HISTORIA CLÍNICA CIRUGÍA

I. Ectoscopía
1) Aparente estado general : Regular estado general
2) Edad aparente: 85 años.
3) Signos destacados: No hay signos destacados.

II. Anamnesis
Tipo de anamnesis: directa
Tipo de información: Confiable

A) Filiación
a) Nombre y apellidos del paciente: J.S.P
b) Lugar de nacimiento: Chiclayo.
c) Fecha de nacimiento: 10 de Abril de 1933.
d) Edad: 85 años.
e) Sexo: Masculino.
f) Raza: mestizo.
g) Lugar de procedencia: La Victoria - Chiclayo.
h) Domicilio actual: Calle Los Amautas N°1655.
i) Estado civil:
j) Grado de Instrucción: Primaria completa.
k) Ocupación: Comerciante – vendedor de ropa.
l) Idioma: español.
m)Religión: católica.
n) Fecha de Ingreso Emergencia: ??
o) Fecha de Ingreso Hospitalización:
- 19/06/18 (a medicina interna varones)
- 14/07/18 -12pm (a cirugía general desde medicina interna)
p) Fecha y hora de realización de Historia Clínica: 31/07/2018 - 10:00 am
q) Persona responsable del paciente:
B) Antecedentes:
a) Antecedentes personales generales
 Vivienda: Vivienda de 2 pisos de material noble, con servicio básicos de
agua , luz y desagüe .Vive con hijo y hermanos, no crían animales de corral ni
mascotas, zona urbana.
 Alimentación: Dieta rica en carbohidratos, lípidos y proteínas.
 Vestimenta: de acuerdo a la estación
 Higiene: adecuada.
 Deporte y ejercicio: ningún tipo de actividad deportiva
 Hábitos nocivos: Bebedor social durante 20 años, niega tabaquismo.
 Grado de instrucción: primaria completa.

b) Antecedentes Fisiológicos
 Prenatales: Parto eutócico a término– parto normal
 Desarrollo psíquico: Normal
 Vida sexual: Heterosexual.
 Fecha de última menstruación: No corresponde a género
 Fórmula obstétrica: No corresponde a género

c) Antecedentes patológicos
 Enfermedades previas: DM (+), HTA(-).
 Enfermedades congénitas: ninguna.
 Enfermedades de la infancia: niega
 Enfermedades de transmisión sexual: niega
 Enfermedades infectocontagiosas: ¿???????
 Intervenciones quirúrgicas:
Gastrectomía Parcial Billrouth II + Colecistectomía (HRDLM) día: ?
 Traumatismos: ninguno.
 Alergias: ninguna a medicamentos o alimentos.
 Transfusiones sanguíneas: 2 paquetes globulares (16/07/18)
 Intoxicaciones: ninguna.
 Hospitalizaciones previas:
 Medicación habitual:
- Ciprofloxacino 200 mg EV c/12h
- Metronidazol 50mg EV c/8h
- Sucralfato 5cc VO c/8h
- Lactulosa 30cc VO c/8h
- Insulina R según escala móvil.
- Simeticona 40 gts VO c/8h
- Metamizol 1g PRN a dolor intenso
- Prednisona 50mg VO c/24h 8am
 Inmunizaciones: no refiere
d) Antecedentes familiares
 Padre:
 Madre:
 Hermanos:
 Hijo: