FACULDADE

CURSO DE

ALUNO

ÚLCERAS DE PRESSÃO

CIDADE
2017
 ALUNO

ÚLCERAS DE PRESSÃO

Trabalho apresentado ?????????????????

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CIDADE
2017
 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................... 5

MÉTODOS ..................................................................................................... 6

RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................... 7

Considerações sobre a prevenção ........................................................................... 15

ESTUDO DE CASO ...................................................................................... 20

CONCLUSÃO ............................................................................................... 21

REFERÊNCIAS ............................................................................................ 23
 3

RESUMO

Um dos problemas de maior incidência na prática médica são as úlceras de pressão,

que trazem como consequência ao paciente piora em sua evolução clínica,
aumentando o tempo de internação e os custos que dela provém. Esta revisão
bibliográfica visa expor e debater, baseado em evidências científicas, métodos de
prevenção de úlceras de pressão. O que recomenda-se neste artigo foi baseado em
pesquisas bibliográfica de artigos científicos e livros técnicos das base de dados
1PubMed, 2SciELO e 3UpToDate Inc. Artigos publicados nos últimos cinco anos
foram priorizados e passaram por análise que certificasse que os métodos e
resultados eram fidedignos. Outras publicações de mais de cinco anos também
foram utilizadas a fim de incluir informações atemporais.

Palavras-chave: Úlcera de pressão, revisão de literatura, fatores de risco,

tratamento, prevenção, controle.

1 Sheila Rampazzo Luz, André Cleocir Lopacinski – Universidade Positivo, Curitiba, PR.
2 Rogério de Fraga – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas
(FCM/Unicamp).
3 Cícero de Andrade Urban – Universidade Positivo e Universidade Federal do Paraná (UFPR).
 4

ABSTRACT

Keywords: Pressure ulcers, literature review, risk factors, therapeutics, prevention,

control.

__________________
1 Universidade Positivo, Curitiba, PR.
2 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp).
3 Universidade Positivo e Universidade Federal do Paraná (UFPR).
 5

INTRODUÇÃO

Mesmo em temos de grandes avanços relacionados à saúde, as úlceras de pressão

ainda são causa de morbidade e mortalidade, impactando a qualidade de vida do
paciente e sua família, provocando dificuldades sociais e econômicas.

As úlceras de pressão decorrem da isquemia provocada pela isquemia gerada pela

compressão extrínseca e demorada da pele, tecidos adjacentes e ossos,
provocando um problema acentuado no quadro de atenção à saúde.

Os locais mais afetados são as proeminências ósseas, e pacientes de idade

avançada e os gravemente doentes são os mais acometidos.

O diagnóstico das úlceras de pressão normalmente não apresenta dificuldades, é

clínico e o passo inicial para o tratamento é a variação periódica de decúbito, para
aliviar a compressão no local da lesão.

O foco dos profissionais responsáveis pelo cuidado do doente tende a ser a

prevenção, que vem em abordagem multidisciplinar, com seu início no diagnóstico
precoce de pacientes vulneráveis, abarcando toda a equipe de cuidados, familiares
e o próprio paciente. Sempre que possível, orientar sobre a variação de decúbito,
mecanismos e distribuição de pressão, controle da incontinência, atenção com a
nutrição e pele, pois essas são medidas importantes.
 6

MÉTODOS

A prática clínica possibilitou observação do impacto que as lesões provocam na

qualidade de vida e na internação de pacientes afetados pelas úlceras de pressão.

Sendo assim, observou-se a importância e necessidade de debater este tema e as

medidas preventivas deste tipo de lesão.

O estudo trata-se de revisão bibliográfica que levantou dados obtidos em artigos

científicos e livros técnicos pesquisados nas bases de dados PubMed, Coleção
Scientific Electronic Library Online (SciELO) e UpToDate Inc.

Priorizou-se artigos com menos de cinco anos de publicação, que passaram por
análise para certificar que os métodos e resultados obtidos eram fidedignos.

Foram selecionados 35 artigos, nacionais e internacionais, em português, inglês e

espanhol. Destes, sete foram recusados por: 4 apresentavam relatos pessoais (não
caracterizando assim evidência científica), 2 não estavam concluídos e 1 por estar
em outro idioma (que não os mencionados anteriormente). Foram inclusos oito livros
técnicos que apresentavam capítulos pertinentes ao tema.

A escolha da bibliografia foi realizada entre fevereiro e maio de 2009. A revisão,

análise de resultados e confecção do artigo foram realizados entre maio e novembro
de 2009.
 7

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Fisiopatologia e aspectos clínico-epidemiológicos (acho que isso é um subtítulo)

As úlceras de pressão podem ser explicadas como locais de tecido necrosado, que
desenvolvem-se quando a pele, tecidos adjacentes ou ambos passam por
compressão externa, normalmente localizados às margens de proeminências
ósseas (GIAQUINTO, 2005, p.560-81; COSTA et al, 2005, p, 124-32)1-3 ou em
locais de escassa adiposidade subcutânea. MARINI, et al, 2006, p. 981-91) 2.

Estas lesões são resultantes de alterações patológicas na perfusão sanguínea da

pele e tecidos subjacentes. Seu desenvolvimento depende de fatores diversos,
entretanto, o mais relevante é a compressão externa sobre áreas distintas da pele e
tecidos moles por período prolongado(MARINI, et al, 2006, p. 981-91; D’ARCO et al,
2006, p. 2491-501) 2,4. Inicia-se com a circulação debilitada nas camadas mais
superficiais da pele e conforme a isquemia aproxima-se das proeminências ósseas,
maiores áreas de tecido são atingidas.

