IGOS

A ética na prática médica

Fernando Q. Monte

Na prática médica,a ética podeser analisadasobtrês aspectos:a relaçãomédico-paciente.o rela-

cionamentodos médicosentre si e com a sociedade.Sobtal estratificação,objetivandoexaminar
a dinâmicade sua aplicaçãoduranteo exercícioda medicina,este artigo discute,de maneirasucin-
ta, a relaçãomédico-paciente,o princípiode não prejudicar.a eqüidade.a autonomiado paciente,
o sigilo, o respeitoà vida -sobretudo a postura diante do aborto e da eutanásia-e o relaciona-
mento entre os profissionaismédicose entre estese a sociedade.
O estudo da ética tem sua importânciasobreo aspectofuncionalda sociedade.Além de permitir
o estabelecimentode normaspara a convivênciapacíficaentre as pessoas.ela orienta os profis-
sionaisparao respeitoaos interessesdos indivíduos.No casoespecíficoda profissãomédica,pri-
mordialmenteparaos interessesdos pacientes.que devemsobrepujaros dos médicos.A título de
lembrança,um velho aforismajá dizia: "A medicinaexiste porque existemhomensdoentes". Por
outro lado, os interessesda categoriadevemsobrepor-seaos individuais-fato que fez com que
os Códigosque regemo exercícioprofissionalabordassemo assunto.

A relação médico-paciente

A imensa maioria dos problemaséticos pertencema esta

categoria,como é natural. Neste artigo, nos limitaremos
a tocar superficialmente nos problemas mais gerais,não
enfocando os pequenose específicos,como a pertinência
de dizer ao paciente grave o seuverdadeiro diagnóstico,
a questãodos honorários, do corporativismo, dos atesta-
dos médicos, etc.

Não prejudicar

N o princípio bioético de não prejudicar (primum, non

nocere)entrecruzam-seos conceitos de utilidade, benefí-
cio, risco e dispêndio.

