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Roselló
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Diagnóstico Hiperglucemia > 250 mg/dl, pH < 7.30, bicarbonato sérico <15 mEq/l, cetonemia y cetonuria.
Evaluación Historia clínica: buscando causa desencadenante (incumplimiento tratamiento, sepsis, IAM, etc.).
inicial Exploración física: constantes vitales, estado de hidratación, nivel de consciencia.
Analítica: hemograma, hemostasia, bioquímica básica incluyendo CPK, amilasas, equilibrio ácido-base y sedimento urinario.
Otros: ECG, Rx tórax y cultivos microbiológicos (opcionales).
Tratamiento 1.Fluidos intravenosos: En los primeros 2-3 litros de fluidos se utiliza salino al 0,9 %.
0-1 h: 1.500 ml. Con posterioridad, se continúa con salino al 0,45%.
1-2 h: 1.000 ml. Cuando la glucemia llegue a 200 mg/dl añadir glucosado 5-10% en Y.
2-4 h: 1.000 ml. El primer día administrar el 10% del peso corporal.
4-8 h: 1.000 ml.
8-12 h: 1.000 ml.
12-24 h: 1.500 ml.
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60. URGENCIAS HIPERGLUCÉMICAS (continuación). M.D. Roselló
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3.Reposición de K: Objetivo: mantener el K+ entre 4-5 mEq/l.
-K+ > 5 mEq/L: no se requieren suplementos. Antes de su administración, asegurar una adecuada diuresis y
-K+ = 4-5 mEq/L: 20 mEq/l de perfusiones. descartar hiperkaliemia.
-K+ = 3-4 mEq/L: 30-40 mEq/l de perfusiones. La reposición de K+ se puede efectuar utilizando 2/3 de cloruro
-K+ < 3 mEq/L: 40-60 mEq/l de perfusiones. potásico y 1/3 de fosfato potásico.
4.Reposición de bicarbonato: No recomendable de forma rutinaria por riesgo de hipoxia, acido-
Indicado si pH < 7 y HCO3 < 5 mEq. sis paradójica del SNC e hipopotasemia
50-100 mEq/30-60 min. Asociar 10 mEq ClK en cada dosis.
5.Reposición de fosfato No recomendable de forma rutinaria. Se puede reponer junto con
potasio en forma de fosfato potásico.
6.Magnesio: indicado ante arritmias ventriculares no explicadas por 10-20 mEq de magnesio iv (2,5-5 ml de sulfato de magnesio al 50%
hipopotasemia. en 100 ml de SF a pasar en 30 min).
7.Otras medidas O2 si PO2 < 80 mmHg, sonda vesical, monitorizar PVC, HBPM,
antibióticos, etc.
Complicacio- Edema cerebral debido a la rápida corrección de la glucemia y la osmola- Tto: manitol 1-2 g/kg en 15 minutos.
nes ridad. Más frecuente en niños.
Síndrome del distrés respiratorio del adulto, tromboembolismo, hipoglu-
cemia, hipopotasemia.
Controles TA, FC, diuresis, glucemia, iones, pH. Horarios durante las primeras 4 horas.
Ingreso Valorar UCI en cetoacidosis graves (pH < 7 o HCO3 < 5 mEq/l).
Fórmulas de • Anión gap = Na+ - (Cl– + HCO3).
interés • Déficit total de agua = 0.6 x kg peso x (1-140/Na+ sérico).
• Osmolaridad = 2 x (Na+ + K+) + glucosa / 18 + BUN/2,8.
Corrección Na+ sérico: por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa, el Na+ disminuye 1,6 mEq/l.
http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).
60. URGENCIAS HIPERGLUCÉMICAS (continuación). M.D. Roselló
DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCÉMICA CETÓSICA
Concepto Paso previo a la CAD.
Diagnóstico Hiperglucemia con cetonuria pero sin acidosis metabólica.
Exploración Similar a la CAD.
física y explo-
raciones
complemen-
tarias
Tratamiento -Hidratación iv. -Glucosalino con reposición ClK.
-Insulina. -No suele requerir bomba iv.
-Tratar en urgencias con insulina rápida sc.
-Ingresar con pauta de insulina basal + prandial.
Criterios de -Vómitos.
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60. URGENCIAS HIPERGLUCÉMICAS (continuación). M.D. Roselló
M.D. ROSELLÓ
Tratamiento 1.Administración de fluidos intravenosos: En caso de hipotensión administrar hasta 2.000 ml/h al inicio. Si no
Si la osmolaridad > 320 mOsm/l usar salino hipotónico. responde, utilizar coloides y drogas vasoactivas.
Si la osmolaridad < 320 mOsm/l usar salino 0,9%. Añadir glucosado 5% cuando la glucemia plasmática sea ≤ 250 mg/dl.