Há uma capacidade individual em cada grupo histológico de suportar períodos

distindos de hipoperfusão. Se o tempo for muito prolongado, há prejuízo de tecido,
resultando em acidose local, hemorragia intersticial, obstrução linfática e acúmulo de
matabólitos gerados a partir da morte celular e necrose tissular (MARINI, et al, 2006,
p. 981-91; GELFAND, 2006, p. 1256-65) 2,5. Em sequência, a atividade fibrinolítica
é diminuída, promovendo depósito fibrina que provoca obstrução intravascular.

Cada grupo histológico apresenta uma capacidade individual de suportar

determinados períodos de hipoperfusão. Se esse período for prolongado, há
sofrimento tecidual, resultando em acidose local, hemorragia intersticial, obstrução
linfática e acúmulo de metabólitos produzidos a partir da morte celular e necrose
tissular (MARINI, et al, 2006, p. 981-91; GELFAND, 2006, p. 1256-65) 2,5. Em
seguida, a atividade fibrinolítica diminui, ocorrendo depósito de fibrina que leva à
obstrução (LORENZ, LONGAKER, 2008, p. 191-205) 6. O quadro agrava
progressivamente a hipoperfusão local, apresentando resultados irreversíveis
 8

mesmo com o alívio da pressão. Músculos são mais vulneráveis, seguidos de tecido
subcutâneo e derme (BERKIWITZ, 2009) 7.

Ao contrário do que é observado objetos regulares, a pressão no corpo em repouso

não é distribuída homogeneamente pela superfície de apoio. Em algumas partes do
corpo, especialmente as proeminências ósseas, as pressões são maiores, o que
explica o índice de úlceras de pressão (MARINI, et al, 2006, p. 981-91) 2.

Concernente à localização das lesões, a mais atingida é a região sacral. O índice de

incidência varia entre 29,5% a 35,8%, segundo amostra analisada. O segundo local
mais atingido é o calcâneo com incidência entre 19,5% e 27,8%.

O terceiro lugar é ocupado pela região trocantérica, com incidência entre 8,6% e
13,7%. Locais atingidos com menos frequência (6% e 1%) são pés, pernas, glúteos,
maléolos, cotovelo, escápulas e região isquiática. As lesões podem também atingir
apófises vertebrais, região occipital, orelhas, região genital, joelhos, arcos costais,
mãos, antebraço, nariz, mamas e abdômen, todos com índice de incidência menor
que 1% (AGREDA et al, 2006, p. 154-72) 8.

O levantamento de dados referentes às ulceras de pressão tem variação importante

(PATO, et al, 2007, p. 204-9) 9, que é resultado das diversas metodologias e tipos
de indivíduos estudados. Pacientes em internação por quando agudo tem incidência
entre 0,4% e 38% e prevalência enre 10% e 18%. Pacientes crônicos apresentam
variação entre 2,3% e 28% com incidência entre 2,2% e 23,9 %(CUDDIGAN et al,
2002, p. 204-9; MORISON, 2001, p. 75-98) 10,11.

Apresentam maior risco no desenvolvimento de úlceras de pressão ( e também a

população mais atingida estatisticamente) os pacientes idosos tetraplégicos,
paraplégicos ou hemiplégicos, pacientes com fratura femoral e/ou internados em
unidades de terapia intensiva. (COSTA et al, 2005, p. 124-32) 3.

Podem ser classificados em extrínsecos e intrínsecos os fatores de risco que

provocam o desenvolvimento das úlceras de pressão. (MARINI, 2006, p. 981-91) 2.

Fatores que agem diretamente nos tecidos são denominados extrínsecos

(CARVALHO et al, 2007, p. 77-89) 12 e independem do paciente GOULART et al,
2002; KOSIAK, 1961, p. 19-29) 13,14. Inclui-se nesta classificação a pressão local, o
 9

cisalhamento, a fricção local, a umidade e a utilização de sedativos ou

medicamentos hipnóticos (MARINI, 2006, p. 981-91) 2.

O processo em que os tecidos sofrem ações externas que atuam em planos distintos
sendo criadas por forças gravitacionais e atrito é denominado cisalhamento
(GOULART et al, 2002) 13 e pode ser compreendido ao observar-se a
movimentação do paciente em seu leito mediante o atrito provocado entre a pele
deste e o lençol, havendo torção dos vasos sanguíneos (GOULART et al, 2002) 13 e
linfáticos (BERLOWITZ, 2009) 7, modificando sua angulação (BERLOWITZ, 2009;
ROCHA et al, 2006, 29-38) 7,15 e podendo provocar trombose dos vasos na
transição dermoepidérmica ROCHA et al, 2006, 29-38) 15.

Quando isso acontece, há interrupção da microcirculação da pele e do tecido

subcutâneo. (GOULART et al, 2002) 13.

Quando duas superfícies entram em atrito é gerada a fricção. No momento que um

paciente é movimentado contra uma superfície de apoio, acontece a abrasão de
camadas superficiais da pele, gerando prejuízo do tecido.