_1__-
A utilidade de certos atos médicosé questioná-
vel, tais como a remoçãode amígdalase adenói-
des,entre asindicaçõesantigas,e a dascirurgias
de ponte de safena,entre as mais recentes(1).
Algumas vezes,o princípio de não prejudicar
servede pretexto para a adoçãode uma atitude
tímida diante de certos casos -o que, muitas
vezes,não impede que sejamtomadas medidas
muito drásticas quando, infelizmente, já é
tarde. Tal fato explica porque os erros de omis-
sãosãomais difíceis de detectare mais fáceisde
racionalizare perdoardo que os de atuação(2).
Na prática médica,portanto, não sedevedeixar
de beneficiar pelo risco de vir a prejudicar,mas
sim evitar tomar como absoluta!a predominân-
cia do prejudicarsobreo beneficiar.Ante deter-
minadascircunstâncias,deve-setomar uma ati-
tude drástica, com prejuízo a curto mas benefí-
cio a longo prazo. Outras vezes,ao se adotar
uma atitude para beneficiar determinada con-
tingência o resultadopode ser consideradopre-
judic~l se comparado à situação anterior. Por
exemplo: um paciente com melanoma no pé
podeperdera perna para salvara vida; um doen-
te com Hodgkin pode sofrer riscos desagradá-
veis, inclusive de esterilidade,para ter razoável Neste subitem cabeainda falarmos das despe-
possibilidade de sobreviver (3); um paciente sas médicasaumentadaspelos pedidos de exa-
com catarata pode vir a ter no pós-operatório mes complementares, nem sempre isentos de
uma infecção que o fará perdera visão,quando
o resultado esperadoera a recuperaçãode sua
capacidadevisual.
Existem atos médicos que podem ser úteis,
mas apresentam benefício questionável, e
outros, de baixo risco, que consideramoscomo
infratores do princípio de não prejudicar.
Podemos tomar como paradigma as cirurgias
cosméticas-embelezar os olhos, modelar uma
mama, retirar gorduras inestéticas -ou as
refrativas -para deixar de usar óculos, etc.
Essascirurgias, não raro, provocamresultados
desagradáveis
e inesperados,como morte após
lipoaspiração, complicaçõesgravespelo deslo-
camento de silicone (ou outro líquido injetado
como modelador), cegueira conseqüente a
cirurgia de miopia, e assim por diante. I
Antigo caso traz em sua conclusão uma lição
atualizada. Em 1929, Dejardiere, cirurgião
francêsfamoso em sua época, foi condenadoa
pagar indenização por uma amputação que
realizou numa costureira que, precedentemen-
te, havia sido operadapara retirar gordura da
perna e teve grave complicação: gangrena do
pé. No tribunal, a defesaargüiu que a pacien-
te havia exigido a cirurgia, ameaçandosuici-
dar-se caso não fosse feita. Entretanto, a
Promotoria pediu a condenaçãoe a obteve, por
ter o cirurgião agido num casoque não era de
sua competência, pois era um caso psiquiátri-
co e não cirúrgico (4).
risco e, com freqüência, nada esclarecedores,
não beneficiando, portanto, ao paciente.
Thurowacha que houve rápido avanço no
aumento dos gastoscom a tecnologia médica,
ao lado de princípios éticos inconsistentes que
sustentamtal prática. O desenvolvimentodes-
sas técnicas, que apenasdão indícios de que
podem melhorar levementea acurácia do diag-
 IGOS
nóstico ou marginalmente prolongar a vida,
está a cada dia mais caro (5). Ressalte-seque
tal "progresso" representou nos Estados
Unidos da América um aumento dos gastos
com a saúde, no Produto Nacional Bruto, de
5% para 11% no período compreendidoentre
1963 e 1983 -e que continua a crescer(5, 6),
com gravesconseqüênciasno acessoaos servi-
ços de saúdepelos indivíduos de menor poder
aquisitivo, devido aos cortes orçamentários
realizadospelo governo.
Eqüidade
Este é um problema que não será resolvido
com medidas parciais ou belos discursosemo-
cionados. Só deixará de ser problema ético
insolúvel quando houver apenasuma forma de
assistênciamédica, e numa sociedadede abun-
dância e sem desigualdadessociais. O proble-
ma é tão antigo'tJuanto a existência de classes para a sociedade,
sociais que possibilitam que as forças de traba- ções,no sentidode removeros desníveissociais.
lho de muitos produzam a riqueza de poucos.
Platão já dava conta das desigualdadesde aten-
dimento médico há milênios -em um dos seus A autonomia do paciente
diálogos denuncia a existência do médico dos
senhorese dos escravos(7).
A modernidadedo texto residena diferença do
atendimento, que pode ser transposto para a
época atual e para o Brasil em particular, no
qual se pode separaros pacientes entre os do
SUS (Sistema Único de Saúde)e os privados.
Tal desigualdade,vista por um escritor não-
médico e de talento, teria descrição bastante
parecida.
O problema da eqüidadeno tratamento médi-
co toma-se mais delicado nos paísesque apre-
sentam grandes diferenças sociais, para os
quais há necessidadede uma conduta ética
mais elevada(8). Podemosincluir como falta
de eqüidade o fato de pesquisadoresmédicos
manipularem enormessomaspara o estudo de
doenças raras, o que é menos produtivo que
medidas preventivasdirecionadaspara assegu-
rar melhor saúde materna e/ou a adoção de
cuidados com a nutrição e a criança (9) -res-
salte-seque essaafirmação deixa muita gente
desconfortável, não convencida e até mesmo
ultrajada.
O princípio aristotélico de justiça distingue
como "completa virtude" a igualdadede trata-
mento às pessoas(10). Esperarque a eqüidade
de tratamento por todos os médicossejaobtidai
com códigos,juramentos e leis é pura ingenui-I:
dade. O realismo nos faz transferir a solução
isto é, paraas suastransforma-
A autonomia é uma extensãoda eqüidadena
qu41seassociao respeito às pessoas.Tratando-
se o paciente com o devido respeito à sua con-
dição humana pode-se obter o seu consenti-
mento para atos médicos que incorram sérios
riscos, compreenderas razõesde sua não-acei-
tação de certas terapêuticas, encontrar outras
alternativas para curá-Io ou amenizar o seu
sofrimento e atender a certas reivindicações
válidas por ele formuladas.
33
 Para alguns, a interpretação do que é o respei-
to à pessoahumana é o de não prejudicá-Ia;
outros, considerama sua autonomia pessoal,a
autodeterminação, a liberdade, etc.(9). Nós
achamosque o respeito à pessoaquasesempre
coincide com o reconhecimento de sua auto-
'nomia. Em outras palavras, quem tem respei-
to a uma pessoaaceita a sua autonomia.
Uma das manifestaçõesde respeito à autono-
mia do paciente é a obtençãodo consentimen-
to informado para a realizaçãode qualquerato
médico. Paratanto, deve-seexplicarao pacien-
te -atento, lúcido -a natureza de sua doença
ou incapacidadee o balanço dos riscos e bene-
Hcios dos procedimentos e tratamentos reco-
mendados. A aprovaçãodo paciente, expressa A autonomia do paciente é muitas vezes mal
pelo consentimento informado, é absoluta-
mente indispensável(11).
O paciente, como vimos, deve sercorretamen-
te info~ado sobre a sua doença, mediante
uma linguagem adequadaa seuentendimento,
de modo que lhe permita ter um mínimo de
controle estratégicosobreo curso da açãoa ser
seguida. No ponto da decisão diagnóstica ou
início do procedimento terapêutico pode haver
a recusado paciente. Caso isto ocorra, deve-se
tentar compreender as razões da rejeição do
procedimento, na busca da melhor opção que
o satisfaça (12) -esta conduta, no entanto,
nem sempreé tomada pelo médico.
Tendo recebidouma formação profissional bio-
logizante e excessivamentetecnicista, o médi-
co, por possuir uma competênciatécnica, não
consegueadmitir que sua proposiçãoseja con-
"
.
testadapor uma pessoasemo seunível de qua-
lificação. Faltando-lhe, algumas vezes, uma
visão geralda realidadedo doente -e observan-
do-o apenasatravés do restrito campo da sua
técnica -, torna-se incapazde condescenderque
a melhor soluçãopara o paciente não é neces-
sariamentea melhor soluçãotécnica (13).
A transmissão, pelos meios de comunicação,
das "maravilhas" realizadaspela ciência cria no
paciente, sobretudo nos casos mais graves, a
expectativade que algo pode ser feito. Infeliz-
mente, em inúmeros casos tais expectativas
são irreais, gerandodecepçõesou mesmo con-
flitos na relação médico-paciente(14).
entendida. Em várias circunstâncias, o médi-
co, por tratar o paciente com gentileza, con-
funde a urbanidade com o respeito à pessoae
por isso se permite tomar medidas que confli-
tam com a autonomia do mesmo. Mas deve-
mos ressaltarque o respeito não é um ato de
etiqueta, como a gentileza, mas sim uma pos-
tura ética na qual o indivíduo é considerado
como um fim de toda a atividade benéfica, e
não como um meio.
Sigilo
O exercícioda profissão médica permite que o !
profissional tenha acessoa informações cuja
revelaçãopode provocar constrangimento ou
prejuízo a quem as concedeu.O sigilo, que já
era imposição moral, passoua ser resguardado
como um direito. Em 1791, após estabelece-
 TIGOS

rem no preâmbulo de sua Constituição os tidade do paciente; o segundo modo, porém,

Princípios de sua Revolução, os revolucioná- exigemuito cuidado por parte do médico, pois
rios franceseselaboraramuma Declaraçãodos como o paciente não está preso a nenhum
Direitos Humanos cujo artigo 20 inseria a compromisso ético deve-setomar toda a aten-
noção de inviolabilidade das pessoas,englo- ção para excluir qualquer dado que possafaci-I
bando, entre outros, o direito ao sigilo. Em litar a identificação do casorelatado.
termos comparativos, o segredo médico só
encontra rival no exercíciodo sacerdócioou no Há circunstâncias em que o médico pode
dos membros de seitas ou sociedadessecretas. estendero seusigilo ao próprio diagnóstico do
O sigilo, tanto para o médico como para o paciente. Ele pode evitar dizer o real diagnós-
sacerdote, é uma exigência corporativa, sem tico e prognóstico de gravidadeda doença,caso
ele cairia o prestígio profissional, por não obter julgue que o paciente não está emocionalmen-
confiança nem merecer o respeito. O segredo te preparado para receber tal informação.
médico recebe tratamento direto em, pelo Ressalte-seque a revelação ou não desses
menos, nove artigos do Código de Ética informes não está regulamentada nos artigos
Médica de 1988. Com base em aspectos referentes ao sigilo médico constantes no
morais, éticos e sociais poderemos extrair o Código de Ética Médica, mas faz parte da rela-
caráter substantivo das restrições do sigilo ção médico-paciente.A revelaçãodo diagnós-
médico. O lado moral, pelo direito à privacida- tico, portanto, dependerá da avaliação do
de ou inviolabilidade do paciente; o ético, pela médico sobreos benefíciose danos que poderá
sustentaçãode informações de foro íntimo das causarao paciente.
pessoas;o socia'i,para que uma profissão seja
respeitadafaz-se necessárioque os que a prati- Finalizando estetópico, reafirmamos a grande
cam sejam ética e moralmente confiáveis, e o importância do segredo médico para o bom!
sigilo profissional é uma das formas mais evi- exercício da profissão, pois representa um[
dentes de como aquilatá-Ia. compromisso moral com a sociedadee com os
i. indivíduos que transcende os benefícios de
f Entretanto, existem dois modos de um fato ordem corporativa.,
sigiloso ser passadodo âmbito privado para o
público: o relato de casos clínicos -uma das
formas de se transmitir experiênciae ampliar o Respeito à vida
sabermédico -ou, visando oferecer conforto
ou encorajamento aos pacientes, o relato de O respeito à vida é um princípio absoluto da
evolução favorável de casos semelhantes.No ética, entretanto não inflexível, haja vista que
primeiro, configurado na publicaçãode artigos se ajusta às condições sociais e aos novos
científicos, os rígidos critérios adotados pelos rumos dos desenvolvimentoscientífico e cul-
periódicos mantêm o necessáriosigilo da iden- tural.

3;$
 Neste ponto cabe entrarmos na discussãodo necessidades
que não podem sersupridase que
aborto, problema que dá margem à relativiza- são mantidas pela coerção e persuasãosocial.
ção do princípio absoluto e cuja discussãopro- Num dado momento, ocorre contingencial-
picia abordar princípios que podem ser esten- mente uma gravidez,quando as condiçõespara
didos a outros atos..O aborto é um desrespei- o auto-sustento são precárias; a famdia ou a
to a uma vida que está sendogerada.A procu- sociedade,se não hostilizam, nada fazem para
ra de determinar em qual momento pode-se ajudar; há o risco de perderas atuais condições
considerar que há vida é fútil; pois havendo a de sobrevivência;o companheiro, co-responsá-
união dos gametasa possibilidadede viabiliza- vel pela gravidez, abandona a relação ou
ção do seuproduto é tão elevadaque qualquer demonstra que não tem condições para auxi-
desvio inviabilizador deve ser tomado como liar; além de outros problemas psicológicos
contillgencial. Por esse motivo, voltamos ao causadospela educaçãoe um sem-número de
ponto inicial: qualquer meio usado para invia- outras influências determinadaspela convivên-
bilizar o embrião ou o feto é um desrespeitoà cia familiar. Neste complexo emocional deve
vida. Dentro do estritamente biológico, ou sertomada a opção: a gravidezdeve ser levada
considerando-seos indivíduos num plano abs- a termo ou não? Julgar a mulher por sua deci-
trato de isolamento do mundo e de seuspro- são a partir desteponto é, ainda, uma simpli-
blemas pessoais,o aborto é um ato criminoso ficação. Vemos que o problema é criado quan-
e imperdoável. do se passado fato biológico para o social.

O problema, no entanto, não pode ser encara-
do de m\neira tão simplista. Devemos levar
em conta, para sua análise, todo o contexto de
vida da pessoaque a ele se submete. Vivemos
num mundo de necessidades,isto é, o que a
sociedadeproduz é insuficiente para satisfazer
a necessidadede todos os seus componentes.
Uns possuemo suficiente; outros, não. A pos-
se dos que possuemo suficiente, ou mais do
que o suficiente, é mantida não somente pela
coerçãosocial, atravésdo Estado, mas também
por elementos persuasivoscomo a ideologia, a
manipulação cultural, o conservadorismoim-
plícito nos costumes, a religião, etc.
Transportando o problema para o âmbito indi-
vidual, vemos a pessoa humana cercada de
Descrevemosa situação em que deve sertoma-
da a decisão, mas é preciso analisá-Ia. Numa
análise superficial, vemos que, mantendo-se
no plano biológico, há dois dilemas: o primei-
ro, saberse a gravidezé viável; o segundo, se
se deixa que viabilize, ou não. A complicação
inicia-se quando se atravessa o umbral do
social. Neste, vemos que se o indivíduo não
vivesseem sociedadenão haveria dificuldades,
a decisão seria puramente individual ou do
casal.Vivendo em sociedade,verificamos que a
solução será tomada pelo indivíduo-social,
portanto forçado pelas condiçõesque a socie-
dade lhe impõe e, podemos dizer, o indivíduo
divide as responsabilidadesde sua decisãocom
a sociedade.Cobrar do indivíduo? Por que não
cobrar também da sociedade?Não tem ela

