ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN OSTEOARTHRITIS
DI PANTI WREDHA SALIB PUTIH SALATIGA

I. BIODATA
1. Identitas Penerima Manfaat
Nama Klien : Tn. N
Alamat : Salatiga
Umur : 70 tahun
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Umur : 64 th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalimantan
Hubungan dengan klien : Adik Kandung

II. ALASAN BERADA DI PANTI

Tn. N mengatakan Ia dibawa ke Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia
Salib Putih Salatiga oleh saudara kandungnya (adiknya), karena hanya tinggal
dirumah sendirian.
III. DIMENSI BIOMEDIK
1. Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir)
Tn. N mengatakan selama 6 bulan terakhir ini mengalami nyeri kedua
lutut terutama lutut sebelah kiri kalau untuk berjalan sakit.

1
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Tn. N mengatakan bahwa didalam anggota keluarga tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan seperti DM, HT, dll.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. N mengatakan bahwa waktu usia muda pernah mondok sebanyak 2
kali dengan keluhan sakit perut.
4. Riwayat Pencegahan Kesehatan
a. Monitoring Kesehatan
Tn. N mengatakan selama sakit selalu mendapatkan obat dari
poliklinik Unit Pelayanan Sosial. Tn. N mengatakan bahwa Poliklinik
buka setiap hari, yang bertujuan untuk memeriksa dan memantau
kesehatan penerima manfaat sesuai dengan keluhannya.
b. Riwayat Vaksinasi
Tn. N mengatakan sudah dilakukan vaksinasi waktu kecil, tetapi Tn.
N kurang tahu tentang jenis vaksin tersebut. Selama di Unit Pelayanan
Sosial Tn. N mengatakan belum pernah dilakukan vaksinasi apapun.
c. Skrinning Kesehatan
Tn. N mengatakan selama di Unit Pelayanan Sosial, Ia belum pernah
mengikuti penyuluhan kesehatan atau penjelasan pencegahan
kesehatan.
5. Riwayat Gizi
Tn. N mengatakan bahwa Ia makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk
(tempe goreng, bandheng presto, pepes, dll), buah (pisang, pepaya, dll),
serta makan kecil seperti roti, onde-onde, dan jenis makanan lainnya. Tn.
N mengatakan selalu menghabiskan porsi makannya.
6. Masalah Kesehatan terkait dengan Status Gizi
a. Masalah pada mulut
Tn. N mengatakan mulutnya sehat tidak ada sariawan. Giginya masih
kuat danlengkap serta dapat digunakan untuk menguyah makanan.
Sehingga tidak ada gangguan saat makan.

2
 b. Masalah pada berat badan
Tn. N mengatakan selama di Panti Wredhadan dirawat oleh pengasuh,
Ia mengalami penambahan berat badan.
c. Masalah nutrisi
Tn. N mengatakan kebutuhan makan dan minumnya selalu terpenuhi
dengan baik. Makan teratur 3 kali sehari dan selalu menghabiskan
porsi makannya. Tn. N mengatakan nafsu makannya baik dan
menghabiskan minum 1-2 gelas belimbing dalam sehari. Tn. N
minum air putih biasa dan kadang-kadang minum teh hangat.
7. Masalah Kesehatan yang dialami saat ini
Tn. N mengatakan saat ini Ia merasakan persendiannya terasa nyeri (linu-
linu) kalau buat berjalan.
P : Nyeri karena osteoathritis
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul (jimpe/linu), nyeri berkurang untuk tirah
baring dan nyeri bertambah waktu untuk jalan.
R : bagian kedua lutut.
S : Skala 6
T : Intermiten (terus menerus).
Tn. N tampak melindungi area nyerinya (lutut) dan mengerutkan dahi saat
merasa nyeri. Hal yang sudah dilakukan untuk mengatasi nyeri, Tn. N
mengatakan sudah melakukan pijatan pada sendi kakinya dengan minyak
GPU untuk mengurangi nyeri yang dirasakan.
8. Obat-obatan yang dikonsumsi
Tn. N mengatakan bahwa Ia tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk
mengatasi rasa nyeri dipersendiannya.
9. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini
Tn. N mengatakan bahwa untuk mengatasi rasa nyeri sendinya Ia hanya
melakukan pemijatan setiap hari. Karena dengan memijat kakinya, nyeri
yang dirasakan dapat sedikit berkurang.

3
10. Status Fungsional
Untuk mengetahui status fungsional lansia, dilakukan pengkajian
menggunakan Indeks Katz sebagai berikut :
Aktivitas Mandiri Tergantung
Bathing Memerlukan bantuan hanya Memerlukan bantuan
pada satu bagian tubuh atau mandi lebih dari satu
dapat melakukan seluruhnya bagian tubuh atau tidak
sendiri. dapat mandi sendiri
Dressing Menaruh, mengambil, Tidak dapat berpakaian
memakai dan menanggalkan sebagian.
pakaian sendri serta
menalikan sepatu sendiri.
Toileting Pergi ke toilet, duduk Mendapat bantuan orang
sendiri di kloset, memakai lain
pakaian dalam,
membersihkan kotoran.
Transferring Berpindah dari dan ke Tidak dapat melakuakan
tempat tidur, dari dan ke sendiri atau dengan
tempat duduk bantuan orang lain
(memakai/tidak memakai
alat bantu)
Continence Dapat mengontrol BAB atau Tidak dapat mengontrol
BAK sebagian atau seluruhnya
dengan bantuan manual
atau kateter
Feeding Mengambil makanan dari Memerlukan bantuan
piring atau yang lainnya dan untuk makan atau tidak
memasukkan ke dalam dapat makan sendiri
mulut (tidak termasuk secara parenteral.
kemampuan memotong
daging dan menyiapkan
makanan seperti
mengoleskan mentega pada
roti)

Klasifikasi :
 Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas
 Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas
 Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain
 Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain

4
  Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan
satu fungsi lain
 Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting,
transferring dan satu fungsi lain
 Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas.
Tn. N terhambat dalam ambulasi (berpindah tempat) sehingga
memerlukan bantuan alat untuk memenuhi sebagian aktivitasnya.Tn.
N mengatakan nyeri kaki kanan kalau buat jalan. Sehingga saat
berjalan Ia harus menggunakan tongkat. Status fungsional Tn. N
berdasarkan Indeks Katz adalah sebagai berikuit :
 Bathing : Mandiri
 Dressing : Mandiri
 Toileting : Mandiri
 Transferring : Tergantung
 Continence : Mandiri atau dapat mengontrol BAB dan BAK
 Feeding : Mandiri
Kesimpulan : Indeks Katz B
11. Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
a. Mobilisasi
Tn. N mengatakan tidak dapat bergerak bebas atau leluasa, karena
kaki kirinya terasa nyeri saat digerakkan untuk berjalan. Jari-jari kaki
masih dapat digerakkan, tetapi tidak mampu untuk menopang beban
tubuh.
b. Berpakaian
Tn. Ndapat mengenakan pakaiannya secara mandiri, tetapi semua
pakaian yang akan dikenakan Tn. N telah dipersiapkan dahulu di
tempat tidur.
c. Makanan dan minuman
Tn. N dapat makan dan minum secara mandiri.

5
 d. Toileting
Tn. N dapat BAK dan BAB secara mandiri. Tn. N mengatakan bahwa
BAB dilakukan setiap pagi hari bersamaan saat mandi dan BAK
dilakukan tanpa bantuan waktu di tempat tidur denganmembuangnya
di ember yang berada di bawah tempat tidurnya.
e. Personal Hygiene
Tn. N mengatakan dapat melakukan personal hygiene secara mandiri,
seperti gosok gigi, keramas, membersihkan diri setelah BAB atau
BAK, dan dapat berdandan atau merapikan dirinya setelah mandi.
f. Mandi
Tn. N dapat melakukan mandi secara mandiri, tetapi untuk menuju
kamar mandi memerlukan bantuan alat (kursi roda) dan orang lain.
Setelah selesai mandi Tn. N diantar kembali ke kamarnya untuk
mengenakan baju gantinya.

IV. DIMENSI PSIKOLOGIS

1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tn. N mengatakan dia tidak dapat berjalan secara normal harus
mengunakan bantuan tongkat dan kedua kakinya mulai dari lutut
hingga telapak kaki terasa jimpe-jimpe (nyeri). Nyeri sangat
mengganggu dirinya. Tn. N mengatakan Ia sangat bersyukur dengan
keadaannya sekarang.
b. Harga diri
Tn. N mengatakan bahwa dirinya hidup tidak ingin menyusahkan
orang lain. Ia juga ingin menghormati pengasuh panti dengan tidak
melakukan hal-hal yang aneh-aneh. Misalnya selalu menjaga
kebersihan diri, tidur pada waktunya, dan sering ingin melakukan
aktivitas mandiri.

