UNIVERSIDAD DE ORIENTE

VICERRECTORADO ACADEMICO
CENTRO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
NÚCLEO BOLIVAR
COORDINACIÓN DE POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTES CON LUPUS

ERITEMATOSO SISTÉMICO.
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUÍZ Y PÁEZ.
CIUDAD BOLÍVAR. AGOSTO - NOVIEMBRE 2016.

AUTOR:
Dra. Elizabeth Alvarez.

Trabajo especial de investigación requisito parcial para obtener el título de

especialista en Medicina Interna

Ciudad Bolívar, Diciembre de 2016

 UNIVERSIDAD DE ORIENTE
VICERRECTORADO ACADEMICO
CENTRO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
NÚCLEO BOLIVAR
COORDINACIÓN DE POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTES CON LUPUS

ERITEMATOSO SISTÉMICO.
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ.
CIUDAD BOLÍVAR. SEPTIEMBRE - NOVIEMBRE 2016.

TRABAJO ESPECIAL DE INVESTIGACIÓN. REQUISITO PARCIAL PARA

OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISITA EN MEDICINA INTERNA

Ciudad Bolívar, Diciembre de 2016.

 INDICE

INDICE.........................................................................................................................iv
DEDICATORIA..........................................................................................................vi
AGRADECIMIENTOS............................................................................................vii
RESUMEN................................................................................................................viii
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................1
CAPITULO I................................................................................................................3
EL PROBLEMA..........................................................................................................3
1.1 Planteamiento y formulación del problema.........................................................3
1.2 Objetivos de la investigación...............................................................................5
Objetivo General....................................................................................................5
Objetivos Específicos............................................................................................5
1.3 Justificacion.........................................................................................................6
CAPITULO II..............................................................................................................8
MARCO TEÓRICO....................................................................................................8
2.1 Bases teóricas......................................................................................................8
2.2 Antecedentes......................................................................................................15
CAPITULO III..........................................................................................................18
MARCO METODOLÓGICO..................................................................................18
3.1 Localización Y Temporalización.......................................................................18
3.2 Diseño Y Tipo De Investigación........................................................................18
3.3 Población Y Muestra.........................................................................................18
Criterios De Inclusión..........................................................................................19
Criterios De Exclusión.........................................................................................19
3.4 Técnica De Recolección De Datos....................................................................19
Procedimiento......................................................................................................20

iv
 3.5 Técnica De Análisis De Datos...........................................................................22
3.6 Consideraciones Bioéticas.................................................................................22
CAPITULO IV...........................................................................................................23
RESULTADOS Y DISCUSIÓN................................................................................23
4.1 Resultados..........................................................................................................23
Tabla 1.....................................................................................................................27
Tabla 2.....................................................................................................................28
Tabla 3.....................................................................................................................29
Tabla 4.....................................................................................................................30
Tabla 5.....................................................................................................................31
CONCLUSIONES.....................................................................................................36
RECOMENDACIONES...........................................................................................37
LIMITACIONES.......................................................................................................38
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................39
ANEXOS.....................................................................................................................46
APENDICE.................................................................................................................48

v
 DEDICATORIA.

A Dios privilegiarme con tantas oportunidades.

A mi hijo, Mateo Soleno Alvarez, mi chiqui, eres mi motivación más grande,
el mejor regalo que me ha dado Dios y espero que algún día entiendas que este
sacrificio lo hice pensando en ti, pensando en tu futuro… te amo.
A mis padres, Tomasa Vizcaino y Alvaro Alvarez, ejemplo de respeto,
rectitud, perseverancia y fortaleza; soy el reflejo de ustedes, gracias por su apoyo
incondicional; no encuentro palabras para expresarles mi amor y agradecimiento.
A mis hermanos Vanessa, Sirlis, Alvaro Jesús y Susan por ayudarme en todo
momento a librar las batallas que trae consigo cada día, los quiero.
A mi esposo, Oscar Ivan Soleno Moguea, quien en todo momento ha estado
presente, ayudándome en los momentos difíciles; Lindi sin ti a mi lado, tal vez no
hubiera tenido la fortaleza de soportar la distancia que me separa de Mateo y este
proyecto no hubiera culminado.

vi
 AGRADECIMIENTOS.

A Dios por las bendiciones recibidas, por cuidar de mi familia estos 3 años y
permitirme vivir todo tipo de situaciones para que aprenda a ser más fuerte, por
darme la oportunidad de realizar el postgrado de Medicina Interna.
A mi tutora, Dra. Yurilís Fuentes, ejemplo de excelencia y genialidad, por su
paciencia y dedicación en el trayecto recorrido durante la realización de esta
investigación.
Al equipo de Reumatología, en cabeza de la Dra. Carlota Acosta, por su apoyo
constante y colaboración.
Al cuerpo docente del postgrado de Medicina interna por encaminarnos hacia la
excelencia, por su orientación y sus enseñanzas.
Al Servicio de Cardiología, en cabeza del Dr. Henry Rodney, y en especial al
Dr. Tairo Robinson, pues sin su apoyo, este proyecto no hubiera sido posible.
A mi compañeros de postgrado, de primer, segundo y tercer año, en especial a
mis amigas de batalla, Dra. Mónica López y Linda Quintero por tolerarme y hacerme
acompañamiento en estos 3 largos años de aprendizaje.
A mis padres, mis hermanos, mi esposo y mi hijo porque han sido mi mas
grande motivación.
A Venezuela por abrirme sus puertas y permitirme gozar del privilegio de hacer
parte de la casa mas alta.
A mis pacientes quienes me han incentivado a realizar esta investigación y me
motivan a aprender.
Por último a todo el personal asistencial de CHURyP quienes de una u otra
forma me han facilitado este camino lleno de espinas, pero también lleno de
bendiciones.
Me llevo los mejores recuerdos…

vii
 ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTES CON LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO.
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ.
CIUDAD BOLÍVAR. SEPTIEMBRE - NOVIEMBRE 2016.

RESUMEN.

Introducción: El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad que genera una

actividad proinflamatoria crónica, lo cual se relaciona con un proceso de
aterosclerosis acelerada, en relación al daño endotelial, generando un incremento en
el riesgo cardiovascular de los pacientes que padecen la enfermedad, que no se
explica por los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Objetivo: Determinar
la frecuencia de aterosclerosis subclínica, mediante el grosor íntima – media
carotídea, en los pacientes con lupus eritematoso sistémico del CHURyP y establecer
su relación con parámetros clínicos y bioquímicos. Método: se incluyeron 40
pacientes y 20 controles, se les realizó perfil lipídico, PCR y ácido úrico; se midió el
GIMcc, determinándose aterosclerosis subclínica un valor ≥ 0,6mm. El análisis de
resultados se realizó con t de Student, chi cuadrado, test de Fisher y correlación de
Pearson. Resultados: los grupos estudiados fueron comparables en cuanto a edad,
sexo, IMC, antecedentes de enfermedad cardiovascular, hábito tabáquico y actividad
física regular, sin embargo el perímetro abdominal presentó una diferencia
significativa de los controles con respecto a los pacientes; el grosor íntima media en
el 67,5% de los pacientes con LES se encontró >0,6mm, sin embargo no hubo
diferencia estadística significativa con respecto a los controles. Se encontró una
diferencia significativa entre los pacientes y los controles en relación al promedio de
triglicéridos y ácido úrico, sin embargo no hubo significancia estadística al
compararlos con el GIMcc. En lo que respecta a las variables clínicas y bioquímicas
(edad, evolución de la enfermedad, pcr, uricemia, perfil lipídico y terapia
farmacológica) en los pacientes, no se estableció correlación positiva de estas con el
GIMcc, sin embargo la edad y la evolución de la enfermedad en años, muestran una
tendencia positiva, lo que puede sugerir que a mayor edad y mayor evolución de la
enfermedad se incrementa el GIMcc. Conclusión: este estudio muestra que los
pacientes con LES tienen mayor frecuencia de aterosclerosis subclínica, sin embargo
al compararlo con los controles no hay diferencia estadísticamente significativa. El
reto es identificar los factores propios de la enfermedad relacionados con el
incremento del riesgo cardiovascular en ésta población, para brindar una atención
médica con enfoque preventivo.
Palabras clave: lupus eritematoso sistémico, aterosclerosis subclínica, riesgo
cardiovascular.

viii
 INTRODUCCIÓN.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es un desorden autoinmune,

inflamatorio, crónico y sistémico que compromete distintos órganos tales como piel,
riñón, mucosas, articulaciones, corazón, pulmón, cerebro y sistema hematopoyético.

El LES se asocia con el desarrollo prematuro y severo de enfermedades

cardiovasculares, que constituyen una de las principales causas de morbimortalidad
en esta enfermedad y pueden estar relacionadas o no con actividad lúpica; ésta
patología es de etiología desconocida, sin embargo son múltiples los factores que se
encuentran implicados en el desarrollo de la misma, tales como, factores genéticos,
ambientales, hormonales, epigenéticos e inmunoreguladores; los cuales pueden actuar
de forma secuencial o simultánea.

En los últimos años la enfermedad cardiovascular ha desplazado a las

infecciones como principal complicación y causa de mortalidad de los pacientes con
LES, esto debido al uso racional de los corticoides e inmunosupresores (Elliot JR,
Manzi S., 2009).
Los pacientes con LES tienen un riesgo cardiovascular mayor que el de la
población de similar edad y sexo, y ese exceso de riesgo relativo no se explica sólo
por un incremento en los factores de riesgo clásicos (Esdaile JM., et al., 2001).

Parece evidente que este incremento de la morbimortalidad cardiovascular

(CV) está relacionado con el desarrollo prematuro de aterosclerosis acelerada. Hoy en
día la aterosclerosis se considera una enfermedad con un importante componente
inflamatorio, por lo que se postula que factores proinflamatorios específicos del LES
sean responsables de la aterosclerosis acelerada, aunque no se conocen con exactitud
(Weber C, Noels H., 2011).

1
 2

Estudios recientes demuestran que las tasas de mortalidad asociada a la

enfermedad cardiovascular en los pacientes con LES no ha mejorado en los últimos
años, y todo ello enfatiza la importancia de realizar una correcta valoración del riesgo
cardiovascular en nuestros pacientes con LES para tratar de disminuir la
morbimortalidad cardiovascular (Morelo L., 2007).

El hecho de que la aterosclerosis sea más frecuente en los pacientes con

LES, probablemente se debe a que patologías como la hipertensión arterial, Diabetes
Mellitus y la dislipidemia, sean exacerbadas por el uso de corticoides, sin embargo
ésta no es una condición sine qua non en este tipo de pacientes; por tanto el LES
constituye un factor de riesgo per se para aterosclerosis.

En Venezuela y a nivel de América Latina, no se conoce la prevalencia de

aterosclerosis subclínica en pacientes con LES y, considerando su asociación con
factores de riesgo cardiovascular, pudiera tener un impacto sobre la morbimortalidad
de los pacientes, por lo que se hace necesario evaluar esta condición.

Con el advenimiento de la tecnología, se dispone de algunas herramientas

diagnósticas no invasivas, para evaluar la presencia de aterosclerosis subclínica,
como el eco doppler carotídeo, que permite medir el grosor de la íntima – media
(GIM), con una sensibilidad y una especificidad elevadas, del 90% y 95%
respectivamente.
 CAPITULO I.

EL PROBLEMA.

1.1 Planteamiento y formulación del problema.

El LES es una enfermedad con elevada incidencia y prevalencia, ubicándose

como una de las principales enfermedades reportadas en los servicios de reumatología
de Venezuela, con una incidencia y prevalencia que va en ascenso en las últimas
décadas, manteniéndose su mayor frecuencia en mujeres con respecto a los hombres,
en una relación 9:1. Puede presentarse en personas de cualquier género, edad y grupo
étnico.

La prevalencia de LES en Estados Unidos es de 10 a 400 por cada 100 000

personas, según la raza y el género; la prevalencia más alta se encuentra entre las
mujeres de raza negra y la más baja entre los varones caucásicos (Hannahs B.,
Harrison, ed 18).

En Venezuela tiene una incidencia de 8 - 10 casos por cada 100.000

habitantes, con una edad promedio de presentación de 20 - 30 años, el sexo femenino
es el más afectado, hasta en un 90% de los casos; estos pacientes presentan
manifestaciones clínicas de enfermedad isquémica cardiaca entre 8-16%,
anormalidades de perfusión alrededor de 38% y ateroesclerosis en 28-40% de los
casos (OMS, Ginebra 2004).

3
 4

Adicionalmente se ha confirmado que estos pacientes exhiben un riesgo de

presentar un infarto al miocardio entre 9-50 veces más en comparación con la
población general (Morelo L., 2007).

La evidencia clínica apunta a que los factores de riesgo tradicionales para

enfermedad cardiovascular, tales como dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad,
tabaquismo y Diabetes Mellitus, no explican del todo la morbimortalidad
cardiovascular en los pacientes con LES; por tanto se toman en cuenta otros factores
propios de ésta enfermedad, relacionados con el incremento de la frecuencia de
eventos cardiovasculares, como lo son el tiempo de evolución de la misma, el
tratamiento con corticoides (dosis y tiempo), aumento de anticuerpos antifosfolípidos
y anticardiolipinas, actividad de la enfermedad; así mismo se han documentado otros
factores implicados: ciertos mediadores de la inflamación como citoquinas,
disminución de la respuesta inmune innata, fibrinógeno, proteína C reactiva (PCR),
adipoquinas y/o estrés oxidativo. Todos éstos factores en conjunto o de manera
independiente podrían: 1) favorecer a que se presente una mayor incidencia de
desarrollar enfermedades cardiovasculares en LES, 2) establecer el posible
mecanismo fisiopatológico que conlleva a la formación de placas ateromatosas
(López M., et al., 2010).

La mortalidad por tanto en los pacientes con LES, se ha modificado,

constituyéndose la enfermedad cardiovascular como la primera causa de muerte en
las últimas décadas, posicionándose incluso por encima de las infecciones, tal vez,
debido al uso racional de los corticoides y de la terapia inmunosupresora.

La evidencia disponible, demuestra un incremento del riesgo cardiovascular

en los pacientes con LES, independientemente de su génesis, por lo que es de interés
evaluar el comportamiento, a éste respecto, en la población lúpica de Bolívar; por
tanto ésta investigación se encaminó a conocer la aterosclerosis subclínica en los
 5

pacientes con LES y su relación con algunos factores de riesgo cardiovascular

directos y otros propios del LES, con la finalidad de planificar las intervenciones
terapéuticas a realizar para disminuir la morbimortalidad por ésta causa en la
población estudiada.

1.2 Objetivos de la investigación.

Objetivo General.

Determinar la frecuencia de aterosclerosis subclínica, mediante el grosor

íntima – media carotídea, en los pacientes con lupus eritematoso sistémico del
Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez.

Objetivos Específicos.

1. Caracterización demográfica de los pacientes con lupus

eritematoso sistémico y controles del Complejo Hospitalario Universitario
Ruiz y Páez.

2. Determinación del perfil lipídico en los pacientes con LES y

controles del Complejo Hospitalario Ruiz y Páez de agosto del 2016 a
noviembre del 2016.

3. Identificar disfunción endotelial medido por grosor íntima –

media de la carótida común en los pacientes con LES y controles.

4. Relacionar parámetros clínicos, bioquímicos y terapia

farmacológica con el grosor íntima media carotídeo de los pacientes con LES.
 6

1.3 Justificacion.

El LES es considerada un prototipo de enfermedad inmunológica compleja

por su comportamiento multisistémico y variable, constituyéndose entre otras cosas,
en un factor de riesgo cardiovascular per se; al transcurrir los años se han
implementado diversos métodos para evaluar el riesgo cardiovascular de la población,
sin embargo éstos no son reproducibles en pacientes con enfermedades como el LES,
por tanto los estudios se han encaminado a encontrar de una u otra forma el método o
ayuda diagnóstica más específica para determinar el riesgo cardiovascular de éstos
pacientes.

Actualmente la enfermedad cardiovascular se ha convertido en la principal

causa de morbimortalidad de los pacientes con LES, por tanto es imperativo, evaluar
de manera precoz el riesgo cardiovascular de éstos pacientes, con la finalidad de
intervenir y manejar los factores susceptibles de ello.

El eco doppler carotídeo, como técnica para medir el grosor de la íntima

media, ha demostrado ser de utilidad, como factor predictor de aterosclerosis
temprana en pacientes con enfermedades cardiovasculares como tal, e inmunológicas
con repercusión cardiovascular y el LES no escapa de ello; Alvarenga encontró una
prevalencia de 14,07% de eventos cardiovasculares en una población de pacientes
con LES de un Hospital Universitario, de los cuales 7,04% correspondieron a angina
de pecho, 4,22% a infarto agudo de miocardio (IAM) y 2,81% por enfermedad
cerebrovascular (Alvarenga, F., 2006).

Con el advenimiento de la tecnología, se dispone de algunas herramientas

diagnósticas no invasivas, como el eco doppler carotídeo, que permite evaluar el GIM
en estos pacientes, ésta es la ayuda diagnóstica que se empleó en este estudio para
 7

determinar aterosclerosis subclínica en la población enferma con respecto a los

controles.

En Venezuela y a nivel de América Latina, no se conoce la prevalencia de

aterosclerosis subclínica en pacientes con LES y, considerando su sinergia con
factores de riesgo cardiovascular tradicionales y no tradicionales, tiene un impacto
importante sobre la morbimortalidad de los pacientes; por lo que se realizó la presente
investigación, con el objeto de determinar la frecuencia de aterosclerosis subclínica
en los pacientes con LES.
 CAPITULO II.

MARCO TEÓRICO.

2.1 Bases teóricas.

EL LES es una enfermedad autoinmune caracterizada por la producción de

autoanticuerpos dirigidos contra antígenos celulares propios, es de carácter sistémico
cuyas manifestaciones clínicas, curso y pronóstico son muy heterogéneos (Grupo de
trabajo sobre GPC de LES).

El origen del LES es desconocido; sin embargo, se sugiere que se encuentran

involucrados factores de índole inmunológica, genética, hormonal y ambiental
(Saucedo. M., et al., 2014).

El LES es una de las enfermedades inmunológicas más frecuentes a nivel

mundial, con una predominancia en el sexo femenino, relación mujer : hombre de
9:1; puede afectar a cualquier grupo etario, sin embargo, es más común su debut entre
los 20 y 40 años de edad, es decir, en edad reproductiva, ésta es la razón por la que
inicialmente se relacionó su etiopatogenia con alteraciones hormonales; sin embargo,
puede presentarse a cualquier edad, en los extremos de la vida la relación hombre :
mujer es 1:1. Es más frecuente en personas de raza negra que en blancos, pero
también están predispuestos al LES las personas de origen hispánico y asiáticos
(Meester E, et al., 2007).

8
 9

En Venezuela constituye la segunda causa de consulta en los servicios de

reumatología, así como en varios países de América Latina, entre ellos México, que
también tiene una alta frecuencia de esta enfermedad.

Una de las características clínicas más importantes, consiste en que puede

afectar cualquier parte del organismo, siendo los sitios más frecuentes la piel, riñones,
pulmones, corazón, hígado, sistema cardiovascular, sistema nervioso central y aparato
reproductor. Su diagnóstico se basa en el cumplimiento de por lo menos, 4 de los 11
criterios, ya sea secuencial o simultáneamente, publicados por American College of
Rheumatology (ACR) en 1982, revisados en 1992 (Hochberg MC., 1997).

El LES, dadas sus características de brotes y remisiones, es una enfermedad

que presenta actividad variable en todo su curso, es por ello que se define como
actividad lúpica al grado de severidad de la enfermedad en un momento dado; sin que
ello sea igual a daño. Por tanto se toman en cuenta parámetros para evaluar el grado
de actividad (sledai) y parámetros para evaluar el índice de daño (slicc); y se
determina la severidad de los mismos de acuerdo a la puntuación, así, entre mayor sea
el puntaje, mayor es la severidad de la actividad o daño.

La supervivencia de ésta enfermedad ha aumentado en las últimas décadas,

pasando de una tasa de supervivencia del 50% o menos en los años 50 a una de más
del 90% en la actualidad, de igual forma la morbimortalidad por causa de ésta
enfermedad ha sufrido modificaciones en los últimos años, pasando las defunciones
por infecciones de uno de los primeros lugares a uno de los últimos, siendo sustituida
por los eventos cardiovasculares, quienes en la actualidad se constituyen como la
primera causa de muerte en los pacientes con LES a nivel mundial, lo cual se debe en
gran parte al uso racional de los corticoides.
 10

Los primeros en proponer una asociación directa entre LES y la enfermedad

cardiovascular fueron Urowitz et al., que en 1976, hacían referencia a la existencia de
un patrón bimodal en la mortalidad de los pacientes con LES. Sugerían la existencia
de un primer pico debido a la propia actividad de la enfermedad e infecciones
asociadas, y un segundo pico en pacientes con más de 2 años de evolución de la
enfermedad causado por enfermedad arterial coronaria (Urowitz, et al., 1976). Un
hallazgo que se confirmó en estudios subsecuentes (Jhonson H, et al., 1989).

Posteriormente, Manzi et al., publicaron que la prevalencia de enfermedad

coronaria en mujeres con LES es de 5 a 6 veces mayor que en la población general.
Al estratificar por edad, vieron que las pacientes lúpicas entre 35 y 44 años presentan
un riesgo de enfermedad coronaria 52 veces superior a la población general, lo que
sugiere un establecimiento más temprano de la enfermedad cardiovascular si tenemos
en cuenta que en mujeres menores de 55 años sin la enfermedad, los episodios
coronarios ocurren raramente (Manzi S. et al., 1997).

Zeller y Appenzeller, exponen que la ateroesclerosis fue detectada entre 28-

40% de pacientes con LES y estuvo asociada con el incremento de la edad y con un
tiempo de evolución de la enfermedad prolongada (Zeller y Appenzeller, 2008).

La enfermedad ateroesclerótica es una enfermedad sistémica que puede

cursar de manera asintomática por mucho tiempo, pero en su evolución puede
presentar súbitas complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares con secuelas
invalidantes e incluso muerte. Es sabido que los pacientes con enfermedad arterial
coronaria tienen como primer síntoma, en el 25% de los casos, un episodio de muerte
súbita (Barth JD., 2002).

El aumento de la aterosclerosis acelerada en las pacientes con LES es

multifactorial, por inflamación crónica, uso crónico de corticoides,
 11

inmunomoduladores que ocasionan falla ovárica prematura y pérdida de la protección

estrogénica, autoanticuerpos, Diabetes Mellitus, hipertensión arterial y disfunción
endotelial, entre otras.

Una posible explicación al aumento del riesgo cardiovascular en LES, es un

incremento de los factores de riesgo cardiovasculares clásicos como hábito tabáquico,
dislipidemia, Diabetes Mellitus e hipertensión arterial (Navarro M., 2011); ésto
aunado a los factores específicos del lupus: tiempo de evolución de la enfermedad,
menopausia temprana, uso de fármacos como los corticoides, deterioro de la función
renal, resistencia a la insulina, hiperhomocisteinemia, incremento de los niveles de
proteína C reactiva (PCR), elevados niveles plasmáticos de fibrinógeno, presencia de
inmunocomplejos circulantes y de proteínas del complemento encontrados en esta
enfermedad (Soubrier M, et al., 2007).

Los pacientes con LES presentan con mayor frecuencia Diabetes Mellitus
(DM) debido a la disminución significativa de la sensibilidad a la insulina y a la alta
prevalencia de síndrome metabólico (C.P. Chung,I., et al., 2007).

Bruce et al., demostraron una tasa más alta de hipertensión y de Diabetes

Mellitus en los pacientes con LES en comparación con los controles, quienes además,
fueron menos activos físicamente y presentaron niveles más elevados de VLDLc y
triglicéridos. Además, de los factores antes mencionados, niveles elevados de
colesterol están asociados con un incremento de riesgo cardiovascular en sujetos que
padecen esta enfermedad; además, encontraron que los eventos cardiovasculares en
134 pacientes ocurrieron en 28% de ellos, quienes presentaron niveles elevados de
colesterol en comparación a 3% de aquellos que presentaron niveles de colesterol
normales (Bruce IN., et al., 2003).
 12

El concepto de enfermedad cardiovascular subclínica es importante porque

refleja exactamente la prevalencia de aterosclerosis. La detección de la enfermedad
cardiovascular subclínica ofrece, además, la oportunidad de actuar cuando la
enfermedad es potencialmente reversible (Jiménez S., et al., 2002).

Sin embargo, aunque existan múltiples factores de riesgo para el desarrollo

de ateroesclerosis prematura en los pacientes con LES, la importancia individual de
cada uno de los factores no ha sido determinada (Zeller y Apprenzeller., 2008).

Los pacientes con LES presentan dislipidemia con un perfil lipídico

aterogénico denominado «patrón lúpico de dislipoproteinemia», caracterizado por
niveles elevados de colesterol total, triglicéridos, lipoproteína de baja densidad (LDL-
c), y lipoproteína A, así como niveles disminuidos de lipoproteína de alta densidad
(HDL-c) (C. Magro J., et al., 2012).