Outro relevante fator no desenvolvimento de úlceras de pressão é a umidade, visto

que se não controlada, leva à maceração do tecido, que, por sua vez, provoca
diminuição na força tensiva, promovendo a pressão, fricção e o cisalhamento. As
mais importantes causas de aumento de umidade são: presença de secreções
respiratórias, vômitos, excesso de transpiração e a incontinência urinária e fecal.
(ROCHA et al, 2006, p. 29-38; CASTRO et al, 1992, p. 1082-3)15,16.

Em relação aos fatores intrínsecos, estes são inerentes à situação física do

paciente. Os componentes deste grupo são: presença de incontinência fecal e/ou
urinária, imobilidade, presença de doenças de trato neurológico e alterações na
perfusão sanguínea da pele.

O fator intrínseco mais relevante é a imobilidade permanente ou transitória. 7, que

está relacionada diretamente ao nível de consciência e competência neurológica.
São diversas as condições do estado clínico que podem modificar a capacidade de
mobilidade do indivíduo, dentre estas, cita-se: acidente vascular cerebral, sedação
excessiva, fraqueza, traumatismo craniano, depressão, confusão mental(GOULART
 10

et al, 2002) 13, pós-operatório, lesão medular (ROCHA et al, 2006, p. 29-38) 15,
grandes queimados, choques e politraumatizados. 4

Outro fator de extrema relevância no desenvolvimento das lesões é a incontinência

fecal e/ou urinária (GOULART et al, 2002) 13. Est udos sugerem que há risco de até
cinco vezes maior de desenvolvimento de úlceras de pressão em pacientes
incontinentes em relação a pacientes não incontinentes(LOWTHIAN, 1976, p. 141-5)
17.

Estágios das úlceras de pressão ACHO QUE ISSO É SUBTÍTULO

Foram desenvolvidos diversos sistemas para classificar as úlceras de pressão e

seus estágios.

O sistema mais usado é o que classifica as lesões em quatro estágios, conforme o

grau de comprometimento do tecido. Este sistema foi desenvolvido pelo National
Pressure Ulcer Advisory Panel 2007.

Estágio I – a pele apresenta-se ilesa, mas com indícios de ulceração iminente.

Apresenta eritema ou mudança de cor da pele íntegra, reversível à digitopressão
motivada pela hiperemia reativa que pode sumir após 24 horas de alívio da
compressão. Outras modificações podem surgir como: temperatura local, alterações
de sensibilidade e/ou consistência do tecido local (GIAQUINTO, 2005, p. 560-81;
D’ARCO et al, p. 2491-501; GOULART, et al, 2002; ROCHA et al, 2006, 29-38)
1,4,13,15. Se a pressão é prolongada, evolui para eritema definido, que não se torna
pálido com a digitopressão e pode ser o primeiro fenômeno externo da destruição
tissular.

Estágio II – Perda parcial da integridade da cutânea em sua espessura, podendo

abranger epiderme, derme ou as duas 1. A lesão apresenta aspecto superficial e é
observada em forma de bolha, queimadura ou leve depressão(D’ARCO et al, 2006,
p. 2491-501) 4. Seu leito pode apresentar-se com cor vermelha clara, sem
fragmentos ou como uma bolha contendo exsudato seroso, ilesa ou rompida
(RANGEL; CALIRI, 2009, p. 70-7) 18.
 11

Estágio III – Perda integral da integridade da espessura cutânea. A necrose estende-

se ao tecido cutâneo 1 e adiposo (PATO ET al, 2007, p. 204-9) 9, com possibilidade
de extensão até a fáscia, sem exposição óssea, de tendão ou músculo(RANGEL;
CALIRI, 2009, p. 70-7) 18. A lesão apresenta-se clinicamente como uma depressão
profunda, com ou sem movimento do tecido subjacente, havendo possibilidade ou
não, de formação de túneis (GIAQUINTO, 2005, p. 560-81)1.

Estágio IV – Perda total da espessura cutânea, com extensa destruição, necrose do

tecido celular cutâneo e prejuízo do tecido muscular, ósseo ou tendões e cápsulas
articulares. Ocorrem importantes deslocamentos de tecidos adjacentes e
desenvolvimento de túneis, assim como o surgimento de osteomielite com
destruição de ossos, luxações, fraturas patológicas (GIAQUINTO, 2005, p. 560-81)
1, piartrose ou sepse (GOULART et al, 2002) 13.

No desenvolvimento da úlcera de pressão, as camadas mais profundas são as

primeiras a ser atingidas, fazendo assim , com que muitas lesões não apresentem
indícios externos. Muitas lesões de aparência pequena revelam-se maiores e
importantes no momento do desbridamento (MARINI, 2006, p. 981-91) 2. Sendo
assim, essa classificação não apresenta um padrão progressivo da evolução, isto é,
as úlceras de pressão não passam por todos os estágios, muito menos seu
processo de cicatrização dar-se-á no sentido inverso. (GIAQUINTO, 2005, p. 560-81)
1.

Seu diagnóstico é clínico e normalmente sem dificuldade, visto que seu aspecto e
localização são previsíveis. (PATEK, GREY, HARDING, 2006, p. 594-6) 19 (Tabela
1).

Tabela 1 – Principais diagnósticos diferenciais das úlceras de pressão

Diagnóstico diferencial

Doenças vasculares Trombocitopenia essencial

Ulcera neuropática Trombocitopenia induzida por heparina

Osteomielite Necrose de pele induzida por warfarina

Fasciite necrosante Hidroxiuria

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Turbeculose Síndrome de Sweet

Infecções fúngicas Necrobiosis lipoidica diabeticorum

Embolização por colesterol Eritema nodoso

Vasculites Carcinoma de células escamosas

Linfedema Calcifilaxia

Coagulação intravascular Intravascular disseminada Pioderma gangrenoso

disseminada

Distúrbios hematológicos Hematológicos Síndrome do anticorpo antifosfolipide

Aspectos do tratamento ACHO QUE ISSO É SUBTÍTULO

A fase inicial do tratamento abarca observação das condições clínicas do paciente e

da úlcera de pressão.

As lesões precisam ser analisadas com frequência diária, conforme seu estágio,
tamanho, presença de exsudato, fístulas, necrose e tecido de granulação. A
avaliação da pele adjacente, situação do curativo, resultado do plano analgésico e a
presença de complicações, como infecções, devem também estar sob análise. A
evolução das úlceras de pressão deve ser registrado utilizando escalas de
cicatrização. (BERLOWITZ 2009; p. 594-6; TRAN; FANCHER, 2007, p. 289-93)
20,21.

Outro ponto relevante no tratamento do paciente é a avaliação de seu estado

nutricional. Pacientes com este tipo de lesão apresentam-se em estado catabólico, o
que reforça a importância da avaliação e melhoria do estado nutricional do paciente
tanto no tratamento como medida de prevenção de úlceras de pressão.
(BERLOWITZ 2009; p. 594-6; CASTILHO; CALIRI, 2005, p. 597-601; ALLER, 2007,
p. 342-5) 20,22,23.

Para higienizar as lesões, deve ser utilizado unicamente soro fisiológico e as

técnicas de esterilização.
 13

Não é indicada a utilização de soluções à base de peróxido de hidrogênio, povidona-

iodo, solução de hipoclorito de sódio, detergentes líquidos e corticosteroides tópicos
(FINDLAY, 1996, p. 1519-28) 24.

Para determinal qual o curativo mais indicado no tratamento das lesões, deve-se
considerar o volume d eexsudato, o grau de ressecamento da lesão e a presença de
tecido necrosado ou infectado. Existe, atualmente, uma variedade de curativos que
equiparam-se em termos de qualidade. ROCHA et al, 2006, p. 29-38; BERLOWITZ,
2009) 15,20.

Para promover a cicatrização ou prevenir uma possível infecção secundária, é

importante realizar o desbridamento do tecido necrótico. Há cinco técnicas passíveis
de serem utilizadas no desbridamento (BERLOWITZ, 2009) 20

(Tabela 2).

Tabela 2 – Técnicas empregadas no desbridamento

Tipos de desbridamento

Desbridamento cirúrgico Método simples e rápido, realizado com bisturi ou

cortante
Desbridamento enzimático
Desbridamento mecânico
Desbridamento autolitico
Desbridamento biocirurgico
tesoura e anestesia adequada. Indicado quando
houver celulite ou sepse associadas.
Aplicação tópica de enzimas proteolíticas como
colagenase, fibrinolisina e deoxirribonuclease, que
removerão o tecido necrótico. Pode ocasionar a
produção excessiva de exsudato e provocar irritação
na pele circundante
Método não seletivo realizado com curativos de
gaze úmidos ou secos, irrigação e lavagem em jato.
Indicado para lesões com exsudato abundante e
tecido necrótico solto
Método que utiliza curativos interativos úmidos
(hidrogel, alginato, hidrofilme e hidrocoloide) que
possibilitam a liquefação das crostas e a formação
de tecido de granulação
Metodo que abarca a aplicação de larvas de mosca
Phaenicia sericata e Lucilia sericata criadas em
laboratório e que produzem enzimas que destroem
 14

o tecido necrotico sem causar prejuízo ao tecido

sadio. Indicado em exposições ósseas, articulares
ou tendineas

Com a utilização de escalas de monitoramento evolutivo da cicatrização, o processo

pode ser melhor analisado e registrado. AS escalas avaliam a superfície da lesão,
extensão de necrose e exsudado, além da presença de tecido de granulação.

Umas das escalas mais utilizadas foi a escala PUSH, por ser de fácil aplicação e
vasta utilidade no tratamento das úlceras de pressão(SANTOS et al, 2005, p. 305-
13; SANTOS et al, 2007, p. 391-6) 25,26.

Com medidas adequadas de tratamento, boa parte das lesões apresenta boa
evolução, porém alguns pacientes precisam de cirurgia para fechamento da úlcera
de pressão, especialmente os que terão melhoria na qualidade de vida com o
fechamento rápido da lesão.

Há diversas técnicas e tratamentos como retalhos de pele ou musculocutâneo e

enxertos, e a escolha deve ser determinada considerando o tamanho e local da
úlcera de pressão, situação do paciente, além da experiência do médico responsável
pelo procedimento. (GIAQUINTO, 2005, p. 560-81; BERLOWITZ, 2009;
MASLAUKAS et al, 2009, p. 269-75; CALIL et al, 2001, p. 311-9 1,20,27-29.

