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REIN ET PATHOLOGIES

Exploration de la protéinurie au laboratoire


Lydvine Raideleta, Thierry Le Bricona,*

RÉSUMÉ SUMMARY
La recherche et l’étude des protéinuries constituent un outil simple du
dépistage, du diagnostic et du suivi de certaines pathologies rénales ou Laboratory analysis of proteinuria
urologiques et des hémopathies lymphoïdes. Ces dernières années, de Évaluation of proteinuria constitutes a simple tool for
nettes avancées ont été réalisées sur les méthodes d’analyse quantitatives diagnosis of abnormality and for therapeutic follow-up
et qualitatives des protéines urinaires. Les méthodes d’électrophorèse des of nephropathy, uropathy or dysglobulinemia. During
protéines urinaires sont plus sensibles et permettent désormais l’analyse the last few years, significant analytical advances
des échantillons sans concentration préalable. Ces techniques d’analyse have been made on methods of quantitative and
sont désormais accessibles à un grand nombre de laboratoires. L’objet qualitative analysis of urinary proteins. The sensi-
de cet article est de présenter les avancées observées dans ce domaine tivity of these electrophoresis and immunofixation
et les différentes performances de ces méthodes analytiques. techniques has improved and allows the analysis of
unconcentrated urines. These methods of analysis
Protéines – urine – albumine – contrôle qualité – électrophorèse – could be used by most of the clinical laboratories.
immunofixation – chaînes légères libres. The aim of this article is to present advances obser-
ved in this domain and the various performances of
these analytical methods.

1. Introduction Proteins – urine – albumin – quality control –


electrophoresis – immunofixation – free light chains.
Il est aujourd’hui reconnu que la classification de l’insuf-
fisance rénale chronique en 5 stades doit incorporer la
protéinurie (ou l’albuminurie) afin d’évaluer le risque d’évo-
lution vers l’insuffisance rénale terminale et la survenue une immunofixation. Enfin, l’électrophorèse capillaire
d’événements cardiovasculaires [1]. En plus des maladies commence à apparaître au laboratoire pour l’analyse
rénales, certaines pathologies urologiques et hémopa- qualitative des protéines urinaires. Cette revue géné-
thies lymphoïdes nécessitent une analyse quantitative rale se propose de faire ici le point sur ce sujet plus
et qualitative des protéines urinaires. L’exploration d’une que jamais d’actualité.
protéinurie est donc une démarche courante au labora-
toire à mi-chemin entre les analyses de routine fortement 2. Mécanisme de la protéinurie
automatisées et les examens spécialisés nécessitant une
interprétation biologique. Chez le sujet sain, l’origine des protéines présentes
Au cours des 15 dernières années, plusieurs revues dans l’urine définitive est à parts égales plasmatique et
générales en français ont été consacrées à l’exploration tissulaire. Au niveau rénal, les protéines plasmatiques
des protéines urinaires au laboratoire [2-7]. Récemment, subissent 2 phénomènes successifs : une filtration glo-
des méthodes automatisées utilisant la turbidimétrie mérulaire et un métabolisme de réabsorption/catabolisme
et le chlorure de benzéthonium sont apparues. Les tubulaire. La réabsorption tubulaire des protéines est
techniques d’électrophorèse se sont aussi améliorées conditionnée par le Tm ou capacité maximale de réab-
en termes de sensibilité (analyse sans concentration sorption. Au-delà, l’excrétion urinaire augmente parallèle-
préalable), mais également de praticabilité. Ainsi, des ment à la quantité filtrée. Les protéines tissulaires sont en
gels polyvalents réalisent en une seule étape un typage grande partie synthétisées par les cellules épithéliales du
de la protéinurie par électrophorèse « classique » et tubule distal. Une minorité provient du tractus uro-génital :
vessie, urètre. La figure 1 représente de manière sim-
plifiée l’architecture d’un néphron et le métabolisme
a Laboratoire de biologie médicale
rénal des protéines.
Centre hospitalier de Valence
179, bd du Maréchal-Juin
26000 Valence
2.1. Urine définitive
L’urine physiologique contient généralement moins de
50 mg/L de protéines. Cette protéinurie est constituée
* Correspondance
à 40 % de protéines de masse moléculaire (Mr) élevée,
tlebricon@ch-valence.fr
majoritairement l’albumine (65 kDa). La mucoprotéine de
Tamm-Horsfall, protéine synthétisée et sécrétée spéci-
article reçu le 3 février, accepté le 14 février 2013. fiquement dans la branche ascendante large de l’anse
© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. de Henlé, représente 40 % des protéines urinaires.

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un suivi d’une grossesse, une hospitalisation, ou encore
Figure 1 – Structure simplifiée d’un néphron
et métabolisme rénal des protéines. lors d’un bilan urinaire dans un laboratoire de biologie
médicale (LBM).
Une protéinurie pathologique est définie quantitativement
par une excrétion journalière supérieure à 150 mg/24 heures
de protéines et/ou qualitativement par la présence de pro-
téines normalement absentes de l’urine [8]. Il existe peu
de variations physiologiques de la protéinurie en fonction
du sexe et de l’âge, sauf lors de la grossesse. De façon
physiologique, la protéinurie augmente lors du premier
trimestre jusqu’à environ 200 mg/24 h.

2.2.1. Protéinuries bénignes


Ce sont les plus fréquentes ; elles sont causées par des
conditions physiologiques ou pathologiques qui ne sont
pas associées avec une morbidité ou une mortalité. Inter-
mittente ou transitoire, la protéinurie est souvent inférieure
à 1 g/L, avec une prédominance d’albumine.
Les protéinuries fonctionnelles sont liées à des modifications
temporaires de l’hémodynamique rénale au décours d’une
fièvre, d’un exercice violent, d’un stress, d’une exposition
au froid… Lors de la grossesse, la protéinurie est multipliée
par 2 ou 3 de façon réversible. Basé sur un intervalle de
confiance à 95 %, la limite supérieure pour une excrétion
normale de protéines urinaires durant la grossesse est de
0,3 g/24 h. Les protéinuries idiopathiques sont des pro-
téinuries fonctionnelles d’exercice chez une population
active d’enfants et de jeunes adultes.
Les protéinuries orthostatiques sont les plus fréquentes des
Les concentrations indiquées correspondent aux concentrations protéinuries intermittentes. Elles sont souvent comprises entre
en protéines totales dans chaque compartiment anatomique 150 mg/24 h et 1 g/24 h sur des urines recueillies chez le sujet
(valeurs approximatives).
D’après T. Le Bricon. ABC, avec permission. debout, mais inférieures à 150 mg/24 h lorsqu’il est allongé
[9]. Elles sont rencontrées chez environ 20 % des adultes
jeunes et disparaissent pour la très grande majorité avec l’âge.
Figure 2 – Composition protéique de l’urine
chez le sujet sain. 2.2.2. Protéinuries pathologiques
En l’absence de traitement de la maladie sous-jacente,
la protéinurie est permanente. Elles sont retrouvées dans
les pathologies rénales : insuffisance rénale chronique,
transplantation rénale, mais également extra-rénales,
comme le diabète de type I et II, l’hypertension artérielle,
les maladies cardiovasculaires, la pré-éclampsie, certaines
maladies hématologiques [10, 11].
Les protéinuries rénales sont majoritairement glomérulaires
avec une nette prédominance d’albumine (> 70 % de la pro-
téinurie). Elles sont « plus ou moins sélectives » selon l’absence
ou la présence de protéines de Mr plus élevée, comme les
IgG. Les protéinuries tubulaires sont moins fréquentes et
restent modérées (< 1 g/L). Elles sont constituées en majorité
de protéines de faible Mr ; l’albumine en représente moins
Les résultats sont exprimés en % de la protéinurie totale. de 30 %. Les protéinuries mixtes (souvent > 1 g/L) associent
D’après T. Le Bricon. ABC, avec permission.
une composante glomérulaire majoritaire (50 à 60 % d’albu-
mine) à une composante tubulaire minoritaire. Le syndrome
Enfin, 20 % sont constitués de petites protéines, comme néphrotique est une entité clinique caractérisée par une
les chaînes légères des immunoglobulines (monomères de protéinurie massive supérieure à 3 g/24 h telle que définie
20 kDa) (figure 2). dès 1963 par G.E. Schreiner. La présence d’oedèmes est
contingente ; elle peut associer une hypertension artérielle
2.2. Protéinurie : bénigne ou pathologique ? et une insuffisance rénale chronique.
Une protéinurie est souvent découverte de manière fortuite Les protéinuries pré- et post-rénales sont la traduction
pendant une visite de médecine du travail ou scolaire (dépis- d’une production ou d’une libération de protéines « en amont »
tage par bandelette), un bilan de santé, une vaccination, ou « en aval » du rein. Parmi les premières, on peut citer les

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chaînes légères libres monoclonales (protéinurie dite de impérativement être effectué sur une urine non centrifugée.
« Bence Jones »), les fragments d’hémoglobine (hémolyse Chez le sujet sain, le résultat du test est négatif.
intra-vasculaire) ou de myoglobine (rhabdomyolyses). Du fait Les inconvénients de la bandelette sont nombreux et doivent
de leur faible Mr, elles passent dans les urines en l’absence impérativement être connus du biologiste dans son dialogue
de toute lésion organique ou fonctionnelle du rein réalisant avec le clinicien. Peu sensible (150 mg/L environ), la réactivité
une protéinurie de surcharge. Dans le myélome multiple, la est fortement affectée par la composition protéique : très
protéinurie de « Bence Jones » peut atteindre des valeurs très sensible à l’albumine, peu ou pas aux protéines de faible Mr
élevées (plus de 10 g/24 h). Les protéinuries post-rénales (en particulier les chaînes légères libres) responsable d’une
sont liées à la présence de protéines issues de la lymphe ou forte sous-estimation (faux négatifs). La lecture est visuelle,
du plasma à l’occasion d’un saignement ou d’une inflam- donc fortement subjective, sauf si elle est automatisée.
mation du tractus urinaire. À noter que la contamination par Enfin, le résultat est très grossièrement semi-quantitatif. En
les protéines plasmatiques qu’accompagne toute hématurie conséquence, la bandelette ne doit donc jamais être utilisée
n’est significative qu’en cas de saignement macroscopique. seule, quel que soit le résultat (négatif ou positif). À titre
d’exemple, son utilité est incertaine pour le dépistage des
3. Détection et quantification femmes hypertendues ou de celles qui courent un risque
accru de pré éclampsie [16].
de la protéinurie
3.3. Dosage quantitatif de la protéinurie totale
3.1. Etape pré-analytique Contrairement au sérum, il n’existe pas de méthode de réfé-
rence pour le dosage quantitatif des protéines urinaires [17, 18].
3.1.1. Prélèvement Ceci s’explique par la diversité d’origine des protéines pré-
Le recueil du volume des urines de 24 h est le meilleur sentes dans l’urine, les faibles concentrations physiologiques
prélèvement et permet l’obtention d’un résultat exprimé en doublées d’une amplitude considérable de variation (facteur
débit protéique [11, 12]. Ce prélèvement est cependant long 1 000) et enfin la complexité physico-chimique de l’urine
et peu pratique à réaliser, particulièrement chez les enfants (sels, métabolites endogènes et exogènes). Deux types de
et les personnes âgées. Plus facile, l’échantillon provenant méthodes présentent une praticabilité, un faible coût et des
d’une miction présente cependant une très large variabilité qualités analytiques suffisantes (sensibilité de l’ordre de 50
en termes de volume. Il est recommandé de calculer le à 60 mg/L, reproductibilité et justesse) pour un dosage auto-
rapport protéinurie/créatininurie (valeurs usuelles < 15 mg/ matisé au laboratoire [19] :
mmol) [13] très bien corrélé à la protéinurie des 24 h [14]. 1/ Colorimétrie utilisant des colorants se fixant aux protéines
Aucune préparation particulière du patient n’est nécessaire ; avec modification de leur spectre d’absorption : rouge de
le recueil de l’urine s’effectue en milieu de jet. Les recueils pyrogallol, violet de pyrocatéchol ;
fractionnés (urines recueillies avant/après un repas, un 2/ Précipitation en milieu acide (acide trichloracétique) ou
effort, la station debout ou couché) permettent de mettre alcalin (chlorure de benzéthonium) avec détection par néphé-
en évidence le caractère intermittent ou permanent de la lémétrie ou turbidimétrie.
protéinurie. Le récipient recevant l’urine doit être un flacon La plage d’analyse reste cependant relativement étroite
sans conservateur et en plastique (propre ou stérile). Un (jusqu’à 1,5-2,0 g/L) ce qui impose des dilutions relativement
bouchon vissant permet de limiter la contamination bacté- fréquentes. La nomenclature des actes de biologie médicale
rienne et les pertes lors du transport (exemple : Monovettes® (version 37 de la Table Nationale de Biologie du 31 janvier
urine de chez Sarstedt). 2012) permet le remboursement de la protéinurie si le dosage
est spectrophotométrique (exclusion des bandelettes).
3.1.2. Aspect, traitement, stabilité
La couleur de l’urine est variable, principalement en fonction 3.3.1. Méthodes colorimétriques
de son degré de concentration. La présence éventuelle de L’enquête CMU (contrôle mensuel de biochimie urinaire)
sang (Hb ou érythrocytes : couleur rosée ou rouge plus ou de ProBioQual compte actuellement 60 % d’utilisateurs
moins brunâtre et/ou accompagnée d’un trouble), de pus de méthodes colorimétriques au rouge de pyrogallol ou au
ou d’une leucorrhée sera soigneusement notée. violet de pyrocatéchol. Leur principal inconvénient est leur
Avant analyse, les urines doivent être centrifugées afin réactivité non homogène avec les groupements amines des
d’éliminer les cristaux, les éléments figurés ou les bactéries différents acides aminés des protéines. Les gammaglobulines
présentes dans l’urine. Les conditions de centrifugation (et en particulier les chaînes légères) sont plus ou moins
ne sont pas clairement établies. Le dosage des protéines sous-estimées selon la composition du réactif [20, 21].
urinaires doit être réalisé dans les 24 heures suivant le En 2012, 53 % des LBM inscrits au programme ProBioQual
prélèvement lorsque celui-ci est conservé à température CMU (2012) ont utilisé le rouge de pyrogallol. En milieu acide
ambiante. La stabilité est augmentée à 7 jours si l’échan- (pH 2,5), le colorant combiné avec le molybdate absorbe
tillon est placé entre 2 et 8 °C. à 460 nm et se déplace à 598 nm après association avec
les groupements aminés des acides aminés des protéines
3.2. Dépistage de la protéinurie [22, 23]. De l’oxalate est ajouté afin d’éliminer les valeurs
à la bandelette négatives dues à la présence de substances chélatrices du
Du fait de leur bonne praticabilité, les bandelettes réac- molybdate. La liaison du colorant s’effectue essentiellement
tives sont le moyen actuel de dépistage des protéinuries avec les groupements amines des acides aminés basiques,
en dehors du laboratoire [15]. Le test à la bandelette doit peu avec celui des acides aminés acides.

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(0,7 % des laboratoires au CNQ de 1997), a relancé cette
Figure 3 – Évolution du coefficient de variation
inter-laboratoire pour le dosage des protéines urinaires. approche analytique. Sa popularité ne fait qu’augmenter
[25] au dépend des méthodes colorimétriques, 40 % des
laboratoires l’utilisant en 2012 (systèmes Roche, Abbott).
Le chlorure de benzéthonium [26, 27] semble moins sensible
que les colorants à la composition protéique de l’urine. Des
interférences ont cependant été décrites avec certains médi-
caments ou leurs métabolites urinaires : anti-parkinsoniens
(lévodopa), céfoxitine, produits de contraste iodés [28, 29].

3.4. Contrôle de qualité


La mise en place du contrôle de qualité externe pour les
protéines urinaires (et plus largement pour la chimie uri-
naire) date d’une trentaine d’années. L’ANSM a évalué les
LBM sur les paramètres de biochimie urinaire pendant une
En 2011, 600 laboratoires ont participé au contrôle de qualité ProBioQual spécifique des quinzaine d’années. Elle a arrêté son programme d’évalua-
urines (CMU) et incluant le dosage des protéines totales.
Adapté d’après Boisson et al. [25]. tion (CNQ) en 2000 en raison de difficultés de préparation,
ainsi que du faible intérêt diagnostique de la majorité des
paramètres urinaires.
Depuis 1998, il existe un dosage des protéines urinaires
En 2012, 791 laboratoires (privés ou publics) ont participé
utilisant la technologie de la chimie sèche (UPRO, Vitros)
au programme mensuel d’assurance qualité de ProBioQual
avec le violet de pyrocatéchol (20). Cette méthode n’est
(CMU, lancé à Lyon en 1986) pour les analyses urinaires
utilisée que par 6 % des laboratoires (ProBioQual 2012).
quantitatives, incluant la protéinurie [24]. Ce programme
Son principe repose sur le déplacement du spectre d’ab- mensuel comporte 1 ou 2 échantillons lyophilisés (à 1 ou
sorption de 450 à 670 nm lorsque les protéines se fixent 2 niveaux de concentration), plus 3 échantillons patholo-
sur un complexe molybdate-pyrocatéchol en présence giques par an constitués d’urines fraîches ou lyophilisées
d’oxalate. Cette méthode présente un biais positif de de patients préparées industriellement. Les résultats sont
l’ordre de 20-30 % par rapport aux autres méthodes lors présentés sous la forme d’histogrammes (par méthode et
des contrôles de qualité CMU ProBioQual. par réactif) et d’un diagramme de Youden lorsque 2 niveaux
de contrôle sont envoyés. Du fait de l’absence de méthode
3.3.2. Méthodes par précipitation de référence, la justesse du dosage est appréciée par rap-
Les réactions de précipitation avec lecture de l’absorbance port à la moyenne tronquée (à 2 écarts types) de toutes
en turbidimétrie ont l’avantage d’être peu coûteuses, faciles les méthodes. Bien entendu, cette valeur cible « toutes
à automatiser et sensibles. En 1986, plus de 80 % des méthodes » est contestable puisqu’elle peut être influencée
laboratoires utilisaient des techniques par précipitation en par la prépondérance éventuelle d’une méthode qui serait
milieu acide (acide trichloracétique) avec détection turbidi- très utilisée, mais peu recommandable.
métrique ou néphélémétrique [24]. Du fait des difficultés de Les CV par méthode sont proches du CV Ricos optimal
maîtrise des conditions opératoires et des CV médiocres, (8,9 %), mais la dispersion des résultats inter-laboratoires
elles ont été rapidement remplacées par des techniques reste élevée, car les différentes méthodes ne conduisent
colorimétriques. L’apparition de la précipitation en milieu pas à des résultats comparables. En 2010, le CV toutes
alcalin au chlorure de benzéthonium (méthode décrite par méthodes confondues est de l’ordre de 13 % pour un CV
Iwata), d’utilisation marginale il y a une dizaine d’années Ricos souhaitable à 17,8 % (figure 3) [25]. L’erreur totale
admise pour ce paramètre est large, de 18 à 20 % selon le
niveau de contrôle, une norme qui correspond cependant
Figure 4 – Répartition des analyses urinaires au laboratoire.
aux standards européens [30]. En 2012, le CV moyen est de
14,9 % et 3 % des laboratoires participant au programme
ont fourni des résultats inacceptables (erreur > 20 %).

4. Typage des protéinuries


Quelle que soit son approche méthodologique (dosages
immunologiques ou électrophorèse), l’analyse qualitative
de la protéinurie constitue le complément indispensable à
l’investigation d’une protéinurie pathologique. La fréquence
de ces examens urinaires au laboratoire du Centre Hospita-
lier de Valence est résumée dans la figure 4 (données 2012).

4.1. Méthodes spécifiques immunologiques


Une méthode de dosage immunologique est disponible
Données du CH de Valence pour l’année 2012.
pour la plupart des marqueurs protéiques d’intérêt dans les

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protéinuries. Un profil protéique urinaire, équivalent au profil concentrations de ces deux protéines sont déterminées dans
sérique, a même été proposé au début des années 1990 [31]. l’urine et le sérum. Le rapport des clairances (Cl IgG/Cl Trf)
En pratique, seule l’albumine urinaire est régulièrement dosée constitue l’index de sélectivité (Index de Cameron). Le seuil
dans les laboratoires hospitaliers dans le cadre du diagnostic de 0,2 a été décrit comme indicateur de la réponse au trai-
et du suivi de la néphropathie du sujet diabétique [32-34]. tement du syndrome néphrotique. La possibilité d’apprécier
la sélectivité par les méthodes d’électrophorèse a rendu ces
4.1.1. Marqueurs glomérulaires dosages obsolètes.
t"MCVNJOF
Le coefficient de filtration glomérulaire (CF) de l’albumine 4.1.2. Marqueurs tubulaires
(Mr 65 kDa) est pratiquement nul (CF = 0,6 %). Elle constitue t.JDSPQSPUÏJOFT
l’élément majeur de la fuite protéique glomérulaire et s’est Les protéines tubulaires permettant de détecter et de suivre
imposée comme son marqueur biologique de référence. les lésions des tubules rénaux sont l’alpha-1-microglobuline,
Les conditions pré-analytiques sont identiques à celle du la bêta-2-microglobuline, la « Retinol Binding Protein » (RBP)
dosage de la protéinurie. L’albumine est stable dans l’urine et la cystatine C. En pratique, seul le dosage de la β-2-
à +4 °C (au moins pendant quelques jours), mais un dosage microglobuline (12 kDa) est utilisé comme marqueur tubu-
rapide est conseillé. Il n’existe pas de consensus sur le laire (cotation B35). Son dosage est facilement accessible
type de recueil, ni sur le mode d’expression des résul- par immunonéphélémétrie. À noter qu’elle est instable dans
tats (/L, /g créatininurie, /24 h) [35-38]. L’albuminurie du l’urine à pH acide [43, 44], ce qui impose de vérifier le pH
sujet sain varie de 10 à 30 mg/24 h ; les valeurs admises par bandelette avant analyse.
sont un peu plus basses sur une miction (< 20 mg/L). t1SPUÏJOFEF5BNN)PSTGBMM
La « microalbuminurie » est définie par une excrétion com- La protéine de Tamm-Horsfall est le composant majori-
prise entre 30 et 300 mg/24 h. Au dessus, il s’agit d’une taire des cylindres tubulaires et la protéine la plus abon-
« macroalbuminurie » (ou atteinte glomérulaire) qui est alors dante de l’urine physiologique. Elle pourrait jouer un rôle
évaluée par la mesure de la protéinurie totale. important dans la réabsorption de l’eau et des électrolytes
S’il n’existe pas de méthode de référence pour le dosage et influencer la perméabilité de la branche large de l’anse de
de l’albumine urinaire, l’immunoturbidimétrie et l’immu- Henlé. Elle assurerait également un rôle de protection vis-
nonéphélémétrie présentent d’excellentes performances à-vis des infections bactériennes et des lithiases. Sa mise
[39, 40], notamment en termes de sensibilité (de l’ordre en évidence au LBM est difficile, réservant son dosage à
de 2 mg/L). Récemment, un recul net des techniques des laboratoires spécialisés. La protéine de Tamm-Horsfall
néphélémétriques a été observé au profit des méthodes a fait l’objet de plusieurs revues générales [45, 46], y compris
turbidimétriques installées sur des automates de forte récemment [47].
cadence. Sept réactifs (sur treize automates) sont utilisés
en 2012 (données de ProBioQual), avec en turbidimétrie
4.1.3. Marqueurs pré-rénaux
(82 % des utilisateurs) : Abbott 12,5 %, Beckman Coul-
Les dosages quantitatifs des chaînes légères libres, libres
ter 16 %, Roche 42,6 %, Siemens 10,6 %, Ortho 3,3 %,
et liées, ainsi que des immunoglobulines sont réalisables
Thermo Scientific 2,2 % ou en néphélémétrie (18 % des
dans l’urine par immunonéphélémétrie ou turbidimétrie.
utilisateurs) : Siemens 10,2 % et Beckman 2,6 %. Le cali-
Les sociétés The Binding Site, et plus récemment Sie-
brage des standards est effectué avec le CRM470 utilisé
mens, proposent des réactifs dosant spécifiquement les
par l’ensemble des fabricants pour standardiser les prépa-
chaînes légères libres (kappa, lambda) (exemple : Freelite®
rations tertiaires (étalons, contrôles) destinées aux mesures
de chez The Binding Site). Ces méthodes, très sensibles,
immunochimiques des protéines humaines [41]. Le CV de
dispersion inter-laboratoire est voisin de 6 % (exploitation ne permettent cependant pas de préjuger de leur nature
cumulative des résultats du programme de 1996 au pro- polyclonale ou monoclonale. Seul le calcul du rapport
gramme de 2010) pour un CV Ricos souhaitable à 18 %. kappa/lambda des chaînes légères libres permet une
L’erreur totale admise pour ce paramètre est large, allant de approche de la monoclonalité (kappa : supérieur à 5/1,
16 à 18 % [25]. En 2012, 5 % des laboratoires participant lambda : inférieur à 1/1). Plus sensible que les méthodes
au programme ont fourni des résultats hors des limites électrophorétiques, la quantification est limitée par des
acceptables ; le CV de dispersion inter-laboratoires était problèmes de justesse dans 75 % des cas avec des sures-
de 7,5 % (données ProBioQual). timations parfois très importantes (réactif Freelite) [48].
t5SBOTGFSSJOF *H( En pratique, ces dosages sont réservés aux échantillons
La sélectivité de la barrière glomérulaire est une notion de sérum où leur intérêt a été démontré, notamment dans
déjà ancienne et développée dans le cadre du syndrome le myélome multiple.
néphrotique [42]. Une protéinurie non sélective comporte La bêta-2-microglobuline, la myoglobine et l’hémoglobine
toutes les fractions protéiques sériques (composition de sont également parfois responsables de protéinuries de
type sérum). Elle est classiquement calculée à partir des surcharge pré-rénales. Peu fréquentes, leurs circonstances
clairances de deux protéines de Mr suffisamment diffé- cliniques sont habituellement bien définies.
rentes (IgG et transferrine, par exemple). La version 37 de la
Table Nationale de Biologie du 31 janvier 2012 précise que 4.1.4. Marqueurs post-rénaux
le choix des protéines (dosées par une méthode immu- L’alpha-2-macroglobuline (700 kDa) et l’apolipoprotéine
nochimique) appartient au biologiste et qu’un commen- A1 (liée au complexe HDL) sont de grosses molécules qui
taire d’interprétation est nécessaire (cotation B140). Les ne passent pas la barrière glomérulaire (CF nul). Elles ont

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été logiquement proposées comme des marqueurs d’une Dans les deux cas, la sensibilité des kits commercialisés
protéinurie post-rénale, leurs dosages étant possibles par permet de s’affranchir de la concentration préalable des
immunonéphélémétrie. urines. Celle-ci est fastidieuse, coûteuse et potentielle-
ment source d’erreurs (concentrateur de type Minicon®).
4.2. Méthodes globales électrophorétiques L’analyse des protéinuries inférieures à 150 mg/L est donc
Ces méthodes purement qualitatives sont basées sur deux aujourd’hui possible. Elle reste cependant discutable, sauf
en cas d’hypogammaglobulinémie ou d’hémopathie lym-
principes différents : une séparation des protéines selon leur
phoïde connue. Pour notre part, cette exploration n’est pas
charge électrique (technique « classique » en gel d’agarose
réalisée en dessous de 50 mg/L, une concentration limite
ou par électrophorèse capillaire) ou selon leur taille (gel
pour observer au moins une bande chez un patient. Dans
d’agarose hautement réticulé avec dénaturation au SDS).
tous les cas, les résultats obtenus doivent être confrontés
à ceux du sérum pour être correctement interprétés. Un
Figure 5 – Exemples de profils électrophorétiques urinaires. commentaire d’interprétation est obligatoire ; une proposi-
Ces profils ont été obtenus chez des patients hospitalisés au CH de Valence et
tion très complète de textes codés a été faite en 2006 sur
pour lesquels une analyse des protéines urinaires par électrophorèse avait été la base du gel Urine Profil(e)® de chez Sebia [4].
demandée. Le gel utilisé est l’Urine profil(e)® à 4 pistes (Sebia) sur un Hydrasys (Sebia) ; Depuis quelques années, il existe un programme d’évalua-
PBJ : protéinurie de Bence-Jones.
tion externe de la qualité développé par The Binding Site
1. H, 67 ans, amylose
sans myélome associé pour la recherche et la quantification des chaînes légères
Protéinurie = 0,47 g/L, libres urinaires. Il est possible de l’utiliser pour les méthodes
rapport protéines/créatinine
= 64
électrophorétiques (classiques et immunofixations).
Interprétation : protéinurie
de surcharge en chaînes 4.2.1. Séparation classique
légères libres ; présence
d’une PBJ de type lambda Le kit Hydragel Urine Profil(e)® (2/4 échantillons) (Sebia)
sépare les protéines en tampon alcalin (barbital, pH 8,6)
selon leur mobilité électrophorétique (rapport charge/
taille). Les protéines sont révélées par un colorant, le violet
acide, dans la première piste (précipitation non spécifique
2. H, 69 ans, hospitalisé
de toutes les protéines). Les échantillons sont déposés
en onco-hématologie pour sans concentration jusqu’à la valeur de 5 g/L. Au-delà,
suivi d’un myélome multiple une dilution dans du NaCl 0,9 % est conseillée. Le pro-
à IgA kappa
Protéinurie = 15,20 g/L, fil électrophorétique de la première piste est proche de
rapport protéines/créatinine celui du sérum avec 5 zones : albumine, micro-protéines
= 1382
(en α-1, α-2 et β-globulines) et immunoglobulines. Sur les
Interprétation : protéinurie
de surcharge en chaînes autres pistes, on réalise une immunofixation des protéines
légères libre ; présence d’une permettant une aide au typage (glomérulaire vs. tubulaire) et
PBJ massive de type kappa,
associée à une atteinte
une identification des composants monoclonaux éventuels
tubulaire (figure 5). Un mélange d’anticorps dirigés contre les princi-
pales micro-protéines est déposé dans la piste tubulaire. Un
anticorps anti-albumine est déposé dans la piste gloméru-
3. H, 52 ans, hospitalisé laire, associé à un anti-α2-macroglobuline afin d’aider à la
pour une pneumopathie mise en évidence des protéinuries post-rénales. La limite
bactérienne
Protéinurie = 6 g/L,
de détection d’une protéine tubulaire est de 6 mg/L et celle
rapport protéines/créatinine de l’albumine de 3 mg/L (données du fabricant). Les pistes
= 600 suivantes réalisent une immunofixation « classique » des IgG,
Interprétation : protéinurie IgA et IgM (réactif trivalent) et des chaînes légères kappa
mixte glomérulaire et tubulaire
constituée d’albumine et et lambda (libres + liées, libres). Les chaînes légères libres
de protéines de différentes + liées sont détectées à partir de 20 mg/L et les chaînes
masses moléculaires avec
présence de PBJ de type légères libres à partir de 50 mg/L (données du fabricant).
lambda en faible quantité Ce type d’approche réalise en une seule étape la sépara-
tion et l’identification des protéines urinaires. Ceci s’avère
4. H, 76 ans, hospitalisé particulièrement utile lorsque le nombre de demandes
en néphrologie pour une est limité (exemple des CHG) permettant ainsi un rendu
insuffisance rénale aiguë
avec hypercalcémie de résultat dans des délais raisonnables. Ce compromis
Protéinurie = 6,7 g/L soit analytique est obtenu essentiellement au dépend de la
12 g/24 h,
rapport protéines/créatinine
sensibilité de la partie immunofixation (vs. un gel Bence
= 1340 Jones). En 2012, 306 typages de protéinuries ont été
Interprétation : protéinurie demandés au CH de Valence. Parmi ces 306 demandes,
tubulaire constituée d’albumine
et protéines de faibles masses
44 ont été annulées pour une protéinurie < 0,15 g/L
moléculaires avec surcharge (et/ou un rapport protéines/créatinine urinaire < 15 mg/
massive en PBJ de type lambda mmol) avec une électrophorèse sérique normale. Le résultat
(90 % de la protéinurie)
des 262 typages de protéinuries est résumé dans la figure 6.

80 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451


REIN ET PATHOLOGIES

4.2.2. Séparation en fonction Figure 6 – Répartition des différents types de protéinurie.


de la masse moléataire (Mr)
Le support d’agarose à 50 g/L hautement réticulé Hydragel
Protéinurie® (Sebia) est le seul gel qui sépare les protéines
présentes dans l’urine en fonction de leur masse molé-
culaire (à la manière d’un gel de polyacrylamide) [3,49].
Les échantillons urinaires sont prétraités par un détergent
anionique : le SDS qui en se liant aux protéines masque
leur charge intrinsèque et les dénature en formant des
complexes protéines-SDS de même conformation et de
même charge fortement négative. La migration s’effectue
en tampon neutre pH 7,0 et le colorant utilisé est le violet
acide. La sensibilité est de 15 mg/L par fraction (établie
sur l’albumine et le lysozyme) (données du fabricant).
Son principal avantage est la caractérisation aisée de la
nature glomérulaire, tubulaire ou mixte de la protéinurie
(migration en parallèle d’un marqueur de masse molécu-
laire) [3]. Si la sélectivité est assez facilement appréciée, la Ces différents profils ont été obtenus avec le kit d’électrophorèse Urine profil(e)®
mise en évidence des chaînes légères n’est, en revanche, à 4 pistes (Sebia) sur un Hydrasys (Sebia).

que présomptive [49]. Basée sur la seule Mr, elle doit être
obligatoirement complétée par une immunofixation. À En présence d’une bande en kappa ou lambda libres + liée
noter que les échantillons doivent être traités par un agent sans correspondance en libre, une concentration de l’échantil-
réducteur (de type β-mercaptoéthanol) afin de dépolymé- lon est alors nécessaire, à moins que le patient ne soit connu.
riser les chaînes légères. Celles-ci se présentent sous la
forme de dimères ou de polymères dans environ 50 % des 4.2.5.Techniques de recherche
échantillons de patients atteints de myélome [49]. En pra- L’électrophorèse bidimensionnelle, l’électrophorèse capil-
tique, ce type de gels reste réservé aux centres spécialisés laire et la spectrométrie de masse sont des techniques de
(type CHU) réalisant un nombre important d’analyses de
recherche qui, combinées, sont appliquées à l’étude du
protéinurie. Sa mise en œuvre technique est également
protéome urinaire. Elles permettent la mise en évidence
plus délicate que le gel Urine Profil(e).
dans l’urine de nombreux composants protéiques de faible
abondance et résultant d’une activité protéolytique [54].
4.2.3.Séparation par électrophorèse capillaire Leur possible utilisation comme marqueurs de maladies
L’électrophorèse capillaire s’est imposée dans l’analyse des rénales, mais également lors des cancers ou de certaines
protéines sériques du fait de ses qualités analytiques, de sa maladies (diabète, hypertension, hépatites,...) est promet-
cadence et de son degré d’automatisation [50, 51]. Les auto- teuse. Ce sujet passionnant a fait l’objet de nombreuses
mates Minicap et le Capillarys 2 (Sebia) permettent de réaliser publications internationales récentes [55].
une électrophorèse des protéines urinaires. Les échantillons
doivent cependant être prétraités (kit Capillarys/Minicap urine)
avant analyse. Le fractionnement est de type albumine, alpha 5. Conclusion
1, alpha 2, bêta et gamma-globulines. La sensibilité est de
l’ordre de 20 mg/L (immunoglobulines monoclonales ou L’exploration d’une protéinurie au laboratoire s’effectue selon
chaînes légères libres) (données du fabricant). des examens hiérarchisés : dépistage (éventuel), dosage de la
protéinurie totale, électrophorèse, et enfin identification immu-
4.2.4.Identification par immunofixation nologique. Aujourd’hui, le choix du biologiste doit s’orienter
L’immunofixation urinaire combine une étape de séparation sur une réaction colorimétrique ou turbidimétrique, suivie
électrophorétique et une précipitation par 5 immunsérums d’une électrophorèse sans concentration combinée à une
selon la nomenclature (dont obligatoirement des anti-kappa immunofixation (en un ou deux gels). Le dosage de l’albumine
et anti-lambda libres) [52, 53]. La version 37 de la Table Natio- urinaire est généralement effectué par immuno-turbidimétrie.
nale de Biologie du 31 janvier 2012 précise la concentration L’évaluation externe de la qualité des méthodes de dosage
minimum en protéines totales, soit 50 mg/L. L’immunofixation des protéines urinaires s’est développée essentiellement à
peut cependant être effectuée sur l’initiative du directeur l’initiative de l’association ProBioQual (protéinurie totale,
du laboratoire en cas de mise en évidence et typage d’une albuminurie). En revanche, les techniques qualitatives
dysglobulinémie monoclonale dans le sérum ou le LCR. d’identification des protéinuries (électrophorèses, immu-
L’immunofixation peut être réalisée sur des gels spécifiques nofixations) sont à ce jour insuffisamment évaluées.
ou combinés type urine Profil(e) (Sebia). Sur les gels spéci- L’exploration de la protéinurie nécessite du temps, un savoir-
fiques Bence Jones, la sensibilité est de l’ordre de 3 mg/L faire technique et biologique. Elle requiert enfin un dialogue
avec les antisérums anti-kappa et anti-lambda (données avec le clinicien prescripteur, car le contexte clinique doit
Sebia). Elle est de l’ordre de 12 mg/L avec les antisérums être pris en compte dans l’interprétation des résultats.
anti-chaînes légères libres. Cette différence de sensibilité
(d’un facteur 4 environ), qui existe aussi sur les gels urine Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
Profil(e), devra être prise en compte lors de l’interprétation. conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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Références [29] Lievens MM, Celis PJ. Drug interference in turbidimetry and colorimetry
of proteins in urine. Clin Chem 1982;28:23-8.
[1] Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Alberta kidney disease
[30] Guder WG, Boisson RC, Focazzi G, et al. External quality assessment of
network:  Relation between kidney function, proteinuria, and adverse out-
urine analysis in Europe. Clin Chim Acta 2000;397:275-84.
comes. JAMA 2010;303:423-42.
[31] Le Carrer D, Chopin N. Profil protéique urinaire : proposition d’un proto-
[2] Le Bricon T. Exploration biologique de la protéinurie au laboratoire d’ana-
cole d’exploration biologique des protéinuries. Rev Fr Lab 1994;269:29-37.
lyses : aspect quantitatifs. Ann Biol Clin 2001;59:701-15.
[32] Daudon M, Raby N, Augereau C, et al. Valeurs sémiologiques des para-
[3] Le Bricon T. Identification et dosage des protéines urinaires au laboratoire
mètres biochimiques urinaires. Ann Biol Clin 2001;59:13-25.
d’analyses. Ann Biol Clin 2002;60:525-40.
[33] Poulsen PL, Ebbehoj E, Hansen KW, et al. High normo- or low- microal-
[4] Szymanowicz A, Neyron MJ, Denis I. Proposition de textes interprétatifs
buminuria basis for intervention in insulin-dependent diabetes mellitus.
prêts à l’emploi pour l’électrophorèse des protéines urinaires. Spectra Biol
Kidney Int 1997;52:S15-8.
2006;155:41-51.
[34] Herman W, Hawthorne V, Hamman R, et al. International workshop on
[5] Groupe de travail de la Société de néphrologie. Évaluation de la fonction
preventing the kidney disease of diabetes mellitus: public health perspec-
rénale et de la protéinurie pour le diagnostic de la maladie rénale chronique
tives. Consensus statement. Am J Kidney Dis 1989;13:2-6.
chez l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique. Néphrologie &
[35] Howey JEA, Browning MCK Fraser CG. Selecting the optimum speci-
Thérapeutique 2009;5:302-5.
men for assessing slight albuminuria and strategy for clinical investigation:
[6] Bourquin V, Giovannini M. Protéinurie 1re partie. Physiopathologie, détec-
novel uses of data on biological variation. Clin Chem 1987;33:2034-8.
tion et quantification. Forum Med Suisse 2007;7:708-12.
[36] Jensen JS, Clausen P, Borch-Johnsen K, Jensen G, Feldt-Rasmussen
[7] Isaza C, De Seigneux S, Martin PY. Protéinurie : rappel physiologique et
