Acné vulgar (acné común) y acné quístico

Trastorno inflamatorio de las unidades pilosebáceas, muy común. Aparecen en ciertas áreas del
cuerpo (cara, tronco, rara vez en las nalgas). Más frecuente en adolescentes. Se manifiesta como
comedones, papulopústulas, nódulos y quistes. Ocasiona cicatrices hundidas, deprimidas o
hipertróficas.

Epidemiología

Ocurrencia. Muy común, afecta casi 85% de la población joven. Edad de inicio. Pubertad; puede
aparecer a partir de los 25 años de edad o en personas de mayor edad.

Género. Más grave en varones que en mujeres.

Grupo étnico. Menor incidencia en individuos de origen asiático y africano.

Aspectos genéticos. Existen antecedentes genéticos multifactoriales y predisposición familiar. La

mayor parte de los individuos con acné quístico tienen padres con antecedentes de acné grave. El
acné grave puede asociarse con el síndrome XYY (poco común).

Patogénesis

Los factores clave son la queratinización folicular, andrógenos y Propionibacterium acnes (fig. 1-
3). Los tapones foliculares (comedones) evitan el drenaje de sebo; los andrógenos (que se
encuentran en concentraciones normales en suero en formas cuantitativa y cualitativa) estimulan
a las glándulas sebáceas para producir más sebo. La lipasa bacteriana (de P. acnes) convierte los
lípidos a ácidos grasos y produce mediadores proinflamatorios (IL-1, TNF-α) que lleva a una
respuesta inflamatoria. Hay rotura de las paredes del folículo distendido, y el sebo, lípidos, ácidos
grasos, queratinas y bacterias alcanzan la dermis, provocando una respuesta inflamatoria y de
cuerpo extraño. Ocurre inflamación intensa que produce cicatrices.
Figura 1-3. Patogénesis del acné. Tomada de [Zaenglein AL et al. Acne vulgaris and acneiform eruptions. In: Goldsmith LA
et al. eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.]

Factores que contribuyen. Aceites minerales que favorecen el acné, rara vez la dioxina y otros
compuestos.

Fármacos. Litio, difenilhidantoinato, isoniazida, glucocorticoides, anticonceptivos orales, yoduros,

bromuros, andrógenos (p. ej., testosterona), danazol.

Otros. La tensión emocional puede causar exacerbaciones. La oclusión y presión de la piel, como al
apoyar la cara sobre las manos, es un factor muy importante y a menudo no reconocido (acné
traumático). El acné no es causado por alimento alguno.

Manifestaciones clínicas

Duración de la lesión. Semanas a meses.

Temporada. A menudo empeora en otoño e invierno.

Síntomas. Dolor en el sitio de la lesión (en especial en lesiones noduloquísticas).

Lesiones cutáneas. Comedones: abiertos (puntos negros) o cerrados (puntos blancos); acné
comedónico (fig. 1-1). Pápulas y papulopústulas (pápulas que en su porción superior tienen una
pústula; acné papulopustuloso (fig. 1-2). Nódulos o quistes, de 1 a 4 cm de diámetro (fig. 1-4);
acné noduloquístico. Los nódulos blandos son consecuencia de roturas foliculares repetidas y
reencapsulación con formación de abscesos (quistes) y reacción inflamatoria. Los nódulos
redondeados aislados y los quistes se fusionan para formar montículos lineales y trayectos
fistulosos (fig. 1-4). Senos: trayectos epitelizados con secreción, por lo general acompañados de
acné nodular. Cicatrices: con atrofia y depresión de la piel (a menudo con formación de hoyuelos)
o cicatrices hipertróficas (en ocasiones queloides). Seborrea de la cara y piel cabelluda, a menudo
presente y en ocasiones es intensa.

Figura 1-1. Acné vulgar: comedones. Los

comedones son tapones de queratina que
se forman en los orificios foliculares, con
frecuencia asociados con eritema
circundante y formación de pústulas. Los
comedones asociados con orificios
pequeños se conocen como comedones
cerrados o “lesiones blanquecinas”
(flecha superior); los asociados con
orificios grandes se conocen como
comedones abiertos o “lesiones
negruzcas” (flecha inferior). Los
comedones se tratan mejor con
retinoides tópicos.

Figura 1-2. Varón de 20 años de edad. En este

caso de acné papulopustuloso, algunas pápulas
inflamatorias se tornan nodulares y
representan las etapas iniciales del acné
noduloquístico.
 Figura 1-4. Acné noduloquístico. Distribución
simétrica en la cara de un adolescente varón. Esta
imagen muestra claramente que el acné
noduloquístico inicia con comedones (abiertos y
cerrados, los cuales pueden observarse en la cara de
este paciente) y que se transforman en lesiones
papulopustulosas con aumento de tamaño y
difusión que ocasiona el acné noduloquístico. Estas
lesiones son muy dolorosas y es comprensible que el
acné noduloquístico tenga un impacto grave en la
vida social de estos adolescentes.

Sitios de predilección. Cara, cuello, tronco, porción superior de los brazos, nalgas.

Formas especiales

Acné neonatal. En la nariz y carrillos de recién nacidos y lactantes, relacionado con el desarrollo
glandular, transitorio y cede en forma espontánea.

Acné excoriado. Por lo general en mujeres jóvenes, relacionado con excoriaciones extensas y
cicatrización por problemas emocionales y psicológicos (trastorno obsesivo-compulsivo).

Acné mecánico. Aparición de acné en carrillos, barbilla, frente por apoyar la cara sobre las manos
o el antebrazo; también por presión por el casco de fútbol americano.

Acné conglobata. Acné quístico grave (figs. 1-5 y 1-6) con afección más notable en el tronco en
comparación a la cara. Nódulos, quistes, abscesos y ulceraciones que se fusionan; también
aparecen en la región de las nalgas. Es poco común la remisión espontánea. Rara vez se observa
en casos con genotipo XYY o síndrome de ovarios poliquísticos.

Acné fulminante. Varones adolescentes. Inicio agudo, acné quístico grave con supuración y
ulceración; malestar, fatiga, fiebre, artralgias generalizadas, leucocitosis, aumento de la tasa de
eritrosedimentación.

Acné tropical. Con foliculitis grave, nódulos inflamatorios, quistes secretantes sobre el tronco y
nalgas, en climas tropicales; infección secundaria por Staphylococcus aureus.

Acné ocupacional. Por exposición a derivados del alquitrán, aceites, hidrocarburos clorados (véase
la sección Cloracné, más adelante). No se restringe a sitios de predilección; puede aparecer en
otras regiones del cuerpo (cubiertas) como brazos, piernas y nalgas.
Cloracné. Por exposición a hidrocarburos aromáticos clorados en conductores eléctricos,
insecticidas y herbicidas. Los casos muy graves pueden ser ocasionados por accidentes industriales
o por envenenamiento intencional (p. ej., dioxinas).

Acné por cosméticos. Por el uso de cosméticos que producen comedores. Acné por pomada por lo
general en individuos de raza negra que se aplican pomada en el cabello.

Síndrome SAPHO. Sinovitis, acné fulminante, pustulosis palmoplantar, hidradenitis supurativa,

hiperqueratosis y osteítis; muy poco común.

Síndrome PAPA. Artritis piógena estéril, acné con piodermia gangrenosa. Un trastorno
antiinflamatorio hereditario; muy poco común.

Enfermedades similares al acné que no son acné

Acné por esteroides. Sin comedones. Aparece después de la administración tópica o sistémica de
glucocorticoides. Foliculitis monomorfa; pápulas eritematosas pequeñas y pústulas en tórax y
espalda.

Acné farmacoinducido. Sin comedones. Erupción monomorfa similar a acné ocasionada por
difenilhidantoinato, litio, isoniazida, dosis elevadas de complejo B, inhibidores de factor de
crecimiento epidérmico, compuestos halogenados.

Acné estival. Sin comedones. Erupción papular después de la exposición a la luz solar. Por lo
general aparece en la frente, hombros, brazos, cuello y tórax.

Foliculitis por gramnegativos. Múltiples pústulas de color amarillento sobre el acné vulgar
después de la administración de antibióticos por periodos prolongados. Diagnóstico y diagnóstico
diferencial Nota: los comedones son necesarios para el diagnóstico de cualquier tipo de acné. Los
comedones no son una característica de las enfermedades similares al acné (véase antes) y en las
siguientes condiciones. Cara. Foliculitis por S. aureus, seudofoliculitis de la barbilla, rosácea,
dermatitis peribucales. Tronco. Foliculitis por Malassezia, foliculitis por Pseudomonas “de tina
caliente”, foliculitis por S. aureus y enfermedades similares al acné (véase antes).

Exámenes de laboratorio

No se necesitan exámenes de laboratorio. En una mayoría abrumadora de pacientes con acné, las
concentraciones de hormonas son normales. Si se sospecha un trastorno endocrino, se solicita
cuantificación de testosterona libre, hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante y DHEAS
para descartar hiperaldosteronismo y síndrome de ovarios poliquísticos. El acné resistente al
tratamiento puede estar relacionado con hiperplasia suprarrenal congénita (deficiencia de
hidroxilasas 11 beta o 21 beta). Si se planifica la administración de tratamiento sistémico con
isotretinoína, se cuantifican las concentraciones de transaminasas (ALT, AST), triglicéridos y
colesterol.
Evolución

A menudo cede en forma espontánea al inicio de la tercera década de la vida, pero puede persistir
hasta la cuarta década de la vida o incluso en mayor edad. Ocurren brotes en invierno y con el
inicio de la menstruación. Puede evitarse la cicatrización como secuela del acné por medio de
tratamiento, en especial con el inicio temprano de isotretinoína oral (véase más adelante).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es retirar los tapones que obstruyen el drenaje, reducir la producción
de sebo y tratar la colonización bacteriana. El objetivo a largo plazo es la prevención de la
cicatrización.