0-1 h: 1.500 ml. El 50% del déficit se repone en las primeras 12 h y el resto en las
1-2 h: 1.000 ml. siguientes 24-36 h.
2-3 h: 1.000 ml. La velocidad de infusión dependerá de la función cardiaca y renal.
A partir 4 h: 500-700 ml/h.
2.Insulina: No se precisa tanta dosis de insulina como en CAD.
Bolo de 6-10 U iv de insulina rápida. Si la glucemia plasmática no desciende entre las 2-4 h, a pesar de
Continuar con perfusión iv de insulina rápida a dosis de 0,1 U/kg/h. una correcta administración de fluidos, con TA y diuresis adecuada,
Cuando la glucemia descienda a 250 mg/dl reducir a la mitad el ritmo de doblar la dosis de insulina.
perfusión. Mantener la bomba 1-2 h después de administrar la primera dosis
Insulina sc: utilizar la misma pauta que en la CAD. de insulina sc.
3.Reposición de potasio: Utilizar acetato o fosfato potásico para evitar el aporte excesivo de
Pauta similar a la CAD. cloro.
Complica- 4.Otras medidas: Bicarbonato (no suele ser necesario), fosfato (se puede administrar
ciones junto con el K+), HBPM, vitaminas (especialmente tiamina),
antibióticos, sonda uretral, monitorización, PVC.
Fenómenos tromboembólicas Profilaxis con HBPM.
Edema pulmonar Por aporte de fluidos sin control y descompensación de
cardiopatía de base.
Edema cerebral Por corrección rápida de trastornos metabólicos.
http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).
61. HIPOGLUCEMIA. M.D. Roselló
Diagnóstico Triada de Whipple: glucemia plasmática < 50 mg/dl + clínica (descarga adrenérgica más neuroglucopenia) + desaparición de la clínica tras la
administración de glucosa. Puede aparecer clínica de hipoglucemia con glucemias más elevadas, dependiendo de la velocidad de descenso de
la glucemia plasmática y de los niveles previos.
Clínica Síntomas autonómicos: Síntomas neuroglucopénicos:
Sudoración, temblor, hambre, palpitaciones, ansiedad. Alteraciones del comportamiento, confusión, alteraciones del habla,
Suelen aparecer en primer lugar. déficits neurológicos, convulsiones, coma.
Laboratorio Si el paciente no es diabético, extraer muestra para proinsulina, insulina y péptido C.
Tratamiento Enfermo consciente: administración oral de glucosa, líquidos azucarados, leche.
Enfermo inconsciente:
- Si no se tiene acceso venoso, administrar glucagón 0,5/1mg im o sc y, tras recuperar nivel de consciencia, dar glucosa por vía oral.También se
puede administrar enema rectal con glucosa diluida.
- Si se tiene acceso venoso, administrar glucosa iv al 50% 20/40 ml, seguido de perfusión de suero glucosado al 10%. Si no hay mejoría en
10 min, volver a administrar glucosa al 50% o glucagón. Si no mejora en 30 minutos, sospechar edema cerebral posthipoglucémico y
administrar manitol o dexametasona.
El diazóxido puede ser necesario para controlar la hipoglucemia en el insulinoma.
Si la hipoglucemia ha sido producida por insulina, una vez corregida debe mantenerse en observación de 12 h. Si es producida por
antidiabéticos orales debe mantenerse ingresado 24-48 horas.
61. HIPOGLUCEMIA
Bibl.: http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).
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61. HIPOGLUCEMIA (continuación). M.D. Roselló
M.D. ROSELLÓ
ANEXO
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Nombre comercial Presentación (mg) Dosis inicial (mg) Dosis máxima
Sulfonilureas
Clorpropamida Diabinese 250 250 500
Glibenclamida Daonil 5 2,5-5 15
Euglucon 5 5 2,5-5 15
Glucolon 5 2,5-5 15
Norglicem 5 4 2,5-5 15
Glicazida Diamicron 80 40-80 320
Glicazida modific. Uni Diamicron 30 30 120
Glisentida Staticum 5 2,5-5 20
Glipizida Minodiab 5 2,5-5 20
Gliquidona Glurenor 30 15 180
Glimepirida Amaryl 1, 2, 3, 4 y 6 1 4-6
Roname 1, 2, 3, 4 y 6 1 4-6
Glimepirida EFG 1, 2, 3, 4 y 6 1 4-6
Secretagogos
Replaglinida Novonorm 0,5-1-2 1 16
Prandin 0,5-1-2 1 16
Nateglimida Starlix 60, 120, 180 180 240
Biguanidas
Metformina Dianben 850 850 2.000
Metformina EFG 850 850 2.000
61. HIPOGLUCEMIA (continuación). M.D. Roselló
61. HIPOGLUCEMIA
INSULINAS
Tipo de insulina Nombre comercial Inicio de acción Pico de acción Duración de acción
Humana Insulina regular Actrapid 30 min 1-3 h 6-8 h
Humulina regular
Rápida
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61. HIPOGLUCEMIA (continuación). M.D. Roselló
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Tipo de insulina Nombre comercial Inicio de acción Pico de acción Duración de acción
Humana Insulina NPH Humulina NPH 90 min 4-12 h 16-24 h
Lenta Intermedia
Insulatrad
Insulatard Flexpen
Análogo I. Lispro protamina Humalog NPL 60-120 min 1-8 h 24 h
Análogo Insulina Glargina Lantus 60-80 min 2-20 h 18-24 h
Insulina Detemir Levemir 60-120 min 3-14 h 24 h
INSULINAS BIFÁSICAS
Tipo de insulina Nombre comercial Inicio de acción Pico de acción Duración de acción
Humana I. regular: I. NPH (%) Humulina 30:70 30 min 2-8 h 24 h
30:70 (%) Mixtard 30
Análogo I. Aspart:
I. Aspart protamina Novomix 30 Flexpen 10-20 min 1-3 h 24 h
(%)
30:70 (%)
I. Lispro: I. NPL (%) Humalog Mix 25 Pen 15 min 1-8 h 24 h
25:75 (%)
I. Lispro: I. NPL (%) Humalog Mix 50 Pen
50:50 (%)
INSULINIZACIÓN HOSPITALARIA. INSULINA BASAL + INSULINA PREPRANDIAL CON CORRECCIONES
Tipo de insulina basal Dosis insulina basal Ajuste de dosis
Insulina basal -1 dosis de glargina (Lantus) a cualquier hora/24 h. -Paciente no insulinizado: 0,3 U/kg. -Si 3 días seguidos glucemia en ayunas
-3 dosis NPH: 40% desayuno; 20% comida; 40% cena. -Paciente insulinizado: dosis total previa >100 mg/dl: subir 2 U.
x 0,6. -Si 3 días seguidos glucemia en ayunas
Administrar en ayunas. < 80 mg/dl: bajar 2 U.
61. HIPOGLUCEMIA (continuación). M.D. Roselló
61. HIPOGLUCEMIA
-Indicaciones: cirugía urgente, cirugía cardíaca y parto en - DM tipos 1 y 2 tratados con menos de 30 U de insulina/día.
gestantes diabéticas. - DM tipos 2 tratados con dieta o ADOs y glucemia < 200 mg en el preoperatorio.
Poner 20 U de insulina rápida en:
-DM tipos 1 y 2 tratados con más de 80 U de insulina/día.
Controles de glucemia digital cada 2 h: si glucemia < 60 mg, no poner insulina. Si glucemia 60-110 mg, poner 5 U menos. Si glucemia
110-200 mg, seguir igual. Si glucemia 200-280 mg, aumentar 5 U. Si glucemia > 280 mg, aumentar 10 U.
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En el postoperatorio continuar con la pauta GIK hasta el inicio de la alimentación oral.
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62. URGENCIAS TIROIDEAS. M.D. Roselló
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COMA MIXEDEMATOSO
Sospecha Alteración nivel de consciencia, hipotermia, hipoventilación e hipercapnia, bradicardia, cardiomegalia, derrame pericárdico, HTA diastólica,
diagnóstica anemia, hiponatremia, hipoglucemia, elevación CPK, estreñimiento.
Más frecuente en mujeres mayores y en meses de invierno. Alta mortalidad.
Evaluación -Buscar factores desencadenantes Infecciones, fundamentalmente respiratorias y urinarias.
inicial Medicamentos: amiodarona, sedantes, betabloqueantes.
Situaciones que aumentan la necesidad energética: frío, cirugía.
Abandono brusco del tratamiento sustitutivo.
-Exploración física Incluyendo constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria y exploración neuroló-
gica. Buscar en cuello cicatrices que orienten a intervenciones del tiroides.
-Exploraciones complementarias Hemograma, bioquímica con CPK e iones, gasometría arterial, ECG, Rx tórax. Puede
ser necesaria TAC cerebral, punción lumbar y cultivos microbiológicos. Obtener
muestras para posterior determinación de hormonas tiroideas.
Tratamiento -Oxigenoterapia y monitorización cardíaca Suelen requerir ventilación mecánica e ingreso en UCI. El reempla-
zamiento de hormona tiroidea puede ocasionar arritmia e infar-
tos de miocardio.
-Recalentamiento pasivo.
-Corregir la hipovolemia y los trastornos electrolíticos Administración de expansores y drogas vasoactivas. Corregir la
hiponatremia y la hipoglucemia.
-Antibioterapia empírica Si la causa es un foco infeccioso.