6
 c. Ideal diri
Tn. N mengatakan setelah tinggal di Panti WredhaIa merasakan
banyak teman dan banyak yang berkomunikasi dengannya. Karena
sebelumnya Ia merasa tinggal sendiri di rumah.
d. Identitas diri
Tn. N mengatakan bahwa Ia adalah seorang laki-laki yang belum
menikah, tinggal di Panti dari waktu lahir dan berusia 70 tahun.
e. Peran
Tn. N mengatakan Ia hanya dapat berbaring ditempat tidur dan tidak
bisa membantu membuat telur asin lagi di panti wredha karena nyeri
pada kedua lututnya.
2. Emosi
Tn. N tampak merendahkan dirinya ketika diajak bicara dan tampak
merasa sedih ketika bercerita tentang masa lalunya yang tidak punya
keluarga.
3. Adaptasi
Tn. N mengatakan sudah lama tinggal di panti. Berdasarkan informasi
dari pihak pengasuh, Tn. N sudah tinggal di Panti kurang lebih 20 tahun.
Tn. N mengatakan sudah mampu menyesuaikan diri dengan keadaannya
di Panti tersebut.
4. Mekanisme Pertahanan Diri
Bila ada masalah Tn. Nselalu mengutarakan masalahnya kepada pengasuh
Panti.

7
5. Status Kesehatan Mental
Pada pengkajian status kesehatan mental, yaitu dengan menggunakan
Mini Mental Status Exam (MMSE) sebagai berikut :
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar
Tahun : tahu
Musim :hujan (benar)
Tanggal :tidak tahu
Hari :tidak tahu
Bulan :tidak tahu

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara : Indonesia (benar)
Propinsi : tahu
Kabupaten/kota : tahu
Panti : Salib Putih (benar)
Panti: Hesti (benar)
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek
(jendela, almari, korden),
kemudian tanyakan pada klien.
Jawaban : Jendela, almari,
korden (benar)
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai
dan dari 100 kemudian kurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban : tahu
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke- 2
(tiap poin nilai 1)
Jawaban :
Panti : Salib Putih
Negara : Indonesia
6 Bahasa 9 9  Menanyakan pada klien
tentang benda (sambil
menunjukan benda
tersebut).
Jawaban : Klien dapat
menyebutkan nama benda
yang ditunjuk.
 Minta klien untuk
mengulangi kata berikut
:“tidak ada, dan, jika, atau
tetapi”

8
 Klien menjawab :
Tidak ada, Jika, tetapi

 Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan
anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Hasil : Klien dapat melakukan
sesuai intruksi Perawat.

 Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.“tutup mata
anda” Perintahkan kepada
klien untuk menulis
kalimat dan menyalin
gambar.
Hasil :dapat melakukan
Total nilai 30 27

Interpretasi hasil :
18 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 –17 : gangguan kognitif berat

V. DIMENSI FISIK
1. Luas Panti
Berdasarkan hasil wawancara luas Panti Wredhayaitu 3200 m2, Luas
Bangunan : 754,5m2.
2. Keadaan lingkungan dalam Panti
a. Penerangan
Disetiap ruang kamar penerima manfaat terdapat satu lampu yang
cukup terang sebagai pencahayaan malam hari. Kamar mandi dan di

9
 depan pintu masuknya serta depan Panti sudah terdapat pencahayaan
dengan adanya lampu yang dipasang.
b. Kebersihan dan kerapian
Panti selalu dibersihkan setiap hari, sehingga kebersihan Panti terjaga
dengan baik, mulai dari kebersihan tempat tidur penerima manfaat,
kebersihan lantai dan halaman sekitar Panti.
Panti Wredhacukup rapi, dengan menempatkan barang-barang sesuai
tempatnya. Kerapian dapat dilihat dari tataletak barang dan pakaian
yang selalu dilipat dan dimasukkan pada almari. Sehingga mudah
untuk mengambil dan mencarinya.
c. Pembagian ruangan
Di dalam Panti Wredhaterdapat 20 kamar tidur, salah satunya adalah
kamar pengasuh di panti tersebut dan 19 kamar lainnya adalah kamar
penerima manfaat. Selain itu terdapat1 ruang tamu.
d. Sirkulasi udara
Di dalam Panti Wredhasudah terdapat ventilasi diatas pintu depan dan
samping Panti.
e. Keamanan
Di dalam Panti terdapat 1 pengasuh yang siap siaga selama 24 jam
untuk melayani penerima manfaat yang tinggal di Panti tersebut,
sehingga keamanan terjaga dengan baik.
f. Sumber air minum
Sumber air minum telah disediakan oleh Unit Pelayanan Sosial
dengan memberikan air minum disetiap Panti, sehingga kebutuhan air
minum para penerima manfaat terpenuhi setiap harinya.
g. Ruang pertemuan
Ruang pertemuan atau ruang tempat berkumpul para penerima
manfaat adalah di ruang tamu. Biasanya mereka berkumpul bersama
sambil menonton televisi.

