TROPICAL 1

La Malaria es una enfermedad aguda de zonas tropicales la mayor parte pero también hay en
zonas subtropicales hay la presencia del vector Anopheles que trasmite el plasmodium (parásito
que produce la enfermedad), que es una característica importante para la diferenciación en los
exámenes de laboratorio. Se puede ver un niño con Malaria grave ahora no solo la Malaria
cerebral es grave.
Dibuje el trofozoito joven de plasmodium falciparum
Cuál es la diferencia entre gota gruesa y frotis.
El objetivo de la clase es proveer de herramientas para sospechar de esta enfermedad, definir el
modo de trasmisión, diagnóstico, desarrollar pruebas de laboratorio básico como el frotis y la gota
gruesa, medidas de prevención
Históricamente la Malaria es conocida desde la época de Hipócrates 460 años a.c que describía
en su tratado: Los que beben agua estancada tienen vasos grandes rígidos y duros, estómagos
delgados y calientes, sus hombros, caras son demacradas, relaciono la fiebre a la época del año
y al lugar en donde vivían. Hipócrates ya estaba investigando los signos como la esplenomegalia
que es un signo fuerte para sospechar de esta enfermedad, se dice que se trasmitía por agua
estancada. En el mundo la carga de la enfermedad se estima en 200 millones de enfermos cada
año. La mayor parte de casos de Malaria se dan en África.
Son 660 mil casos de muerte en el mundo, cada minuto muere un niño por Malaria, entonces las
zonas de Malarias es importante para conocer el patrón de trasmisión, hay dos formas:
Estable o hiperendémica o la otra forma inestable o hipoendémica. La Malaria afecta más a niños
y mujeres embarazadas, la Malaria inestable afecta a todas las edades y afecta en forma
estacionaria, en nuestro país la que existe es la forma inestable debido a que con la lluvia
aumenta el número de casos. Debido a que hay mayor cantidad de agua por lo cual se trasmite
rápidamente el vector, según algunas investigaciones las zonas estables de Malaria el índice
esplénico es más del 50% en niños y elevado en adultos pero en zonas inestables es menos en
niños. La población de alto riesgo se encuentra en la amazonia, la mayor parte de nuestros
países se da por Plasmodium vivax.
Se dice que en las provincias de Orellana, Pastaza, Los ríos, Esmeraldas, Sucumbíos se
concentra la mayor parte de casos de Malaria, por lo cual se lo conoce como zonas endémicas.
Se podría eliminar la Malaria en nuestro país debido a que se da por Plasmodium vivax y se
conoce las zonas endémicas entonces como eliminamos la Malaria? Qué medida para eliminar la
Malaria en estas zonas se tomaría?
El parásito es intracelular que tiene un ciclo de trasmisión, no es una zoonosis ya que no
intervienen animales, hay entonces 4 especies:
- Plasmodium vivax
- Plasmodium Falciparum
- Plasmodium Ovale
- Plamadium Malariae
Las formas más graves de Malaria y de muertes se lo asocia a P. Falciparum, el P. vivax es
asociado a recaídas por el ciclo de trasmisión, mientras que el P. Ovale causa síndrome nefrótico.
El nuevo Plasmodium Knowlesi se lo asocia a zoonosis que se da en el sur este de Asia. Ese
plasmodium desde el 2010 es reconocido causante de la enfermedad reportado en viajeros que
van a Asia.
En ese caso entonces el examen que se realizó es gota gruesa o frotis? Es Frotis debido a que
se extiende la muestra y se fija, en la gota gruesa no se realiza esto.
Todos los que están dentro del glóbulo rojo son parásitos… IMÁGENES
Hay varias formas del parásito: Hay trofozoito, cual es la forma infectante??
Hay un ciclo en el humano y en el mosquito este último produce la forma infectante
Cual es la característica del p. vivax?
Es vivaz, es grande, deforma el glóbulo rojo, destruye la cromatina, el citoplasma se extiende,
emite pseudópodos
La característica de los trofozoitos del plasmoduim falciparum es patognomónico, cuando tiene
dos cromatinas y un anillo dividiéndoles.Son pequeños no deforma los glóbulos rojos
El gametocito de p falciparum es en forma de banana, esto es importante porque si ustedes ven
gametocitos, quiere decir que el diagnóstico fue tardío, el paciente se agrava, y también es
importante porque en el ciclo de transmisión estas formas son las que pasan los mosquitos y si yo
corrijo antes y no dejo que llegue a estas fases controlo la parasitemia

