Vous êtes sur la page 1sur 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG BOUGENVILE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

DISUSUN OLEH
NURUL DIAH ANISA
P1337420216067
TINGKAT 2B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K


DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG BOUGENVILE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
Identitas Pengkaji
Nama : Nurul Diah Anisa
NIM : P1337420216067
Tanggal : Selasa, 24 Juli 2018
Tempat : Ruang Bougenvile RSUD Banyumas
Jam : 13.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 831102
Nama : Ny. K
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Ayamalas Rt 01/07 Kec. Kroya Cilacap
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medis : Diabetes Melitus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Hubungan : 67 Tahun
Alamat : Sda
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan mual
b. Keluhan tambahan
Pada saat pengkajian pasien mengeluhkan mual dan muntah saat minum dan makan,
nafsu makan menurun, pusing, lemas,
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke RSUD Banyumas dengan keluhan mual muntah, dan terdapat luka
ulkus dm pada kaki kirinya. Pada saat pengkajian pasien mengeluhkan mual dan
muntah saat minum dan makan, nafsu makan menurun, pusing, lemas, terdapat luka
pada kaki kiri bagian telapak kaki dengan warna luka berwarna putih dengan diameter
± 5 cm dan kedalaman ± 2 cm, mengeluarkan pus, dan terdapat nekrosis.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama,
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi,
maupun penyakit yang sama dengan pasien

4. Pola Fungsional Gordon


a. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, Pasien dibawa ke RSUD Banyumas untuk
berobat
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3x1 Hari, dan minum 6-8 gelas perharinya
Sesudah Sakit : Pasien mengatakan makan sehari hanya satu kali, dengan porsi sedikit,
nafsu makan pasien berkurang, minum kurang lebih 10x/hari
c. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK sekitar 6-7 x perhari dan BAB 1x sehari
Sesudah Sakit : Pasien mengatakan BAK sekitar 7x perhari dan pasien belum BAB
selama 3 hari
d. Pola latihan dan aktifitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas mandiri, dari kebersihan
diri, makan, toiletting, dan membersihkan rumah
Sesudah Sakit : Pasien mengatakan kebersihan diri, toiletting dibantu keluarga namun
bisa makan minum sendiri
Kemampuan Perawatan
0 1 2 3 4
Diri
Mandi √
Minum √
Toileting √
Ambulasi √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat

tidur

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidurnya tidak terganggu kurang lebih 7jam/hari
Sesudah Sakit : Pasien mengatakan tidurnya juga tidak terganggu kurang lebih
8jam/hari
f. Pola Perspektif Kognitif
Sebelum sakit : Pasien mengatakan panca inderanya tidak mengalami gangguan
Sesudah Sakit : Pasien mengatakan panca ineranya tidak mengalami ganggunan,
pasien menjawab dengan baik apa yang perawat tanyakan
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ingin sehat selalu
Sesudah Sakit : Pasien ingin cepat sembuh, Pasien kooperatif dengan tindakan yang
perawat lakukan
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai dua orang anak
DO: Pasien berjenis kelamin perempuan
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : pasien mengatakan setiap ada masalah dibicarakan dengan keluarga
DO: pasien diantar oleh keluarganya ke rumah sakit
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
DO: pasien terlihat dijaga dan ditunggu oleh suaminya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien beragama islam dan menjawab salam
DO : Pasien selalu berdoa untuk kesembuhan

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis (E : 4, M : 6, V : 5)
c. Tanda Tanda Vital : TD TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit BB : 54 kg, Suhu : 36,5oC,
d. Pemeriksaan Kepala
1. Mata : Simetris tidak ada kelainan, tidak terdapat selaput putih
2. Telinga : Simetris bersih tidak ada serumen
3. Mulut dan gigi : Kering , agak pucat,
e. Pemeriksaan Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
f. Pemeriksaan dada
1. Paru : Suara vesikuler dan simetris
2. Jantung : Tidak ada kelainan
g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainan, simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran
Auskultasi : Bising usus 16 x/menit (normal)
Perkusi : Tidak ada suara tambahan

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Status
Hematologi
Hemoglobin 9,8 /µL 12-16 L
Hematokrit 30,9 % 36-48 L
Eritrosit 3,76 106/uL 4,06-5,8 L
Leukosit 43,17 103/uL 3,7-10,1 H
Trombosit 650 103/uL 150-450 H
Kimia
BUN 8,30 mg/dL 7-18 H
Protein Total 6,4 g/dL 6,6-8,7 L
Albumin 1,2 g/dL 3,4-5,0 LL
Kreatinin 3,65 mg/dL 0,6-1,3 H
Aasam Urat 8,2 mg/dL 2,6-7,2 H

7. Program Terapi
a. Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul, Pukul 21.00 dan 09.00
b. Injeksi Vicilin 2 x 1 ampul, Puku; 21.00 dan 09.00
c. Injeksi Aspilet 1x1 Pukul 22.00
d. Injeksi Insulin 3x6 uI Pukul 06.00 , 12.00 , dan 18.00