Los pacientes con LES tienen un riesgo cardiovascular mayor que el de la

población de similar edad y sexo, y ese exceso de riesgo relativo no se explica solo
por un incremento en los factores de riesgo clásicos (Esdaile JM., et al. 2001). Por
tanto, no es de extrañar que los instrumentos basados en los datos de Framingham,
como el SCORE, no sean útiles en pacientes con LES, ya que no capturan
adecuadamente el nivel de riesgo cardiovascular de estos pacientes (Iñigo Rúa-
Figueroa Fernández de Larrinoa., 2014).

La prevalencia de dislipidemia en los pacientes con lupus eritematoso

sistémico, oscila entre 18,1-75% (Amaya J., et al., 2013).

La inflamación crónica en las enfermedades autoinmunitarias influye en el

desarrollo de dislipoproteinemia debido a que las citocinas ejercen efectos sobre el
tejido adiposo liberando ácidos grasos libres; a nivel hepático incrementan la síntesis
 13

de ácidos grasos libres y triglicéridos; en el endotelio vascular disminuyen la

actividad de la lipoproteína lipasa, enzima catabólica de los lípidos ricos en
triglicéridos. Los valores elevados de triglicéridos traen como consecuencia una
reducción de HDL (high density lipoproteins, «lipoproteínas de alta densidad») por
intercambio neutral de lípidos y promueven la síntesis de LDL (low density
lipoproteins, «lipoproteínas de baja densidad») (Cardoso C., et al., 2008).

Los pacientes con LES, debido a sus bajas concentraciones de HDL-c y a sus
valores elevados de triglicéridos, presentan un mayor riesgo aterogénico que los
pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide,
siendo el LES por sí solo un factor de riesgo para un mayor índice aterogénico y para
un mayor riesgo cardiovascular (Batún J., et al., 2016).

Se ha reportado alta prevalencia de placas en arterias carótidas de pacientes

con LES (Vlachoyiannopoulos P., et al., 2003); así como engrosamiento de la íntima
media carotídea en el 32 % de pacientes con LES asintomáticos desde el punto de
vista cardiovascular (Selzer F., et al., 2004). Los pacientes con más de 1mm del
grosor de la íntima media carotídea tiene un incremento en el riesgo cardiovascular de
2,14 veces (Salonen J, Salonen R., 1991).

Una de las explicaciones fisiopatológicas de esta asociación y de la relación

entre la dislipidemia y el desarrollo de placas de ateroma radicaría en el carácter
antiinflamatorio del HDL-c, que evitaría la formación de LDL oxidado (LDL-ox),
componente esencial de las células espumosas, las cuales conducen a la formación de
las placas de ateroma (Borba EF, Bonfa E., 1997).

Estudios previos demuestran que la hipertensión arterial, la dislipidemia, la

Diabetes Mellitus y una mayor edad se asocian con un mayor número de placas
carotídeas en pacientes con LES (Maksimowicz K., et al., 2006).
 14

Hoy en día la aterosclerosis es considerada una enfermedad de carácter

sistémico con un importante componente inflamatorio. En su desarrollo interviene
una compleja interacción de mediadores inmunológicos y citocinas que conducen a la
aparición de células espumosas en la pared vascular con la posterior formación de
estrías grasas y de placas (Weber C, Noels H., 2011).

Dada la ausencia de índices específicos de estimación del riesgo

cardiovascular en LES, debemos valorar y actuar sobre los factores de riesgo
cardiovascular tradicionales (tabaquismo, presión arterial, diabetes, índice de masa
corporal, perfil lipídico) y hacer uso de métodos no invasivos que permiten una
estimación de la aterosclerosis subclínica (Magro-Checa C., et al., 2012).

El grosor íntima-media de la carótida común (GIMcc) se ha utilizado

ampliamente en la evaluación de la progresión aterosclerótica; se ha demostrado que
el incremento de su grosor está asociado con una mayor prevalencia y gravedad de
enfermedades coronarias y cerebrovasculares (Carrizo A., et al., 2013).

Estudios epidemiológicos y trabajos clínico-terapéuticos de regresión con

hipolipemiantes han establecido que el GIMcc permite en cierta medida estratificar el
riesgo cardiovascular de manera individualizada, es un marcador sensible al cambio,
válido para evaluar la progresión y regresión de enfermedad aterosclerótica, el cual
sería el método más adecuado para evaluar la eficacia de las intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas, debido a que proporciona datos objetivos sobre
los cambios de la pared arterial, datos de riesgo y salud de una población
determinada, para favorecer la toma de medidas preventivas y estrategias terapéuticas
para disminuir la morbimortalidad y mejorar el pronóstico y, por consiguiente, la
calidad de vida de los pacientes (Graua M, et al., 2012).
 15

La medición del GIMcc, como todas las técnicas ecográficas, es operador

dependiente, su reproducibilidad es muy elevada, en especial en la medición de la
pared profunda de la carótida común 1cm proximal a su bifurcación. Numerosos
estudios prospectivos han demostrado que un incremento del GIMC tanto en la
carótida común como en la carótida interna se asocian de forma independiente con el
riesgo de infarto agudo de miocardio y de ictus isquémico; así, por cada 0,1mm de
aumento, el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) se eleva entre un 10-15% y
el de ictus entre un 10-13% (M.W. Lorenz., et al., 2007).

Diversos estudios prospectivos han mostrado que la presencia de placa de

ateroma en las carótidas eleva el riesgo de padecer un evento coronario o
cerebrovascular entre 1,8 y 4,1 veces, respectivamente (Stein JH., et al., 2008).

2.2 Antecedentes.

Diferentes estudios a nivel mundial han demostrado que la morbimortalidad

de los paciente con LES se ha modificado, surgiendo un repunte de la enfermedad
cardiovascular como primera causa de muerte, esto debido a la aterosclerosis
acelerada mediada por múltiples factores; así mismo no se dispone de un score para
determinar con precisión el riesgo cardiovascular de ésta enfermedad, quedando el
Framighan relegado, puesto que no es reproducible en esta población, debido a que
las variables a medir están estrechamente ligadas a la edad y en LES las alteraciones
cardiovasculares se dan en pacientes más jóvenes influenciadas por la misma
enfermedad, incluso por las medidas terapéuticas aplicadas.

En un grupo de pacientes con LES se calculó el índice aterogénico,

encontrándose que el 7,8% presentó índice bajo de Castelli, 47,1% moderado y
45,1% alto. Además se calculó el índice de Kannel, del cual el 56,9% presentaron
 16

índice bajo y el 43,1% índice alto; con respecto al índice triglicéridos/c-HDL, el

23,5% presentaron índice bajo y el 76,5% índice alto (Magro-Checa C., et al., 2012).

El estudio realizado por Frerix et al., con una población incluyente de 100
pacientes con LES y 90 con esclerosis sistémica, revela la existencia de aterosclerosis
subclínica medida por el GIMcc en 26,5% de los pacientes con LES, frente al 28,9%
de esclerosis sistémica (Frerix M., et al., 2014).

Investigaciones demuestran que los pacientes que han tenido incidentes

cardiovasculares tienen mayor GIMcc y formación de placas carotídeas en
comparación con la población lúpica sin eventos previos cardiovasculares (Kao AH,
et al., 2013).

La investigación realizada por Telles et al., evaluó la progresión de la

aterosclerosis en una cohorte de 181 pacientes lúpicos, de los cuales 157 fueron
reevaluados después de 39 meses, demostrando en el 19,7% un aumento del GIMcc
(Telles RW., et al., 2013).

Sólo un estudio no mostró diferencias significativas en cuanto al GIMcc

versus el grupo control (Gallelli B., et al., 2010).

En cuanto a la formación de placas ateromatosas, 2 estudios reportaron su

incremento, siendo el más reciente de ellos realizado por Hernández et al., el cual
mostró que el 35,5% de la población con LES presentaba placas carotídeas
(Hernández Y., et al., 2015 y Telles RW., et al., 2008).

Un estudio realizado en Cuba reportó que los factores de riesgo fueron

similares entre pacientes y controles con la excepción de la hipertrigliceridemia más
 17

frecuente en los pacientes; La presencia de placa fue más prevalente en los pacientes
que en los controles (el 56,9% frente al 23,5%, p = 0,001) (Del Toro E., et al., 2008).

En Maracay (Venezuela) concluyen que el 60% de los pacientes presentaron

sobrepeso u obesidad; el 48% mostró índice cintura/cadera en riesgo. Todas las
mujeres presentaron niveles elevados de proteína C reactiva (PCR), por tanto
sugieren que las pacientes con LES tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedad
cardiovascular (Navarro M., et al., 2011).
 CAPITULO III.

MARCO METODOLÓGICO.

3.1 Localización Y Temporalización.

El estudio se realizó en la Unidad de Reumatología del Complejo

Hospitalario Universitario Ruíz y Páez de Ciudad Bolívar en el período comprendido
entre agosto y noviembre del 2016.

3.2 Diseño Y Tipo De Investigación.

Se desarrolló, un estudio clínico prospectivo, descriptivo, de corte

transversal.

3.3 Población Y Muestra.

La población estuvo constituida por los pacientes con diagnóstico de LES

que acudieron a la Consulta Externa de la Unidad de Reumatología del Complejo
Hospitalario Universitario Ruíz y Páez, durante el período comprendido entre agosto
y noviembre del 2016. La muestra estuvo comprendida por pacientes que cumplieron
los criterios de inclusión y estuvieron de acuerdo en participar del estudio; previa
firma del consentimiento informado, se tomó muestra de 40 pacientes y 20 controles.

18
 19

Criterios De Inclusión.

 Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico,

según criterios de 1981.
 Mayores de 18 años.
 Firma del consentimiento informado correspondiente.

Criterios De Exclusión.

 Pacientes con diagnóstico de otra enfermedad inmunológica

concomitante.
 Pacientes con enfermedad renal crónica G5, que se encuentren
en plan de terapia de reemplazo renal.
 Pacientes hospitalizados.
 Dislipidemia familiar confirmada.
 Embarazadas.

3.4 Técnica De Recolección De Datos.

La información pertinente se recolectó en un instrumento recolector de datos

especialmente estructurado, según los objetivos del estudio, en la cual se incluyen
datos personales, antecedentes familiares, tiempo de diagnóstico, comorbilidades,
hábitos psicobiológicos, perfil inmunológico, índice de daño, índice de actividad de la
enfermedad, modalidades terapéuticas utilizadas desde el diagnóstico de la
enfermedad, medidas antropométricas, determinaciones imagenológicas y parámetros
bioquímicos.

Procedimiento.
 20

Previo al inicio del estudio se solicitó aval a la Jefe de la Unidad de

Reumatología del CHURyP y al Coordinador de postgrado de Medicina Interna, se
aplicó la encuesta a los pacientes, se calculó la dosis acumulada de corticoides e
inmunosupresores, se procedió a realizar estudio imagenológico (eco doppler de
carótida común, derecha e izquierda) y se tomaron muestras para realizar exámenes
de laboratorio; además se realizó exploración física para obtener talla, peso y
perímetro abdominal.

Historial de los medicamentos. La dosis acumulada de corticoides se

calculó mediante la revisión de las historias clínicas e interrogatorio al paciente y la
cuantificación de la dosis diaria de corticoides (prednisona, deflazacort,
dexametasona y metilprednisolona); tomando en cuenta desde la fecha de inicio del
tratamiento hasta la última fecha de consulta.

Para la determinación del índice de masa corporal (IMC), se determinó el

peso con una balanza Health-Meter, previamente calibrada, con el paciente descalzo;
los valores obtenidos se expresaron en kilogramos. Para la talla se utilizó el tallímetro
Health-Meter y las medidas obtenidas se expresaron en metros. Se calculó el IMC a
través de la fórmula de Quetelet peso/talla2 y se utilizaron como valores de referencia
la gradación aprobada por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1995):

Normopeso: IMC entre 18,5 y 24,9 Kg/m2.

Sobrepeso: IMC entre 25 y 29,9 Kg/m2.
Obesidad grado I: IMC entre 30 y 34,9 Kg/m2.
Obesidad grado II: IMC entre 35 y 39,9 Kg/m2.
Obesidad grado III: IMC ≥ 40 Kg/m2.

En relación al perímetro abdominal, se realizó con una cinta métrica no

distensible, previamente calibrada, paciente sin ropa, brazos sobre extendidos
 21

lateralmente, tomando como punto referente el espacio entre el reborde costal inferior
y la cresta ilíaca, por encima de la cicatriz umbilical, expresándose en centímetros
(cm); considerándose riesgo en mujeres un PA ≥ 88cm y en hombres un PA ≥ 102cm,
según la OMS.

Determinación del perfil lípidico: La determinación del colesterol total

(CT) se realizó por el método colesterol-esterasa, colesterol oxidasa (CHOD-PAP,
Bioscience), considerándose riesgo un valor > 200 mg/dL.
El HDL-c, a través de la precipitación diferencial de las lipoproteínas de
polianiones; se consideró riesgo un valor < 50 mg/dl.
El LDL-c y el VLDL-c se obtuvo mediante la aplicación de la fórmula de
Friedewald, con valores de referencia <100 mg/dL y <30 mg/dL, respectivamente,
según ATP IV.
La determinación de triglicéridos a través del método G.P.O TRINDER, se
consideró riesgo un valor > 150mg/dL.
Se determinará el índice aterogénico de Castelli (colesterol total/HDL-c); se
consideró como riesgo bajo un valor < 4,5, moderado entre 4,5 y 7, y alto > 7.
Determinación de ácido úrico: Este parámetro bioquímico se determinó
por el método enzimático de uricasa (ÁCIDO ÚRICO LÍQUIDO 150, Bioscience),
valores normales sugeridos: 1,5 a 5,0 mg/dL.

Determinación de PCR: se utilizará PCR Cromatest para éste parámetro,

tomando como valores de referencia 0,00 – 0,50 mg/dl.

Determinación del GIMcc: para éste parámetro, se realizó estudio

imagenológico en el servicio de Cardiología del CHURyP haciendo uso de
ultrasonido Doppler carotídeo en modo B, con equipo Philips y transductor de 7
MHz; todas las mediciones serán realizadas por el mismo facultativo, quien
desconoce los objetivos del estudio. La medición se llevará a cabo con el paciente en
 22

decúbito dorsal, de forma bilateral, realizando medición en 3 puntos distintos, el

primero a nivel del bulbo, la segunda medición a 1cm del bulbo en sentido
descendente y la tercera medición entre éstos 2 puntos, tomándose como valor final,
la mayor de éstas 3 mediciones. Se considerará como patológico un GIMcc ≥ 0,6mm
y se determinará la presencia de placa cuando la medición se encuentre > 1,0mm.

3.5 Técnica De Análisis De Datos.

Con la información obtenida se construyó una base de datos con el programa

informático Microsoft Excel. La información se presentó en tablas y/o gráficos. Se
aplicó estadística descriptiva para el análisis. Para variables numéricas continuas se
empleó T de student; para variables porcentuales se empleó Chi cuadrado y test de
Fisher; y correlación de Pearson para relación de variables.
Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y
relativas y las variables cuantitativas como medias ± DE (desviación estándar).

3.6 Consideraciones Bioéticas.

Para ser incluido en el estudio el paciente debió estar de acuerdo en

participar mediante la firma del consentimiento informado. El estudio se realizó de
acuerdo a las normas internacionales sobre investigación en seres humanos, según la
declaración de Helsinki (WMA, 1997).
 CAPITULO IV.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

4.1 Resultados.

En el estudio se incluyeron un total de 60 individuos, 40 pacientes con

diagnóstico de LES que se encuentran en control por la Unidad de Reumatología del
CHURyP y 20 controles, las características demográficas de los grupos de estudio se
presentan en la tabla 1. El sexo predominante en ambos grupos, fue el femenino,
correspondiendo al grupo de LES un 87,5% (n=35) y un 85% (n=17) al grupo
control, la población masculina estuvo representada por el 12,5% (n=5) en LES y
15% (n=3) en los controles.

Los pacientes con LES que participaron en esta investigación, estaban en un

rango de edad entre los 18 a 67 años y los controles entre los 27 y 56 años; las
edades promedio fueron 36,5 y 35 años respectivamente, sin diferencia estadística
significativa (p=0,25). El mayor número de pacientes con LES se encontraban entre
los 28 y 47 años (65%) y en la población control entre los 28 y 37 años (50%).

En cuanto al tiempo de evolución de la enfermedad, se determinó que el

72,5% (n=29) de los pacientes con LES, tenían entre 1 y 10 años del diagnóstico, con
un promedio de 8,25±7,9 años.