Apesar do fechamento rápido da úlcera de pressão, seu benefício em longo prazo

não é certo. Verifica-se recidiva em 13% a 61% dos pacientes. (BERLOWITZ, 2009;
CALIL et al, 2001, p. 311-9; FERREIRA et al, 2003, p. 227-30 20,29,30.

Como principal complicação, este tipo de lesão pode apresentar infecção, que
manifesta-se no aumento da temperatura local, eritema, secreção purulenta e odor
fétido.

Porém, estes sintomas clínicos podem variar, e a delonga na cicatrização da lesão

pode ser a única manifestação de infecção, que tem como principais
microorganismos envolvidos: Enterobacter sp, Staphylococcus sp e Enterococcus
faecalis (BERLOWITZ, 2009; BRAGA et al, 2007, p. 23-7) 31,33.
 15

Para tratar a infecção, devem ser utilizados métodos de drenagem de abcessos,

debridamento cirúrgico, obliteração de espaço necrosado, proteção da lesão e
tratamento com antibióticos específicos. De preferência, o tratamento
medicamentoso com antibióticos deve ser utilizado contomitantemente com cultura,
e uma resposta inconclusiva ou ausente dever ser entendida como falha terapêutica,
indicando assim a troca do protocolo de tratamento. (BERLOWITZ, 2009) 31.

É possível que o prognóstico seja decidido pela avaliação do estado clínico do

paciente, comorbidades associadas e eficiência do serviço assistencial oferecido.

Lesões pequenas (inferiores a 1cm) cicatrizam, em média, em 30 dias, enquanto

úlceras maiores de 4cm podem demorar mais de 70 dias(PATEK et al, 2006, p. 594-
6;BERLOWITZ, 2009) 19,20.

Considerações sobre a prevenção

Métodos preventivos contra úlceras de pressão são tarefa de uma equipe

multidisciplinar, que precisa ser regularmente exercida, visando antecipar as
mudanças no estado clínico do paciente. Ao avaliar a pele diariamente, é possível
identificar úlceras de pressão em estágio inicial. Sendo assim, a prevenção deve ser
intensificada a fim de impedir o desenvolvimento de lesões. (BERLOWITZ, 2009;
FERNANDES; CALIRI, 2008, p. 973-8) 34,35.

As ações preventivas iniciam quando há identificação do paciente vulnerável. Na

maioria dos casos, exame físico e anamnese são suficientes para estimar risco, que
determinará a estratégia a ser utilizada. A suscetibilidade do risco individual precisa
ser realizada diariamente, utilizando escalas quantitativas de risco para o manejo
preventivo preventivo (SOUZA; SANTOS; SILVA, 2006, p. 279-84) 36. As escalas
mais utilizadas são as de Norton e Braden

A escala de Norton analisa a condição física, mental, mobilidade, atividade e

incontinência atribuindo notas que variam de 1 a 4, em sistema graduada que atribui
notas inferiores a 14 como risco elevado para o desenvolvimento de lesões.
(FERNANDES; CALIRI, 2008, p. 973-8; SOUZA; SANTOS; SILVA, 2006, p. 973-8;
SOUZA; SANTOS; SILVA, 2006, p. 279-84) 35,36.
 16

A escala de Braden avalia grau de umidade em contato com a pele, mobilidade,

nutrição, forças de fricção, cisalhamento e percepção sensorial. Para cada ponto, é
dada nota que varia de 1 a 4 ou 1 a 3 nas forças de fricção e cisalhamento.
Pacientes com notas inferiores a 18 estão em alto risco(BERLOWITZ, 2009; SOUZA;
SANTOS; SILVA, 2006, p. 279-84) 34-36.

A sensibilidade das escalas está compreendida entre 70% e 90% e a especificidade

entre 60% e 80%, entretanto a escala de Norton apresenta um desempenho superior
se comparada à de Braden na identificação de pacientes com risco elevado. A
principal limitação do emprego desses métodos é a necessidade de equipe
capacitada na aplicação do instrumento (FERNANDES; CALIRI, 2008, p. 973-8;
SOUZA; SANTOS; SILVA, 2006, p. 973-8; SOUZA; SANTOS; SILVA, 2006, p. 279-
84)35,36.

A primeira medida preventiva deve ser a orientação adequada do paciente e de seus

familiares. Essas orientações devem ser reforçadas por todos os profissionais da
saúde ligados ao paciente e têm como objetivo a busca pela autodisciplina e a
participação colaborativa da família durante o tratamento (BERLOWITZ, 2009) 34.

O alívio da pressão é a medida profilática mais importante e pode ser alcançado por
meio do posicionamento adequado do paciente no leito e do uso de dispositivos
redutores da pressão. Em pacientes sem lesão, o reposicionamento deve ser
realizado continuamente, com intervalo de duas horas, objetivando a alternância
seriada dos pontos de apoio, diminuindo a pressão persistente sobre áreas
vulneráveis (D’ARCO, 2006, p. 2491-501; FERNANDES; CALIRI, 2008, p. 973-8)
4,35. Para o posicionamento no leito, poltrona ou cadeira de rodas, devem ser
considerados: o alinhamento postural, a distribuição do peso corporal, a redução da
pressão sobre áreas suscetíveis e a estabilidade do paciente.

