YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK

Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

ANGKET PASIEN
Kami menghargai umpan balik kamu untuk membantu kami meneruskan perbaikan pelayanan di
RSK Marianum. Kami berterima kasih kalau kamu menyelesaikan angket pasien ini dan sesudah
itu serahkan kepada petugas.
1. Mengapa kamu memilih datang ke RSK. Marianum?
Tempatnya Dekat :
Rekomendasi dari keluarga atau teman :
Sudah ada pengalaman di RSK. Marianum :
Lain :
Tolong tulis ……………………………….
2. Tolong tunjuk tingkat kepuasan kamu tentang pelayanan di RSK. Marianum :
Dokternya : Kurang Cukup Baik Sangat
Baik baik baik
Perawatnya : Kurang Cukup Baik Sangat
Baik baik baik
Obat-obat : Kurang Cukup Baik Sangat
Tersedianya Baik baik baik
Laboratorium : Kurang Cukup Baik Sangat
Baik baik baik
Pelayanan : Kurang Cukup Baik Sangat
Rohani Baik baik baik
Informasinya : Kurang Cukup Baik Sangat
Baik baik baik
Makanannya : Kurang Cukup Baik Sangat
Baik baik baik
Lingkungan : Kurang Cukup Baik Sangat
Ruang Baik baik baik
Kebersihannya : Kurang Cukup Baik Sangat
Baik baik baik
Prosedur : Kurang Cukup Baik Sangat
Administrasinya Baik baik baik

3. Siapakah petugas/perawat yang paling disenangi di RSK. Marianum, mengapa?

………………………………………………………………………………………………
4. Secara keseluruhan, menurut pendapat kamu :
a. Apa Kekurangan dari pelayanan RSK. Marianum?
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
b. Apa idemu untuk memperbaiki pelayanan di RSK. Marianum?
………………………………………………………………………………………......
..........................................................................................................................................
 REKAP ANGKET PELAYANAN KEPERAWATAN DI RSKM HALILULIK
BULAN :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Pendidikan : SD SLTP SLTA PT Kosong
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI Lain-lain Kosong
Lama Dirawat : 1-3 Hari 4-7 Hari > 7 Hari

N Pertanyaan Jawaban keterangan

O
YA TIDAK
1. Apakah Perawat selalu memperkenalkan diri
sebelum melayani pasien
2. Apakah Perawat bersikap sopan saat merawat/
melayani pasien
3. Apakah Perawat menjelaskan peraturan atau tata
tertib rumah sakit, hak dan kewajiban pasien
fasilitas yang tersedia dan cara Penggunaannya
4. Apakah Perawat menjelaskan dan meminta
persetujuan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan kepada pasien
5. Apakah Perawat bersedia mendengarkan dan
memperhatikan keluhan pasien
6. Apakah Perawat segera merespon/menanggapi
keluhan pasien
7. Perawat membantu dalam memenuhi kebutuhan :
makan, mandi, gosok gigi, buang air besar, buang
air kecil, saat anda /keluarga anda belum mampu
melakukan sendiri
8. Apakah Perawat menjelaskan tentang obat yang
diberikan,manfaat dan cara minum obat
9. Pada saat anda /keluarga anda dipasang
infus,apakah perawat selalu memeriksa
cairan/tetesannya dan are sekitar pemasangan jarum
infus
10. Apakah Perawat menjaga ”privacy” pasien
(memasang selimut menutup pintu/jendela/korden,
dan mempersilakan pengunjung keluar ruangan)
selama melakukan tindakan keperawatan
11. Apakah Perawat menanyakan/memeriksa kembali
kondisi pasien setelah melakukan tindakan
keperawatan
12. Apakah Perawat mengerti dan memahami apa yg
dirasakan pasien
13. Apakah sikap Perawat pada waktu memberikan
pelayanan kepada pasien "Galak"
14. Apakah perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
15. Apakah perawat menanyakan dan merespon rasa
sakit atau nyeri pasien
16. Apakah perawat memasang dengan baik pakaian
dan pengaman tempat tidur pasien
17. Apakah perawat mengajarkan cara mengatasi nyeri