Acné leve. Uso de antibióticos tópicos (clindamicina y eritromicina) y geles con peróxido de
benzoína (2, 5 o Figura 1-5. Acné conglobata. En este acné noduloquístico grave hay nódulos
grandes, confluentes y quistes que forman montículos lineales que corresponden a los conductos
interconectados. Hay formación de pústulas, costras y cicatrización y las lesiones son muy
dolorosas. 10%). Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno, tazaroteno); se requieren
instrucciones detalladas con respecto al incremento gradual en la concentración, desde 0.01 a
0.025% y más tarde a 0.05% en forma de líquido, crema o gel. Es mejor combinar con geles con
peróxido de benzoílo-eritromicina. Nota: la cirugía de acné (extracción de comedones) es útil sólo
cuando se realiza de manera apropiada y después del tratamiento previo con retinoides tópicos.

Acné moderado. Se añaden antibióticos al régimen previo. El más eficaz es la minociclina, 50 a 100
mg/día o doxiciclina, 50 a 100 mg cada 12 h, con reducción de la dosis a 50 mg/día conforme
mejora el acné. El uso de isotretinoína oral en el acné moderado para prevenir la cicatrización se
ha vuelto mucho más común y es eficaz.

Acné grave. Además del tratamiento tópico, el tratamiento sistémico con isotretinoína está
indicado para el acné quístico o conglobata o para cualquier otro acné resistente al tratamiento.
Este retinoide inhibe la función de las glándulas sebáceas y la queratinización es muy eficaz. La
isotretinoína oral ocasiona remisión completa en casi todos los casos, es un tratamiento que dura
meses o años en la mayor parte de los pacientes.

Indicaciones para el uso de isotretinoína oral. Acné nodular, moderado, resistente al tratamiento.
Contraindicaciones. La isotretinoína es teratógena y es obligada la anticoncepción eficaz. El
tratamiento simultáneo con tetraciclina e isotretinoína puede ocasionar seudotumor cerebral
(hipertensión intracraneana benigna); por tanto, estos dos medicamentos no deben utilizarse en
forma simultánea bajo ninguna circunstancia. Precauciones. Cuantificación de los lípidos,
transaminasas (ALT, AST) en sangre antes de iniciar el tratamiento. Casi 25% de los pacientes
desarrollan incremento de las concentraciones de triglicéridos. Los pacientes pueden desarrollar
elevaciones de leves a moderadas de la concentración de transaminasas, que se normalizan con la
reducción de la dosis del fármaco. Ojos: se han reportado casos de ceguera nocturna y los
pacientes pueden tener disminución de la tolerancia a las lentes de contacto. Piel: puede aparecer
un exantema eccematoide por la resequedad inducida por el fármaco y que responde de manera
espectacular a la administración de glucocorticoides tópicos de baja potencia (clase III). Casi
siempre ocurren resequedad de labios y queilitis, las cuales deben ser tratadas. Muy rara vez
ocurre adelgazamiento reversible del cabello y puede ocurrir paroniquia. Nariz: resequedad de la
mucosa nasal y hemorragias nasales, que ocurren con poca frecuencia. Otros aparatos y sistemas:
rara vez ocurre depresión, cefalea, artritis y dolor muscular; puede ocurrir pancreatitis. Para
complicaciones adicionales poco comunes, revísese la información anexa al producto.
Dosificación. La isotretinoína se administra en dosis de 0.5 a 1 mg/kg en dosis divididas con los
alimentos. La mayor parte de los pacientes mejora en 20 semanas con dosis de 1 mg/kg. Estudios
recientes sugieren que la dosis de 0.5 mg/kg tiene la misma eficacia. Otros tratamientos sistémicos
para el acné grave. Puede ser necesario el tratamiento adyuvante con glucocorticoides sistémicos
para el acné conglobata grave, el acné grave y para los síndromes SAPHO y PAPA. El infliximab, un
inhibidor del TNF-α y la anakinra son fármacos en investigación para su uso en estas formas graves
y que han demostrado efectos promisorios. Nota: para los quistes inflamatorios y los nódulos, es
de utilidad la aplicación intralesional de triamcinolona (0.05 ml de una solución con 3 a 5 mg/ml).

Bibliografía
Klaus Wolff, R. A. (2014). ATLAS DE DERMATOLOGÍA CLÍNICA. En R. A. Klaus Wolff, ATLAS DE
DERMATOLOGÍA CLÍNICA (págs. 2-7). Mexico: Mc Graw Hill.