A mudança na posição deve ser realizada gentilmente, com o auxílio de dispositivos

para evitar a fricção e as forças de cisalhamento (D’ARCO, 2006, p. 2491-501;
BERLOWITZ, 2009; FERNANDES; CALIRI, 2008, p. 973-8) 4,34,35.
 17

Se o paciente não apresentar nenhuma contraindicação ao posicionamento em

decúbito lateral, este deve ser incluído no plano de cuidados, com as seguintes
particularidades: o plano frontal do paciente e o leito devem formar um ângulo de
30o, obtido com o uso de coxins para evitar pressão direta sobre o trocânter maior; a
cabeceira do leito deve estar em ângulo igual ou menor a 30o, para diminuir a
tendência ao deslizamento que pode gerar atrito e cisalhamento; almofadas ou
espumas devem ser colocadas entre tornozelos, joelhos e sob os calcanhares de
modo a evitar a pressão persistente nesses locais (GIAQUINTO, 2005, p. 560-81;
BERLOWITZ, 2009)1,34.

A cada mudança de decúbito a pele deve ser reavaliada quanto a temperatura,

turgor, umidade, presença de eritema ou bolhas, de modo a identificar sinais
precoces de lesão e evitar o ressecamento excessivo e a descamação (GOULART
et al, 2002)13.

Na higienização do paciente, deve-se utilizar água morna e sabonete neutro,

evitando a força ou fricção excessiva sobre a pele. Em seguida, deve-se aplicar
loção hidratante D’ARCI et al, 2006, p. 2491-501)4.

Pacientes cadeirantes podem apresentar pressões concentradas sobre as

tuberosidades isquiáticas, devendo ser reposicionados pelo menos a cada hora, com
movimentação da cadeira de rodas ou inclinando o acento para reduzir o contato
entre as nádegas do paciente e a superfície de apoio (BERLOWITZ, 2009)34.

A utilização de dispositivos de redistribuição da pressão tem por objetivo a redução

dos fatores extrínsecos.

Estão indicados para pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de

úlceras, para melhor distribuição do peso em pacientes que já apresentam lesões ou
para pacientes com lesões que não estão evoluindo conforme o esperado.
Atualmente, existem vários tipos de superfícies de apoio ou equipamentos redutores
de pressão e podem ser classificados como elétricos e não elétricos de acordo com
as novas definições do National Pressure Ulcer Advisory Panel 2007 (D’ARCO et al,
2006, p. 2491-501; BERLOWITZ, 2009; SOUZA; SANTOS; SILVA, 2006, p. 279-84)
4,34,36.
 18

Em pacientes cadeirantes devem ser empregadas almofadas específicas para

redistribuição de peso. Os tipos mais utilizados são: almofadas ajustáveis elétricas,
almofadas ajustáveis não elétricas e almofadas de gel e espuma. Assentos
autoajustáveis possuem em seu interior estruturas ocas com formato de favo de mel,
preenchidas de ar, as quais são inicialmente infladas, colocadas sob o paciente e
então parcialmente esvaziadas por uma válvula de alívio para melhor conformação
ao corpo do paciente. Almofadas em forma de rosca não devem ser utilizadas, pois
agravam o edema e a congestão venosa, concentrando a pressão nos tecidos
adjacentes (GIAQUINTO, 2005, p. 560-81) 1.

A utilização de colchões com superfície redistribuidora de pressão em mesas

operatórias e leitos hospitalares diminui a probabilidade de formação de novas
lesões. Embora exija maior investimento, essa medida pode ser custo-efetiva ao
diminuir o tempo de hospitalização.

A escolha do dispositivo mais apropriado deve levar em consideração características

do equipamento (custo e facilidade de uso) e do paciente (risco para
desenvolvimento de lesões, presença de comorbidades, prognóstico) (BERLOWITZ,
2009) 34.

O incentivo à mobilização precoce e continuada é importante para a prevenção das

úlceras de pressão, podendo esta ser realizada mediante a fisioterapia em pacientes
imobilizados e emprego de relaxantes musculares ou bloqueios nervosos em
pacientes com espasticidade grave (BERLOWITZ, 2009) 34.

O excesso de umidade pode ocasionar a fragilização da pele, e o contato

prolongado com urina e fezes pode causar irritação local, motivo pelo qual pacientes
incontinentes exigem atenção especial.

A utilização de fraldas geriátricas e forros absorventes, associada com higiene

adequada da pele, é suficiente para o controle da incontinência.

O emprego de cateteres de longa permanência pode ser uma alternativa no

tratamento de úlceras em pacientes incontinentes. A confecção de colostomia como
medida adjunta do tratamento pode ser necessária, porém sua indicação deve ser
precisa (D’ARCO et al, 2006, p. 2491-501;BERLOWITZ, 2009) 4,20,34.
 19

A implementação do conjunto de práticas profiláticas pode diminuir

significativamente a incidência de úlceras de pressão. Entretanto, ainda é incerta a
real eficácia dessas medidas em pacientes de alto risco e mais estudos ainda devem
ser realizados para comprovar essa hipótese.
 20

ESTUDO DE CASO
 21

CONCLUSÃO

As úlceras de pressão caracterizam-se como uma das condições mais comumente

encontradas em pacientes criticamente enfermos e assumem caráter de grande
relevância na prática clínica. Sua incidência está diretamente relacionada com a
gravidade do quadro clínico do paciente e pode refletir a qualidade dos serviços em
saúde prestados, uma vez que sua prevenção é de fácil realização e baixo custo.