Mosquitos
El de la derecha son larvas de ahopheles y adopta una posición perpendicular a la superficie, y el
de la izquierda son larvas de Aedes y adopta una forma paralela a la superficie
El adulto de anopheles, es diferente también del que causa lesimaniam la forma de posarse, el
anopheles posa los 6 tarsos sobre la superficie de la piel, el Aedes no, posa las 6 partes, tiene las
dos partes de atrás suspendidas, además tiene unas machas bancas con negro en los tarsos.
Para nuestro país existen augrimanus y pseudopuntipenus
En la amazonia encontramos un mosquito llamado Anopheles dagriji
El ciclo de transmisión es el siguiente: la forma infectante se llama esporozoito, hay varias formas
de este ciclo, es importante vincular el conocimiento porque de hi voy a saber cómo voy a eliminar
la malaria en determinadas zonas.
Entonces el esporozoito demora 3omin en la circulación, después llega a las células del hígado,
tiene mucha afinidad por las células hepáticas, en el hígado se forman los esquizontes, se
reproduce el pplasmodiun en forma de ezquizonte, se denomina esquizonte tisular.
Después se rompe el esquizonte y aparee en la sangre una forma de trofozoito, después los
trofozoitos jóvenes en la circulación inmaduros con forma de anillo, y después se diferencia a
trofozoito maduro, para después diferenciarse a esquionte sanguíneo y gametocitos,
Este esquizonte sanguíneo o se rompe y salen los trofozoios, estos siguen invierno los glóbulos
rojos, la primera celula que va a afectar en la sangre son los glóbulos rojos.
El mosquito succiona los gametocitos, este ciclo se llama esporogonicos, y empieza un nuevo
ciclo.
Que tiempo demora desde que inocula el esporozoito la mosquita hasta producir
gametocitos?
Cuando explota los glóbulos rojos se produce fiebre y los síntomas han transcurrido
Periodo de incubación desde que se inocula el esporozoito hasta que se produce la fiebre es de 7
a 10 días.
En el hígado ciertos parcitos van a permanecer en forma de hipnozoitos y estos son los que
producen recaídas, en el plasmoduim vivax, entonces los medicamentos que se utilizan en esta
fase es la primaquina. Si no le do esto puede sufrir una recaída, porque con otro anti malarico no
se mata los inmozoitos.
Que pasa en el glóbulo rojo:

 pierde la elasticidad
 se poner rígidos con los parásitos dentro,
 aumentan l adherencia, incrementan la fragilidad,
 disminuyen en transporte de O2 y
 liberan toxinas.
Estas 5 cosas son las que causas principalmente los plasmodium
La clínica entonces depende de:

 Del tipo de parasito.- n oes lo mismo que le de malaria por vivax que le dé por falcipsrum
 De la cantidad de parásitos que encuentre en sangre carga parasitaria
 Del estado inmune.
Bazos grandes es sinónimo de malaria.
Fiebre y escalofrió mas sudoración C/48h mas paroxismos es característica del malaria,
pero en la zonas endémicas muy pocos se ve eso cuadros
Hay pacientes que tiene manifestaciones clínicas, y se puede ver los paracitos, pero hay otros
que no tienen síntomas y solo se puede ver los parásitos en la sangre, pero también pude no
haber ni síntomas ni parásitos pero aun así tiene malaria
La fiebre y escalofrió se atribuye a la cantidad de parásitos en la sangre.
Reporte de parsitemia