10
 3. Keadaan luar Panti
a. Pemanfaatan halaman
Halaman sekitar Panti Wredhaselalu dibersihkan setiap hari. Halaman
tampak rapi dengan adanya jalan yang berumput serta tanaman di
depan Panti.
b. Pembuangan air limbah
Pembuangan air limbah di Pantidialirkan keselokan.
c. Pembuangan sampah
Di depan Panti Wredhatelah disediakan tempat untuk membuang
sampah. Jika sampah telah penuh, maka sampah dibakar di belakang.
d. Sanitasi
Disetiap Panti telah terdapat sanitasi dengan adanya selokan atau parit
yang mengitari bangunan Panti. Selain itu tempat pembuangan
sampah dikumpulkan di dekat dapur panti.
e. Sumber pencemaran
Sumber pencemaran adalah terdapat dari parit atau selokan yang tidak
tertutup sehingga tampak kotor. Selain itu juga dari personal hygiene
para penerima manfaat yang tidak dapat mengontrol BAK nya,
sehingga menimbulkan pencemaran udara.

VI. DIMENSI SOSIAL

1. Hubungan antara penerima manfaat di dalam Panti
Hubungan Tn. N dengan penerima manfaat lainnya yang tinggal di dalam
Panti terjalin dengan baik.
2. Hubungan penerima manfaat di luar Panti
Tn. Nmengatakan hubungan dengan penerima manfaat diluar Panti baik
saling menyapa ketika bertemu, dan kadang mengobrol di dalam kamar
Tn. N.
3. Hubungan penerima manfaat dengan anggota keluarga
Tn. N mengatakan dia anak ke3 dari 5 bersaudara, tapi jarang saudaranya
menjenguk ke Panti karena tinggalnya diluar kota.

11
 4. Hubungan penerima manfaat dengan pengasuh Panti
Tn. N mengatakan dia selalu diperhatikan oleh pengasuh Panti yang
merawatnya setiap hari.
5. Kegiatan organisasi sosial
Tn. N mengatakan kegiatan di dalam panti adalah kebaktian setiap hari
minggu dan Posyandu lansia setiap satu bulan sekali, setiap hari jumat
minggu partama.

VII. DIMENSI TINGKAH LAKU

1. Pola makan
Tn. N mengatakan bahwa Ia makan 3 kali sehari, setiap pagi, siang dan
sore sebelum magrib. Tn. N mengatakan bahwa Ia selalu menghabiskan
porsi makannya.
2. Pola tidur
Tn. N mengatakan tidur mulai dari pukul 20.00 WIB sampai 04.00 pagi.
Tetapi terkadang sering terbangun sampai 3 kali. Karena nyeri sendinmya
sering terasa di malam hari. Siang hari Tn. N tidur ± 2 jam, kadang pagi
pukul 10.00 WIB, kadang setelah makan siang pukul 13.00 WIB.
3. Pola eliminasi
Tn. N mengatakan BAK 3-4 kali sehari dan BAB 1 kali setiap pagi hari
bersamaan dengan mandi.
4. Kebiasaan lansia
Rutinitas Tn. N sehari-hari setelah mandi pagi, yaitu sarapan dan duduk di
kamarnya, terkadang berjemur di depan Panti sambil menunggu
kamarnya dibersihkan.
5. Pengobatan
Tn. N saat ini tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mengatasi sakitnya.
6. Kegiatan olahraga
Tn. N mengatakan tidak pernah melakukan olahraga.

12
 7. Rekreasi
Tn. N mengatakan tidak pernah melakukan rekreasi atau tidak pernah
pergi ke tempat wisata.
8. Pengambilan keputusan
Setiap keputusan yang diambil Tn. N adalah pertimbangan dari dirinya
sendiri dan kadang diambil dari nasehat atau motivasi orang lain.