Além de determinarem pior prognóstico, as úlceras de pressão aumentam o tempo

de hospitalização e o custo do internamento. Em adição, as repercussões físicas,
psicológicas e sociais dessas lesões são incomensuráveis.

A identificação dos pacientes suscetíveis e a realização sistemática de medidas de

prevenção das lesões devem ter início no momento da internação, devendo ser
mantidas durante todo o internamento.

O emprego de dispositivos redistribuidores da pressão pode exigir investimento

considerável, que, em longo prazo, com a redução dos custos do internamento
prolongado e das medidas empregadas no controle de complicações, acaba sendo
custo-efetivo.

O custo do tratamento das úlceras de pressão é maior que o custo da prevenção

delas, outro motivo pelo qual a sistematização das medidas profiláticas se faz
fundamental.

As principais dificuldades na efetivação de tais medidas são a escassez de

profissionais e materiais, a ausência de treinamento adequado e a impossibilidade
de desprendimento de recursos financeiros.

Desse modo, ressalta-se que medidas profiláticas em relação às úlceras de pressão

são de fundamental importância, principalmente para os pacientes criticamente
enfermos. Para que a prevenção das úlceras de pressão seja efetivada, é
necessário que haja um treinamento adequado dos profissionais de saúde,
juntamente com o apoio financeiro das instituições que disponibilizem treinamento e
materiais adequados.
 22

Ainda, com relação aos aspectos financeiros, citase o emprego de dispositivos

redistribuidores da pressão, que apresentam alto custo para as instituições, porém a
eficácia desses produtos faz com que esse investimento possa reduzir o tempo de
internamento e reflita positivamente na qualidade dos serviços de saúde prestados.
 23

REFERÊNCIAS

8. AGREDA, J.J.S.; BOU, J.E.T.; SORIANO, J.V.; CUERVO, F.M.; CASANOVA,

P.L.; LÓPEZ, JR. et al. 2º estúdio nacional de prevalencia de úlceras por presión
em España, 2005 – Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y
pacientes. Gerokomos. 2006,17(3): 154-72.

23. ALLER, D.D.L.R. Revisión sistemática del soporte nutricional en lãs úlceras
por presión. An Med Interna. 2007, 24(7): 342-5.

7. BERLOWITZ, D. Pressure ulcers: staging; epidemiology; pathogenesis;

clinical manifestations. UpTo Date [periódico online]. 2009 [capturado em 05 ago.
2009]. Disponível em: www.uptodate.com.

20. BERLOWITZ, D. Treatment of pressure ulcers. Up ToDate [periódico online].

2009 [capturado em 5 ago. 2009]. Disponível em: www.uptodate.com.

31. BERLOWITZ, D. Infectious complications of pressure ulcers. Up To Date

[periodic online]. 2009 [acesso em 5 ago. 2009] Disponível em: www.uptodate.com.

34. BERLOWITZ, D. Prevention of pressure ulcers. Up To Date [periodic online].

2009 [acesso em 5 ago. 2009]. Disponível em: www.uptodate.com.

32. BRAGA, I.A.; PIRETT, C.C.N.S.; RIBAS, R.M.; GONTIJO Filho, P.P. Colonização
de úlcera de pressão por bactérias multirresistentes: fatores de risco e a relação com
o desenvolvimento de sepse em um hospital universitário de Minas Gerais. Prática
Hospitalar. 2007, 51: 23-7.

29. CALIL, J.A.; FERREIRA, L.M.; SOUZA Neto, M.; CASTILHO, H.T.; GARCIA, E.B.
Aplicação clínica do retalho fáscio-cutâneo da região posterior da coxa em V-Y. Rev
Ass Med Brasil. 2001, 27(4): 311-9.

12. CARVALHO, L.S.; FERREIRA, S.C.; SILVA, C.A.; SANTOS, A.C.P.O.; REGEBE,
C.M.C. Concepções dos acadêmicos de enfermagem sobre prevenção e tratamento
de úlceras de pressão. Rev Saude Publica. 2007, 31(1): 77-89.
 24

22. CASTILHO, L.D., CALIRI, M.H.L. Úlcera de pressão e estado nutricional: revisão
da literatura. Rev Bras Enferm. 2005, 58(5): 597-601.

16. CASTRO, A.M. ESCARAS. In: MORAES, I.N.; MELLO, J.B.; NAHAS, P.
Residente de cirurgia. 1. ed. São Paulo: Roca; 1992, p. 1082-3.

33. CHAVASCO, J.K.; FONSECA, I.B.; GOULART, D.Z.; NERY, L.F.; HERNANDEZ,
J.W.R.; CHAVASCO, J.M. Avaliação microbiológica das úlceras de decúbito
(escaras). R Un Alfenas. 1999, 5: 211-4.

3. COSTA M.P.; STURTZ G.; COSTA, F.P.P.; FERREIRA, M.P.; BARROS, Filho.
TEP. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: experiência de 77
casos. Acta Ortop Bras. 2005;13(3): 124-32.

10. CUDDIGAN, J.; BERLOWITZ, D.R.; AYELLO, E.A. Pressure ulcers in America:
Prevalence, incidence and implications for the future. Adv Skin Wound Care.
2002,15(1): 208-15.

4. D’ARCO, C.; SASSINE, S.W.; COSTA, M.L.M.; SILVA, L.M.G. Úlcera de pressão
em UTI. In: Condutas no paciente grave. 3. ed. São Paulo: Atheneu; 2006, p.
2491-501.