-Esteroides Por la posibilidad de un hipotiroidismo secundario o asociado a hipopituitarismo.
Hidrocortisona 100 mg/8 h iv.
-Reposición de hormonas tiroideas Dosis inicial iv de 100-500 µg de T4 administrados en 2-3 min, seguidos de 75-
100 µg /día iv hasta que se pueda utilizar la vía oral.
Reducir la dosis inicial en pacientes cardiópatas.Algunos autores prefieren combinar
T4 y T3.
http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).
62. URGENCIAS TIROIDEAS (continuación). M.D. Roselló
CRISIS TIREOTÓXICA
Exacerbación brusca de los síntomas y signos de tirotoxicosis. Suele aparecer en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o con tratamiento insuficien-
te ante situaciones de estrés. Alta mortalidad.
Desencade- Cirugía, traumatismo, infecciones, CAD, IAM, ACV, tratamiento con yodo131 o con hipertiroidismo mal controlado.
nantes
Diagnóstico Por sospecha clínica: hipertermia, diaforesis, temblor, alteraciones del estado mental (agitación, delirio, coma), síntomas cardiovasculares (taqui-
cardia, arritmia, insuficiencia cardiaca), digestivos (vómitos, diarreas, dolor abdominal).
La analítica no es diagnóstica. Puede haber: leucocitosis, hiperglucemia, aumento de transaminasas y bilirrubina.
Diagnóstico Sepsis, ingesta de simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas), delirium tremens, síndrome de hipertermia maligna.
diferencial
Expl. comple- Hemograma, bioquímica (con CPK, GPT, bilirrubina), coagulación, gases arteriales, Rx tórax, ECG. Guardar muestra para determinaciones hor-
mentarias monales.
Tratamiento 1.Medidas generales. Monitorización.
Administración de O2.
Reposición hidroelectrolítica. Inicialmente glucosalino 3.000 ml/24 h si no hay fallo cardiaco.
Valorar SNG (muchos fármacos del tratamiento se administran por vía oral)
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63. URGENCIAS SUPRARRENALES. M.D. Roselló
M.D. ROSELLÓ
Crisis adrenal: urgencia grave y rara producida por un fallo agudo de la función adrenal. Puede presentarse como la primera manifestación de la enfermedad
de Addison o como descompensación en pacientes con una insuficiencia suprarrenal crónica ante situaciones de estrés.
Etiología Supresión brusca del tratamiento corticoideo, trauma, cirugía, autoinmune,TBC, SIDA (CMV, MAC, toxoplasma, S. Kaposi), infecciones fúngicas,
sepsis (meningococo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), hemorragias bilaterales por anticoagulantes o por trastornos de la
coagulación, metástasis tumorales, fármacos (ketoconazol, itraconazol, mitotane, etomidato, rifampicina, fenitoína, barbitúricos).
Sospecha Clínica: shock refractario al tratamiento con fluidos y drogas vasoactivas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiper o hipotermia, alteraciones del
diagnóstica nivel de consciencia.
Laboratorio: hiponatremia, hiperkaliemia, acidosis metabólica, hiperazoemia, hipoglucemia, anemia normocítica, linfocitosis y eosinofilia.
ECG: prolongación del segmento Q-T, onda T aplanada o invertida, cambios de hiperpotasemia.
Expl. comple- Hemograma, bioquímica hemática (glucosa, urea, creatinina e iones), gasometría, Rx tórax y abdomen, sedimento urinario y electrólitos en orina,
mentarias ECG, cultivos microbiológicos si proceden, extracción de muestra para posterior determinación de cortisol y ACTH.
Diag. Abdomen agudo, shock séptico.
diferencial
Tratamiento Medidas generales - Monitorización de constantes vitales.
- Reposición hidroelectrolítica: suero salino 0,9% añadiendo glucosado para corregir la hipoglucemia.
- Fármacos vasoconstrictores: dopamina y noradrenalina.
- Tratar causa desencadenante.
Tratamiento sustitutivo - Hidrocortisona: 100 mg/6 h iv (también se puede utilizar en perfusión continua, 400 mg en 24 h).Tras estabilizar,
pasar a 50 mg/6 h iv y posteriormente 25 mg/6 h iv.
- Dexametasona: 4-8 mg iv, seguido de 4 mg/6 h iv.
- Los mineralcorticoides no son necesarios si la dosis de hidrocortisona está por encima de 100 mg/24 h. Fludrocortisona:
0,05-0,2 mg/24 h.
Recomendaciones ante - Fiebre o estrés menor: doblar la dosis de mantenimiento de glucocorticoides.
situaciones de estrés - Enfermedad grave: hidrocortisona 100 mg/8 h iv.
- Exploraciones como arteriografía, colonoscopia, etc.: 100 mg iv de hidrocortisona antes del procedimiento.