3
 IGOS
uma parcela de culpa quando distribui inade-
quadamenteas suasriquezas? Por que a socie-
dade apenas cobra dos indivíduos, quando a
cobrança deve ser feita a ela também? O fato
é simples, ao cobrar da sociedadeestá-seques-
tionando a distribuição dos seusbens, a manu-
tenção dos privilégios e a manutenção dos
valores que dominam o Estado. Para não ser
questionada,a sociedadetransfere para o indi-
víduo a sua organização.No entanto, faz con-
cessõespara dar a impressãode que zela pelos
seuscomponentes.A esserespeito, vejamosas
leis do Estado brasileiro. O artigo 128 do
Código Penal diz: "Não se pune o aborto pra-
ticado por médico: Aborto necessárioI -se não
há outro meio de salvar a vida da gestante;
Aborto no casode gravidezresultantede estupro
li -se a gravidezresulta de estupro e o aborto
é precedido de consentimento da gestanteou,
quando incapaz, de seu representantelegal".
O Estado, que ~ maneira tão absoluta diz que
respeita a vida, passa,assim, a relativizar. Na
primeira circunstância, estamosdiante do caso
de risco de vida da mãe e do feto. Se excluída
a possibilidade de respeitar a vida dos dois,
opta-se pela manutenção da vida da mãe e a
inviabilização da vida do feto. Entre perder
i duas vidas ou uma, procura-se minimizar as
perdas. Os que absolutizam o respeito à vida
poderiam objetar: por que matar o embrião ou
o feto e não entregar às mãos de Deus (ou da
natureza) a sobrevivência dos dois? Se não
fizeram essapergunta deveriam fazer, pois de
qualquer maneira o aborto elimina uma vida
indefesa. Com relaçãoao estupro, onde não há
risco para a mãe, por que praticar o aborto, se
é uma gravidez indesejada como qualquer
outra? O que a diferencia das outras contin-
gências;por que seabre somenteessaexceção?
Será que apenaso embrião deve ser punido e
os demais defendidos?O irracionalismo desse
posicionamentoé mostrado pela citação de um
trecho da aula inaugural do prof. Érico
Coelho, ministrada para os alunos do curso de
Clínica Obstétrica da Faculdadede Medicina
do Rio de Janeiro, em 1915 (quando se discu-
tia na Câmara Federalo Código Civil e estava
em curso a Ia Guerra Mundial): "Agora cam-
peia a hipocrisia de profissionais, a provocar o
abortamento em mulheres inermes estupradas
acintosamente por soldados estrangeiros, na
ebriedadeda vitória. Nos orfanatos da Bélgica
heróica e nos hospitais de enjeitadosna França
valorosa, não teriam cabimento os nascidosda
gravidezexecrada...Como médico cristão, não
hesito em socorrera vítima do estupro irrepa-
rável, ansiosade abortar" (15).
A contingência de uma gravideznão desejada,
qualquer que seja, as nivela. Sendo permitido
o aborto para uma delas,não se compreendea
restrição para as outras. O aborto, sendopuni-
do, favorece que seja exercitado clandestina-
mente, com elevadonúmero de óbitos de ges-
tantes. Este seria um sério argumento, desde:
que o item I do artigo 128 do Código Penal
visa evitar óbitos evitáveis.A mortalidade e a
morbidade pelo aborto é bem maior em
mulheres de menor poder aquisitivo. Então,
por que, em nome da defesada gestante', o
Estado não oferece todo um aparato técnico
sem punir a mulher que deseja inviabilizar
uma gravidezindesejada?
37
I
!
'"
 Em nossa opinião, o respeito à vida deve ser ca em tais pacientes por meios heróicos ou
absoluto, mas, para minorar a morte de não-rotineiros (13). Quando encontrar-se
mulheres pelo aborto clandestino e a não-dis- ante uma situação em que seja tentada a res-
criminação do tipo de gravidez, aceitamos a suscitação, estará também diante de diversos
participação do Estado na proteção da mulher problemas: tanto clínicos e éticos como legais
com gravidezindesejadae que desejaabortar. e de ordem religiosa. A tentativa será válida
Em resumo, achamosque o aborto é um des- casohaja razoávelrecuperaçãofuncional, obti-
respeito à vida, bem como o é a sua criminali- da com razoávelcondição de conforto (13).
zação, que condena à morte um expressivo
número de mulheres, apesarde considerarmos É evidente que há casosfora dos que destaca-
que, nas condiçõesatuais da sociedade,deveria mos, isto é, nos quais a dor toma-se incontro-
ser tomado legal ainda que consideradocomo lável, as condiçõesfuncionais do paciente são
grande infração ética, exceto quando for precárias e há um desconforto irremovível.
necessáriopara salvar a vida da mãe. Como Nestas circunstâncias, surgeo dilema da euta-
respeitamosa vida de maneira absoluta, defen- násia. Na falta de consenso,as leis da maioria
demos alterações sociais que propiciem uma dos paísespenaliza aqueleque a executa. É, de
distribuição de riquezasque permita a todas as fato, enorme risco que um Estado a permita.
mulheres que engravidaremcondiçõesde levar A avaliaçãosobre a dor, que tem forte compo-
o parto a termo e criar condignamenteos seus nente subjetivo, apresenta grande risco de
filhos -nesta altura, o aborto poderá ser con- supra-avaliaçãoe a incapacidadede precisar o
sideradocrime. quanto perdurará. O julgamento da capacida-
, de futura de uma função é um tanto temerá-
As discussõessobre a eutanásia vêm perdendo ria. Pelo exposto, vimos que há probabilidade
muito do seu caráter emocional. Os avanços não muito pequenade erro -que acarretaria a
do tratamento da dor e os estudossobrea con- condenaçãode um inocente à morte.
ceituação da morte dão margem para discus-
sões mais técnicas. Hoje, procura-se situar o
problema na morte com dignidade. O relacionamento entre os profissionais
médicos
O paciente é consideradomorto quando apre-
senta cessaçãoirreversíveldas funções circula- Entre profissionais da mesma categoria existe,
tórias ou de todas as funções cerebrais. Essa além da natural afinidade, uma solidariedade
determinação deve ser feita com os padrões que se manifesta por relaçõescordiais, identi-
médicos ora aceitos (16). O médico pode ele- dadede interessese respeito aos mesmosprin-
ger a manutenção do corpo quando ocorrer a cípios éticos. Com o desenvolvimentodo capi-
morte clínica do cérebro, mas não há padrão talismo houve, em muitas profissões,desgaste
ético que o dite de prolongar a viabilidade físi- desta solidariedade com o aparecimento da