 + significa 1 a 10 parásitos asexuales- trofozoitos en 1oo campos

 ++ significa de 11 a 100 parásitos en 100 campos
 +++De uno a 10 parásitos por campo
 +++ Mas de 10 parásitos por campo
Malaria grave

 Malaria cerebral
 Insuficiencia renal con creatinina más de 3mg/dl
 Fiebre hemoglobinuria
 Anemia severa (-15% Hcto, -5mg/dl)
 Ictericia
 Edema pulmonar
 Sangrado espontaneo
 Hipoglicemia
 Anormalidades metabólicas
 Hiperpireccial (t° >40°)
Que es lo característico en el diagnostico? Que en las zonas endémicas se haga exámenes de
Gota gruesa y frotis
Hay pruebas rápidas para malaria: tiras reactivas parazide F, para vivaz, otimial es para los dos
vivax y falciparum
Pruebas de detección molecular como Pcr,además de inmunofluorencia, pero estas se hace con
fines de investigación.
Tratamiento: aminorar los síntomas
Paracetamol.
En nuestro país se usa el tratamiento radical para p. falciparum: se debe dar primaquina y
cloroquina

Dosis de la OMS 10 mg/kg diluido en 300cc dextrosa en agua. Ahora hay unas guías que son
más severas que dicen 20 mg, hay estudios que 10 mg/kg diluido en 300cc en dextrosa en agua,
porque dextrosa en agua? Y no en solución salina? Porque la Quinina es hipoglicemiante.
Máximo 3 dosis con un intervalo de 8 horas. La primera dosis si uds le administran bien no va a
complicarse y luego le pasan dosis fijas y le tienen que transferir, pero tiene que llegar con su
Quinina IV.
Paciente de 40 años, malaria por P.falciparum. Quinina IV dosis de 10mg/kg – disuelta en 300 cc
Dextrosa en agua:
A- En 4h ¿Cuántas gotas/min? ¿En primera dosis? 40kg
Quinina IV viene en 2ml/500mg ampolla
40kgx10mg = 400 mg necesita de Quinina IV
2 ml – 500 mg
X ml – 400 mg → 1,6 ml de Quinina se coloca en 300 cc de la dextrosa = 301,6 ml. Esta se
le pone en funda negra porque la quinina se degrada, no se expone al sol, se le pone
funda negra.

