A.

IDENTIFIKASI

I. KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. W.L
Tempat / Tgl Lahir : 01-05-1949, 68 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak :2
Agama/Suku : Kristen Protestan
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat Rumah : Sawangan Jg II
Tgl.MRS : 21-3-2018
Tng.pengkajian : 22-3-2018
No.RM : 49.69.46
Diagnose medis : CHF

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. E.S
Umur : 70 thn
Alamat : Sawangan Jg II
Hubungan dengan Klien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Klie mengatakan nyeri pada dada dan badan terasa lemah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien masuk RSUP Prof Dr R.D Kandou pada tanggal 21 Maret 2018 dengan
keluhan, Nyeri berulang (+) dada + 1 jam lalu sebelah kiri sampai ke blakang di
sertai sesak lemah,. Saat dikaji pasien sadar. KU: tampak lemah dengan GCS:
E4V5M6 dan TTV: TD: 100/70 mmHg, N: 60 x/menit , R:30x/m.Sb: 360C,
P :Nyeri setelah beraktivitas
Q :Seperti ditekan tekan
R :Meluas di bagian dada
S:4
T :Timbul mendadak, dan berlangsung lama
 c. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
d. RiwayatPenyakitKeluarga :
Klien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit hipertensi,kolestrol

GENOGRAM :

Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan
: Perempuan : Meninggal
: Klien

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, hanya saja sebelum
masuk rumah sakit Prof kandou manado, klien masuk rumah sakit di bethesda tomohon.

o Keadaan Sebelum Sakit :

Klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja dirumahnya, serta menerima pasien
yang berobat di rumahnya atau memandikan bayi

o Keadaan Setelah Sakit :

Klien mengatakan saat ini dalam keadaan sakit badan terasa lemah, klien perlu
mendapatkan perawatan di RS.

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

o Keadaan Sebelum Sakit :
Klien mengatakan makan nasi, sayur, ikan, buah . 3x sehari dan nafsu makan
baik. Minum air putih krg lebih 6-10 gelas per hari
o Keadaan Setelah Sakit :
Klien mengatakan nafsu makan berkurang, porsi makan tidak dihabiskan, (1/2
porsi makan yang disediakan rumah sakit.
III. KAJIAN POLA ELIMINASI
o Keadaan Sebelum Sakit :
Klien mengatakan Bab lancer 1x sehari, fases banyak warna kuning kecoklatan..
Bak lancar.
o Keadaan Setelah Sakit :
Selama dirawat pasien baru 1x Bab warna agak kecoklatan. Bak 3 hari warna
kuning

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

o Keadaan Sebelum Sakit :
Klien mengatakan melakukan ADL secara Mandiri.
o Keadaan Setelah Sakit :
Klien mengatakan tidak bisa bekerja seperti biasanya, karena mudah lelah dan
sering merasa sesak nafas sehingga nyeri dada. ADL dibantu orang lain

V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

o Keadaan Sebelum Sakit :
Klien mengatakan kebutuhan tidur cukup, klien tidur 7-8 jam sehari dan
kadang-kadang tidur siang 1-2 jam.
o Keadaan Setelah Sakit :
Kebutuhan tidur tidak cukup, setiap kali tertidur hanya beberapa menit,
kemudian terbangun karena suara orang-orang yang lalu lalang diruangan. Klien
juga tidak tertidur pada malam hari.

VI. KAJIAN POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

o Keadaan Sebelum Sakit :
Tidak ada kelainan pada panca indra. Klien tidak menggunakan alat bantu
melihat maupun mendengar. Daya ingat baik.
o Keadaan Setelah Sakit :
Klien mengatakan melihat baik, tidak menggunakan alat bantu, ingatakan baik,
saat ini klien hanya ditempat tidur.

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

o Keadaan Sebelum Sakit :

Klien mengatakan klien adalah seorang istri yang memiliki 2 anak, klien tinggal
bersama suami dan anak keduanya beserta keluarganya
o Keadaan Setelah Sakit :
Klien mengatakan sejak sakit hanya pasrah dan menyerahkan tanggung jawab
kepada dokter, perawat dan petugas dirumah sakit.

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING)

o Keadaan Sebelum Sakit :

 Klien mengatakan tinggal dengan anak perempuannya beserta keluarganya
o Keadaan Setelah Sakit :
Klien mengatakan hanya tidur ditempat tidur, melakukan aktifitas ditempat tidur
ditemani oleh suaminya serta anaknya sering berkunjung.

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

o Keadaan Sebelum Sakit :

Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki suami serta 2 orang anak.
o Keadaan Setelah Sakit :
Klien mengatakan suaminya yang menjaganya selama dirumah sakit

X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

SRESS

o Keadaan Sebelum Sakit :

Klien mengatakan merupakan orang yang aktif dalam kegiatan dimasyarakat.
o Keadaan Setelah Sakit :
Klien mengatakan sudah tidak dapat beraktifitas banyak karena mudah lelah

XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

o Keadaan Sebelum Sakit :
Klien mengatakan mengatakan sakit yang diderita diserahkan kepada Tuhan.

Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum :Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 100/70 mmHg
ND : 60 x/menit
RR : 30 x/menit
SB : 36, 0C
Head to Toe :
1) Kepala
Kebersihan rambut baik, dan kulit kepala bersih
2) Mata
Bentuk mata simetriskiri + kanan, konjungtiv anemis, bola mata bergerak mengikuti
jari pemeriksa,,
3) Telinga
 Bentuk telinga simetris,
4) Hidung
Keadaan hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cupinghidung, dapat
membedakan bau.Terpasang O2 4 liter
5) Gigi danMulut
Bentuk bibir simetris, mukos akeringtidak ada caries
6) Tenggorokan
Tidak ada kesulitan dalam menelan dan tidak ad atanda-tanda pembesaran kelejar
tiroid
7) Thoraks
Bentuk simetris.Frekuens ipernapasan : 30x/menit.
8) Jantung
Tidak terdapat peningkatan JVP, nadi 82 x/menit, tekanan darah100/70 mmHg,
bunyi jantung regular (S1 dan S2/tidakada suara tambahan)
9) Abdomen
Bentuk perut datar, tidak ada pembengkakan hepar, tidak ada pembesaran limfa
(spenomegali),dan tidaka dan nyeri tekan
10) Genetalia dan anus
Tidak ada rasa nyeri pada saat BAK, genetalia tidak dilakukanpemeriksaan .
11) Ekstremitas
Ekstremita satas : Lengan klien dapat melakukan fleksi, ekstensi, rotasi,
abduksi,aduksi, reflekbisef ++, reflektrisep ++.
Ekstremitas bawah: Tidakada edema, bisafleksidanrotasikecualipada kaki
Sebelah kiri, ekstensi, reflek patella ++, reflekachiles ++, reflekbakinsky ++.
D. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium 16/3/2018
Parameter Nilairujukan Satuan Hasil Graph
HEMATOLOGI
Leukosit 4000 -10000 /uL 17100 /uL -
Eritrosit 4,70 – 6,10 10^6 /uL 3.18 10^6/uL <
Hemoglobin 11,5 – 16,5 g/dL 9.3g/dL <
Hematokrit 37,0 – 47,0 % 28.8 % <
Trombosit 150 – 450 10^3/uL 20510^3/uL >
MCH 27,0 – 35,0 pg 29.3pg <
MCHC 30,0 – 40,0 g/dL 32.3 g/dL <
MCV 80,0 – 100,0 fL 90.7fL <
KIMIA KLINIK
Fosfor 2.7-.4.5 mg/dL 5.5mg/dL -
Magnesium 1.70 –4.5 mg/dL 2.24mg/dL -
Ureumdarah 10 – 40 mg/dL 132mg/dL -
Kreatinindarah 0,5 – 1,5 mg/dL 5.4mg/dL -
Hb A 1C 4.5-6.3 % 6.7% -
Kloridadarah 98.0 – 109.0 mEq/L 101.4mEq/L -
Kaliumdarah 3.50 – 5.30 mEq/L 4.43mEq/L -
Natriumdarah 135 - 153 mEq/L 135mEq/L -

2. EK
CAD

3. Hasil ECHO : LV Dilatasi Ringan, LVH Eksentrik dengan disfunsi diastolik Gangguan
Relaksasi, LVEDP meningkat
E. PENATALAKSANAAN
1. Aspilet 80mg 1x1
2. CPG 75 mg 1x1
3. Atorvastatin 40mg 1x1
4. Nitrokaf 2.5mg 2x1
5. Bisoprolol 2.5mg 1x1
6. Furosemid inj 1x1
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Disfungsi miokard Penurunan Curah Jantung
Klien mengatakan badan
terasa lemah
Klien mengatakan SMRS kontraktilitas
nyeri dada kiri menjalar
sampai kebelakang seperti
ditusuk-tusuk gagal pompa ventrikel
DO :
Ku : Sedang
Kes : CM curah jantung (COPP
Klien tampak lemah
Td : 100/60 mmhg
N : 68x/m Penurunan Curah jantung
RR : 18x/m
Sb : 36,2
Hasil Lab
Hb : 9.3g/dL
Hematokrit : 28.8 %
Jenis pernafasan : dada
DS : Proses penyakit Intoleransi Aktifitas
 Klien mengatakan Kelemahan tubuh
lemah badan
 Klien mengatakan Aktivitas terbatas
tidak dapat beraktifitas
seperti biasanya
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien terbaring
ditempat tidur
 TD : 100/60 mmHg
DS : - Hilang napsu makan Ketidakseimbangan nutrisi
klien mengeluh  kurang dari kebutuhan
mengalami penurunan diit tubuh
nafsu makan 
- klien Nafsu makan menurun
mengeluh mengalami
penurunan berat badan
DO : -
BB sebelum sakit : 65
kg, BB sesudah sakit : 60
kg