REIN ET PATHOLOGIES

Exploration de la protéinurie au laboratoire

Lydvine Raideleta, Thierry Le Bricona,*

RÉSUMÉ
La recherche et l’étude des protéinuries constituent un outil simple du
dépistage, du diagnostic et du suivi de certaines pathologies rénales ou
urologiques et des hémopathies lymphoïdes. Ces dernières années, de
nettes avancées ont été réalisées sur les méthodes d’analyse quantitatives
et qualitatives des protéines urinaires. Les méthodes d’électrophorèse des
protéines urinaires sont plus sensibles et permettent désormais l’analyse
des échantillons sans concentration préalable. Ces techniques d’analyse
sont désormais accessibles à un grand nombre de laboratoires. L’objet
de cet article est de présenter les avancées observées dans ce domaine
et les différentes performances de ces méthodes analytiques.
Protéines – urine – albumine – contrôle qualité – électrophorèse –
immunofixation – chaînes légères libres.
SUMMARY
Laboratory analysis of proteinuria
Évaluation of proteinuria constitutes a simple tool for
diagnosis of abnormality and for therapeutic follow-up
of nephropathy, uropathy or dysglobulinemia. During
the last few years, significant analytical advances
have been made on methods of quantitative and
qualitative analysis of urinary proteins. The sensi-
tivity of these electrophoresis and immunofixation
techniques has improved and allows the analysis of
unconcentrated urines. These methods of analysis
could be used by most of the clinical laboratories.
The aim of this article is to present advances obser-
ved in this domain and the various performances of
these analytical methods.

1. Introduction Proteins – urine – albumin – quality control –

Il est aujourd’hui reconnu que la classification de l’insuf-
fisance rénale chronique en 5 stades doit incorporer la
protéinurie (ou l’albuminurie) afin d’évaluer le risque d’évo-
lution vers l’insuffisance rénale terminale et la survenue
d’événements cardiovasculaires [1]. En plus des maladies
rénales, certaines pathologies urologiques et hémopa-
thies lymphoïdes nécessitent une analyse quantitative
et qualitative des protéines urinaires. L’exploration d’une
protéinurie est donc une démarche courante au labora-
toire à mi-chemin entre les analyses de routine fortement
automatisées et les examens spécialisés nécessitant une
interprétation biologique.
Au cours des 15 dernières années, plusieurs revues
générales en français ont été consacrées à l’exploration
des protéines urinaires au laboratoire [2-7]. Récemment,
des méthodes automatisées utilisant la turbidimétrie
et le chlorure de benzéthonium sont apparues. Les
techniques d’électrophorèse se sont aussi améliorées
en termes de sensibilité (analyse sans concentration
préalable), mais également de praticabilité. Ainsi, des
gels polyvalents réalisent en une seule étape un typage
de la protéinurie par électrophorèse « classique » et
a Laboratoire de biologie médicale
Centre hospitalier de Valence
179, bd du Maréchal-Juin
26000 Valence
* Correspondance
tlebricon@ch-valence.fr
article reçu le 3 février, accepté le 14 février 2013.
© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
electrophoresis – immunofixation – free light chains.
une immunofixation. Enfin, l’électrophorèse capillaire
commence à apparaître au laboratoire pour l’analyse
qualitative des protéines urinaires. Cette revue géné-
rale se propose de faire ici le point sur ce sujet plus
que jamais d’actualité.
2. Mécanisme de la protéinurie
Chez le sujet sain, l’origine des protéines présentes
dans l’urine définitive est à parts égales plasmatique et
tissulaire. Au niveau rénal, les protéines plasmatiques
subissent 2 phénomènes successifs : une filtration glo-
mérulaire et un métabolisme de réabsorption/catabolisme
tubulaire. La réabsorption tubulaire des protéines est
conditionnée par le Tm ou capacité maximale de réab-
sorption. Au-delà, l’excrétion urinaire augmente parallèle-
ment à la quantité filtrée. Les protéines tissulaires sont en
grande partie synthétisées par les cellules épithéliales du
tubule distal. Une minorité provient du tractus uro-génital :
vessie, urètre. La figure 1 représente de manière sim-
plifiée l’architecture d’un néphron et le métabolisme
rénal des protéines.
2.1. Urine définitive
L’urine physiologique contient généralement moins de
50 mg/L de protéines. Cette protéinurie est constituée
à 40 % de protéines de masse moléculaire (Mr) élevée,
majoritairement l’albumine (65 kDa). La mucoprotéine de
Tamm-Horsfall, protéine synthétisée et sécrétée spéci-
fiquement dans la branche ascendante large de l’anse
de Henlé, représente 40 % des protéines urinaires.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 75


Figure 1 – Structure simplifiée d’un néphron
et métabolisme rénal des protéines.
Les concentrations indiquées correspondent aux concentrations
en protéines totales dans chaque compartiment anatomique
(valeurs approximatives).
D’après T. Le Bricon. ABC, avec permission.
Figure 2 – Composition protéique de l’urine
chez le sujet sain.
Les résultats sont exprimés en % de la protéinurie totale.
D’après T. Le Bricon. ABC, avec permission.
Enfin, 20 % sont constitués de petites protéines, comme
les chaînes légères des immunoglobulines (monomères de
20 kDa) (figure 2).
2.2. Protéinurie : bénigne ou pathologique ?
Une protéinurie est souvent découverte de manière fortuite
pendant une visite de médecine du travail ou scolaire (dépis-
tage par bandelette), un bilan de santé, une vaccination,
76 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
un suivi d’une grossesse, une hospitalisation, ou encore
lors d’un bilan urinaire dans un laboratoire de biologie
médicale (LBM).
Une protéinurie pathologique est définie quantitativement
par une excrétion journalière supérieure à 150 mg/24 heures
de protéines et/ou qualitativement par la présence de pro-
téines normalement absentes de l’urine [8]. Il existe peu
de variations physiologiques de la protéinurie en fonction
du sexe et de l’âge, sauf lors de la grossesse. De façon
physiologique, la protéinurie augmente lors du premier
trimestre jusqu’à environ 200 mg/24 h.
2.2.1. Protéinuries bénignes
Ce sont les plus fréquentes ; elles sont causées par des
conditions physiologiques ou pathologiques qui ne sont
pas associées avec une morbidité ou une mortalité. Inter-
mittente ou transitoire, la protéinurie est souvent inférieure
à 1 g/L, avec une prédominance d’albumine.
Les protéinuries fonctionnelles sont liées à des modifications
temporaires de l’hémodynamique rénale au décours d’une
fièvre, d’un exercice violent, d’un stress, d’une exposition
au froid… Lors de la grossesse, la protéinurie est multipliée
par 2 ou 3 de façon réversible. Basé sur un intervalle de
confiance à 95 %, la limite supérieure pour une excrétion
normale de protéines urinaires durant la grossesse est de
0,3 g/24 h. Les protéinuries idiopathiques sont des pro-
téinuries fonctionnelles d’exercice chez une population
active d’enfants et de jeunes adultes.
Les protéinuries orthostatiques sont les plus fréquentes des
protéinuries intermittentes. Elles sont souvent comprises entre
150 mg/24 h et 1 g/24 h sur des urines recueillies chez le sujet
debout, mais inférieures à 150 mg/24 h lorsqu’il est allongé
[9]. Elles sont rencontrées chez environ 20 % des adultes
jeunes et disparaissent pour la très grande majorité avec l’âge.
2.2.2. Protéinuries pathologiques
En l’absence de traitement de la maladie sous-jacente,
la protéinurie est permanente. Elles sont retrouvées dans
les pathologies rénales : insuffisance rénale chronique,
transplantation rénale, mais également extra-rénales,
comme le diabète de type I et II, l’hypertension artérielle,
les maladies cardiovasculaires, la pré-éclampsie, certaines
maladies hématologiques [10, 11].
Les protéinuries rénales sont majoritairement glomérulaires
avec une nette prédominance d’albumine (> 70 % de la pro-
téinurie). Elles sont « plus ou moins sélectives » selon l’absence
ou la présence de protéines de Mr plus élevée, comme les
IgG. Les protéinuries tubulaires sont moins fréquentes et
restent modérées (< 1 g/L). Elles sont constituées en majorité
de protéines de faible Mr ; l’albumine en représente moins
de 30 %. Les protéinuries mixtes (souvent > 1 g/L) associent
une composante glomérulaire majoritaire (50 à 60 % d’albu-
mine) à une composante tubulaire minoritaire. Le syndrome
néphrotique est une entité clinique caractérisée par une
protéinurie massive supérieure à 3 g/24 h telle que définie
dès 1963 par G.E. Schreiner. La présence d’oedèmes est
contingente ; elle peut associer une hypertension artérielle
et une insuffisance rénale chronique.
Les protéinuries pré- et post-rénales sont la traduction
d’une production ou d’une libération de protéines « en amont »
ou « en aval » du rein. Parmi les premières, on peut citer les

chaînes légères libres monoclonales (protéinurie dite de
« Bence Jones »), les fragments d’hémoglobine (hémolyse
intra-vasculaire) ou de myoglobine (rhabdomyolyses). Du fait
de leur faible Mr, elles passent dans les urines en l’absence
de toute lésion organique ou fonctionnelle du rein réalisant
une protéinurie de surcharge. Dans le myélome multiple, la
protéinurie de « Bence Jones » peut atteindre des valeurs très
élevées (plus de 10 g/24 h). Les protéinuries post-rénales
sont liées à la présence de protéines issues de la lymphe ou
du plasma à l’occasion d’un saignement ou d’une inflam-
mation du tractus urinaire. À noter que la contamination par
les protéines plasmatiques qu’accompagne toute hématurie
n’est significative qu’en cas de saignement macroscopique.
3. Détection et quantification
de la protéinurie
3.1. Etape pré-analytique
3.1.1. Prélèvement
Le recueil du volume des urines de 24 h est le meilleur
prélèvement et permet l’obtention d’un résultat exprimé en
débit protéique [11, 12]. Ce prélèvement est cependant long
et peu pratique à réaliser, particulièrement chez les enfants
et les personnes âgées. Plus facile, l’échantillon provenant
d’une miction présente cependant une très large variabilité
en termes de volume. Il est recommandé de calculer le
rapport protéinurie/créatininurie (valeurs usuelles < 15 mg/
mmol) [13] très bien corrélé à la protéinurie des 24 h [14].
Aucune préparation particulière du patient n’est nécessaire ;
le recueil de l’urine s’effectue en milieu de jet. Les recueils
fractionnés (urines recueillies avant/après un repas, un
effort, la station debout ou couché) permettent de mettre
en évidence le caractère intermittent ou permanent de la
protéinurie. Le récipient recevant l’urine doit être un flacon
sans conservateur et en plastique (propre ou stérile). Un
bouchon vissant permet de limiter la contamination bacté-
rienne et les pertes lors du transport (exemple : Monovettes®
urine de chez Sarstedt).
3.1.2. Aspect, traitement, stabilité
La couleur de l’urine est variable, principalement en fonction
de son degré de concentration. La présence éventuelle de
sang (Hb ou érythrocytes : couleur rosée ou rouge plus ou
moins brunâtre et/ou accompagnée d’un trouble), de pus
ou d’une leucorrhée sera soigneusement notée.
Avant analyse, les urines doivent être centrifugées afin
d’éliminer les cristaux, les éléments figurés ou les bactéries
présentes dans l’urine. Les conditions de centrifugation
ne sont pas clairement établies. Le dosage des protéines
urinaires doit être réalisé dans les 24 heures suivant le
prélèvement lorsque celui-ci est conservé à température
ambiante. La stabilité est augmentée à 7 jours si l’échan-
tillon est placé entre 2 et 8 °C.
3.2. Dépistage de la protéinurie
à la bandelette
Du fait de leur bonne praticabilité, les bandelettes réac-
tives sont le moyen actuel de dépistage des protéinuries
en dehors du laboratoire [15]. Le test à la bandelette doit
REIN ET PATHOLOGIES
impérativement être effectué sur une urine non centrifugée.
Chez le sujet sain, le résultat du test est négatif.
Les inconvénients de la bandelette sont nombreux et doivent
impérativement être connus du biologiste dans son dialogue
avec le clinicien. Peu sensible (150 mg/L environ), la réactivité
est fortement affectée par la composition protéique : très
sensible à l’albumine, peu ou pas aux protéines de faible Mr
(en particulier les chaînes légères libres) responsable d’une
forte sous-estimation (faux négatifs). La lecture est visuelle,
donc fortement subjective, sauf si elle est automatisée.
Enfin, le résultat est très grossièrement semi-quantitatif. En
conséquence, la bandelette ne doit donc jamais être utilisée
seule, quel que soit le résultat (négatif ou positif). À titre
d’exemple, son utilité est incertaine pour le dépistage des
femmes hypertendues ou de celles qui courent un risque
accru de pré éclampsie [16].
3.3. Dosage quantitatif de la protéinurie totale
Contrairement au sérum, il n’existe pas de méthode de réfé-
rence pour le dosage quantitatif des protéines urinaires [17, 18].
Ceci s’explique par la diversité d’origine des protéines pré-
sentes dans l’urine, les faibles concentrations physiologiques
doublées d’une amplitude considérable de variation (facteur
1 000) et enfin la complexité physico-chimique de l’urine
(sels, métabolites endogènes et exogènes). Deux types de
méthodes présentent une praticabilité, un faible coût et des
qualités analytiques suffisantes (sensibilité de l’ordre de 50
à 60 mg/L, reproductibilité et justesse) pour un dosage auto-
matisé au laboratoire [19] :
1/ Colorimétrie utilisant des colorants se fixant aux protéines
avec modification de leur spectre d’absorption : rouge de
pyrogallol, violet de pyrocatéchol ;
2/ Précipitation en milieu acide (acide trichloracétique) ou
alcalin (chlorure de benzéthonium) avec détection par néphé-
lémétrie ou turbidimétrie.
La plage d’analyse reste cependant relativement étroite
(jusqu’à 1,5-2,0 g/L) ce qui impose des dilutions relativement
fréquentes. La nomenclature des actes de biologie médicale
(version 37 de la Table Nationale de Biologie du 31 janvier
2012) permet le remboursement de la protéinurie si le dosage
est spectrophotométrique (exclusion des bandelettes).
3.3.1. Méthodes colorimétriques
L’enquête CMU (contrôle mensuel de biochimie urinaire)
de ProBioQual compte actuellement 60 % d’utilisateurs
de méthodes colorimétriques au rouge de pyrogallol ou au
violet de pyrocatéchol. Leur principal inconvénient est leur
réactivité non homogène avec les groupements amines des
différents acides aminés des protéines. Les gammaglobulines
(et en particulier les chaînes légères) sont plus ou moins
sous-estimées selon la composition du réactif [20, 21].
En 2012, 53 % des LBM inscrits au programme ProBioQual
CMU (2012) ont utilisé le rouge de pyrogallol. En milieu acide
(pH 2,5), le colorant combiné avec le molybdate absorbe
à 460 nm et se déplace à 598 nm après association avec
les groupements aminés des acides aminés des protéines
[22, 23]. De l’oxalate est ajouté afin d’éliminer les valeurs
négatives dues à la présence de substances chélatrices du
molybdate. La liaison du colorant s’effectue essentiellement
avec les groupements amines des acides aminés basiques,
peu avec celui des acides aminés acides.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 77

Figure 3 – Évolution du coefficient de variation
inter-laboratoire pour le dosage des protéines urinaires.
En 2011, 600 laboratoires ont participé au contrôle de qualité ProBioQual spécifique des
urines (CMU) et incluant le dosage des protéines totales.
Adapté d’après Boisson et al. [25].
Depuis 1998, il existe un dosage des protéines urinaires
utilisant la technologie de la chimie sèche (UPRO, Vitros)
avec le violet de pyrocatéchol (20). Cette méthode n’est
utilisée que par 6 % des laboratoires (ProBioQual 2012).
Son principe repose sur le déplacement du spectre d’ab-
sorption de 450 à 670 nm lorsque les protéines se fixent
sur un complexe molybdate-pyrocatéchol en présence
d’oxalate. Cette méthode présente un biais positif de
l’ordre de 20-30 % par rapport aux autres méthodes lors
des contrôles de qualité CMU ProBioQual.
3.3.2. Méthodes par précipitation
Les réactions de précipitation avec lecture de l’absorbance
en turbidimétrie ont l’avantage d’être peu coûteuses, faciles
à automatiser et sensibles. En 1986, plus de 80 % des
laboratoires utilisaient des techniques par précipitation en
milieu acide (acide trichloracétique) avec détection turbidi-
métrique ou néphélémétrique [24]. Du fait des difficultés de
maîtrise des conditions opératoires et des CV médiocres,
elles ont été rapidement remplacées par des techniques
colorimétriques. L’apparition de la précipitation en milieu
alcalin au chlorure de benzéthonium (méthode décrite par
Iwata), d’utilisation marginale il y a une dizaine d’années
Figure 4 – Répartition des analyses urinaires au laboratoire.
Données du CH de Valence pour l’année 2012.
78 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
(0,7 % des laboratoires au CNQ de 1997), a relancé cette
approche analytique. Sa popularité ne fait qu’augmenter
[25] au dépend des méthodes colorimétriques, 40 % des
laboratoires l’utilisant en 2012 (systèmes Roche, Abbott).
Le chlorure de benzéthonium [26, 27] semble moins sensible
que les colorants à la composition protéique de l’urine. Des
interférences ont cependant été décrites avec certains médi-
caments ou leurs métabolites urinaires : anti-parkinsoniens
(lévodopa), céfoxitine, produits de contraste iodés [28, 29].
3.4. Contrôle de qualité
La mise en place du contrôle de qualité externe pour les
protéines urinaires (et plus largement pour la chimie uri-
naire) date d’une trentaine d’années. L’ANSM a évalué les
LBM sur les paramètres de biochimie urinaire pendant une
quinzaine d’années. Elle a arrêté son programme d’évalua-
tion (CNQ) en 2000 en raison de difficultés de préparation,
ainsi que du faible intérêt diagnostique de la majorité des
paramètres urinaires.
En 2012, 791 laboratoires (privés ou publics) ont participé
au programme mensuel d’assurance qualité de ProBioQual
(CMU, lancé à Lyon en 1986) pour les analyses urinaires
quantitatives, incluant la protéinurie [24]. Ce programme
mensuel comporte 1 ou 2 échantillons lyophilisés (à 1 ou
2 niveaux de concentration), plus 3 échantillons patholo-
giques par an constitués d’urines fraîches ou lyophilisées
de patients préparées industriellement. Les résultats sont
présentés sous la forme d’histogrammes (par méthode et
par réactif) et d’un diagramme de Youden lorsque 2 niveaux
de contrôle sont envoyés. Du fait de l’absence de méthode
de référence, la justesse du dosage est appréciée par rap-
port à la moyenne tronquée (à 2 écarts types) de toutes
les méthodes. Bien entendu, cette valeur cible « toutes
méthodes » est contestable puisqu’elle peut être influencée
par la prépondérance éventuelle d’une méthode qui serait
très utilisée, mais peu recommandable.
Les CV par méthode sont proches du CV Ricos optimal
(8,9 %), mais la dispersion des résultats inter-laboratoires
reste élevée, car les différentes méthodes ne conduisent
pas à des résultats comparables. En 2010, le CV toutes
méthodes confondues est de l’ordre de 13 % pour un CV
Ricos souhaitable à 17,8 % (figure 3) [25]. L’erreur totale
admise pour ce paramètre est large, de 18 à 20 % selon le
niveau de contrôle, une norme qui correspond cependant
aux standards européens [30]. En 2012, le CV moyen est de
14,9 % et 3 % des laboratoires participant au programme
ont fourni des résultats inacceptables (erreur > 20 %).
4. Typage des protéinuries
Quelle que soit son approche méthodologique (dosages
immunologiques ou électrophorèse), l’analyse qualitative
de la protéinurie constitue le complément indispensable à
l’investigation d’une protéinurie pathologique. La fréquence
de ces examens urinaires au laboratoire du Centre Hospita-
lier de Valence est résumée dans la figure 4 (données 2012).
4.1. Méthodes spécifiques immunologiques
Une méthode de dosage immunologique est disponible
pour la plupart des marqueurs protéiques d’intérêt dans les

protéinuries. Un profil protéique urinaire, équivalent au profil
sérique, a même été proposé au début des années 1990 [31].
En pratique, seule l’albumine urinaire est régulièrement dosée
dans les laboratoires hospitaliers dans le cadre du diagnostic
et du suivi de la néphropathie du sujet diabétique [32-34].
4.1.1. Marqueurs glomérulaires
t
"MCVNJOF
Le coefficient de filtration glomérulaire (CF) de l’albumine
(Mr 65 kDa) est pratiquement nul (CF = 0,6 %). Elle constitue
l’élément majeur de la fuite protéique glomérulaire et s’est
imposée comme son marqueur biologique de référence.
Les conditions pré-analytiques sont identiques à celle du
dosage de la protéinurie. L’albumine est stable dans l’urine
à +4 °C (au moins pendant quelques jours), mais un dosage
rapide est conseillé. Il n’existe pas de consensus sur le
type de recueil, ni sur le mode d’expression des résul-
tats (/L, /g créatininurie, /24 h) [35-38]. L’albuminurie du
sujet sain varie de 10 à 30 mg/24 h ; les valeurs admises
sont un peu plus basses sur une miction (< 20 mg/L).
La « microalbuminurie » est définie par une excrétion com-
prise entre 30 et 300 mg/24 h. Au dessus, il s’agit d’une
« macroalbuminurie » (ou atteinte glomérulaire) qui est alors
évaluée par la mesure de la protéinurie totale.
S’il n’existe pas de méthode de référence pour le dosage
de l’albumine urinaire, l’immunoturbidimétrie et l’immu-
nonéphélémétrie présentent d’excellentes performances
[39, 40], notamment en termes de sensibilité (de l’ordre
de 2 mg/L). Récemment, un recul net des techniques
néphélémétriques a été observé au profit des méthodes
turbidimétriques installées sur des automates de forte
cadence. Sept réactifs (sur treize automates) sont utilisés
en 2012 (données de ProBioQual), avec en turbidimétrie
(82 % des utilisateurs) : Abbott 12,5 %, Beckman Coul-
ter 16 %, Roche 42,6 %, Siemens 10,6 %, Ortho 3,3 %,
Thermo Scientific 2,2 % ou en néphélémétrie (18 % des
utilisateurs) : Siemens 10,2 % et Beckman 2,6 %. Le cali-
brage des standards est effectué avec le CRM470 utilisé
par l’ensemble des fabricants pour standardiser les prépa-
rations tertiaires (étalons, contrôles) destinées aux mesures
immunochimiques des protéines humaines [41]. Le CV de
dispersion inter-laboratoire est voisin de 6 % (exploitation
cumulative des résultats du programme de 1996 au pro-
gramme de 2010) pour un CV Ricos souhaitable à 18 %.
L’erreur totale admise pour ce paramètre est large, allant de
16 à 18 % [25]. En 2012, 5 % des laboratoires participant
au programme ont fourni des résultats hors des limites
acceptables ; le CV de dispersion inter-laboratoires était
de 7,5 % (données ProBioQual).
t
5SBOTGFSSJOF

*H( En pratique, ces dosages sont réservés aux échantillons
La sélectivité de la barrière glomérulaire est une notion
déjà ancienne et développée dans le cadre du syndrome
néphrotique [42]. Une protéinurie non sélective comporte
toutes les fractions protéiques sériques (composition de
type sérum). Elle est classiquement calculée à partir des
clairances de deux protéines de Mr suffisamment diffé-
rentes (IgG et transferrine, par exemple). La version 37 de la
Table Nationale de Biologie du 31 janvier 2012 précise que
le choix des protéines (dosées par une méthode immu-
nochimique) appartient au biologiste et qu’un commen-
taire d’interprétation est nécessaire (cotation B140). Les
REIN ET PATHOLOGIES
concentrations de ces deux protéines sont déterminées dans
l’urine et le sérum. Le rapport des clairances (Cl IgG/Cl Trf)
constitue l’index de sélectivité (Index de Cameron). Le seuil
de 0,2 a été décrit comme indicateur de la réponse au trai-
tement du syndrome néphrotique. La possibilité d’apprécier
la sélectivité par les méthodes d’électrophorèse a rendu ces
dosages obsolètes.