VIII. DIMENSI PELAYANAN KESEHATAN

1. Fasilitas kesehatan yang tersedia
Fasilitas kesehatan di Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia Salib Putih
Salatigayaitu berupa Poliklinik untuk mengatasi penerima manfaat
dengan keluhan kesehatan. Apabila penyakit yang diderita penerima
manfaat tidak dapat ditangani di Panti tersebut, maka Penerima manfaat
dirujuk ke RSSalatiga.
2. Jumlah tenaga kesehatan
Unit Pelayanan sosial Lanjut Usia Salib Putih tidak memiliki tenaga
kesehatan, satu dokter dokter dan perawat kesehatan setiap hari dari jam
08.00 – 14,00 WIB.
3. Tindakan pencegahan terhadap penyakit
Pencegahan kesehatan pada penerima manfaat dilakukan dengan
pemberian obat setiap kali terdapat keluhan kesehatan. Selain itu
pencegahan penyakit juga dilakukan dengan menjaga kebersihan Panti
dan adanya penyuluhan kesehatan dari beberapa Institusi perawat yang
mendapatkan tugas praktik dari Akademik.
4. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia
Penerima manfaat yang sakit akan diberikan obat sesuai keluhannya. Obat
diberikan dari Poliklinik panti tersebut. Selain Poliklinik di Unit
Pelayanan Sosial Lanjut Usia Salib Putih juga menerapkan sistem rujukan
ke Rumah Sakit, ditujukan pada lansia dengan penyakit berat.

13
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Vital Sign :
- Suhu = 36,30 C
- Nadi = 72x/menit
- RR = 20x/menit
- TD = 140/90 mmHg
c. Ukuran tubuh
TB :153 cm
BB :60 kg
d. Kepala
1) Kulit kepala : tampak bersih, tidak ada lesi dan tidak ada
benjolan.
2) Rambut : berwarna putih
3) Wajah : berbentuk oval dan tampak keriput dikening.
4) Mata : konjungtiva tidak anemis, warna Sklera tak ikterik,
Pupil isokor dengan diameter kanan dan kiri adalah 3mm, dan pupil
mengecil saat dirangsang cahaya. Kondisi Palpebra Tn. Nnormal,
tidak ada pembengkakan dan lensa jernih.
5) Hidung : tampak bersih, tak ada lesi, tidak ada pernafasan
cupping hidung.
6) Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, tidak menggunakan
gigi palsu.
7) Telinga : simetris, tidak ada lesidan tidak ada gangguan
pendengaran.
e. Leher
tidak ada gangguan pembesaran tonsil dan kelenjar tiroid, tidak ada
kaku kuduk, tidak ada pembesaran vena jugularis.
f. Dada
- Paru-Paru:

14
 I : bentuk simetris, pengembangan paru simetris, tidak ada jejas/lesi
P : vocal fremitus kiri dan kanan sama.
P : Sonor
A :Vesikuler
- Jantung:
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis teraba pada mid clavicula ICS 5
P : pekak
A: tidak ada bunyi tambahan.
g. Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada asites, umbilicus sedikit kotor.
A : peristaltik 14x/ menit
P : tidak ada pembesaran lien dan hati, tidak ada nyeri tekan pada
keempat kuadran
P : timpani
h. Genetalia
Tidak Terkaji
i. Rectum
Tidak terkaji
j. Ekstremitas
1) Atas :
a) kekuatan otot ka/ki : 5/3
b) ROM ka/ki : Aktif
c) Capilary Refile : 2 detik
d) Akral : Hangat
2) Bawah :
a) kekuatan otot ka/ki : 4/4
b) ROM ka/ki : Aktif
c) Capilary Refile : 2 detik
d) Akral : Dingin.

15
X. TERAPI MEDIS
Tn. N mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi rasa
sakitnya.

XI. ANALISA DATA

Nama : Tn. N Ruang :-
Umur : 70 tahun Dx Medis : Osteoarthritis
No. Hari/ Data Fokus Problem Etiologi Paraf
Tanggal/
Jam
1 Rabu, 11 Mei DS : Nyeri Agen Injury
2016/14.30 Tn. N mengatakan saat Akut Biologi
WIB ini Ia merasakan Lastboy
persendiannya terasa
nyeri (linu-linu).
P : Nyeri karena
osteoathritis
Q : nyeri seperti
dipukul-pukul
(jimpe/linu)
R : bagian sendi kaki
mulai dari lutut ke
bawah
S : Skala 6
T : Intermiten (terus
menerus).

DO :
1. Tn. N tampak
melindungi area
nyerinya (lutut).
2. Tn. N tampak
mengerutkan dahi
saat merasa nyeri.
3. Nadi = 72x/menit
4. RR = 20x/menit
5. TD = 140/90 mmHg
2 Rabu, 11 Mei DS : Gangguan Kaku Sendi
2016/14.30 Tn. N mengatakan nyeri Mobilitas
WIB kedua lututnya terutama Fisik Lastboy
lutut sebelah kiri.