En el grupo de pacientes con LES, 35 pacientes (87,5%), tenían antecedentes

familiares de enfermedad cardiovascular y en los controles 17 pacientes (85%),

23
 24

dentro de las que se destaca la muerte cardiovascular temprana, con 22,5% y 5%,
respectivamente.

En lo que respecta al IMC entre los dos grupos, no hubo diferencia

estadísticamente significativa, con un promedio 25,0±5,2 kg/m2 para el grupo LES y
28,2±5,9 kg/m2 para los controles; sin embargo al evaluar el perímetro abdominal se
encontraron valores un tanto contradictorios, con un promedio en más alto en los
controles, evidenciando en mujeres con LES 86,1±13 cm y 92,6±13,9 cm en los
controles, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,04); en tanto que en
los hombres no hubo diferencia significativa, con un promedio de 87±12,2 en LES y
97,0±3,6 cm en los controles.

El hábito tabáquico y la actividad física regular, tanto en los lúpicos como en

los controles, no tuvieron mayor relevancia en ninguno de los 2 grupos de pacientes.

La frecuencia de hipertensión arterial fué mayor en los pacientes LES que en

el grupo control (60% frente a 25%), con una diferencia estadísticamente significativa
(p=0,014).

En el grupo de los pacientes con diagnóstico de LES se calculó el sledai

(índice de actividad), cuyo promedio fue de 4,65con una desviación estándar de 2,08,
en contraste con el slicc (índice de daño) cuyo promedio fue de 1,80 con una
desviación estándar 1,13; lo que llama la atención; además se identificó que el 60%
(n=24) de los pacientes, tienen nefritis lúpica, sin precisar el grado histológico; en lo
que respecta al perfil inmunológico, el 77,5% de los pacientes tenia
hipocomplementemia, el 62,5% es ANA positivo y el anti DNAdc se encontró
positivo en el 72,5% de los individuos.
 25

Teniendo en cuenta algunos parámetros bioquímicos, los resultados de la

PCR fueron parejos en los dos grupos, con un promedio en LES de 0,68 y en los
controles de 0,20. Al evaluar el ácido úrico, el promedio fue mayor en los pacientes
con LES (4,29±1,8) que en los controles (3,73±0,83), con una diferencia
estadísticamente significativa (p=0,0079).

Dentro de los factores de riesgo analizados, se halló el antecedente familiar

de muerte cardiovascular temprana en el 22,5% (n=9) de los pacientes con LES y en
el 5% (n=1) de los controles, sin embargo no hubo significancia estadística (p=0,14).
(Tabla 1).

En relación al perfil lipídico en este estudio, evidenciamos que el colesterol

total se comportó de manera similar tanto en LES como en los controles (157,1 mg/dl
y 154,4 mg/dl); al igual que el HDL-c y el LDL-c, con promedios de 42,2 mg/dl y
95,9 mg/dl frente a 42,4 mg/dl y 96,9 mg/dl para LES y controles, respectivamente,
sin embargo al comparar el comportamiento de los triglicéridos en los dos grupos,
resultó que los pacientes con LES tenían niveles más elevados (95,6 mg/dl) que los
controles (75,2 mg/dl), con una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,014);
en contraste, al calcular el índice de Castelli (índice de aterogenicidad) no hubo
diferencia estadística significativa entre los pacientes con LES (3,82) y los controles
(3,78). (Tabla 2).

Al determinar disfunción endotelial medido por el GIMcc en los pacientes

con LES encontramos que el 32,5% de los pacientes y el 40% de los controles, tuvo
un GIMcc < 6mm; en tanto que el 67,5% de los pacientes y el 60% de los controles
tuvo un GIMcc ≥ 6mm, es decir el grupo de los pacientes con LES tuvo un promedio
ligeramente mayor con respecto al grupo control, aunque sin significancia estadística.
(Tabla 3).
 26

Al relacionar el GIMcc de los pacientes con LES y controles con los

parámetros clínicos, bioquímicos y en relación con la terapia farmacológica
cumplida, finalmente se encontró que no hubo correlación positiva con los
parámetros bioquímicos, ni con la dosis acumulada de medicamentos, sin embargo al
correlacionar la edad se evidencia una tendencia a la correlación positiva con respecto
al GIMcc (r=0,53). (Tabla 4).
 27

Tabla 1.

LES n=40 Control n=20

Características demográficas p
n (%) n (%)
Sexo femenino 35 (87,5) 17(85) 1
Edad, años (rango; X±DS) 18-67; 36,5±11,9 27-56; 35±9 0,25
Evolución de la enfermedad (X±DS) 8,25±7,9
IMC kg/m2 (X±DS) 25,0±5,2 28,2±5,9 0,41
Perímetro abdominal (X±DS).
-Mujer 86,1±13 92,6±13,9 0,04
-Hombre 87±12,2 97,0±3,6 0,11
Hábito tabáquico 2(5) 0(0) 0,30
Actividad física regular 7(17,5) 2(10) 0,70
Hipertensión arterial 24(60) 5(25) 0,014*
SLEDAI 4,65±2,08
SLICC 1,8±1,13
Nefritis lúpica 24(60)
Hipocomplementemia 31(77,5)
Positividad de ANA 25(62,5)
Positividad de Anti-DNAdc 29(72,5)
 28

PCR (X±DS) 0,68±1,14 0,20±0,35 0,08

Ácido úrico (X, DS) 4,29±1,8 3,73±0,83 0,0079*
Anteced fliar. muerte CV temprana 9(22,5) 1(5) 0,14
Caracterización demográfica de los pacientes con LES y controles del CHURyP.
agosto – noviembre 2016.

*valor estadísticamente significativo.

 29

Tabla 2.

Perfil lipídico en los pacientes con LES y controles.

LES n=40 Control n=20

Perfil lipídico p
X±DS X±DS
Colesterol total (mg/dl) 157,1±47,5 154,4 ±37,9 0,41
HDL-c (mg/dl) 42,2±10,1 42,4±9,4 0,47
LDL-c (mg/dl) 95,9±39,9 96,9±32,6 0,46
Triglicéridos (mg/dl) 95,6±40,1 75,2±36,8 0,014*
Índice de Castelli 3,82±1,10 3,78±1,15 0,46

* valor estadísticamente significativo.

 30

Tabla 3.

Disfunción endotelial de acuerdo al GIMcc en los pacientes con LES y controles.

CHURyP. Agosto – noviembre 2016.

GIMCC LES n=40 Control n=20 p

GIMCC (mm) X±DS 0,65±0,16 0,61±0,15 0,38
GIMCC < 6 mm n(%) 13 (32,5) 8 (40)
0,56
GIMCC ≥ 6 mm n(%) 27 (67,5) 12 (60)
 31

Tabla 4.

Relación del GIMcc con parámetros clínicos, bioquímicos y terapia farmacológica de

los pacientes con LES y controles.

R de
Parámetros
Pearson

Clínicos
Edad 0,531227096
Evolución de la enfermedad 0,44213476
Bioquímicos
PCR -0,128947686
Uricemia 0,133145252
Colesterol total -0,217113059
HDL-c 0,233743266
LDL-c -0,139297024
Triglicéridos -0,085419035
Índice de Castelli 0,170264331
Medicación
Dosis acumulada de esteroides* 0,229344299
Dosis acumulada de antimaláricos 0,159276837
Dosis acumulada de ciclofosfamida** -0,009404305
Dosis acumulada de micofenolato*** -0,19684832
*El 100% de los pacientes usó terapia corticoidea, en algún momento de la evolución de su enfermedad.
** El 52,5% (n=21) de los pacientes, había cumplido ciclofosfamida.
***El 60% (n=24) de los pacientes tuvo tratamiento con micofenolato.

Tabla 5
 32

GIMcc en los pacientes con LES y controles. CHRyP. Agosto – noviembre 2016.

Control
Control sano
GIMCC LES n=40 p AR¶ P
n=20
n=65
GIMCC (mm) X±DS 0,65±0,16 0,61±0,15 0,38 0,63±0,10 0,00001*
GIMCC < 6 mm n(%) 13 (32,5) 8 (40) 30(46,15)
0,56 0,22
GIMCC ≥ 6 mm n(%) 27 (67,5) 12 (60) 35(53,84)
¶
Edad promedio: 50,58±8,96 años.
*Valor estadísticamente significativo
 33

4.2. Discusión.

El LES en la actualidad se plantea como un factor de riesgo

independiente para enfermedad cardiovascular, aún sin estar bien esclarecidos los
mecanismos fisiopatológicos que conllevan a ello, por tanto se hace necesario
identificar de manera precoz los factores propios de la enfermedad que puedan
estar relacionados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular en esta
población, y más aún se hace necesario identificar cuáles de esos factores son
susceptibles de ser intervenidos para impactar positivamente en la sobrevida
global de estos pacientes.