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds :
Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri dan berbau sudah 15 hari
Do :
Terdapat luka pada kaki kiri
bagian telapak kaki luka berwarna
putih, berbau, diameter ± 5cm Penyakit Kronis
Resiko Infeksi
dengan kedalaman ± 1,5 cm, luka Diabetes Melitus
pada jari kaki berwarna putih dan
berbau.
Hasil Lab : Leukosit tinggi yaitu
43,17 103/uL, Hb rendah yaitu
9,8/µL, Albumin sangat rendah
yaitu 1,2 g/dL
Ds :
Pasien mengatakan mual dan
muntah ketika pasien makan dan
minum, pasien mengatakan nafsu
makan berkurang, Pasien
Ketidakseimbangan
mengatakan lemas Kurang Asupan
2 Nutrisi Kurang
Do : Makan
Dari Kebutuhan
Berat badan pasien turun dari
56kg menjadi 54 kg selama pasien
sakit, Pasien terlihat lemas, Pasien
terlihat pucat

Ds :
Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri
Do : Nekrosis Kerusakan
Terdapat luka pada kaki kiri Jaringan(Nekrosis Kerusakan
3 bagian telapak kaki luka berwarna
Luka Gangren) Integritas Jaringan
putih, berbau, diameter ± 5cm
dengan kedalaman ± 1,5 cm, luka
pada jari kaki berwarna putih dan
berbau.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan Penyakit Kronis Diabetes Melitus
2. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Nekrosis kerusakan jaringan(nekrosis
luka gangren)
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebtuhan berhubungan dengan Kurang Asupan
Makan
D. INTERVENSI
Hari/
Dx NOC NIC
Tanggal
Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan luka (3660)
keperawatan selama 3x24 jam - Pertahankan teknik balutan steril
diharapkan Tidak ada tanda tanda ketika melakukan perawatan luka
infeksi dengan kriteria hasil :
- Posisikan untuk menghindari
(0703) Keparahan Infeksi
menempatkan ketegangan pada
Indikator A T luka dengan tepat
- Kemerahan 1 5 - Anjurkan pasien atau anggota
Selasa, 24 - Cairan luka berbau 2 5 keluarga pada prosedur perawatan
I
Juli 2018 busuk luka
- Depresi Leukosit 2 5 - Berikan perawatan ulkus pada kulit
yang diperlukan
Keterangan - Monitor karakteristik luka
1 = Berat termasuk drainase, warna, ukuran,
2 = Cukup Berat
dan bau
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak Ada
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor tanda-tanda vital (6680)
keperawatan selama 3x24 jam - Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
diharapkan luka pasien membaik dan status pernafasan dengan tepat
dengan kriteria hasil :
3. Perawatan luka (3660)
(1101) Integritas Jaringan : Kulit - Posisikan untuk menghindari
dan Membran Mukosa menempatkan ketegangan pada
luka dengan tepat
Indikator A T - Anjurkan pasien atau anggota
- Pigmentasi 2 5 keluarga pada prosedur perawatan
Abnormal luka
Selasa, 24 - Nekrosis 2 5 - Berikan perawatan ulkus pada kulit
II
Juli 2018 yang diperlukan
- Monitor karakteristik luka
Keterangan
termasuk drainase, warna, ukuran,
1 = Berat
2 = Cukup Berat dan bau
3 = Sedang 4. Perlindungan infeksi (6550)
4 = Ringan - Monitor kerentanan terhadap
5 = Tidak Ada infeksi
- Anjurkan asupan cairan dengan
tepat
- Anjurkan istirahat
- Batasi jumlah pengunjung yang
sesuai
Setelah dilakukan tindakan 1. Penahapan diet (1020)
keperawatan selama 3x24 jam - Berikan nutrisi peroral sesuai
diharapkan Asupan nutrisi pasien kebutuhan
terpenuhi dengan kriteria hasi : 2. Managemen nutrisi (1100)
(1854) Pengetahuan : Diet Sehat - Anjurkan pasien terkait dengan
Indikator A T kebutuhan diet untuk kondisi sakit
- Tujuan diet yang 2 4 - Berikan arahan bila diperlukan
bisa dicapai - Anjurkan pasien makan sedikit
- Intake cairan 2 4 demi sedikit nammun rutin
yanng sesuai
Selasa, 24 metabolik
III
Juli 2018
- Intake nutrisi yang 2 4
sesuai dengan
kebutuhan individu

Keterangan :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
I, - Mengukur TTV KU : Baik
II, TD : 130/80 mmHg
III N : 80x/menit
Selasa, 24 RR : 20x/menit
Juli 2018 Suhu : 36,5oC
16.00
- Mengkaji Keluhan pasien S : Pasien mengatakan mual muntah,
pusing
O : Pasien terlihat lemas, dan pucat
I -s

F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
S:

O : TTV - TD :
- S :
- N:
- R:

A:
Indikator Awal Tujuan

P: