BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama
UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR
Fasyankes
Digunakandi
sertifikat. Maksimum
60 huruf.

Jenis [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ v ] pemerintah daerah

Beritanda [ v ] yang [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
sesuaikenyataan [ ] lain :tuliskan -

JL. RAYA SELAKAMBANG KM. 2 DESA KALIKAJAR

Alamatlengkap
KEC. KALIGONDANG, KAB. PURBALINGGA, JAWA TENGAH

No tel
(0281) 893379
langsung

No faksimil -
E-mail puskesmaskalikajar@yahoo.co.id
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan)

NamaPemilik PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Tulislengkap

Alamatpemilik
JALAN ONJE NO. 1 B PURBALINGGA, PROVINSI JAWA TENGAH
lengkap

No tel
0281 – 891012, 891059, 891450
langsung

No faksimil 0281 - 891271

E-mail

Alamat web www.purbalinggakab.go.id

PEMANGKU JABATAN
NAMA : dr. PUSPA AYU LESTARI
ALAMAT : DESA KARANGJAMBU RT 08/ RW 03, KEC. KARANGJAMBU,
KAB.PURBALINGGA, JAWA TENGAH
NO HP : 081390901241
E MAIL : puspaayu1105@gmail.com
No/TGL SK : 821.2-1820 Tahun 2018/ 3 April 2018

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala dr. Puspa Ayu Lestari

Sekretaris Waryanto, S.Kep., Ns.

Penanggung jawab pelayanan klinis drg. Novy Mediana Risharyant

Penanggung jawab Upaya Kesehatan Est Utami, AMKeb.

Masyarakat dan Perkesmas
Penanggung jawab UKM Esensial dan
Est Utami, AMKeb.
Perkesmas
Penanggung jawab UKM
Ndari Agustna, AMKeb.
Pengembangan
Penanggung jawab upaya kesehatan
Perorangan, Kefarmasian dan drg. Novy Mediana Risharyant
Laboratorium
Penanggung jawab Jaringan Pelayanan
Umi Muslichah, AMKeb
Puskesmas dan Jejaring Puskesmas
Kontak Person dr. Puspa Ayu Lestari

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

- - - -

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izinterpentng, lembaga penerbit izin
No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
188.4/3514 30 Desember Izin Operasional Tetap UPTD Puskesmas Kalikajar
2013 Kabupaten Purbalingga
Lembaga Penerbit : Dinas Kesehatan Kabupaten
Purbalingga
Masa berlaku : 30 Desember 2018

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn(2017) Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 1. Dokter umum 2
2. RGD 2. Dokter gigi 1
3. Pelayanan
3. Dr. Spesialis 0
Persalinan
4. 4. Petugas Gizi 1
5. 5. Petugas Kesling 1
6. 6. Petugas Promkes 1
7. 7. Petugas Surveilans 1
8. 8. Bidan D-3 10
9. 9. Bidan D-4 0
10. 10. Asisten apoteker 1
11. 11. Apoteker 1
12. Perawat S1
12. 1
Keperawatan
13. 13. Perawat D-3 3
14. 14. Perawat SPK 4
15. 15. Teknisi Radiografer 0
16. 16. Analis Laboratorium 1
17. 17. Fisioterapis 0
18. 18. Rekam Medik 0
19. 19. Staf Administrasi 2
20. 20. Staf Keuangan 1

21. B.O.R 21. Staf Teknik 0

22. L.O.S 22. Supir Ambulance 1

23. T.O.I 23. Cleaning Service 1

24. 24. Struktural 2

(untuk rawat inap) Jumlah PNS/CPNS 24

Jumlah non PNS 10

UPAYA KESEHATAN PUSKESMAS

Upaya Kesehatan
Puskesmas Kegiatan Sasaran Pencapaian
(untuk Puskesmas)
1. Pelayanan Promosi a. Promosi kesehatan di Masyarakat Sudah
Kesehatan dan UKS sekolah pedidikan dasar umum, Lintas dilaksanakan
b. Penyuluhan melalui Sektoral,
media elektronik Lintas
c. Penyuluhan dalam Program
gedung dan luar gedung
d. Pembinaan Desa
Siaga/Desa Sehat
Mandiri
e. Pembinaan / Pendataan
PHBS
f. Posyandu
g. Upaya Kesehatan Kerja
h. Penjaringan kesehatan
anak sekolah
i. PSN/PJB
j. Fasilitasi SMD/MMD
k. Pembinaan kader dan
Naping
2. Kesehatan Lingkungan a. Pemantauan Tempat- Masyarakat Sudah
tempat Umum (TTU) umum dilaksanakan
b. Pemantauan tempat
pengelolaan makanan
c. Pemantauan sumber air
bersih
d. Pengawasan sarana air
minum
e. Pemantauan kepemilikan
dan akses jamban
keluarga
f. Pembinaan Desa Open
Defecation Free (ODF)
g. Pemantauan rumah
sehat
h. STBM
3. Perbaikan Gizi a. Deteksi dini/penemuan Bayi,Balita,Ibu Sudah
kasus gizi Hamil,ibu dilaksanakan
b. Penanganan kasus gizi : bersalin,ibu
c. Surveilans gizi : menyusui dan
- Survei Pemantauan masyarakat
Status Gizi/Kadarzi
(PSG Kadarzi)
- Survei Pemantauan
Konsumsi Gizi (PKG)
d. Penanggulangan anemia
gizi ( distribusi Fe)
e. Penanggulangan
kekurangan Vitamin A
- Distribusi vitamin A ibu
nifas
 - Distribusi vitamin A
bayi dan balita
f. Pemantauan konsumsi
garam yodium
g. Penyuluhan Gizi