301,6 ml – 240 min

X ml - 1 min → 1,25 ml se necesita en 1 min

1 ml – 20 gotas
1,25 ml – x gotas → 25 gotas/min si usted pasan esto por min, uds en 4 horas van a
terminar esos 301,6 ml. Tiempo suficiente como para llegar a un hospital y entregar al
paciente.
La prevención para prevenir la malaria, han escuchado que se dice “quimioprofilaxis” o sea tomar
antimalaricos para visitar unas zonas endémicas, en nuestro caso NO recomendable porque en
nuestro caso son focos de malaria en donde está ya localizado, entonces si va a una zona donde
la prevalencia es muy bajita más bien decimos no tome. La protección individual como los
repelentes, manga larga, mosquiteros también hay campañas de fumigación con derivados
piretroides. Todo esto está en Esmeraldas incluido el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno,
pacientes con fiebre tenemos la costumbre de esas zonas endémicas de Esmeraldas de decirles:
tome la muestra, dé el tratamiento y después le mandamos los resultados, o sea para malaria en
esas zonas no había que esperar el diagnóstico del laboratorio porque si se le espera el paciente
muere. Seguimos con la educación de los impregnados, eliminación de los criaderos. Se ven las
lavacaras, todos los toldos de la comunidad en ese preparado de permetrina + agua, que es un
insecticida líquido que todos los mosquiteros y toldos de ahí secados al sol hacen que en la
comunidad exista una medida comunitaria de protección. En 2009 fuimos campeones en el
control y la eliminación de la malaria por la cantidad de casos disminuidos, pero eso se puede
revertir si no se mantienen esas medidas integrales de control, osea la malaria puede volver a
subir su prevalencia.
Hay vacuna para la malaria? NO, pero hay candidatos uno que estudia la malaria es el
investigador famoso de Colombia. ¿Y vacuna para qué tipo de Malaria se debería hacer?
Falciparum, por eso su vacuna se llamó SPF66 y el nombre es por el P.falciparum 66 ensayo
realizo para obtener un péptido que probable en el África resulto malo, o sea no protege pero
sigue las investigaciones de vacunas.
Los tres pasos son:
-Haga la prueba
-Tome medicamentos
-Registre, es decir cuántos casos hay de la malaria.
¿Cómo eliminar la malaria en nuestro país? La propuesta es hacer el estudio si ustedes quieren
de saber cuántos gotas de esas, saber en esa población provincias o cantones o parroquias
cuantos son portadores y si hay X numero tratar a todos con Primaquina así sean
asintomáticos, o sea si yo trato masivamente con Primaquina estoy haciendo como una limpieza.
Y los casos agudos dar Primaquina + Cloroquina. Y por qué no se hace? Porque el MSP no
tiene recursos.
LEISHMANIASIS es otra parasitosis prevalente en Ecuador. Cuantas formas hay? Visceral,
cutánea y mucocutánea. Hay visceral en nuestro país? No, solo hay cutánea y mucocutánea.
En el Ecuador tiene 22 provincias endémicas para la leishmaniasis, o sea casi todo el territorio
nacional.
Esta enfermedad tiene como vector, esta si es una zoonosis que se transmite de animales
infectados y enfermos o no enfermos porque los animales pueden o no tener como en este caso
la ulcera de leishmaniasis pero hay otros que no tienen y también son portadores. De animales a
humanos. En este caso tienen 2 formas y es bien sencillo el ciclo.
Los parásitos son ovalados, tienen un citoplasma y un núcleo. Una de las formas se llama
amastigote, y esos amastigotes presentes en las lesiones son succionados por la mosca hembra
del género Phlebotomus en el viejo mundo que se llama Lutzomyia o manta blanca. Y produce
diferentes formas clínicas de la enfermedad no hay una sola, la más frecuente es la lesión
ulcerativa es decir las ulceras cutáneas crónicas, es decir más de dos meses de evolución es
sinónimo si proviene de unas de esas zonas endémicas que puede ser Leishmaniasis, además de
que puede haber estas lesiones en la nariz, en el tabique nasal → leishmaniasis mucocutánea.
¿Cómo será que se contagió el paciente? O sea la mosca le pico ahí o no? O sea para que me
haya producido una destrucción del tabique? A veces destruye toda la nariz y el paladar, es decir
que el parasito llego ahí a las mucosas?

Entonces el concepto de mucocutánea es cuando el parásito migra, no es que el parásito entro

en la nariz, ud puede haber tenido leishmaniasis en el brazo, las piernas o la cara o las orejas
pero esa se llama úlcera porque la gente saca caucho en Brasil en esos países. Si el paciente
tiene una pápula eritematosa que le da comezón es leishmaniasis. Se le llama leismaniasis “al
vino”(no se le escucha bien) porque está a 2200 m de altura del nivel del mar, por el Chimborazo
a esas alturas se produce un ciclo diferente.
Arriba (diapo) tienen a una niña con una prueba cutánea de Montenegro positiva en el brazo
marcado con la técnica del esfero. Toda esa cicatriz que ustedes ven ahí, es la secuela de la
leishmaniasis, no solo la enfermedad en si es un problema sino las secuelas psicológicas que
deja esta enfermedad.
La leishmaniasis es endémica en las zonas del tropical y subtropicales del mundo, produce
140.000 casos de muerte por año pero estas muertes son debidas a la leishmaniasis visceral, la
mucocutánea muy rara vez pero puede producir complicaciones clínicas.
El medicamento para la leishmaniasis es → antimonio de meglumina (Glucantime). Cuando
aparece el medicamento aparece las personas con la enfermedad.
Hay por biología molecular se ha mapeado en las américas las diferentes especies de
leishmaniasis y estas especies se clasifican en nuestro país… Hay en todas nuestras regiones los
vectores. Ahí esta el ciclo: entonces los amastigotes están presentes en las lesiones que son
succionados por la manta blanca, en estos se desarrollan estos amastigotes y luego son
inoculados inyectando promastigotes en la piel del afectado. Parásitos con flagelo son inoculados
a las personas sanas.
Las especies de la leishmaniasis se clasifican en: 2 subgéneros. – el subgénero de leishmania y
el subgénero Viannia que a su vez se clasifican en especies.