B. Detecting microalbuminuria by urinary albumin/creatinine concentration
applications pratiques. Rev Med Suisse 2012;8:466-72.
ratio. Nephrol Dial Transplant 1997;12:6-9.
[8] Bingham SA, Williams R, Cole TJ, et al. Reference values for analytes of
[37] MacNeil MLW, Mueller PW, Caudill SP, et al. Considerations when mea-
24-hour urine collections. Ann Clin Biochem 1988;25:610-9.
suring urinary albumin, precision, substances that may interfere, and condi-
[9] Rytand DA, Spreiter S. Prognosis in postural (orthostatic) proteinuria. N tions for sample storage. Clin Chem 1991;37:2120-3.
Engl J Med 1981;305:618-21.
[38] Osberg I, Chase IHP, Garg SK, et al. Effects of storage, time and tem-
[10] Soto B, Niaudet P. Protéinurie (chez l’adulte et l’enfant) : orientation perature on measurement of small concentrations of albumin in urine.
diagnostique. Rev Prat 1997;47:1717-22. Clin Chem 1990;36:1428-30.
[11] Abuelo JG. Proteinuria: diagnostic principles and procedures. [39] Rowe DJF, Dawnay A, Watts GF. Microalbuminuria in diabetes melli-
Ann Intern Med 1983;98:186-91. tus: review and recommendations for the measurement of albumin in urine.
[12] Ricos C, Jimenez CV, Hernandez A, et al. Biological variation in urine Ann Clin Biochem 1990;27:297-312.
samples used for analyte measurements. Clin Chem 1994;40:472-7. [40] Lang FS, Stockmann W. Multicentre evaluation of a sensitive urinary
[13] Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, et al. Use of single voided albumin method in 8 laboratories. Clin Chem 1991;37:962.
urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med 1983;309: [41] Bienvenu J, Doche C, Later R, et al. Améliorations apportées par le
1543-6. matériau de référence CRM 470 dans la standardisation du dosage des pro-
[14] Ruggenenti P, Gitspari F, Perna A, et al. Cross sectionnial longitudinal téines sériques. Ann Biol Clin 1997;55:37-40.
study of spot morning urine protein: creatinine ratio, 24 hour urine protein [42] Joachim GR, Cameron JS, Chwartz M, et al. Selectivity of protein excre-
excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage renal failure in chronic tion in patients with the nephrotic syndrome. J Clin Invest 1964;43:2332-46.
renal disease in patients without diabetes. Br Med J 1998;316:504-9.
[43] Davey PG, Goslin P. Beta2-microglobulin instability in pathological urine.
[15] Bobrie G. Du bon usage des bandelettes pour l’examen des urines. Clin Chem 1982;28:1330-3.
Conc Méd 1992;114:753-5.
[44] Blumsohn A, Morris BW, Griffiths H, et al. Stability of beta2-microglo-
[16] Brown MA, Buddle ML. Inadequacy of dipstick proteinuria in hyperten- bulin and retinol binding protein at different values of pH and temperature in
sive pregnancy, Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995;35(4):366-9. normal and pathological urine. Clin Chim Acta 1990;195:133-8.
[17] Imai N, Standardizing assays of total protein in urine. Clin Chem [45] Pressac M. La protéine de Tamm-Horsfall. Ann Biol Clin 2000;58:167-76.
1986;32:1995.
[46] Serafini-Cessi F, Malagolini N, Cavallone D, Tamm-Horsfall glycoprotein:
[18] McElderry LA, Tarbit IIF, Cassells-Smith AJ. Six methods for urinary pro- biology and clinical relevance. Am J Kidney Dis 2003;42:658-76.
teins compared. Clin Chem 1982;28:356-60.
[47] Rampoldi L, Scolari F, Amoroso A, et al. The rediscovery of uromodu-
[19] Le Bricon T, Erlich D, Dussaucy M, et al. Dosage des protéines urinaires lin (Tamm-Horsfall protein): from tubulointerstitial nephropathy to chronic
totales : étude comparative des techniques automatisées à l’acide trichlo- kidney disease. Kidney Int 2011;80:338-47.
racétique et au rouge de pyrogallol pour les échantillons contenant des
[48] Le Bricon T, Bengoufa D, Benlakehal M, et al. Urinary free light chain
chaînes légères monoclonales. Ann Biol Clin 1998;56(6):719-23
analysis by the Freelite immunoassay: a preliminary study in multiple
[20] Lefèvre G, Bloch S, Le Bricon T, et al. Influence of protein composition myeloma. Clin Biochem 2002;35:565-7.
on total urinary protein determined by pyrocatechol-violet (UPRO vitros) and
[49] Le Bricon T, Erlich D, Bengoufa D, et al. SDS-agarose gel electro-
pyrogallol red dye binding methods. J Clin Lab Anal 2001;15(1):40-2.
phoresis of urinary proteins: application to multiple myeloma. Clin Chem
[21] Le Bricon T, Spy J, Benlakehal M, et al. Choix d’un réactif au rouge 1998;44:1191-7.
de pyrogallol pour le dosage des protéines urinaires totales. Feuil Biol
[50] Blessum C, Jeppsson JO, Aguzzi F, et al. L’électrophorèse capillaire :
2003;44(255):61-4.
principe et applications au laboratoire de biologie clinique. Ann Biol Clin
[22] Watanabe N, Kamei S, Ohkubo A, et al. Urinary protein as measure- 1999;57:643-57.
ment with a pyrogallol red-molybdate complexe manually and in Hitachi 726
[51] Gay-Bellile C, Bengoufa D, Houze P, et al. Automated multicapillary
automated analyzer. Clin Chem 1986;32:1551-4.
electrophoresis for analysis of human serum proteins. Clin Chem 2003;49:
[23] Van Ingen HE. Automated analysis for urinary protein by pyrogallol 1909-15.
red-molybdate method. Clin Chem 1990;36:702.
[52] Ritchie RF, Smith R. Immunofixation. IlI. Application to the study of
[24] Boisson RC, Eynard JC, Crozier M, et al. French experience of quality monoclonal proteins. Clin Chem 1976;22:1982-5.
assessment of quantitative urinary analysis. Clin Chim Acta 2000;297:285-95.
[53] Levinson SS. Urine protein electrophoresis and immunofixation electro-
[25] Boisson RC, Eynard JC, Poggi B. Exploitation cumulative de 1996 à 2010 : phoresis supplements one another in identifying the character of proteinuria.
Acide urique, microalbumine et protéines. Rapport ProBioQual, janvier 2010 Ann Clin Lab Sci 2000;30:85-90.
[26] McDowell T. Benzethonium chloride method for proteins adapted to [54] Pieper R, Gatlin CL, McGrath AM, et al. A method for high-resolution
centrifugal analyses. Clin Chem 1985;31:864-6. display of urinary proteins on two-dimensional electrophoresis gels with a
[27] Iwata J, Nishikaze O. New micro-turbidimetric method for determination yield of nearly 1400 distinct protein spots. Proteomics 2004;4:1159-74.
of protein in cerebrospinal fluid and urine. Clin Chem 1979;25:1317-9. [55] Mischak H, Delles C, Klein J, et al. Urinary proteomics based on capillary
[28] Muir A, Hensley WJ, Pseudoproteinuria due to penicillins, in the electrophoresis-coupled mass spectrometry in kidney disease: discovery
turbidimetric measurement of proteins with trichloroacetic acid. Clin Chem and validation of biomarkers, and clinical application. Adv Chronic Kidney
1979;25:1662-3. Dis 2010;17:493-506.

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