4. Kesehatan Ibu dan

Anak
a. Upaya Kesehatan Ibu a. Pelayanan ANC Ibu hamil, ibu Sudah
b. Pelaksanaan P4K bersalin,lintas dilaksanakan
c. Pemantauan Bumil Risti program,
d. Kelas Ibu Hamil lintas sektor
e. Pelacakan kasus
kematian ibu
f. Pelayanan Ibu Bersalin
g. AMP dan tindak lanjut
AMP

h. Pelayanan Kesehatan a. Pelayanan kesehatan Bayi, Sudah

Neonatus dan Bayi bayi dan neonatus neonatus, dilaksanakan
b. Pemantauan kesehatan kasus
bayi dan neonatal Risti kematian
c. Pelacakan kasus bayi/neonatus
kematian neonatal dan
bayi
d. Pelayanan kesehatan a. Pemantauan balita risti Balita dan Sudah
balita dan apras b. Pelacakan kasus Apras dilaksanakan
kematian balita
c. Deteksi Dini Tumbuh
Kembang Balita dan
Apras
e. Pelayanan KB dan a. Pelayanan KB Ibu Nifas Ibu Nifas, Sudah
Kespro b. Pembinaan/penyuluhan remaja, dilaksanakan
Kespro pada Remaja dan Capeng, PUS
Capeng
c. Pelayanan KB

5. Pencegahan dan a. Pencegahan TB dan Masyarakat Sudah

Pemberantasan Kusta Umum, dilaksanakan
Penyakit - Penemuan kasus baru pasien,
TB calon /jemaah
- Penemuan kasus baru haji
Kusta
b. Penanggulangan Ispa
dan Diare
- Penemuan kasus
Pneumonia pada Balita
- Penanganan Balita
pneumonia
 - Penemuan kasus Diare
pada Balita
- Penanganan
c. Penanggulangan DBD
dan Malaria
d. Imunisasi
e. PTM
- Penemuan kasus baru
hypertensi
- Penemuan kasus baru
DM
- Posbindu PTM
- Deteksi dini kanker
serviks dan payudara
f. Kunjungan pasien Jiwa
g. Pembinaan kesehatan
Haji

SARANA FASYANKES

1. Lengkapi bagian ini dengan denah FASYANKES diberi keterangan penggunaan

bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Denah terlampir ( File Denah Fasyankes Kalikajar)

BAGIAN-BAGIAN BANGUNAN RUANG UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

Nomor Luas Ruangan

NO Jenis Ruangan
Ruangan ( M2 )
1. 1.Ruang persalinan R.1 37.6
2. 2.Mushola R.2 13.5
3. 3.Aula R.3 76
4. 4.Ruang tindakan R.4 28.8
5. 5.Ruang Pendaftaran R.5 20
6. 6.Ruang rekam medik R.6 16
7. 7.Dapur R.7 16
8. 8. R.8 35
9. 9. Ruang pemeriksaan Umum R.9 12
10. 10.Ruang Farmasi R.10 21
11. 11.Ruang Kepala Puskesmas R.11 16.5
12. 12.Ruang Administrasi R.12 36
13. 13.Ruang Arsip R.13 7.5
14. 14.Gudang Obat R.14 16.5
15. 15. Ruang Laboratorium umum R.15 12
16. 16. Ruang Laboratorium TB R.16 16
17. 17. Ruang Pemeriksaan Gigi R17 21
18. 18.Ruang KIA / KB R18 25
19. 19.Ruang MTBS R19 7.5
20. 20.Ruang main anak R20 10
21. 21.Ruang menyusui R21 10
22. 22.Ruang imunisasi R22 7.5
23. 23.Gudang R23 18.6
24. 24.Kamar mandi & wc R24 6.5
25. 25.Kamar mandi & wc R25 3.4
26. 26. R26 4.2

PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

 Nama lengkap dr. Puspa Ayu Lestari

Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kalikajar

Desa Karangjambu RT. 08/RW. 03 Kec. Karangjambu
Alamat
Kab. Purbalingga, Jawa Tengah
No.telp -

No.HP 08122739847

E-mail puspaayu1105@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke fasyankes : 200 km, (perjalananmobil 6 jam
Jarak fasyankes ke hotel : 2 km,(perjalanan mobil 15 menit)
Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia.
[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukanperjalanandarat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Bagoes 306
Alamat Jl. S. Parman No. 135 Purbalingga Jawa Tengah
No.telp (0281) 891692
No.Fax -
E-mail ghbagoes306@gmail.com
Wifi /
[ ]ada[ v ]tidakada
hotspot