(2) Pelayanan sediaan farmasi di Rumah Sakit harus mengikuti standar
pelayanan kefarmasian
(3) Pengelolaan alat kesehatan, sediaan farmasi, dan bahan habis pakai di
Rumah Sakit harus dilakukan oleh Instalasi farmasi sistem satu pintu
(4) Besaran harga perbekalan farmasi pada instalasi farmasi Rumah Sakit harus
wajar dan berpatokan kepada harga patokan yang ditetapkan Pemerintah
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai standar pelayanan kefarmasian
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
PP 51/2009. TENTANG PEKERJAAN
KEFARMASIAN
16
Sutoto.KARS
PP 51/2009. TENTANG PEKERJAAN
KEFARMASIAN
17
Sutoto.KARS
KARS
RUANG LINGKUP
PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
19
Sutoto.KARS
STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN
KMK 58/2014
pasal 3
KARS
SISTEM SATU PINTU
21
adalah satu kebijakan kefarmasian termasuk pembuatan
formularium, pengadaan, dan pendistribusian Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai yang bertujuan untuk mengutamakan kepentingan
pasien melalui Instalasi Farmasi Rumah Sakit.
Dengan demikian semua Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang beredar
di Rumah Sakit merupakan tanggung jawab Instalasi
Farmasi Rumah Sakit, sehingga tidak ada pengelolaan
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis
Habis Pakai di Rumah Sakit yang dilaksanakan selain
oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit.
Sutoto.KARS
JUMLAH APOTEKER RS KELAS A (15)
Sutoto.KARS
JUMLAH TENAGA APOTEKER
PMK 56/TAHUN 2014 TENTANG KLASIFIKASI DAN PERIJNAN RS PSL 54
(KELAS D ) (3)
26
Sutoto.KARS
27
Sutoto.KARS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
ORGANISASI, SELEKSI DAN PENGADAAN , PENYIMPANAN
Pencampuran
29
RESE
P
5 tepat
Sutoto.KARS
ORGANISASI, SELEKSI DAN
PENGADAAN , PENYIMPANAN
Sutoto.KARS
CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM:
32
1. Mengutamakan penggunaan obat generik.
2. Perbandingan obat generik : original: me too= x:y:z
3. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan
penderita.
4. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.
5. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.
6. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan
7. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien
8. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan
biaya langsung dan tidak langsung.
9. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence
based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga
yang terjangkau
Sutoto.KARS
Contoh Kriteria Penghapusan Obat :
33
Sutoto.KARS
PENYIMPANAN
Sutoto.KARS
TROLI EMERGENSI
36
Kunci Plastik
Disposable dengan nomor
register
Sutoto.KARS
ORGANISASI DAN MANAJEMEN Sutoto.KARS 37
Standar MPO.1
Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan
yg berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
KARS
REVIEW TAHUNAN OBAT
Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan pengalaman
39
berhubungan dengan manajemen pengobatan
Sutoto.KARS
Standar MPO.1.1
40
Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg
terlatih mensupervisi yan farmasi
Sutoto.KARS
Standar MPO.2
Obat dengan cara seleksi yg benar, digunakan untuk peresepan atau
pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.
41
Regulasi :
Formularium RS
Dokumen implementasi :
Formularium dan daftar stok obat RS
Sutoto.KARS
Standar MPO.2.2
RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau Yg
Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup
42
REGULASI
SPO bila persediaan obat/stok kosong
Dokumen implementasi :
Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes
Sutoto.KARS
PROSEDUR PENANGANAN BILA TERJADI KETIDAKTERSEDIAAN
STOK OBAT DI RS
KARS
PENYIMPANAN
Standar MPO.3
45 Obat disimpan dengan baik dan aman.
Regulasi :
1. Pedoman penyimpanan obat
2. Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan
menyiapkan obat
3. Kebijakan pelaporan obat dari unit
Dokumen implementasi :
Laporan narkotik & psikotropik
Sutoto.KARS
CONTOH KEBIJAKAN UMUM PENYIMPANAN PERBEKALAN
FARMASI
46
Kebijakan Penyimpanan Obat RS XYZ:
Disesuaikan dengan bentuk Sediaan dan jenisnya, suhu penyimpanan dan
stabilitasnya,sifat bahan, danketahanan terhadap Cahaya (lihat petunjuk
penyimpanan masing-masing obat
Obat disusun alphabetis
Sistem FIFO (First in first out} atau FEFO( first expired first out)
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label: isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
Elektrolit pekat konsentrat dilarang disimpan di unit pelayanan
Unit tertentu yang dapat menyimpan elektrolit konsentrat harus dilengkapi
dengan SPO Khusus untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati
Obat high alert diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker
NORUM/LASA
Obat yang dibawa pasien dari rumah harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi
obat dan disimpan di ……………
Sutoto.KARS
CONTOH PEDOMAN PENYIMPANAN PERBEKALAN
FARMASI
47
Sutoto.KARS
Look Alike Sound Alike
48
DILARANG DISIMPAN
BERJEJERAN
DIBERI LABEL LASA
LASA
LASA
Sutoto.KARS
1. DILARANG
MENYIMPAN
DUA JENIS
OBAT ATAU
LEBIH DALAM
SATU BOX
2. DILARANG
MENYIMPAN
OBAT LASA
DALAM SATU
BOX
KARS
CONTOH LEMARI OBAT
NARKOTIKA
50 (Narcotic cabinet)
Sutoto.KARS
51
DRUG
REFRIGERATOR:
HANYA UNTUK
MENYIMPAN
OBAT
SUHU HARUS
DIMONITOR
SETIAP HARI
Sutoto.KARS
OBAT
HIGH
ALERT
DISIMPAN
DALAM
SATU RAK
DIBERI
LABEL
HIGH
ALERT
KARS
CONTOH
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
53 NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
TALLMAN LETTERING
hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chlorproMAZINE
glipiZIde glYBURIde
DAUNOrubicine dOXOrubicine
Sutoto.KARS
LASA
54
LASA
Sutoto.KARS
ISO NORM 26825
CONTOH LASA (look alike sound alike)
(Nama Obat ,Rupa dan Ucapan Mirip)
Sutoto.KARS
HIGH
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) ALERT
1
57
2
3
4
5
6
7
8
Sutoto.KARS
HIGH
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) ALERT
58 9
10
11
12
13
14
15
16
59
17
18
19
20
21
22
23
24
Sutoto.KARS
DAFTAR OBAT HIGH ALERT HIGH
OBAT SPESIFIK ALERT
60 1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin Sutoto.KARS
CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
61 DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
HIGH
ALERT
Sutoto.KARS
CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI
INSTALASI FARMASI
62
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain/ dalam rak tersendiri
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi
stiker high alert
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check
kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis ,
rute, waktu)
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan HIGH
di
isi dengan catatan sesuai ketentuanSutoto.KARS ALERT
Semua obat high
alert disimpan HIGH ALERT
dalam rak
tersendiri
KARS
TATA LAKSANA B3:
KARS
PM 1439 TAHUN 2002 TENTANG GAS MEDIS
KARS
Contoh :
Medication History
Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau tcm yg dibawa dari
rumah
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
Sutoto.KARS
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.3.1
Kebijakan RS mendukung penyimpanan yg tepat dari obat-
71 obatan/medications dan produk nutrisi yg tersedia
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan
Implementasi:
Penyimpanan sesuai kebijakan dan SPO
Sutoto.KARS
Standar MPO.3.2
Obat-obatan Emergensi Tersedia, Dimonitor Dan Aman
Bilamana Disimpan Di Luar Farmasi.
72
Regulasi
Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar
obat emergensi di masing-masing unit.
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing
unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau
kadaluarsa
Dokumen Implementasi:
Catatan supervisi/penggantian obat emergensi
Sutoto.KARS
CONTOH: KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI
Sutoto.KARS
TROLI EMERGENSI
74
Kunci Plastik
Disposable dengan nomor
register
Sutoto.KARS
Standar MPO.3.3
RS mempunyai sistem penarikan (recall)
obat
75
Regulasi :
Kebijakan penarikan obat
Sutoto.KARS
PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing)
Standar MPO.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan &
prosedur
76
Regulasi :
Kebijakan tentang : Peresepan,Pemesanan, Pencatatan obat
Dokumen implementasi :
Rapat TFT menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
pencatatan obat
Formulir rekonsiliasi obat
Sutoto.KARS
CONTOH: ISI KEBIJAKAN PERESEPAN
77 Hanya Yang Berhak Menulis Dan Memesan Resep Saja Yangdilayani
(Tersedia Daftar Staf Medis Yang Berhak Menulis Resep/ Daftar Petugas Yang
Berhak Memesan Resep Di Instalasi Farmasi)
Resep Harus Lengkap ( Tersedia Contoh Dan Keterangan Resep Yang Lengkap )
Sebelum Menulis Rerep Harus Melakukan Penyelarasan Obat (Medication
Reconciliation) . Penyelarasan Obat Adalah Membandingkan Antara Daftar Obat
Yang Sedang Digunakan Pasien Dan Obat Yang Akan Diresepkan Agar Tidak Terjadi
Duplikasi Atau Terhentinya Terapi Suatu Obat
Penulis Resep Harus Memperhatikan Tiga Kemungkinan :
