CLINICA DE PERIODONCIA

CPIOB E IMPLANTOLOGÍA
ORAL BENZAHNARZT
- Av. Benavides 457 Of. 2C. Edificio Boulevard - Miraflores. Tlf. 2422128 CD. Esp. Ricardo Benza Bedoya
- Calle Rinconada 198. Urb. Centro Comercial Monterrico. Surco. Tlf. 4367780 COP 5960
- Calle Nueva 198. Urb. Miramar. San Miguel. Tlf: 5661929 Cirujano-Dentista
973938659 // 954588068 e-mail: benzahnarzt @yahoo.com Especialista en Periodoncia

Historia Clínica
I. FILIACIÓN:
H.C. Nº=
Fecha=
Nombre=
Edad=
Género=
DNI=
Fecha de nacimiento=
Lugar de nacimiento=
Estado civil=
Domicilio=
Grado de instrucción=
Ocupación=
Centro Laboral=
Cargo=
Dirección=
Tlf. Oficina=
Tlf. Casa=
Celular=
E-mail=

II. CUESTIONARIO DE SALUD:

1. ¿Sus padres o familiares cercanos sufren de diabetes?.............................................R:
2. ¿Sus padres o familiares cercanos sufren de hipertensión arterial?........................R:
3. ¿Alguien de su familia sufre de osteoporosis?............................................................R:
4. ¿Alguien de su familia ha tenido epilepsia o convulsiones?.....................................R:
5. ¿Alguien de su familia ha tenido alguna enfermedad mental?...................................R:
6. ¿Hay alguna otra enfermedad que se repita en su familia?.......................................R:
7. ¿Hay alguna medicina que no pueda tomar porque le produce alergia?..............…R:
8. ¿Ha sufrido Ud., alguna vez de hepatitis o ictericia? …………………….……………..R:
9. ¿Ha tenido alguna vez úlcera de estómago, duodeno o péptica?..............................R:
10. ¿Ha sido tratado alguna vez, o tomado medicación, por un problema emotivo……R:
11. ¿Ha tenido convulsiones o epilepsia?..........................................................................R:
12. ¿Ha padecido de tuberculosis o ha vivido con alguien que padecía TBC?..............R:
13. ¿Ha tenido enfermedad venérea?.................................................................................R:
14. ¿Tiene algún tumor?......................................................................................................R:
15. ¿Padece de cáncer? ……………………………………....................................................R:
16. ¿Tiene trastornos tiroideos?........................................................................................R:
17. ¿Ha estado internado alguna vez en una clínica u hospital?.....................................R:
18. ¿Le han hecho, alguna vez, transfusión sanguínea?..................................................R:
19. ¿Le han realizado alguna intervención quirúrgica?....................................................R:
20. ¿Sabe si está imposibilitado para donar sangre?.......................................................R:
21. ¿Le han detectado soplo cardíaco?..............................................................................R:
22. ¿Padece de hipertensión arterial?................................................................................R:
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25. ¿Ha tenido angina de pecho, dolores precordiales o infarto al corazón?................R:

26. ¿Tiene taquicardia, arritmias o palpitaciones?...........................................................R:
27. ¿Ha tenido colesterol elevado?.................................................................................... R:
28. ¿Se agita Ud., al menor esfuerzo?................................................................................R:
29. ¿Necesita de varias almohadas para poder dormir?..................................................R:
30. ¿Le han recomendado anestesia odontológica especial sin vasoconstrictor?......R:
31. ¿Tiene dolor de cabeza en la región occipital?...........................................................R:
32. ¿Ha tenido alguna vez que detenerse a caminar por un dolor en el pecho?............R:
33. ¿Se le hinchan los tobillos?.........................................................................………….. R:
34. ¿Tiene o ha tenido zumbido de oídos?........................................................................R:
35. ¿Ha sufrido alguna vez de anemia?..............................................................................R:
36. ¿Alguna vez se ha desmayado?....................................................................................R:
37. ¿Ha sufrido usted de hemorragias o tiene tendencia a sangrar?..............................R:
38. ¿Le salen moretones con facilidad?.............................................................................R:
39. ¿Ha tenido asma bronquial?..........................................................................................R:
40. ¿Tiene Ud., de diabetes?................................................................................................R:
41. ¿Está usted tomando alguna medicina en los últimos 3 meses?............................. R:
42. ¿Ha recibido Ud., alguna inyección en los últimos meses?.......................................R:
43. ¿Ha sido Ud., tratado por algún médico en el último año?........................................R:
44. ¿Alguna vez ha eliminado orina con sangre?.............................................................R:
45. ¿Han tenido sus heces alguna vez color negro……………………………………..…..R:
46. ¿Siente Ud., sequedad en la boca con frecuencia?....................................................R:
47. ¿Toma pastillas para bajar de peso?...........................................................................R:
48. ¿Tiene actualmente mucho stress, ansiedad o depresión?.......................................R:
Sólo mujeres:
49. ¿Ha tenido hijos con bajo peso al nacer?....................................................................R:
50. ¿Ha tenido partos prematuros?....................................................................................R:
51. ¿Tiene Ud. períodos menstruales muy irregulares?.................................................R:
52. ¿Ha tenido hemorragia menstrual excesiva en los últimos dos años?...................R:
53. ¿Esta Ud., gestando?...................................................................................................R:
54. ¿Su embarazo es de alto riesgo?................................................................................R:
55. ¿Tiene Ud., signos y/o síntomas menopáusicos?.....................................................R:
56. ¿Ha sangrado mucho después de una cirugía en boca?...........................................R:
Sólo hombres.
57. ¿Le han realizado evaluación prostática?..............................................................................R:

Repreguntas:

II.1 Resumen del cuestionario de salud:

II. 2 Funciones vitales:

FC:
FR:
PA:
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II.3 Perfil psicológico:

II.4 Antecedentes estomatológicos:

II.5 Antecedentes periodontales:

II.6 Exámenes auxiliares:

II.7 Conclusiones de la evaluación sistémica´

II.8 Referencia o Interconsulta:

II.9 Paciente clasificado para:

III. MOTIVO DE CONSULTA=

III.1 Antecedentes =
III.2 Inicio=
III.3 Curso=
III.4 Tiempo de la enfermedad=
III.5 Síntomas=
III.6 Expectativas=

IV. EXAMEN EXTRAORAL

IV.1 Fascies=
IV.2 Cràneo=
IV.3 Perfil=
IV.4 Simetría=
IV.5 Cara=
IV.6 Cuello=
IV.7 Labios=
IV.8 Sonrisa=

V. EXAMEN DE OCLUSIÓN
V.I Anamnesis
1. ¿Tiene dificultad o dolor para abrir la boca o bostezar?.......................................................R:
2. ¿Tiene dificultad o dolor al masticar o hablar?.......................................................................R:
3. ¿Se le queda la mandíbula “bloqueada”, “fija” o “salida ………………………………………R:
4. ¿Nota ruidos en las articulaciones temporomandibulares?..................................................R:
5. ¿Suele sentir rigidez, tirantez o cansancio en los maxilares?..............................................R:
6. ¿Tiene Ud., dolor en los oídos, o alrededor de ellos, en las sienes o mejillas?..................R:
7. ¿Padece con frecuencia cefaleas o dolor de cuello?.............................................................R:
8. ¿Ha observado algún cambio reciente en su mordida?.........................................................R:
9. ¿Aprieta o rechinan los dientes?..............................................................................................R:
10. ¿Tiene algùn hàbito con la boca…………………………………………………………………….R:
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12. ¿Ha sufrido recientemente algún traumatismo en la cabeza, mandíbula o cuello?...........R:

13. ¿Ha recibido tratamiento anteriormente por algún dolor facial inexplicable o algún
problema de la articulación temporomandibular?................................................................R:

V.II Examen clìnico

1. Hàbitos:
2. Respiración:
3. Postura:
a. Plano frontal:
- Bipupilar:
- Òtico:
- Escapular:
- Sacro:
b. Plano sagital:
4. Laxitud articular:
Hipolaxo 0-3 Normolaxo 4 Hiperlaxo 5-8
Hiplolaxa 0-4 Normolaxa 5 Hiperlaxa 6-9

V.III Análisis oral funcional

1. Trayectoria de apertura y cierre. Patrón de movimiento
Apertura Cierre
a. Recto…………….………………………………………… ( ) ( )
b. Desviación lateral derecha no corregida…………… ( ) ( )
c. Desviación lateral derecha corregida……………….. ( ) ( )
d. Desviación derecha en “S” no corregida………….. ( ) ( )
e. Desviación derecha en “S” corregida……………….. ( ) ( )
f. Desviación lateral izquierda corregida…………..….. ( ) ( )
g. Desviación lateral izquierda no corregida………….. ( ) ( )
h. Desviación izquierda en “S” no corregida………….. ( ) ( )
i. Desviación izquierda en “S” corregida……...……….. ( ) ( )
j. Sin patròn definido……………….……..……………….. ( ) ( )

2. Rango vertical de movimiento

Incisivo superior utilizado de referencia:
a. Sobremordida vertical: mm. %
Overbite posterior regular ( ) irregular ( )
b. Màxima apertura no asistida: mm.
Dolor: Si ( ) No ( ) Ubicación del dolor:
c. Màxima apertura asistida: mm.
Dolor: Si ( ) No ( ) Ubicación del dolor:

3. Rango horizontal de movimiento

a. Màxima excursión lateral derecha: mm.
Dolor: Si ( ) No ( ) Ubicación del dolor:
b. Màxima excursión lateral izquierda: mm.
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Dolor: Si ( ) No ( ) Ubicación del dolor:

c. Sobremordida horizontal: mm.
Overjet posterior regular ( ) irregular ( )
d. Máxima protrusiòn: mm.
Dolor: Si ( ) No ( ) Ubicación del dolor:
4. Ruidos articulares en apertura:
- ATM Derecha Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )
- ATM Izquierda Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )

5. Ruidos articulares en cierre:

- ATM Derecha Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )
- ATM Izquierda Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )

6. Ruidos articulares en excursión lateral derecha:

- ATM Derecha Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )
- ATM Izquierda Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )

7. Ruidos articulares en excursión lateral izquierda:

- ATM Derecha Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )
- ATM Izquierda Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )

8. Ruidos articulares en protrusiva:

- ATM Derecha Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )
- ATM Izquierda Si ( ) No ( )
Ubicación del ruido: Inicio ( ) Durante ( ) Final ( )
Tipo de ruido: Clicking ( ) Crepitaciòn ( )
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Dolor articular con la palpación:

- Polo lateral en posición postural:
ATM der. ( ) ATM izq. ( )
- En apertura máxima
ATM der. ( ) ATM izq. ( )
- Zona retrocondìlea
ATM der. ( ) ATM izq. ( )

10. Relaciones intermaxilares en estática:

- Alineación dentaria
Conservada ( ) No conservada ( )
- Desviación de línea media
Der. ( ) Izq. ( ) mm.
- Relación molar
Derecha: I ( ) II ( ) III ( ) N.R. ( )
Izquierda: I ( ) II ( ) III ( ) N.R. ( )
- Relación canina
Derecha: I ( ) II ( ) III ( ) N.R.( )
Izquierda: I ( ) II ( ) III ( ) N.R. ( )
- Acople de incisivos
Si ( ) No ( ) Parcial ( )
- Acople de caninos
Derecha Si ( ) No ( )
Izquierda Si ( ) No ( )

11. Relaciones intermaxilares en dinámica

- Arco de cierre:
Contacto prematuro: Unilateral: Derecha ( ) pzas.
Izquierda ( ) pzas.
Bilateral: Derecha ( ) pzas.
Izquierda ( ) pzas.
- Deslizamiento en cèntrica: Plano sagital: mm.
Plano frontal: mm. Lado D ( )I( )
- Protrusiòn
Patròn de protrusiòn: Recto ( ) Desviado: mm. Lado D( )I( )
Altura funcional de incisivos: mm.
Contactos posteriores durante la protrusiòn:
Derecha: ( ) Piezas:
Izquierda: ( ) Piezas:
Guìa incisiva: Si ( ) No ( )
- Lateralidad:
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Lateralidad derecha:
Altura funcional de los caninos: mm.
Contactos en lado de trabajo: Si ( ) No ( ) Piezas:
Contactos en lado de no trabajo: ( ) Piezas:
Guìa canina: SI ( ) NO ( )
Lateralidad Izquierda:
Altura funcional de los caninos: mm.
Contactos en lado de trabajo: ( ) Piezas:
Contactos en lado de no trabajo: ( ) Piezas:
Guìa canina: SI ( ) NO ( )
3. Examen clínico neuromuscular
- Dolor muscular a la palpación extraoral
Músculo temporal anterior Der ( ) Izq ( )
Músculo temporal medio Der ( ) Izq ( )
Músculo temporal posterior Der ( ) Izq ( )
Músculo masetero
Inserción superior Der ( ) Izq ( )
Cuerpo Der ( ) Izq ( )
Inserción inferior Der ( ) Izq ( )
Músculo pterigoideo interno Der ( ) Izq ( )
Regiòn anterior submandibular Der ( ) Izq ( )
Músculo esternocleidomastoideo Der ( ) Izq ( )
Zona cervical posterior Der ( ) Izq ( )
- Dolor al examen con resistencia
Durante la apertura:
Suprahioideos Der ( ) Izq ( )
Pterigoideo Ext. Inf. Der ( ) Izq ( )
ATM Der ( ) Izq ( )
Durante el cierre
Masetero Der ( ) Izq ( )
Pterigoideo interno Der ( ) Izq ( )
Temporales Der ( ) Izq ( )
ATM Der ( ) Izq ( )
Durante lateralidad derecha
Pterigoideo Ext. Inf. Der ( ) Izq ( )
Pterigoideo interno Der ( ) Izq ( )
ATM Der ( ) Izq ( )
Durante lateralidad izquierda
Pterigoideo Ext. Inf. Der ( ) Izq ( )
Pterigoideo interno Der ( ) Izq ( )
ATM Der ( ) Izq ( )
Durante la protrusiòn
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Pterigoideo Ext. Inf. Der ( ) Izq ( )

Pterigoideo internos Der ( ) Izq ( )
ATM Der ( ) Izq ( )

ESTUDIO DE MODELOS ARTICULADOS

PZA LP EA PO ATD 1 2 3
1,8
1,7
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5
2,6
2,7
2,8
3,8
3,7
3,6
3,5
3,4
3,3
3,2
3,1
4,1
4,2
4,3
4,4
4,5
4,6
 4,7
4,8
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LP = Lìneas parabólicas EA= Ejes axiales ATD= Alineaciòn tridimensional 1= ¿Es funcionalmente aceptable? 2= ¿Es estèticamente aceptable? 3= ¿Requiere tratamiento?

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14. Índice de Helkimo

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