35. FERNANDES, L.M.; CALIRI, M.H.L. Using the Braden and Glasgow scales to
predict pressure ulcer risk in patients hospitalized at intensive care units. Rev Lat
Am Enfermagem. 2008,16(6): 973-8.

30. FERREIRA, M.C.; WADA, A.; TUMA JUNIOR, P. The vacuum assisted closure of
complex wounds: report of 3 cases. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2003, 58(4):
227-30.

24. FINDLAY, D. Practical management of pressure ulcers. Am Fam Physician.

1996, 54(5): 1519-28.

5. GELFAND, J.M.; MARGOLIS, D.J. Decubitus (pressure) ulcers and venous ulcers.
In: FREEDBERG, I.M.; EISEN, A.Z.; WOLFF, K.; AUSTEN, K.F.; GOLDSMITH, L.A.;
KATZ, S.I. Fitzpatrick’s – Dermatology in general medicine. 6.ed. Nova York;
2006, p. 1256-65.
 25

1. GIAQUINTO, M.G.C. Úlceras de pressão. In: Marques RG. Técnica operatória e

cirurgia experimental. 1. ed. Rio de Janeiro. Guanabara-Koogan; 2005, p. 560-81.

13. GOULART, F.M.; FERREIRA, J.S.; SANTOS, K.A.A.; MORAIS, V.M.; FREITAS
Filho, G.A. Prevenção de úlcera por pressão em pacientes acamados: uma
revisão da literatura. Faculdade Objetivo, 2002. Disponível em: www.faculdade
objetivo.com.br.

14. KOSIAK, M. Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil. 1961, 42,19-
29.

6. LORENZ, H.P.; LONGAKER, M.T. Wounds: biology, pathology, and

management. In: NORTON, J.A.; BARIE, O.S.; BOLLINGER, R.R.; CHANG, A.E.;
LOWRY, S.F.; MULVIHILL, S.J. et al. Surgery – Basic science and clinical evidence.
2. ed. Nova York: Springer; 2008, p. 191-205.

17. LOWTHIAN, P.T. Underpads in the prevention of decubiti. In: KENEDI RM,
COWDEN JM, SCALES JT, editores. Bed sore biomechanics. London: MacMillan;
1976, p. 141-5.

2. MARINI M.F.V. Úlceras de pressão. In: FREITAS E.V.; Py L.; CANÇADO F.A.X,
DOLL J.; GORGONI M.L. Tratado de geriatria e gerontologia. 2.ed. Rio de
Janeiro. Guanabara-Koogan; 2006, p. 981-91.

27. MASLAUKAS, K.; SAMSANAVIČIUS, D.; RIMDEIKA, R.; KAIKARIS, V. Surgical

treatment of pressure ulcers: an 11-years experience at the department of
plastic and reconstructive surgery of hospital of Kaunas University f Medicine.
Medicina (Kaunas). 2009, 45(4): 269-75.

11. MORISON, M.J. The prevention and treatment of pressure ulcers. 1.ed.
Londres: Mosby, 2001, p. 75-98.

19. PATEK, G.K.; GREY, J.E.; HARDING, K.G. Uncommon causes of ulceration. Br
Med J. 2006, 332(11): 594-6.

9. PATO, T.R.; KAVAMOTO, C.A.; RIBERTO, M.; THOMAZ, A.; RAIMUNDO, V.R.;
MYAHARA, K.l. et al. Desenvolvimento de um protocolo para avaliação de pacientes
 26

com úlceras de pressão através da telemedicina e imagens digitais. Acta Fisiatr.

2007,14(4): 204-9.

18. RANGEL, E.M.L.; CALIRI, M.H.L. Uso das diretrizes para tratamento da úlcera
por pressão por enfermeiros de um hospital geral. Rev Eletr Enf. 2009,11(1): 70-7.

15. ROCHA, J.A.; MIRANDA, M.J.; ANDRADE, M.J. Abordagem terapêutica das
úlceras de pressão – Intervenções baseadas na evidência. Acta Med Port. 2006,
19: 29-38.

25. SANTOS, V.L.C.G.; AZEVEDO, M.A.J.; SILVA, T.S.; CARVALHO, V.M.J.;

CARVALHO, V.F. Adaptação transcultural do Pressure Ulcer Scale for Healing
(PUSH) para a língua portuguesa. Rev Lat Am Enfermagem. 2005, 13(03): 305-13.

26. SANTOS, V.L.C.G.; SELLMER, D.; MASSULO, M.M.E. Inter rater reliability of
Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) in patients with chronic ulcers. Rev Lat Am
Enfermagem. 2007, 15 (03): 391-6.

36. SOUZA, C.A.; SANTOS, I.; SILVA, L.D. Aplicando recomendações da escala de
Braden e prevenindo úlceras por pressão – Evidências do cuidar em enfermagem.
Rev Bras Enferm. 2006, 59(3): 279-84.

21. TRAN, Q.N.H.; FANCHER, T. Achieving analgesia for painful ulcers using
topically applied morphine gel. J Support Oncol. 2007, 5: 289-93.

28. WONG, T.C.; IP, F.K. Comparison of gluteal fasciocutaneous rotational flaps and
myocutaneous flaps for the treatment of sacral sores. Int Orthopaedics. 2006, 30:
64-7.