1. Kontraindikasi
2. Interaksi Obat
3. Reaksi Alergi.
Tulisan Harus Jelas Dan Dapat Dibaca
Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Ditetapkan RS Dan tidak Boleh
Menggunakan Singkatan Yang Dilarang (Tersedia Daftar Singkatan Yang Digunakan
Di Rs Dan Daftar Singkatan Yang Dilarang)
Sutoto.KARS
Contoh :
(Patient medication Hstory)
78 Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat
resep, bebas, herbal atau tcm)
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
Sutoto.KARS
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Contoh Petunjuk penulisan Resep
80
RUANG/INSTALASI::
TANGGAL:
ALERGI : TIDAK/ YA : …………………
BERAT BADAN :
NAMA DOKTER
Sutoto.KARS
Standar MPO.4.1
RS menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau
81
penulisan resep serta jenis pemesanan yg dapat digunakan
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep memuat 9(sembilan )
elemen
Dokumen implementasi :
Resep sesuai kebijakan
Sutoto.KARS
KEBIJAKAN ELEMEN PEMESANAN/PENULISAN RESEP YANG LENGKAP
Sutoto.KARS
contoh
automatic stop
84
order
Sutoto.KARS
Contoh : KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER
85
I. TUJUAN:
Tjuan kebijakan automatic stop order Untuk memastikan bahwa terdapat
obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten dan bahwa
informasi ini diberi tahu kepada dokter.
III. KEBIJAKAN:
Rumah Sakit akan memastikan administrasi aman obat melalui proses stop
order.
IV. PROSEDUR:
A. obat berikut akan otomatis dihentikan oleh Instalasi Farmasi setelah
penggunaan awal telah dimulai:
1. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan
2. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan
3. Alvimopan - setelah 15 dosis telah diberikan
4. Meperidin - setelah 2 hari penggunaan
Sutoto.KARS
Standar MPO.4.2
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan
untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
87
Regulasi :
Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan
perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat
kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, obat
anestesi,dll)
SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep
serta daftar orangnya dan resep khusus serta daftar
orang. Daftar orang yang berhak memesan obat dan
alkes
Sutoto.KARS
Contoh
89
Tabel Pencatatan Obat
Label identitas
pasien
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian
/Tanda Oleh Oleh
(tanggal , jam) Keterangan
Tangan
1 Misal : Bila
perlu
Sutoto.KARS
90
Sutoto.KARS
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)
Regulasi :
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang
Dokumen Implementasi
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas
terkait
Sutoto.KARS
92
Sutoto.KARS
LAMINAR AIRFLOW VERTICAL
• Pencampuran obat IV
• Repackaging Anti biotic
Cytotoxic Safety Cabinet
94
Sutoto.KARS
Tabel 1. Daftar Ketercampuran Obat Suntik (sebagian)
95
Dst…..
BUKU PEDOMAN PENCAMPURAN OBAT SUNTIK DAN PENANGANAN SEDIAAN SITOSTATIKA . Dirjen Binyanfar .2009
96
Sutoto.KARS
Standar MPO.5.1
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
97
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang
dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah
resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul
pertanyaan
Panduan interaksi obat (bila blm punya soft-ware)
Dokumen implementasi :
Uji kompetensi petugas penelaah resep
Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk
up-dating
Form telaah resep/pesanan obat
Bukti –bukti telaah resep/pesanan obat Sutoto.KARS
TELAAH/SKRINING RESEP
Persyaratan administrasi meliputi :
98 Nama, tgl lahir, jenis kelamin, BB dan TB (pasien anak)
Tanggal resep
Stabilitas
Duplikasi pengobatan
Alergi,
Kontraindikasi
Sutoto.KARS
Contoh Formulir telaah resep
99 NO TELAAH RESEP YA TDK KETERANGAN/
TINDAK
LANJUT
1 KEJELASAN TULISAN RESEP
2 TEPAT OBAT
3 TEPAT DOSIS
4 TEPAT RUTE
5 TEPAT WAKTU
6 DUPLIKASI
7 ALERGI
8 INTERAKSI OBAT
9 BERAT BADAN (PASIEN ANAK)
10 KONTRA INDIKASI LAINNYA
Sutoto.KARS
Standar MPO.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dgn
101 dosis yg tepat dan kepada pasien yg tepat di saat yg
tepat
Regulasi :
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat
seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang
dikeluarkan dari wadah asli
Dokumen implementasi :
Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan
tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu
pelayanan Sutoto.KARS
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT
RAWAT JALAN
102
1. Identitas Pasien
2. Nama Obat
3. Dosis/Konsentrasi
4. Cara pemberian
5. Tanggal Penyiapan
6. Tanggal Kadaluwarsa
Sutoto.KARS
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT RAWAT INAP