4.1.2. Marqueurs tubulaires
t
.JDSPQSPUÏJOFT
Les protéines tubulaires permettant de détecter et de suivre
les lésions des tubules rénaux sont l’alpha-1-microglobuline,
la bêta-2-microglobuline, la « Retinol Binding Protein » (RBP)
et la cystatine C. En pratique, seul le dosage de la β-2-
microglobuline (12 kDa) est utilisé comme marqueur tubu-
laire (cotation B35). Son dosage est facilement accessible
par immunonéphélémétrie. À noter qu’elle est instable dans
l’urine à pH acide [43, 44], ce qui impose de vérifier le pH
par bandelette avant analyse.
t
1SPUÏJOF
EF
5BNN)PSTGBMM
La protéine de Tamm-Horsfall est le composant majori-
taire des cylindres tubulaires et la protéine la plus abon-
dante de l’urine physiologique. Elle pourrait jouer un rôle
important dans la réabsorption de l’eau et des électrolytes
et influencer la perméabilité de la branche large de l’anse de
Henlé. Elle assurerait également un rôle de protection vis-
à-vis des infections bactériennes et des lithiases. Sa mise
en évidence au LBM est difficile, réservant son dosage à
des laboratoires spécialisés. La protéine de Tamm-Horsfall
a fait l’objet de plusieurs revues générales [45, 46], y compris
récemment [47].
4.1.3. Marqueurs pré-rénaux
Les dosages quantitatifs des chaînes légères libres, libres
et liées, ainsi que des immunoglobulines sont réalisables
dans l’urine par immunonéphélémétrie ou turbidimétrie.
Les sociétés The Binding Site, et plus récemment Sie-
mens, proposent des réactifs dosant spécifiquement les
chaînes légères libres (kappa, lambda) (exemple : Freelite®
de chez The Binding Site). Ces méthodes, très sensibles,
ne permettent cependant pas de préjuger de leur nature
polyclonale ou monoclonale. Seul le calcul du rapport
kappa/lambda des chaînes légères libres permet une
approche de la monoclonalité (kappa : supérieur à 5/1,
lambda : inférieur à 1/1). Plus sensible que les méthodes
électrophorétiques, la quantification est limitée par des
problèmes de justesse dans 75 % des cas avec des sures-
timations parfois très importantes (réactif Freelite) [48].
de sérum où leur intérêt a été démontré, notamment dans
le myélome multiple.
La bêta-2-microglobuline, la myoglobine et l’hémoglobine
sont également parfois responsables de protéinuries de
surcharge pré-rénales. Peu fréquentes, leurs circonstances
cliniques sont habituellement bien définies.
4.1.4. Marqueurs post-rénaux
L’alpha-2-macroglobuline (700 kDa) et l’apolipoprotéine
A1 (liée au complexe HDL) sont de grosses molécules qui
ne passent pas la barrière glomérulaire (CF nul). Elles ont
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 79
 été logiquement proposées comme des marqueurs d’une
protéinurie post-rénale, leurs dosages étant possibles par
immunonéphélémétrie.
4.2. Méthodes globales électrophorétiques
Ces méthodes purement qualitatives sont basées sur deux
principes différents : une séparation des protéines selon leur
charge électrique (technique « classique » en gel d’agarose
ou par électrophorèse capillaire) ou selon leur taille (gel
d’agarose hautement réticulé avec dénaturation au SDS).
Figure 5 – Exemples de profils électrophorétiques urinaires.
Ces profils ont été obtenus chez des patients hospitalisés au CH de Valence et
pour lesquels une analyse des protéines urinaires par électrophorèse avait été
demandée. Le gel utilisé est l’Urine profil(e)® à 4 pistes (Sebia) sur un Hydrasys (Sebia) ;
PBJ : protéinurie de Bence-Jones.
1. H, 67 ans, amylose
sans myélome associé
Protéinurie = 0,47 g/L,
rapport protéines/créatinine
= 64
Interprétation : protéinurie
de surcharge en chaînes
légères libres ; présence
d’une PBJ de type lambda
2. H, 69 ans, hospitalisé
en onco-hématologie pour
suivi d’un myélome multiple
à IgA kappa
Protéinurie = 15,20 g/L,
rapport protéines/créatinine
= 1382
Interprétation : protéinurie
de surcharge en chaînes
légères libre ; présence d’une
PBJ massive de type kappa,
associée à une atteinte
tubulaire
3. H, 52 ans, hospitalisé
pour une pneumopathie
bactérienne
Protéinurie = 6 g/L,
rapport protéines/créatinine
= 600
Interprétation : protéinurie
mixte glomérulaire et tubulaire
constituée d’albumine et
de protéines de différentes
masses moléculaires avec
présence de PBJ de type
lambda en faible quantité
4. H, 76 ans, hospitalisé
en néphrologie pour une
insuffisance rénale aiguë
avec hypercalcémie
Protéinurie = 6,7 g/L soit
12 g/24 h,
rapport protéines/créatinine
= 1340
Interprétation : protéinurie
tubulaire constituée d’albumine
et protéines de faibles masses
moléculaires avec surcharge
massive en PBJ de type lambda
(90 % de la protéinurie)
80 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
Dans les deux cas, la sensibilité des kits commercialisés
permet de s’affranchir de la concentration préalable des
urines. Celle-ci est fastidieuse, coûteuse et potentielle-
ment source d’erreurs (concentrateur de type Minicon®).
L’analyse des protéinuries inférieures à 150 mg/L est donc
aujourd’hui possible. Elle reste cependant discutable, sauf
en cas d’hypogammaglobulinémie ou d’hémopathie lym-
phoïde connue. Pour notre part, cette exploration n’est pas
réalisée en dessous de 50 mg/L, une concentration limite
pour observer au moins une bande chez un patient. Dans
tous les cas, les résultats obtenus doivent être confrontés
à ceux du sérum pour être correctement interprétés. Un
commentaire d’interprétation est obligatoire ; une proposi-
tion très complète de textes codés a été faite en 2006 sur
la base du gel Urine Profil(e)® de chez Sebia [4].
Depuis quelques années, il existe un programme d’évalua-
tion externe de la qualité développé par The Binding Site
pour la recherche et la quantification des chaînes légères
libres urinaires. Il est possible de l’utiliser pour les méthodes
électrophorétiques (classiques et immunofixations).
4.2.1. Séparation classique
Le kit Hydragel Urine Profil(e)® (2/4 échantillons) (Sebia)
sépare les protéines en tampon alcalin (barbital, pH 8,6)
selon leur mobilité électrophorétique (rapport charge/
taille). Les protéines sont révélées par un colorant, le violet
acide, dans la première piste (précipitation non spécifique
de toutes les protéines). Les échantillons sont déposés
sans concentration jusqu’à la valeur de 5 g/L. Au-delà,
une dilution dans du NaCl 0,9 % est conseillée. Le pro-
fil électrophorétique de la première piste est proche de
celui du sérum avec 5 zones : albumine, micro-protéines
(en α-1, α-2 et β-globulines) et immunoglobulines. Sur les
autres pistes, on réalise une immunofixation des protéines
permettant une aide au typage (glomérulaire vs. tubulaire) et
une identification des composants monoclonaux éventuels
(figure 5). Un mélange d’anticorps dirigés contre les princi-
pales micro-protéines est déposé dans la piste tubulaire. Un
anticorps anti-albumine est déposé dans la piste gloméru-
laire, associé à un anti-α2-macroglobuline afin d’aider à la
mise en évidence des protéinuries post-rénales. La limite
de détection d’une protéine tubulaire est de 6 mg/L et celle
de l’albumine de 3 mg/L (données du fabricant). Les pistes
suivantes réalisent une immunofixation « classique » des IgG,
IgA et IgM (réactif trivalent) et des chaînes légères kappa
et lambda (libres + liées, libres). Les chaînes légères libres
+ liées sont détectées à partir de 20 mg/L et les chaînes
légères libres à partir de 50 mg/L (données du fabricant).
Ce type d’approche réalise en une seule étape la sépara-
tion et l’identification des protéines urinaires. Ceci s’avère
particulièrement utile lorsque le nombre de demandes
est limité (exemple des CHG) permettant ainsi un rendu
de résultat dans des délais raisonnables. Ce compromis
analytique est obtenu essentiellement au dépend de la
sensibilité de la partie immunofixation (vs. un gel Bence
Jones). En 2012, 306 typages de protéinuries ont été
demandés au CH de Valence. Parmi ces 306 demandes,
44 ont été annulées pour une protéinurie < 0,15 g/L
(et/ou un rapport protéines/créatinine urinaire < 15 mg/
mmol) avec une électrophorèse sérique normale. Le résultat
des 262 typages de protéinuries est résumé dans la figure 6.

4.2.2. Séparation en fonction
de la masse moléataire (Mr)
Le support d’agarose à 50 g/L hautement réticulé Hydragel
Protéinurie® (Sebia) est le seul gel qui sépare les protéines
présentes dans l’urine en fonction de leur masse molé-
culaire (à la manière d’un gel de polyacrylamide) [3,49].
Les échantillons urinaires sont prétraités par un détergent
anionique : le SDS qui en se liant aux protéines masque
leur charge intrinsèque et les dénature en formant des
complexes protéines-SDS de même conformation et de
même charge fortement négative. La migration s’effectue
en tampon neutre pH 7,0 et le colorant utilisé est le violet
acide. La sensibilité est de 15 mg/L par fraction (établie
sur l’albumine et le lysozyme) (données du fabricant).
Son principal avantage est la caractérisation aisée de la
nature glomérulaire, tubulaire ou mixte de la protéinurie
(migration en parallèle d’un marqueur de masse molécu-
laire) [3]. Si la sélectivité est assez facilement appréciée, la
mise en évidence des chaînes légères n’est, en revanche,
que présomptive [49]. Basée sur la seule Mr, elle doit être
obligatoirement complétée par une immunofixation. À
noter que les échantillons doivent être traités par un agent
réducteur (de type β-mercaptoéthanol) afin de dépolymé-
riser les chaînes légères. Celles-ci se présentent sous la
forme de dimères ou de polymères dans environ 50 % des
échantillons de patients atteints de myélome [49]. En pra-
tique, ce type de gels reste réservé aux centres spécialisés
(type CHU) réalisant un nombre important d’analyses de
protéinurie. Sa mise en œuvre technique est également
plus délicate que le gel Urine Profil(e).
4.2.3.Séparation par électrophorèse capillaire
L’électrophorèse capillaire s’est imposée dans l’analyse des
protéines sériques du fait de ses qualités analytiques, de sa
cadence et de son degré d’automatisation [50, 51]. Les auto-
mates Minicap et le Capillarys 2 (Sebia) permettent de réaliser
une électrophorèse des protéines urinaires. Les échantillons
doivent cependant être prétraités (kit Capillarys/Minicap urine)
avant analyse. Le fractionnement est de type albumine, alpha
1, alpha 2, bêta et gamma-globulines. La sensibilité est de
l’ordre de 20 mg/L (immunoglobulines monoclonales ou
chaînes légères libres) (données du fabricant).
4.2.4.Identification par immunofixation
L’immunofixation urinaire combine une étape de séparation
électrophorétique et une précipitation par 5 immunsérums
selon la nomenclature (dont obligatoirement des anti-kappa
et anti-lambda libres) [52, 53]. La version 37 de la Table Natio-
nale de Biologie du 31 janvier 2012 précise la concentration
minimum en protéines totales, soit 50 mg/L. L’immunofixation
peut cependant être effectuée sur l’initiative du directeur
du laboratoire en cas de mise en évidence et typage d’une
dysglobulinémie monoclonale dans le sérum ou le LCR.
L’immunofixation peut être réalisée sur des gels spécifiques
ou combinés type urine Profil(e) (Sebia). Sur les gels spéci-
fiques Bence Jones, la sensibilité est de l’ordre de 3 mg/L
avec les antisérums anti-kappa et anti-lambda (données
Sebia). Elle est de l’ordre de 12 mg/L avec les antisérums
anti-chaînes légères libres. Cette différence de sensibilité
(d’un facteur 4 environ), qui existe aussi sur les gels urine
Profil(e), devra être prise en compte lors de l’interprétation.
REIN ET PATHOLOGIES
Figure 6 – Répartition des différents types de protéinurie.
Ces différents profils ont été obtenus avec le kit d’électrophorèse Urine profil(e)®
à 4 pistes (Sebia) sur un Hydrasys (Sebia).
En présence d’une bande en kappa ou lambda libres + liée
sans correspondance en libre, une concentration de l’échantil-
lon est alors nécessaire, à moins que le patient ne soit connu.
4.2.5.Techniques de recherche
L’électrophorèse bidimensionnelle, l’électrophorèse capil-
laire et la spectrométrie de masse sont des techniques de
recherche qui, combinées, sont appliquées à l’étude du
protéome urinaire. Elles permettent la mise en évidence
dans l’urine de nombreux composants protéiques de faible
abondance et résultant d’une activité protéolytique [54].
Leur possible utilisation comme marqueurs de maladies
rénales, mais également lors des cancers ou de certaines
maladies (diabète, hypertension, hépatites,...) est promet-
teuse. Ce sujet passionnant a fait l’objet de nombreuses
publications internationales récentes [55].
5. Conclusion
L’exploration d’une protéinurie au laboratoire s’effectue selon
des examens hiérarchisés : dépistage (éventuel), dosage de la
protéinurie totale, électrophorèse, et enfin identification immu-
nologique. Aujourd’hui, le choix du biologiste doit s’orienter
sur une réaction colorimétrique ou turbidimétrique, suivie
d’une électrophorèse sans concentration combinée à une
immunofixation (en un ou deux gels). Le dosage de l’albumine
urinaire est généralement effectué par immuno-turbidimétrie.
L’évaluation externe de la qualité des méthodes de dosage
des protéines urinaires s’est développée essentiellement à
l’initiative de l’association ProBioQual (protéinurie totale,
albuminurie). En revanche, les techniques qualitatives
d’identification des protéinuries (électrophorèses, immu-
nofixations) sont à ce jour insuffisamment évaluées.
L’exploration de la protéinurie nécessite du temps, un savoir-
faire technique et biologique. Elle requiert enfin un dialogue
avec le clinicien prescripteur, car le contexte clinique doit
être pris en compte dans l’interprétation des résultats.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 81
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