38
 IGOS

concorrência. A partir do século XIX, a complementares e da realização de cirurgias

Medicina passou ao exercício da chamada desnecessárias ou dispensáveis,além de outras
'medicina liberal'. O que redundou numa, por práticas distorcidas. A irreversível perda de
assim dizer, disputa de mercado para a qual a expressãoda medicina liberal trouxe como
concorrência se estabeleceu. A busca por conseqüênciaa ascensãodasentidadesmédicas
maior remuneração e a procura de afirmação reivindicativasi como defensorasdos direitos
pessoalestabeleceramuma luta surda tanto na da categoria hente aos empresáriosda área da
prática privada da Medicina como nas publica- saúdee ao Estado. Houve uma delimitação do
çõescientíficas. Este espírito de concorrência, campo de atuação entre os médicos-empresá-
que não comprometeu exclusivamente a rios e os médicos-trabalhadores.O Estado, ao
Medicina, trouxe abusos suficientes para a manter a assistência médica através de um
aplicação do contido nos códigos éticos e plano nacional de saúde, se propõe a oferecer
penais, visando ao seucontrole. assistênciaaosque não podem pagaras empre-
sas ou cooperativasde assistênciasmédicas e
O aumento dos custos da atividade médica, arca com tratamentos recusadospelos planos
pela introdução de métodos de exames cada de saúde. Ressalte-seque esta apresentaçãoé
vez mais diversificadose caros, e as exigências um tanto esquemática,porque apenasquere-
de uma universalizaçãodo acessoao direito à mos tirar inferências ou deduçõeséticas, sem
saúde, por uma classetrabalhadora gradativa- descerao mérito das diversasformas de assis-
mente mais consciente, propiciaram o surgi- tência.
mento dos seguros de saúde e da medicina
assistencial do ~stado. Em alguns países, Algumas vezes,vemos os médicos-empresários
como no caso do Brasil, a evoluçãodessepro- e os médicos-trabalhadoresunidos contra o
cesso levou a prática médica a três níveis: a Estado; outras, o Estado unido aos empresá-
uma medicina liberal definhante; à ascensão rios contra os trabalhadores.Paraa compreen-
das empresasde assistênciamédica; à medici- são de todas estas nuances seria preciso uma
na oferecida pelo Estado -tentando atingir análiseprofunda de diversosfatores, o que não
todas as camadasque não têm acessoaos dois é nossaproposta neste artigo. Desejamosape-
primeiros níveis. Nesta fasede desenvolvimen- nas ressaltara compreensãode que não existe
to, existem médicos-empresários,médicos-tra- solidariedadegeral entre os médicos, mas sim
balhadorese médicos funcionários do Estado. entre setoresda economia médica. A concor-
A antiga forma de concorrência (com punições rência, nos velhos termos (como uma feira de
previstasna nossalegislaçãopara a sua exorbi- vaidades),tende a desaparecere um estado de
tância) não tem maior significado e pareceaté conhontação poderá crescerprogressivamente
ridícula diante da séria problemática da explo- entre os médicos-empresáriosna conquista de
ração do médico-trabalhador pelo médico- mercados,enquanto a medicina não for socia-
empresário, dos pedidos exageradosde exames lizada.