103
1. Identitas Pasien
2. Nama Obat
3. Dosis/Konsentrasi
4. Rute/Cara Pemberian
5. Waktu Pemberian
Sutoto.KARS
Contoh
104
Tabel Pencatatan Obat
Label identitas
pasien
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian Keterangan
/Tanda Oleh Oleh
Tangan
1 Misal : Bila
perlu
Sutoto.KARS
PEMBERIAN (Administration)
Standar MPO.6
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan
105
untuk memberikan obat
Regulasi :
Kebijakan yang menetapkan staf yang
Dokumen implementasi :
STR dan SIP dari orang yang diberi
Sutoto.KARS
CONTOH: FORM TELAAH OBAT
107
Label identitas
pasien
NO TELAAH OBAT YA TDK KETERANGAN/
TINDAK
LANJUT
2 JUMLAH/DOSIS DENGAN
RESEP/PESANAN
3 RUTE DENGAN RESEP/PESANAN
Sutoto.KARS
JADWAL PEMBERIAN OBAT
108
Jadwal ini tidak berlaku unt antibiotik injeksi dan obat dgn
program pengobatan khusus
Sutoto.KARS
Standar MPO.6.2
109
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yg dibawa ke
dalam RS oleh pasien yg mengobati diri sendiri
maupun sbg contoh
Regulasi
Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan
obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan
sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel
Dokumen Implementasi
Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada
rekam medis
Sutoto.KARS
Contoh :
(Patient medication Hstory)
Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat
resep, bebas, herbal atau tcm)
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
Sutoto.KARS
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor
112
Regulasi :
Panduan monitoring efek sampingdalam MPO
yang menetapkan :
Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat
yang tidak diharapkan (adverse effect) AP 2 EP
1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan
respons mereka terhadap pengobatan
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
dicatat dlm rekam medik
Sutoto.KARS
114
Sutoto.KARS
Standar MPO.7.1
Kesalahan yg terkait dengan manajemen obat (medication
errors) dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yg
121
ditetapkan oleh RS
Regulasi :
Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
Dokumen implementasi :
Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai
prosedur, siapa yg bertanggung jawab)
Laporan IKP
Sutoto.KARS
122
Sutoto.KARS
SENTINEL RCA
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
NGT:
NASO
GASTRIC
TUBE
NGT
LONDON PHILHARMONIC ORCHESTRA
MAURICE MURPHY
London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di soundtrack untuk sekitar 450 film, termasuk Star
Wars, Raiders Of The Lost Ark, Superman dan Harry Potter. sutoto-KARS
MENINGGAL DI ROYAL FREE HOSPITAL KARENA DOKTER SALAH MEMASUKKAN NGT
THE GENESIS OF HARM
FAILURE TO
STANDARDISE
PROCEDURE
INEXPERIENCE
D DEATH PERSONAL
ARROGANCE
PRACTITIONER
HIERRAR
CHY
FOUR MAIN FACTORS
PREVENTING INJURIES
PEOPLE
ENVIRONMENT
MACHINE PROCEDURE
MUNGKINKAH HAL TERSEBUT
TERJADI DALAM KONTEKS
PELAYANAN GIGI DAN MULUT ???
AKREDITASI RUMAH SAKIT
KARS
YEAR 2000
INSTITUTE OF MEDICINE
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!!
WHO : 2004, 27 Oktober :
WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan
membentuk : World Alliance
for Patient Safety, sekarang
“WHO Patient Safety”
Patient safety (WHO/Europe | Patient safety)
Keselamatan Pasien
Pasal 43
1.Rumah Sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
2.Standar keselamatan pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa, dan
menetapkan pemecahan masalah dalam
rangka menurunkan angka kejadian yang
tidak diharapkan.
MEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN
PASIEN
Basic principle of
Patient Safety Culture
1. Accountability for Delivering Effective, Safe Care
2. Awareness Potensi timbulnya medical error di
RS
3. Transparency and Learning
4. Systems Thinking Approach
5. Limiting Blame No Blame and Shame Game
1. Accountability for Delivering
Effective, Safe Care
UU RS Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit harus bekerja sesuai dengan
Standar profesi
Standar pelayanan rumah sakit
Etika profesi
PASAL 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
mempunyai kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
3. Transparency and Learning
WRONG DRUG INJECTION
152
PANTHOPRAZOLE
PANCURONIUM
Sutoto.KARS
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole
CHECK BACK
1. Tulis Lengkap
2. Baca ULANG
3. Konfirmasi
Sutoto.KARS
To Err is Human
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
4. Systems Thinking
Approach
3.PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN
Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions
HEALING IS IN THE
HANDS OF GOD, BUT
THE SAFETY IS IN
YOUR HANDS