1.

Identitas Klien
Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : Tahun
Alamat : Cicendo
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SKP
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2018
2. Keluhan Utama : Nyeri pinggang
3. Status Kesehatan Saat Ini :
Problem (P) : Nyeri dirasa ketika klien melakukan aktivitas seperti berdiri dari
tempat duduk dan bangun dari tempat tidur.
Quality (Q) : Nyeri terasa ditindih benda berat
Region (R) : Nyeri terasa pada bagian pinggang.
Severity Scale (S) : Nyeri dengan skala 5.
Timing (T) : Nyeri biasanya dirasakan setiap beraktivitas
4. Riwayat Kesehatan Lalu : Hipertensi, Gastritis, dan asam urat
5. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan
anggota keluarga
6. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital : BP: 140/90 mmHg
HR: 70x/ menit
RR: 21x/menit
T : 36,5º C
d. Integumen :
Inspeksi : Tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+), peningkatan pigmen
(+), dekubitus (-), bekas luka (-), liver spot (+).
Palpasi : Turgor kulit menurun.
e. Sistem Hemopoietik : Tidak Dikaji
f. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut tidak merata dan beruban,

1|Page
 tidak terdapat benjolan/hematoma di daerah kepala, nyeri
tekan tidak ada, alopesia tidak ada.
g. Mata :
Inspeksi : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, pupil isokor (3mm).
h. Telinga : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, terdapat sedikit serumen, fungsi pendengaran
menurun.
i. Mulut dan Tenggorok : Bentuk normal, mukosa bibir lembab, reflek menelan baik,
tidak ada lesi, stomatitis tidak ada, gigi utuh.
j. Leher : Bentuk normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada
pembesaran KGB, tidak ada peningkatan JVP.
k. Payudara : Payudara turun dan keriput, tidak ada benjolan/keluhan.
l. S. Pernapasan :
Inspeksi : dada ka/ki terlihat simetris, pergerakan otot dada (-).
Palpasi : tidak ada pembesaran abnormal, iktus kordis teraba.
Auskultasi : vesikuler.
m. S. Kardiovaskuler :
Inspeksi : keadaan umum terlihat baik.
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung.
Auskultasi : irama jantung teratur, S1 & S2.
n. S. Gatrointestinal :
 Rasa lapar menurun.
 Klien hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan oleh petugas.
 Klien mampu menghabiskan ¾ porsi makanan.
 Klien makan teratur 3x/hari.
n. Sistem Perkemihan : Klien mengatakan biasa BAK di kamar mandi, frekuensi 3-
4x/hari, ngompol (-).
o. Sistem Genitoreproduksi:
 Genital : tidak terkaji
 Reproduksi: klien mengatakan dirinya sudah 1 kali menikah dan memiliki 3 orang
anak
p. Sistem Muskuloskeletal: Klien tampak bungkuk, Kekuatan otot ekstremitas atas 5 I 5
ekstremitas

2|Page
 bawah 5 I 5.
q. Sistem Saraf Pusat : Respon klien terhadap pembicaraan (+) dengan bicara yang
normal dan jelas, suara pelo (-), bahasa yang digunakan adalah Bahasa Sunda dan
Bahasa Indonesia, interpretasi kien terhadap lawan bicara cukup baik.
r. Sistem Endokrin : Klien mengatakan tidak menderita kencing manis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.
7. Pengkajian Fungsional
KATZ Indeks:
A : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
toilet, berpindah, dan mandi.

B : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.

C : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

F : Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

G : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Barthel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan

1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x/hari

Jumlah: 1 porsi

Jenis: nasi, tempe, sayur

2 Minum 5 10 Frekuensi: 6 gelas/hari

Jenis: 3 gelas air putih, 2

gelas air susu

3|Page
 3 Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya

4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi: 2x/hari

muka, menyisir
rambut, gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet 5 10

(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6 Mandi 5 15

7 Jalan di permukaan 0 5
datar

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrok bowel 5 10 Frekuensi: 2x/hari

(BAB)
Konsistensi: khas feses

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi: 5-4x/hari

(BAK)
Warna: kuning

12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi: 1x/hari

Jenis: senam

13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis : Mengaji

waktu luang

Jumlah 120

Keterangan: Ketergantungan sebagian

4|Page
Penilaian Kegiatan Sehari-hari (berdasarkan KMS Lansia/Kemenkes)

Kategori : B. Kegiatan sehari-hari kadang-kadang perlu bantuan orang lain

Pengkajian Keseimbangan

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua
komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

No Keterangan Skor

1. a. Bangun dari tempat tidur : 1

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,
akan tetapi usila mendorong tubuhnya keatas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi
(perhatian : kursi harus yang keras tanpa lengan) 1
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa
mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan
hati-hati. Klien menggerakan kaki, memegang 0
obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi
klien disuruh menutup mata.
 Perputaran leher 0
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan kaki, keluhan vertigo, pusing, atau
keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu 0

5|Page
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan
bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung jari-jari kaki , tidak stabil memegang 0
sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
objek-objek kecil (misal pulpen) dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan 0
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun.
2.  Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan : 0
ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah) kaki tidak naik dari lantai secara konsisten 0
(menggeser atau menyeret kaki) mengangkat kaki terlalu
tinggi >5cm
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien). Setelah langkah-langkah awal menjadi 0
tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi di samping
klien ) tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari 1

sisi ke sisi
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan
 Berbalik 0

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, 0

bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Total 3

Interpretasi Hasil:

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai

berikut:

6|Page
 3 : Resiko Jatuh Rendah

8. Pengkajian Psikologis
a. Pengkajian Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
Apakah klien sering merasa gelisah? Kadang-kadang
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Iya
Apakah klien sering was-was atau kuatir? Ya

PERTANYAAN TAHAP II
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ? Ya
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? Ya
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? Tidak
Cenderung mengurung diri ? Ya
MASALAH EMOSIONAL (+)

b. Pengkajian Fungsi Mental

No Aspek Nilai Maks Nilai Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota Bandung
 PSTW Pakutandang
 Wisma Sumirah

7|Page
 2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi untuk disebutkan.
 Obyek Jam
 Obyek Buku
 Obyek Pensil
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.

5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien.
 Jam
 Pensil
 Pertanyaan benar 3: tak ada
jika, dan, tetapi
 Ambil kertas di tangan anda
(dilakukan dengan benar)
 Lipat dua
(dilakukan dengan benar)
 Taruh di lantai
(dilakukan dengan benar)

8|Page
  “Tutup Mata Anda”
(dilakukan dengan benar)
 Tulis satu kalimat: (Cucu
saya Yuli).
 Menyalin Gambar:

(mampu menyalin dengan

benar)

Total Nilai 25 Interpretasi:

Aspek kognitif dari fungsi mental

baik

c. Pengkajian Status Mental

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini?

√ 02 Hari apa sekarang ini?

√ 03 Apa nama tempat ini?

√ 04 Dimana alamat anda?

√ 05 Berapa umur anda?

√ 06 Kapan anda lahir?

√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ini?

√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama Ibu anda?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun.

9|Page
 Score Total Salah 8 Keterangan:
Salah (2) : Fungsi Intelektual utuh.

d. Pengkajian Kondisi Depresi

Inventaris Depresi Beck
Aspek yang ditanyakan Score

A. Kesedihan
1. Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2. Saya galau atatu sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat 0

keluar darinya
3. Saya merasa sedih dan galau
4. Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
1. Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat
membalik
2. Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke 0

depan
3. Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
4. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
1. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua, suami/istri
2. Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya 1
kegagalan
3. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
4. Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
1. Saya tidak puas dengan segalanya
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2

3. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

4. Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah 0

10 | P a g e
 1. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2. Saya merasa sangat bersalah
3. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
yang baik
4. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
1. Saya benci diri saya sendiri
2. Saya muak dengan diri saya sendiri 0

3. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

4. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
1. Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tuuan bunuh diri 0
3. Saya merasa lebih baik mati
4. Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik Diri dan Sosial
1. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semua
2. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan 0

mempunyai sedikit perasaan pada mereka

3. Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
4. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
1. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat 2
keputusan
3. Saya berusaha mengambil keputusan
4. Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
1. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 0
2. Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen
dalam hidup saya dan ini membuat saya tidak menarik

11 | P a g e
 3. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
4. Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
1. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2. Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan
sesuatu 2

3. Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan

sesuatu
4. Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan
1. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu 0

3. Saya lelah lebih dari yang biasanya

4. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
1. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2. Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 1

3. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

4. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
Total 8

Interpretasi Depresi Sedang

1. Pengkajian Sosial
APGAR Keluarga
Komponen Score

A Adaptation (Adaptasi)
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu yang menyusahkan.
P Partnership (Hubungan) 2

12 | P a g e
 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
G Growth (Pertumbuhan)
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas baru.
A Affection (Afeksi)
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai.
R Resolve (Pemecahan)
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1

menyediakan waktu bersama-sama.

7 (Disfungsi keluarga

Interpretasi ringan atau tidak

dsfungsi keluarga)

Penilaian:
2. Pengkajian Spiritual
a. Agama: Islam
b. Kegiatan Keagamaan: Ibadah Shalat
c. Konsep/keyakinan klien tentang kematian: klien yakin bahwa setiap yang bernyawa itu
pasti akan mengalami kematian.
d. Harapan-harapan klien: klien berharap dapat memahami teman-temannya sesama
penghuni panti

13 | P a g e
Analisa Data

No. Symptom Etiology Problem

Ds: Arteri besar kehilangan Nyeri

kelenturannya dan menjadi
 Klien mengatakan kaku
nyeri pada bagian
kepalannya
 Klien mengatakan
nyeri dirasakan Pembuluh darah tidak dapat
mengembang
berdenyut-denyut
 Klien mengatakan
nyeri dirasakan pada Peningkatan tekanan darah

1. saat akan berbaring

dan akan
berjalan/beraktivitas.
Peningkatan tekanan vaskuler
Do:
serebral
 BP: 140/80 mmHg

 HR: 75x/ menit

 RR: 22x/menit Nyeri akut (daerah kepala)

 T : 36,5º C

 Skala nyeri 5 (0-10)

DS : Hipertensi Kurang Pengetahuan

 Klien mengatakan
kurang begitu Kurang terpapar informasi
memahami tentang tentang hipertensi
2
hipertensi

Kurang pengetahuan

14 | P a g e
 DO :

 Klien tampak
bingung ketika
ditanya mengenai
hipertensi

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut (daerah kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang hipertensi

15 | P a g e