30 I~~t~
 o relacionamento do médico com
a sociedade
A Medicina Coletiva presta uma assistência Há uma controvérsia sobre se, na prática
médica à sociedade,procurando controlar as
doençaspotencialmente epidêmicase manten-
do vigilância para evitar a eclosão de epide-
mias. Ela é assumida pelo Estado através de
um corpo médico homogêneo,que executaum
trabalho relevante e sem conflito social. O
relacionamento do médico que pratica uma
medicina de assistência individual apresenta
relaçõesmais complexase menos definidas que
a do sanitarista.
A graduaçãode médico e a instituição de sua
prática preocupa menos do que antes. A
ampliação da possibilidadede obter a gradua-
ção e sua inserçãonuma sociedademuito espe-
cializada, hierarquizada, burocratizada e tec-
nologizada toma muito restrito o espaçopara
o curan~eirismo e para o exercício ilegal da
profissão, num país progressivamente mais
urbanizado. No passado,os falsos médicos e
curandeiros mereciam vigilância, para a qual
dois artigos do Código Penal (os de número
282 e 284) estavamengatilhados para coroar
a repressão.Hoje, o problema é minimizado,
tanto assimque a DeclaraçãodeAlma-Ata, de
1978 (consenso de uma reunião promovida
pela Organização Mundial da Saúde), reco-
nhecia as medicinas alternativas praticadaspor
pessoassem formação médica nas regiões sub-
desenvolvidas(17). É possível, ainda, encon-
trar artigos irados contra a sua prática, refe-
rendada por escolasmédicas (18). As discus-
sõesse situam sobre a extensãodas atividades
40
\
\
paramédicas,que algumasvezesqueremultra-
passaros limites estritamente médicos.
médica, o interesse particular prepondera
sobre o geral. A primeira posição se contrapõe
à atitude de planejadores de saúde e líderes
governamentaisque achamque a quantidade e
o tipo de atendimento médico deve serfeito de
acordo com as necessidadessociais. Os que a
defendem, idealizando e dando uma versão
irreal -que não correspondeao pragmatismo
dos que pensam no equilíbrio financeiro do
Estado -, acham que os médicos devemfazer
tudo o que crêem para beneficiar os seus
pacientes (19,20). Gillon, defendendo a pre-
ponderância do social sobre o individual, acha
que as afirmações piedosas nas discussões
médicas não são verdadeiras nem desejáveis
como imperativo moral, tais como: "Os inte-
ressesdos seus pacientes estão sempre acima
de tudo!". Os médicos devem aceitar, como
parte do seupropósito moral, não exatamente
a saúde dos "seus pacientes", mas a saúde de
todos os doentes, inclusive os futuros -e das
pessoaspotencialmente doentes no presente e
futuro (21). Concordamos com essaposição,
pois vivemos numa sociedadeonde os recursos
financeiros destinados à saúde da população
são extremamente limitados, o que usarmos
para atender a exigências menores de certos
casospode ser crucial para a soluçãode outros.
Sendo o médico um trabalhador, com heqüên-
cia depara-secom condições de trabalho e de
remuneraçãoque o põem diante da decisãode
fazer greveou não. A greveé justificável quan-
 ;f1

cido em qualquer tempo, recente ou remoto, numa era tecnicista como a atual, serve de
desdeCondorcet e Cláudio Manoel da Costa" freio, dando limites à aplicaçãoda tecnologia,
(25) -e poderíamos acrescentar, Vladimir alerta para às valoreshumanos e conduzindo o
Herzog. Exercendo uma atividade social que, bom relacionamento com o paciente, outros
por conseqüência,tem implicaçõespolíticas, é colegase, mesmo, a sociedade.
muito comum a participação dos médicos na
política. A esse respeito podemos distinguir A intervenção de códigose leis atua como bali-
duas formas de participação: uma, a de políti- zas em pontos que o senso comum não ofere-
co-médico; outra, a do médico-político. A pri- ce respostaclara. Os códigos têm maior sensi-
meira, seria a-de um político, formado em bilidade, por seremmais específicos,podendo
Medicina, que a exerce sem visar vantagens flagrilr deslizes morais de menor prejuízo
pessoais ou a arrebanhamento de votos. A social. O maior acessodaspessoasàs informa-
outra, a do médico que exercea profissão e a ções pode tomar alguns pontos dos códigos
utiliza para arranjar vantagens, para apoiar metamodoseadosem lei. O sentido da lei para
candidatos usando a sua prática profissional o código é praticamente fechado. Os códigos
ou, sendocandidato, utilizar a suaprestaçãode médicos surgiram para disciplinar ou punir o
serviçospara ganhar eleitores. Se a primeira é que o conjunto da categoria consideravaerrô-
ética, sob esseaspecto,a segundaé duplamen- neo e que não chegavaao alcanceda Justiça. A
te aética: como político, não procura convencer existênciade classessociais,que terminam por
com suas propostas, mas sim utilizando-se de se disporem em grupos -os que possuemos
uma profissãoque cria muitas vezesum YÍncu- meios de produção e os que detêm a força de
10 de ~pendência psicológica; como médico, trabalho -, faz com que, após milênios, ainda
não tem ética porque está exercendoa profis- permaneçaa situação descrita por Platão:
são não para defenderos interessesdo pacien-
te, mas sim os seus,além do mais, pressionado "(...) Podem ser sempre observadasduas clas-
pela necessidadede ter muitos votos, presta sesde pacientes,escravose homens livres; e os
atençãomédica a elevadonúmero de pacientes, doutores dos escravos circulam e curam os
geralmentede má qualidade,negligente e mal- escravos ou os esperam nos dispensários.
intencionada (26). Praticantes desta espécienunca falam indivi-
dualmente (...), prescrevemo que a mera expe-
riência pessoalsugere(...) e quando dão ordens
Conclusão são iguais a um tirano (...) porém o outro
médico acompanha e pratica nos homens
A ética complementa, e algumas vezesdirige, livres, leva as suasperguntas aos antecedentes
a atividade médica. Faz parte do raciocínio e, e vai até à natureza da perturbação; entra em

42
 IGOS

conversa com os pacientes e seus amigos e
presta informações sobre o doente, o instrui o
tanto quanto é capaze não prescreveráaté que
não o tenha convencido; por último (...) o põe
no caminho da saúde e tenta efetuar a cura
(...)" (7).
Verificamos que persistem, com modificações
na forma e não no conteúdo, essesdois tipos
de medicina. A antiga aspiraçãode um nivel~-
mento por cima, isto é, a universalização da
medicina dos homens livres, ainda está bem
distante. Tomando-se a frase de Rawls, "para
que a liberdade seja prioritária é preciso um
certo desenvolvimento material" (8). Diante
d~stedesenvolvimentomaterial, persisteainda
pragmaticamente a medicina do médico dos
escravos,que pode ser eufemisticamente cha-
mada de Assistência Primária de Saúde desde
que a Declaraçãode Alma-Ata a priorizou nas
regiões subdesenvolvidas.Ao término, vemos
que somenteuma mudança profunda nas con-
cepçõesuniversais de sociedade,que passaria
pela mudança de sua estrutura, permitiria efe-
tivamente uma medicina de homens livres
para todos.

RESUMEN
La ética en Ia práctica médica

En Ia práctica médica, Ia ética puede ser analizàda bajo tres aspectos: Ia relación médico-
paciente, eI relacionamiento de Ios médicos entre si y con Ia sociedad. Bajo tal estratifi-
cación, con eI objetivo de examinar Ia dinámica de su aplicación durante eI ejercicio de Ia
medicina, este ~rtículo discute, de manera breve, Ia relación médico-paciente, eI princi-
pio de no perjudicar, Ia equidad, Ia autonomía deI paciente, eI sigilo, el respeto a Ia vida
-sobre todo Ia postura delante deI aborto y de Ia eutanasia -y el relacionamiento entre
los médicos profesionales y, de ellos, con Ia sociedad.
EI estudio de Ia ética tiene su importancia sobre eI aspecto funcional de Ia sociedad.
Además de permitir el establecimiento de normas para Ia convivencia pacífica entre Ias
personas, orienta aIos profesionales en el respeto aIos intereses de los individuos. En el
caso específico de Ia profesión médica, primordialmente para los intereses de Ios
pacientes, que deben superar los intereses de los médicos. Como recordato rio, un viejo
aforisma decía: "La medicina existe porque existen hombres enfermos". Por otro lado, Ios
intereses de Ia categoría deben sobreponerse aIos individuales -hecho que hizo que los
Códigos que rigen el ejercicio profesional abordasen el asunto.
Unitermos:ética,prácticamédica,relaciónmédico-paciente

..,."
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",
 ABSTRACT
Ethics in the medical practice

There are three possible approaches to ethics in the medical practice: the doctor-patient
relationship, the relationship of doctors among themselves, and their stance before soci-
ety. Building from such stratification, with the aim of examining the dynamics of its
application to the exerci se of medicine, this paper concisely explores issues such as doc-
tor-patient relationship, no-harm principIe, equity, patient autonomy, secrecy and the
respect to life -with particular empnasis on one's views on aspects such as abortion and
euthanasia -, as welI as the relationship among doctors, and their dealings with society.
The subject of ethics is relevant when one analyzes the functional role of societies. In
addition to alIowing the establishment of norms for harmonious co-existence, it provides
guidance to healthcare professionals with regard to the interest of individuaIs. In the spe-
cific case of medical professionals, stress is put on the interest of patients, which should
take precedence over that of doctors. The old-age maxim is worth repeating: "Medicine
exists only because there are people who are ilI". On the other hand, the interests of the
medical professionals as a group should overtake those of individuaIs -for which reason
the Codes of professional conduct alI entertain this issue.
Uniterms:ethics,medicalpractice,doctor-patientrelationship

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 ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

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