Ahora se debe nombrar asi: el género-subgénero-especie, leishmania viannia braziliensis, otro

ejemplo: leishmania leishmania mexicana… Por qué es importante eso? Porque asi como en la
Malaria el P.falciparum está asociada a enfermedades graves, en este caso también el subgénero
VIANNIA sobre todo la especie BRAZILIENSIS está asociada a las formas mucocutáneas que
produce esta enfermedad sobre todo en el oriente ecuatoriano, esta detectado los focos de
leishmaniasis mucocutánea, NO en la costa pacífico ni el Los Andes. En la costa pacífica nuestra
hay amazonensis, mexicana, venezuelensis. Y la leishmaniasis andina está dado por Mexicana
es decir que esta especie es muy benigna, cicatriza rápido.
En todos los que se han aislado en el oriente por biología molecular, se detecta que en esos
focos ud deben tener mucho cuidado al prescribir Glucatime, en esos casos si cualquiera especie
que venga del oriente de leishmaniasis tiene que IM. La otra forma clínica es benigna que es
pequeñito y no crece más, apenas se le hace un lastimado y eso es leishmaniasis mexicana que
es muy benigna. El tratamiento en este caso es → NINGUNO, porque son autolimitadas. Hay
variedad de tratamientos alternativos sin producir efectos secundarios por ser cardiotóxico como
pomada de paromomicina o cualquier cosa que sea local.
Otra forma es la típica úlcera de leishmaniasis → en sacabocados, los bordes elevados. El
parásito NO está en la ulcera, el parásito ESTÁ EN LOS BORDES. La ulcera es producto de la
reacción inmunológica del organismo en tratar de defenderse con los macrófagos etc y produce
daño celular.
Otra variante es la que se llama erisipeloide que es el inicio de la lesión que luego se ha
extendido como la erisipela.

Cuando pica la manta blanca es como la salpicadura de manteca ardiente, es como cuando salta
el aceite y te llega a la piel y produce PÁPULA → PÓSTULA → ÚLCERA o sea de un granito se
infecta o aparece como infectado como una espinilla, tratan de eliminarla la pus pero aparece la
úlcera.
Otra forma que se encuentra es la recidivans juntis está la lesión primaria que recibió el niño y
esta cicatrizada. Pero en el borde está ha reactivado o sea una recidiva, en ese caso hay que dar
tratamiento IM.

Otra forma según se va infiltrando es la leishmaniasis difusa, todas esas lesiones del señor es
Leishmaniasis.

En pacientes inmunodeprimidos las lesiones se generalizan se hacen en todo el cuerpo gran

cantidad de amastigotes.
Esa es la leishmaniasis ulcerativa en la boca en este caso administramos no el Glucantime en IV
o IM sino en loción mezclado el Glucantime + ………….. se le coloca en las orejas.
Otra forma es esporotricoide que empezó ahí en el dorso de la mano y el parasito fue
extendiendo por la linfa hasta aparecer en nódulos que se ulceran, si uds en este caso no
administran Glucantime IM eso se va a ulcera.

Hay 3 focos de Leishmaniasis en el país: en el oriente donde predominan las formas: cutánea y
mucocutánea, en el pacífico o todo la costa solo cutánea y en Los Andes cutánea.
Ejercicio:
El glucantime:
20mg 1kg
X 65= 1300mg de antimonio
1amp 425mg
X 1300 = 3amp x 28 dias  total: 84 ampollas
Cada ampolla cuesta 4,25.
Otros métodos diagnósticos también son los frotis y se espera encontrar amastigotes.