Una de las técnicas empleadas en la actualidad para estratificar el riesgo

cardiovascular en la población general, es la medición del grosor de la íntima-
media carotídea, siendo este un procedimiento no invasivo que permite precisar
de manera objetiva la presencia de aterosclerosis subclínica; por lo que en las
últimas dos décadas se ha utilizado en los pacientes con enfermedades
inmunológicas como artritis reumatoide, esclerodermia y LES.

En los dos grupos objeto de esta investigación se encontraron factores de

riesgo similares, el perímetro abdominal en la población femenina, los niveles de
ácido úrico y triglicéridos, donde se evidenció una diferencia estadísticamente
significativa, como lo demuestra un estudio similar en la Habana – Cuba, en el
que se identificaron factores de riesgo similares entre pacientes y controles,
excepto la hipertrigliceridemia, que fue mas frecuente en los pacientes (Estévez
M., et al., 2007).
El hallazgo más relevante de esta investigación consiste en que al cotejar
los dos grupos en relación al GIMcc, no hubo diferencias significativas entre
ellos, sin embargo, al analizar los resultados del GIMcc de los pacientes con LES,
se demuestra que el 67,5% de los pacientes tuvo un GIMcc > 6mm, es decir los
 34

hallazgos sugieren que más de la mitad de los pacientes con LES tienen
aterosclerosis subclínica, pese a lo encontrado con respecto al grupo control, lo
que pudiera poner en tela de juicio dos situaciones: 1) el LES tiene una relación
directa con el incremento del riesgo cardiovascular y 2) los pacientes del grupo
control no son pacientes sanos como tal, y es posible que esto tenga relación con
la diferencia que se evidenció en el perímetro abdominal de la población
femenina control (p= 0,04), pese a mantenerse la media en rangos normales. Esta
evidencia contrasta con la literatura internacional, de estudios con casos y
controles donde se demuestra que el GIMcc es mayor en los pacientes con LES
que en los controles (Estévez M., 2008); al evaluar los dos grupos de pacientes de
este estudio de manera individual, se identifica que el 60% de los controles tiene
un GIMcc > 0,6mm y se coteja el grupo de LES con los controles de un estudio
realizado en Caracas, cuya población enferma eran pacientes con artritis
reumatoide (AR); encontrándose al comparar el GIMcc promedio, una diferencia
estadísticamente significativa (p=0,00001), pese a que los controles con AR
tenían una edad promedio mayor que los controles del presente estudio
(50,58±8,96 años). (Fuentes Y., 2014). Tabla 5.

Cuando se realiza correlación estadística entre el GIMcc de los pacientes

LES con el índice de daño y al índice de actividad, no se obtiene relación positiva,
a diferencia de lo reportado en otros estudios; donde el daño sistémico valorado
por el slicc, de forma independiente, se asocian a aterosclerosis en los pacientes
con LES. (Estévez M., 2008).

Al evaluar el perfil lipídico de los pacientes con respecto a los controles,

el hallazgo más importante, es la hipertrigliceridemia con una diferencia
estadísticamente significativa (p < 0,05), como se reporta en otros estudios por
diferentes autores, como factor de riesgo cardiovascular clásico (Svenungsson E.,
et al, 2001; Bruce NI., 2015; Laaksonen DE., 2002 y Estévez M., et al., 2007); sin
 35

embargo, no se encontró relación significativa con el GIMcc e

hipertrigliceridemia (p > 0,05). El HDL-c tanto en LES como en controles se
encontró en rango normal, en contraste con lo citado en otros estudios (Navarro
M., et al., 2014). Es importante destacar que el HDL-c, es una lipoproteína
ateroprotectora, ya que contribuye a reducir el transporte de colesterol de la
circulación general al hígado, disminuyendo así manifestaciones
aterotrombóticas, también tiene importantes propiedades anti-inflamatorias, por
inhibición a la adhesividad en las células endoteliales (Borba EF y Bonfa E.,
1997).

En lo que corresponde al índice de Castelli, la media en el grupo de los

pacientes con LES, fue de 3,82, sin diferencia significativa con respecto al grupo
control (3,78), lo que estratifica a los individuos estudiados en un rango de bajo
riesgo, a diferencia de lo demostrado por Navarro y Magro-Checa, que describen
un índice de aterogenicidad elevado en los pacientes lúpicos, calculado con el
mismo índice. (Navarro M., et al., 2014; Magro-Checa C., et al., 2012).

Gagliardi y colaboradores exponen que en la población general,

concentraciones séricas elevadas de ácido úrico representa un marcador
independiente de enfermedad cardiovascular (Gagliardi A., et al., 2009), en esta
investigación se demostró que el 27,5% (n=11) de los pacientes con LES tenían
hiperuricemia y al comparar la media con el grupo control (4,29 frente a 3,73
mg/dl) resultó una diferencia estadísticamente significativa, sin embargo no se
demostró correlación con el GIMcc, es probable que se deba a que la media de
uricemia se encontraba en rango normal, según los valores de referencia; por tanto
estos resultados no permiten identificar si la uricemia se comporta como un factor
de riesgo adicional.
 36

Se demostró que no hubo correlación estadísticamente significativa entre

los parámetros clínicos, bioquímicos y la terapia farmacológica con el GIMcc de
los pacientes con LES, mediante el análisis de correlación de Pearson, sin
embargo, la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad tienen una modesta
tendencia a la correlación positiva (r 0,53 y 0,44 respectivamente), lo que puede
sugerir que a mayor edad y tiempo de evolución de la enfermedad se tiende a
incrementar el grosor de la íntima media carotídea, en concordancia con otros
estudios realizados en el país (Hernández O., 2014); sin embargo difiere con lo
descrito por Esdaile donde se pone de manifiesto que a mayor años de diagnóstico
de LES habrá una correlación directa con el riesgo cardiovascular global. (Esdaile
JM., et al., 2001). Es importante destacar que aunque no hay correlación positiva
entre la dosis acumulada de corticoides (prednisona), hay una modesta correlación
positiva, y aunque no hay parámetros de referencia en la actualidad con respecto a
la dosis acumulada (dosis) en relación al GIMcc, este resultado puede sugerir una
relación dosis dependiente.

Lo hallazgos de este estudio confirman que los pacientes con LES tienen
un riesgo incrementado de aterosclerosis subclínica, en concordancia con otros
estudios realizados en Venezuela, Cuba y Norteamérica, sin embargo, al
compararse con el grupo control no hubo diferencia significativa, como tampoco
la hubo al correlacionar variables propias de la enfermedad, por lo tanto, aún es
un reto identificar los factores relacionados con el incremento del riesgo
cardiovascular en la población con LES.
 CONCLUSIONES.

El hallazgo de aterosclerosis subclínica es muy frecuente en los pacientes

con LES, sin embargo, al compararlo con la población control no hubo diferencia
significativa.
Los pacientes con LES tienen mayores niveles de triglicéridos y de
uricemia con respecto a los controles, sin embargo, esto no representó un
incremento de la frecuencia de aterosclerosis subclínica al compararlo los dos
grupos.
Los factores de riesgo tradicionales en los pacientes con LES, no generan
un mayor riesgo cardiovascular al compararlos con los controles.
Se necesitan estudios prospectivos a gran escala para seguir estudiando
los factores propios de la enfermedad que se relacionen con el incremento del
riesgo cardiovascular en los pacientes con LES y que se puedan intervenir, para
establecer un enfoque preventivo en la medida de lo posible en el futuro.

37
 RECOMENDACIONES.

Se recomienda solicitar de rutina el eco doppler carotídeo, para

determinación de aterosclerosis subclínica, por medio del grosor íntima media de
la carótida común a los pacientes con LES, por lo menos 1 vez cada 5 años.
Se recomienda control rutinario de laboratorios básicos en los pacientes
con LES, que incluya perfil lipídico y ácido úrico, con el objetivo de identificar y
tratar la dislipidemia, un hallazgo frecuente en estos pacientes.
En los pacientes con LES aún no se ha logrado determinar cuales son los
factores propios de la enfermedad, que se relacionan de manera directa con el
incremento del riesgo cardiovascular; por tanto se recomienda, por ahora,
identificar los factores de riesgo clásicos y realizar las intervenciones pertinentes,
para impactar de manera positiva en la morbimortalidad de estos pacientes.