16
 DO :
1. Transferring
tergantung
2. Keterbatasan
kemampuan
melakukan
ketrampilan motorik
kasar
3. Keterbatasan rentang
pergerakan
4. Akral ekstremitas
bawah teraba dingin
5. Kekuatan otot
Ta.Ki (5) Ta.Ka (5)
Ka.Ki (3) Ka.Ka (4)

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. N Ruang :-
Umur : 70 tahun Dx Medis : Osteoarthritis

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

Dx NOC NIC
1 NOC : NIC :
v Pain Level, Pain Management
v Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
Lastboy
v Comfort level secara komprehensif
Setelah dilakukan asuhan termasuk lokasi,
keperawatan selama 3x24 karakteristik, durasi,
jam diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan
berkurang atau terkontrol faktor presipitasi.
dengan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal
 Mampu mengontrol dari ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab 3. Gunakan teknik
nyeri, mampu komunikasi terapeutik
menggunakan tehnik untuk mengetahui

17
 nonfarmakologi untuk pengalaman nyeri pasien
mengurangi nyeri,
4. Kaji kultur yang
mencari bantuan mempengaruhi respon
 Melaporkan bahwa nyeri nyeri
berkurang dengan
5. Evaluasi pengalaman nyeri
menggunakan masa lampau
manajemen nyeri 6. Evaluasi bersama pasien
 Mampu mengenali nyeri dan tim kesehatan lain
(skala, intensitas,
tentang ketidakefektifan
frekuensi dan tanda kontrol nyeri masa lampau
nyeri) 7. Bantu pasien dan keluarga
 Menyatakan rasauntuk mencari dan
nyaman setelah nyeri menemukan dukungan
berkurang 8. Kontrol lingkungan yang
 Tanda vital dalam dapat mempengaruhi nyeri
rentang normal seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
1. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
2. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
4. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
5. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
6. Tingkatkan istirahat
7. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
8. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
2 Joint Movement : Active Terapi aktifitas, ambulasi :
Mobility Level 1. Ajarkan pasien tentang dan
Self care : ADLs pantau menggunakan alat
Lastboy
Transfer performance bantu mobilitas
Setelah dilakukan asuhan (tongkat, walker,kruk atau

18
keperawatan selama 3x24 kursi roda)
jam diharapkan intoleransi 2. Ajarkan dan bantu pasien
aktifitas dapat diatasi dalam proses perpindahan,
dengan kriteria hasil : misal : dari tempat tidur ke
 Berpartisipasi dalam kursi roda.
aktivitas fisik tanpa 3. Sediakan peralatan
disertai peningkatan eliminasi yang diperlukan
tekanan darah, nadi dan (pispot, urinal )
RR
 Mampu melakukan Terapi aktifitas mobilitas
aktivitas sehari hari sendi :
(ADLs) secara mandiri 1. Ajarkan dan dukung pasien
 Klien meningkat dalam dalam latihan range of
aktivitas fisik motion (ROM) aktif/ pasif
 Mengerti tujuan dari untuk mempertahankan
peningkatan mobilitas atau meningkatkan
 Memverbalisasikan kekuatan atau ketahanan
perasaan dalam otot dan mencegah
meningkatkan kekuatan kontraktur.
dan kemampuan
berpindah Perubahan Posisi
1. Berikan alat bantu
penyangga leher, jika
diperlukan
2. Berikan papan penyangga
kaki untuk mencegah
footdrop
3. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan postur dan
mekanika tubuh yang
benar saat melakukan
aktifitas
4. Kaji kondisi kulit

19
XIV. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Tn. N Ruang :-
Umur : 70 tahun Dx Medis : Osteoarthritis
Hari/ Tgl/ No. Implementasi Respon Paraf
Jam Dx
Rabu, 11 1 Mengkaji nyeri S:
Mei secara komprehensifTn. N mengatakan
2016/14.30 bagian sendi kaki mulai Lastboy
WIB dari lutut ke bawah
terasa sakit, seperti
dipukul (rasa jimpe dan
linu), skala nyeri 6,
nyeri dirasakan terus
menerus.
O:
 Tn. N tampak
meringis kesakitan,
 Tn. N tampak
mengelus lututnya
dan mengungkapkan
nyeri secara verbal.
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20x/menit
1 Mengkajipengalaman S :
individu terhadap Tn. N mengatakan nyeri
nyeri kronis yang paling dirasakan
Lastboy
hebat adalah ketika Ia
terjatuh di parit, saat itu
Ia tidak tahan dengan
rasa nyerinya itu.

O:
Tn. N tampak
menceritakan
pengalaman tentang
nyeri yang pernah
dirasakan sebelumnya.
15.20 WIB 1 Mengkaji faktor- S:
faktor lingkungan  Tn. N mengatakan
yang dapat rasa nyerinya akan Lastboy
mempengaruhi bertambah jika
respon pasien hawanya dingin.
terhadap  Tn. N mengatakan

20
 ketidaknyamanan Ia akan merasa
terganggu tidur
siang jika ada suara-
suara yang keras.

O:
 Tn. N tampak
mengungkapkan
rasa
ketidaknyamananny
a
 Ekspresi wajah
tampak serius
16.00 WIB 2 Mengajarkan pada S:
PM dalam proses Tn. N mengatakan
perpindahan. setiap keluar kamar
Lastboy
selalu diantar dengan
menggunakan kursi
roda.

O:
 Ambulasi Tn. N
tergantung alat dan
orang lain
 Menggunakan kursi
roda saat ambulasi
atau transsfering.
 Tampak kaki Tn. N
lemah untuk
menumpu tubuhnya.
Kamis, 12 1 Melakukan validasi S :
rasa nyeri PM Tn. N mengatakan
Mei 2016/
persendian kaki ke
Lastboy
15.00 WIB bawah masih terasa
nyeri, skala 6

O:
 Tn. N tampak
mengelus sendi
kakinya
 Mengungkapkan
nyeri secara verbal.
 Skala nyeri 6
16.10 WIB 2 Melakukan bantuan S:
ambulasi PM ke Tn. N mengatakan ingin

21
 kamar mandi mandi Lastboy

O:
 Ambulasi dengan
kursi roda dan
bantuan orang lain
 Tampak pergerakan
kaki aktif tapi lemah
 Kekuatan otot 4
 Tampak tidak
mampu menopang
tubuhnya
16.30 WIB 2 Membantu PM S:
ambulasi ke Tn. N mengatakan
kamarnya ucapan terimakasih
Lastboy
kepada Perawat

O:
 Tn. N tampak
senang
 Tampak tidak kuat
menopang tubuh
 Pergerakan terbatas
16.45 WIB 1 Melakukan massage S:
pada kaki PM Tn. N mengatakan
setelah dipijat, rasa
Lastboy
linu-linunya sedikit
berkurang

O:
 Skala nyeri 5
 Tn. N tampak
senang setelah
dilakukan massage.
 N:76 x/menit
 RR:22 x/menit
17.00 WIB 2 Mengajarkan dan S:
mendukung PM  Tn. N mengatakan
dalam latihan range selalu menggerak- Lastboy
of motion (ROM) gerakan kakinya.
aktif/ pasif untuk  Tn. N mengatakan
mempertahankan kakinya terasa kaku
atau meningkatkan jika tidak
kekuatan atau digerakkan.
ketahanan otot dan

22
 mencegah kontraktur O:
 Tn. N tampak
termotivasi dalam
melakukan ROM
 Tn. N kooperatif
saat dilatih ROM
Jumat, 13 1 Melakukan validasi S:
rasa nyeri Tn. N mengatakan rasa
Mei 2016
nyeri di lututnya masih
Lastboy
14.30 WIB terasa, skala nyeri 6

O:
 Tn. N tampak
tenang
 Tampak memegangi
lututnya

15.00 WIB 1 Memberikan S:

kompres hangat jahe  Tn. N mengatakan
dan melakukan berkenan untuk Lastboy
massage pada kaki diberikan kompres
PM hangat jahe
 Tn. N mengatakan
setelah dikompres
hangat dengan
rebusan jahe rasa
nyerinya berkurang
bahkan kakinya
lebih ringan untuk
digerakkan.
 Tn. N mengatakan
kakinya terasa
hangat

O:
 Tn. N tampak
kooperatif diberikan
kompres jahe
 Akral ekstremitas
bawah teraba hangat
 Kompres diberikan
dengan
mempertahankan
suhu tetap hangat
pada kain kompres.

23
15.45 WIB 1 Mengevaluasi S:
tindakan kompres  Tn. N mengatakan
hangat jahe yang sendinya lebih Lastboy
diberikan untuk enakan daripada
mengurangi rasa sebelumnya
nyeri  Tn. N mengatakan
rasa nyerinya
berkurang dari
sebelumnya
 Skala nyeri 5
 Tn. N mengatakan
berkenan untuk
diberikan kompres
jahe lagi

O:
 Tn. N tampak
senang diberikan
kompres hangat jahe
 Skala nyeri turun
dari 6 menjadi 5.
16.00 WIB 1, 2 Melakukan S:
pemeriksaan tanda- Tn. N mengatakan
tanda vital berkenan untuk
Lastboy
dilakukan pemeriksaan

O:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 72x/menit
RR : 20x/menit
Senin, 16 1 Melakukan validasi S:
terhadap rasa nyeri Tn. N mengatakan rasa
Mei 2016
PM nyerinya masih terasa
Lastboy
08.10 WIB sedikit, tidak seperti
sebelumnya karena
sekarang lebih enakan,
skala 5

O:
 Tn. N tampak
tenang
 Skala nyeri 5
08.20 WIB 2, Membantu PM S:
ambulasi dari bed Tn. N mengatakan
“terimakasih karena

24
 Mengantar PM ke telah dibantu”. Lastboy
kamar mandi
O:
 Tn. N tampak
senang
 Ekspresi wajah
tenang
 Tn. N belum dapat
ambulasi mandiri
08.35 WIB 2 Membantu PM S:-
ambulasi dari kamar
mandi ke ruang O:
Lastboy
kamarnya  Ambulasi belum
mandiri
 Tn. N berpindah
tempat dengan
bantuan alat dan
orang lain
 Menggunakan kursi
roda
 Kursi roda yang
digunakan tidak
bermasalah.
 Keadaan lingkungan
aman saat
transferingPM
10.00 WIB 1 Memberikan S:
kompres hangat jahe  Tn. N mengatakan
dan melakukan kakinya terasa Lastboy
massage pada kaki hangat saat
PM dikompres hangat
menggunakan jahe
 Tn. N mengatakan
rasa nyerinya
berkurang , Skala 4
 Tn. N mengatakan
berkenan untuk
diberikan kompres
lagi

O:
 Skala nyeri turun
dari 5 menjadi 4
 Tn. N tampak
tenang

25
10.30 WIB 1, 2 Melakukan S:
pemeriksaan tanda- Tn. N mengatakan
tanda vital berkenan untuk
Lastboy
dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital

O:
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 70x/menit
 RR : 20x/menit

26
XV. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. N Ruang :-
Umur : 70 tahun Dx Medis : Osteoarthritis
Hari/ Tgl/ No. Evaluasi Paraf
Jam Dx
Rabu, 11 1 S : Tn. N mengatakan nyerinya masih terasa
seperti di pukul-pukul karena sangat linu,
Mei 2016
skala 6
Lastboy
17.30 WIB O:
 Tn. N tampak mengeluh sakit saat
ditanya tentang nyeri
 Ekspresi wajah tidak tenang
 Tampak mengelus dan memijat sendi
kakinya
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Tn. N mengatakan kakinya terasa lemah
digerakkan dan kadang kaku
O:
Lastboy
 Kekuatan otot ekstremitas bawah 4
 Tampak lemah saat akan menggerakkan
kakinya
 Pergersakkan terbatas
 Tidak mampu menopang tubuh untuk
berdiri
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 12 1 S:
Tn. N mengatakan masih merasa nyeri, skala 6
Mei 2016
O:
Lastboy
14.00 WIB  Tn. N tampak masih memegangi
lututnya
 Skala nyeri 6
 Ekspresi wajah Tn. N tampak
mengerutkan dahi
 Nadi : 76x/menit
 RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

27
 2 S : Tn. N mengatakan rasa kaku di kakinya
berkurang karena sering digerakkan
O:
Lastboy
 Tn. N tampak tenang
 Tampak dapat melakukan ROM
 Kekuatan otot 4
 Ekstremitas bawah teraba hangat
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Jumat, 13 1 S : Tn. N mengatakan sendinya lebih enakan
daripada sebelumnya, Skala nyeri 5
Mei 2016
O:
Lastboy
14.00 WIB  Tn. N tampak tenang
 Eskpresi wajah tampak tenang
 Skala nyeri turun dari 6 menjadi 5
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 72x/menit
 RR : 20x/menit
A : Masalah nyeri belum taeratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 S : Tn. N mengatakan kakinya

terasa ringan digerakkan
Lastboy
O:
 Tn. N tampak tenang
 Kekuatan otot 4
 Ekstremitas bawah teraba hangat
 Dapat melakukan ROM aktif
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 16 1 S:
 Tn. N mengatakan rasa nyerinya
Mei 2016
berkurang, Skala 4 Lastboy
14.00 WIB  Tn. N mengatakan berkenan untuk
diberikan kompres lagi
O:
 Skala nyeri turun dari 5 menjadi 4
 Tn. N tampak tenang
 Nadi : 70x/menit
 TD : 130/80 mmHg
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

28
2 S : Tn. N mengatakan kakinya
terasa lebih ringan digerakkan daripada
sebelumnya
Lastboy
O:
 Kekuatan otot 4
 Ekstremitas bawah teraba hangat
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 70x/menit
 RR : 20x/menit
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P : Lanjutkan intervensi

29