38
 LIMITACIONES.

El estudio se realizó con 40 pacientes y 20 controles, es posible que esto

genere un sesgo, sin embargo la limitante económica para realizar los exámenes
de laboratorio no permitió incluir igual número de controles.
Los controles incluidos en el estudio, fueron residentes de postgrado y es
posible que los hábitos nutricionales de esta población hallan condicionado
algunas variables (sobrepeso) que incidieron de forma negativa al momento de
compararlos con los pacientes.
Los laboratorios fueron financiados por el equipo investigador.

39
 BIBLIOGRAFIA.

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ANEXOS

47
 48

Anexo 1.
Instrumento de recolección de datos.
ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO.COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ.

Código:
Datos de identificación.
Nombre y apellidos: Edad: Sexo:
Grado de instrucción: Ocupación:
HC CI Dirección: Tel (1)
Tel (2)
Antecedentes familiares: (IAM – ECV – DM – Muerte CV temprana - Obesidad)

Madre
Padre
Hermanos
Otros
Antecedentes personales.
tiempo de evolución de la enfermedad (años):
Otras comorbilidades: (HTA, DM2, ERC, ECV, dislipidemia, nefritis lúpica)
HTA DM2 ERC ECV dislip NL
Hábitos psicobiológicos:
Tabáquico: Etílico: Actividad física regular (3v/sem/60min)
Datos de la historia clínica:
Hipocomplementemia (C3, C4, CH 50)
Positividad de ANA Positividad de Anti DNAdc
Slicc Sledai
Farmacoterapia:
Coticoides (dosis acumulada o equivalente a prednisona, gr)
Uso antimalárico (dosis acumulada, gr)
Otras terapias: Dosis acumulada (gr)
Medidas antropométricas:
peso (kg) talla (mt) IMC (kg/m2) PA (cm)
Laboratorios:
PCR ácido úrico colesterol total triglicéridos
HDL-c LDL-c VLDL-c
índice de Castelli Riesgo de aterogenicidad
GIMcc
 APENDICE

Apéndice A.
Consentimiento Informado.

49
 50

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICNA

Yo, ______________________________________ titular de la cedula de

identidad No. ___________, He sido informado (a) sobre el estudio
ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN LOS PACIENTES CON LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “RUIZ Y
PÁEZ”, CIUDAD BOLIVAR, ESTADO BOLIVAR, VENEZUELA, cuyo
responsable es la Dra. Elizabeth Alvarez y se realiza con el objetivo de: Determinar la
frecuencia de aterosclerosis subclínica, mediante el grosor de íntima – media
carotídea, en los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico del Complejo
Hospitalario Universitario Ruiz y Páez, Ciudad Bolívar.
Se informó que el procedimiento a realizar no es invasivo, no es doloroso, no
alterará la terapéutica instaurada; la negación a participar en el estudio no interferirá
en la atención ni la conducta indicada al paciente; también se me ha informado que
puedo retirarme de dicho estudio en el momento que lo desee.
Teniendo pleno conocimiento de dicho estudio y comprensión de los
posibles beneficios, doy mi consentimiento voluntario para ser incluida(o) en la
investigación.
En __________________ a los _____ días del mes de _________ del año
2016.
_________________________
Firma
Investigador Testigo

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:

ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTES CON LUPUS

 51

TÍTULO ERITEMATOSO SISTÉMICO.

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ.
CIUDAD BOLÍVAR. AGOSTO - NOVIEMBRE 2016.

AUTOR (ES):

APELLIDOS Y NOMBRES CÓDIGO CVLAC / E MAIL

Alvarez Vizcaino Elizabeth CVLAC: E-84603668
E MAIL: eliza_septar@hotmail.com
CVLAC:
E MAIL:
CVLAC:
E MAIL:
CVLAC:
E MAIL:

PALÁBRAS O FRASES CLAVES: lupus eritematoso sistémico, aterosclerosis

subclínica, riesgo cardiovascular.
 52

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:

AREA y/o DEPARTAMENTO SUBÀREA y/o SERVICIO

Dpto de Medicina Medicina

RESUMEN (ABSTRACT):
Introducción: El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad que genera una
actividad proinflamatoria crónica, lo cual se relaciona con un proceso de
aterosclerosis acelerada, en relación al daño endotelial, generando un incremento en
el riesgo cardiovascular de los pacientes que padecen la enfermedad, que no se
explica por los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Objetivo: Determinar
la frecuencia de aterosclerosis subclínica, mediante el grosor íntima – media
carotídea, en los pacientes con lupus eritematoso sistémico del CHURyP y establecer
su relación con parámetros clínicos y bioquímicos. Método: se incluyeron 40
pacientes y 20 controles, se les realizó perfil lipídico, PCR y ácido úrico; se midió el
GIMcc, determinándose aterosclerosis subclínica un valor ≥ 0,6mm. El análisis de
resultados se realizó con t de Student, chi cuadrado, test de Fisher y correlación de
Pearson. Resultados: los grupos estudiados fueron comparables en cuanto a edad,
sexo, IMC, antecedentes de enfermedad cardiovascular, hábito tabáquico y actividad
física regular, sin embargo el perímetro abdominal presentó una diferencia
significativa de los controles con respecto a los pacientes; el grosor íntima media en
el 67,5% de los pacientes con LES se encontró >0,6mm, sin embargo no hubo
diferencia estadística significativa con respecto a los controles. Se encontró una
diferencia significativa entre los pacientes y los controles en relación al promedio de
triglicéridos y ácido úrico, sin embargo no hubo significancia estadística al
compararlos con el GIMcc. En lo que respecta a las variables clínicas y bioquímicas
(edad, evolución de la enfermedad, pcr, uricemia, perfil lipídico y terapia
farmacológica) en los pacientes, no se estableció correlación positiva de estas con el
GIMcc, sin embargo la edad y la evolución de la enfermedad en años, muestran una
tendencia positiva, lo que puede sugerir que a mayor edad y mayor evolución de la
enfermedad se incrementa el GIMcc. Conclusión: este estudio muestra que los
pacientes con LES tienen mayor frecuencia de aterosclerosis subclínica, sin embargo
al compararlo con los controles no hay diferencia estadísticamente significativa. El
reto es identificar los factores propios de la enfermedad relacionados con el
incremento del riesgo cardiovascular en ésta población, para brindar una atención
médica con enfoque preventivo.
 53

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:

CONTRIBUIDORES:

APELLIDOS Y NOMBRES ROL / CÓDIGO CVLAC / E_MAIL

ROL CA AS TU X JU
CVLAC: 14288607
Dra. Yurilís Fuentes.
E_MAIL yurilisfuentes@hotmail.com
E_MAIL
ROL CA AS TU JU X
CVLAC: 3957199
Dra Carlota Acosta
E_MAIL carlota.acosta@gmail.com
E_MAIL
ROL CA AS TU JU X
CVLAC: 8463165
Dr. Tarik Saab Saab
E_MAIL tariksaab@gmail.com
E_MAIL
ROL CA AS TU JU
CVLAC:
E_MAIL
E_MAIL
ROL CA AS TU JU
CVLAC:
E_MAIL
E_MAIL

FECHA DE DISCUSIÓN Y APROBACIÓN:

2016 12 09
AÑO MES DÍA

LENGUAJE. SPA
 54

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:

ARCHIVO (S):
NOMBRE DE ARCHIVO TIPO MIME
P.G.. aterosclerosis.doc . MS.word

ALCANCE

ESPACIAL: Servicio de Reumatologia del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz

y Paez

TEMPORAL: 10 años

TÍTULO O GRADO ASOCIADO CON EL TRABAJO:

Especialista en Medicina Interna

NIVEL ASOCIADO CON EL TRABAJO:

Postgrado

ÁREA DE ESTUDIO:
medicina

INSTITUCIÓN:
Universidad de Oriente
 55

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:

 56

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO:

DERECHOS

De acuerdo al artículo 41 del reglamento de trabajos de grado (Vigente a partir

del II Semestre 2009, según comunicación CU-034-2009)
“Los Trabajos de grado son exclusiva propiedad de la Universidad de Oriente y
solo podrán ser utilizadas a otros fines con el consentimiento del consejo de
núcleo respectivo, quien lo participara al Consejo Universitario “

POR LA SUBCOMISION DE TESIS